傳染病之霍亂

霍亂

霍亂（cholera）是由霍亂弧菌（vibriocholera）引起的烈性腸道傳染病。起病急驟，傳播迅速，病理變化由霍亂弧菌的腸毒素所致臨床表現(xiàn)以起病急驟、劇烈吐瀉、排泄大量米泔水樣腸內(nèi)容物、脫水、腸痙攣和尿閉為特征，嚴(yán)重者因休克、尿毒癥、酸中毒而死亡。屬甲類傳染病。

革蘭陰性桿菌。彎曲如逗點狀，有一根極端鞭毛，長度為菌體的4～5倍該菌運動活潑，在暗視野懸滴鏡檢中可見穿梭運動，糞便直接涂片檢查可見呈流星式穿梭活動，可被特異性抗血清抑制。

病原學(xué)病原學(xué)病原學(xué)對熱、干燥、直射日光的以及一般消毒劑均甚敏感，干燥2小時或加熱55℃10分鐘即死亡，煮沸立即死亡，常用消毒劑中立即死亡，但在未處理的水中可存活1-3周，在鮮魚、鮮肉、貝殼類食物上存活1周以上。ElTol弧菌具有變異性，在不利環(huán)境中變異性菌株可存活，甚至能在河水及泥土中越冬。病原學(xué)O抗原,H抗原H抗原為霍亂弧菌所共有O抗原特異性高，有群特異性和型特異性兩種，是分型和分群的基礎(chǔ)病原學(xué)O1型霍亂弧菌古典生物型霍亂弧菌ElTol生物型霍亂弧菌非O1型霍亂弧菌H抗原同O1型霍亂弧菌，O抗原不同依O抗原不同，分為137個血清型（O2～O138）O139型（不同于以往的非O1型霍亂弧菌，僅僅引起胃腸炎性腹瀉，會引起爆發(fā)流行）不典型O1型霍亂弧菌不產(chǎn)生腸毒素，沒有致病性二、流行病學(xué)自1817年世界曾有7次世界大流行前4次無病原學(xué)資料，病原不明第5、6次與古典生物型霍亂有關(guān)第7次自1961年延續(xù)至今，由ElTol生物型弧菌所致1982年孟加拉國重新流行古典生物型1992年印度、孟加拉國流行O139型流行病學(xué)我國解放前霍亂嚴(yán)重流行，解放后大幅度減少，但仍有散發(fā)和局部流行。我國從1961年第七次霍亂世界大流行開始便受到波及，除西藏?zé)o病例報告外，其余各?。ㄊ?、區(qū)）均有疫情發(fā)生。1993年曾在新疆發(fā)生O139局部暴發(fā)，1994年上海曾發(fā)病數(shù)千例，隨后出現(xiàn)了多菌群（型）混合流行的局面。傳染源---病人及帶菌者典型病人：107～9個弧菌/ml糞便輕型病人和健康帶菌者為危險傳染源潛伏期和恢復(fù)期者居次要地位潛伏期即可排菌，一般排菌時間為5-6天，個別可長達(dá)170天以上水棲貝殼類動物可能可以長時間保存弧菌，與人類糞便污染有關(guān)流行病學(xué)傳播途徑—經(jīng)口傳播污染的水、食物、蒼蠅為傳播媒介，污染水源即可形成大流行和暴發(fā)流行海產(chǎn)品如蝦、蟹、螺、魚或（和）蛤可能為傳播媒介，污染的食物可隨運銷而遠(yuǎn)程傳播。生活接觸傳染主要在人員密集，衛(wèi)生條件差的情況下發(fā)生，主要通過污染手指、床單或物品傳染。流行病學(xué)易感人群普遍易感大部分人群感染后可不發(fā)?。ㄎ杆峥蓺⑺兰?xì)菌）病后可獲得一定免疫力，再感染可能存在疫苗尚不理想流行病學(xué)4、流行特征地區(qū)性：全球性，以熱帶亞熱帶為多季節(jié)性：全年性，夏秋季為多，我國高峰在7-11月流行方式：散發(fā)，暴發(fā)（水型，食源性）近程傳播—疫區(qū)逐漸擴大蔓延遠(yuǎn)程傳播—沿交通線擴大流行病學(xué)發(fā)病機理非特異性免疫：胃酸致病因子黏附作用毒素作用霍亂腸毒素，小帶聯(lián)接毒素，輔助霍亂腸毒素定居因子其他：神經(jīng)氨酸酶、血凝素、溶血素等發(fā)病機理AB神經(jīng)節(jié)苷脂GM1前列腺素E腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMP細(xì)胞分泌功能增強腸液分泌增加霍亂腸毒素第一信使第二信使第三信使發(fā)病機理劇烈嘔吐、腹瀉→水、電解質(zhì)（K、Na、Cl、Ca）大量丟失→嚴(yán)重脫水→微循環(huán)衰竭→肌肉痙攣、低鈉、低鉀、低鈣血癥循環(huán)衰竭，腎缺血，低鉀，毒素→腎功能減退膽汁分泌減少→米泔水樣碳酸氫鹽丟失周圍循環(huán)衰竭，組織缺氧代謝性酸中毒腎衰→酸性物質(zhì)不能排出尸解為嚴(yán)重的脫水現(xiàn)象四、臨床表現(xiàn)潛伏期1-3天（數(shù)小時-5～6天）健康帶菌者：一般為密切接觸者，排菌而無癥狀，排菌5-10天，最危險的傳染源。輕型（非典型）癥狀不明顯，腹瀉每日5次左右，黃水樣或糊狀或蛋花樣便，無明顯嘔吐，病程5-6天恢復(fù)。3、中、重型（典型）

（1）吐瀉期—第一癥狀即為無痛性劇烈腹瀉，無里急后重，大便起始為泥漿樣，后轉(zhuǎn)為米泔水樣或洗肉水樣，無糞質(zhì)、每日數(shù)次至10數(shù)次，甚至無數(shù)，每次>1000ml，腓腸肌痙攣，腹直肌痙攣（可誤為腹痛），噴射性連續(xù)性嘔吐，起始為胃內(nèi)容物，后為米泔水樣，少有惡心，一般無發(fā)熱。（2）脫水期輕度脫水：皮膚口唇干燥，眼離稍晦，無神志改變重度脫水：煩躁不安，表情恐慌，聲音嘶啞。口渴，眼眶下陷，兩頰深凹，皮膚干而皺縮，濕冷無彈性，指紋皺癟、腹部凹陷呈舟狀，體表溫度下降，極度脫水血壓下降，危及生命。（3）反應(yīng)期或恢復(fù)期—癥狀逐漸消失，尿量增加，1/3出現(xiàn)反應(yīng)性發(fā)熱，一般38-39℃

，1-3天自行消失。4、暴發(fā)型（干性霍亂）—較少見，不等吐瀉出現(xiàn)，即因循環(huán)衰竭死亡。病情進展快，多數(shù)于數(shù)小時內(nèi)死于休克。5、小兒霍亂—吐瀉較少，但極度不安，面色灰白，皮膚肌肉枯萎，意識改變，發(fā)熱，驚厥，死亡率高。6、并發(fā)癥—急性腎功能衰竭、低鉀綜合癥、酸中毒、急性肺水腫和心力衰竭（有時為輸液過快引起流產(chǎn)及早產(chǎn)）實驗室檢查血液：比重↑比容↑WBC10～20x109↑中性粒及大單核細(xì)胞↑K↓(早期可正常)Na↓Cl↓CO2CP↓Bun↑尿：蛋白，紅細(xì)胞，白細(xì)胞，管型糞便常規(guī)：粘液，少許紅白細(xì)胞涂片：革蘭陰性彎曲弧菌，無芽胞，無莢膜懸滴檢查或暗視野顯微鏡：運動活潑穿梭狀弧菌制動試驗：增菌培養(yǎng)：堿性蛋白胨水分離培養(yǎng)實驗室檢查血清免疫學(xué)檢查流行病學(xué)追溯診斷糞便培養(yǎng)陰性病人的診斷PCR鑒定生物分型五、診斷及鑒別診斷1、首例診斷—以市、區(qū)（縣）為單位，首例病例必須經(jīng)實驗室病原學(xué)診斷依據(jù)。2、臨床診斷：（1）吐瀉癥狀+霍亂菌培養(yǎng)陽性（2）典型癥狀+血清抗體4倍增長（流行區(qū)）（3）糞培養(yǎng)陽性，前后5天內(nèi)有腹瀉及接觸史可作輕癥病例（流行區(qū)）診斷3、疑似

(1)有霍亂典型癥狀的首發(fā)病例，但病原學(xué)檢查未確定

(2)流行期間同確診的病人有明確接觸史（同餐、同住或護理）出現(xiàn)吐瀉等癥狀而無其它原因可查者（作為臨床診斷病例上報）疑似病例應(yīng)填寫霍亂疑似報告、隔離、消毒，并每日作糞便培養(yǎng)，如3次陰性，血清學(xué)2次陰性，可否定診斷并作更正報告。3、實驗室檢查糞便常規(guī)—僅見少數(shù)白細(xì)胞糞便涂片染色—可見革蘭氏陰性弧菌糞便培養(yǎng)—確診依據(jù)血清學(xué)檢查—抗菌抗體，發(fā)病第5天后出現(xiàn)4、鑒別診斷急性胃腸炎—腹痛、先吐后瀉，可有發(fā)熱，休克少見急性菌痢—發(fā)熱、膿血便、量少、腹痛、里急后重大腸桿菌性腸炎—腹痛腹瀉，發(fā)熱、惡心、糞培養(yǎng)致病性大腸桿菌。病毒性腸炎—秋冬季、常伴上呼吸道癥狀，發(fā)熱、腹瀉次數(shù)不多，軟便或黃水樣便，糞輪狀病毒陽性六、治療：原則隔離（甲類）按腸道傳染病，至癥狀消失6d，隔日糞培養(yǎng)（－）x3飲食根據(jù)吐瀉情況，給予流質(zhì)或禁食補液靜脈或口服，糾正電解質(zhì)紊亂對癥治療輔助治療抗菌藥物抑制腸道分泌的藥物補液是治療的關(guān)鍵早期快速足量先鹽后糖，先快后慢適時補堿，及時補鉀補液總量＝脫水量＋維持量靜脈補液種類541液：0.9%NS550ml＋1.4％NaHCO3300ml＋10%KCl10ml+10%GS140ml2：1液：不含鉀腹瀉治療液：林格乳酸鈉溶液靜脈補液輕度失水：口服補液為主，如嘔吐不止，靜脈補液3000～4000ml/d中度失水：4000～8000ml/d541或2:1最初2小時2000～3000mlBP，P恢復(fù)后5～10ml/min入院4～12小時入院前累計損失＋繼續(xù)損失量＋生理需要量（2000ml）以后排出多少補充多少,ORS重度失水：8000～12000ml/d兩條通路最初半小時40～80ml/min20～30ml/min直至休克糾正靜脈補液兒童患者糞便含鈉低，含鉀高失水嚴(yán)重，發(fā)展快，低血糖昏迷，腦水腫，低鉀血癥及時糾正失水和補鉀補鉀腹瀉未止，即應(yīng)補鉀碳酸氫鈉根據(jù)酸中毒情況另補推廣使用口服補液鹽（ORS）輕型病人單用口服補液鹽溶液液即可糾正脫水。自60年代建立口服補液以來，全球已搶救了數(shù)以萬計的病人。節(jié)約治療費用供應(yīng)方便減少輸液反應(yīng)和因過量輸液引起的死亡大力推廣使用1升ORS原料氯化鈉3.5克，葡萄糖（或2倍蔗糖）20克，碳酸氫鈉（小蘇打）2.5克，氯化鉀1.5克?？诜a液鹽(ORS)使用抗菌藥物可減少腹瀉量，縮短排菌時間因不斷出現(xiàn)對常用抗菌藥物耐藥的菌株，因而應(yīng)選用敏感的藥物。輕型病人入院采便后即可給予口服抗菌藥物，一般不使用抗菌藥物靜滴或肌注?？咕幬锍Ｓ每咕幬镏Z氟沙星：0.6～0.8/日氧氟沙星：0.6/日SMZ：2片2/日多西環(huán)素：200mg/日環(huán)丙沙星：0.25-0.52/日氯霉素：250～500mg4/日療程均為3-5天。預(yù)防管理傳染源：切斷傳播途徑，嚴(yán)把“病從口入關(guān)”管理傳染源：（1）疫情報告—發(fā)現(xiàn)病人或疑似病例，以最快速度逐級向衛(wèi)生防疫部門上報，城鎮(zhèn)不得遲于2小時，農(nóng)村不得遲于