壓瘡的評(píng)估與護(hù)理課件

壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2

壓瘡的評(píng)估與護(hù)理壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡的概念

是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，是臨床上長(zhǎng)期臥床病人最常見(jiàn)的并發(fā)癥.2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢小組給出的定義：壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力，或者復(fù)合剪切力而導(dǎo)致的損傷，常發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡僅僅是病房護(hù)理的問(wèn)題嗎？壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡形成的原因(一)外部因素正常人體毛細(xì)血管動(dòng)脈端壓力為4.26kPa左右，如局部受壓超過(guò)上述壓力，而且持續(xù)時(shí)間超過(guò)2h，局部皮膚、脂肪、纖維結(jié)締組織和肌細(xì)胞即可出現(xiàn)不可逆的缺血性改變，最后導(dǎo)致壞死而形成壓瘡。坐位時(shí)，坐骨結(jié)節(jié)處的壓力甚至達(dá)到8—69.2kPa摩擦力剪切力：是由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的相對(duì)移動(dòng)所引起的，是由摩擦力一壓力相加而成。潮濕

壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2

壓力局部性因素壓力若超過(guò)正常皮膚毛細(xì)血管壓力引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板聚集，形成微血栓淋巴滯流蓄積可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的血流灌注壓瘡形成壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2肌肉在500mmHg壓力、4h后出現(xiàn)壞死，皮膚則于800mmHg壓力、8h后或200mmHg、16h后發(fā)生壞死?？梢?jiàn)肌肉因其代謝活躍而最先受累。這一結(jié)果與臨床上的閉合性壓瘡相符，即皮膚未破或僅有一小竇道，但深部組織壞死大而廣泛。

壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2深部肌肉由于血流充足，對(duì)缺血反應(yīng)敏感，所以反應(yīng)遠(yuǎn)比皮膚重之所以臨床上會(huì)出現(xiàn)不可分期，咱們小組人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，有患者或其他護(hù)士等問(wèn)你為什么分不清幾期時(shí)，你要說(shuō)出理論依據(jù)。壓瘡的評(píng)估與護(hù)理233.3%的患者外傷后48h可以發(fā)生壓瘡；

17.9%的患者6h內(nèi)發(fā)生；急性病、體形肥胖的患者有88.3%可在6--20h內(nèi)發(fā)生壓瘡；硬膜外麻醉下5h和術(shù)后14h可發(fā)生壓瘡；針對(duì)脊髓損傷、腦出血患者20h內(nèi)易發(fā)生壓瘡；壓瘡：重要數(shù)據(jù)壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2昏迷24小時(shí)沒(méi)有采取預(yù)防措施形成的壓瘡壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡形成的原因

(二)內(nèi)在因素感覺(jué):如糖尿病病人營(yíng)養(yǎng)：癌癥晚期惡液質(zhì)組織灌注狀態(tài)：動(dòng)靜脈栓塞年齡體重：消瘦，皮下脂肪變薄，骨凸部位沒(méi)有緩沖墊。體重過(guò)高：肥胖，脂肪組織的血液供應(yīng)相對(duì)較少，影響局部血液循環(huán)；活動(dòng)困難，床上轉(zhuǎn)身等容易受拖拉。體溫精神因素壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2危險(xiǎn)部位80％的壓瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2四個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)缺一不可風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別對(duì)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施有效的控制和妥善處理優(yōu)化組合各種風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡預(yù)防

體位當(dāng)人體與床成30度角時(shí)，此時(shí)局部所承受的壓力是該部體重的1/2(壓力=體重xsin30°)，該方法已經(jīng)被作為一種有效的預(yù)防壓瘡的方法，與側(cè)臥相比使患者始終避開(kāi)了自身骨突起部位，較好地分散了壓力，因此減低了壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。橡膠氣圈沒(méi)有顯示出能減緩壓力，不應(yīng)使用壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡預(yù)防

減輕壓力最關(guān)鍵的是第一個(gè)24小時(shí)，其次是以后的48小時(shí)。翻身按摩是最有效的方法，剛臥床的患者翻身按摩最初24小時(shí)之內(nèi)每小時(shí)一次，每次2-5分鐘，要掌握正確的翻身方法，按摩力度適當(dāng)。24小時(shí)后根據(jù)病情可1-2小時(shí)按摩一次。如果是絕對(duì)臥床的病人，不能翻身，要倆個(gè)人同時(shí)將手伸入患者身體床單或棉褥下，倆人指尖相碰進(jìn)行按摩，這樣可不留死角；壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡預(yù)防

防止潮濕

保持床鋪清潔干燥，無(wú)渣屑。如果使用橡膠單的患者，上面至少要兩層以上的棉布中單，以利于吸汗；壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡預(yù)防

有條件的最好使用氣墊床，但氣墊床上要放棉褥，以利于排汗；壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡預(yù)防

也可自制棉墊或蕎面皮墊，或用3m貼膜、水膠體、減壓貼或泡沫敷料。壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡預(yù)防

如果是長(zhǎng)期臥床的患者，又沒(méi)有條件買(mǎi)氣墊床，可以使用單人床大小的高密質(zhì)的海綿，大約在床的中央挖13-15公分的洞，上面再鋪薄棉褥，就可將骶尾部懸空，當(dāng)患者側(cè)臥的時(shí)候可將髖部懸空，防止骶尾部和髖部壓瘡；壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡預(yù)防對(duì)足跟和耳廓等處可以將手套裝水，能有效預(yù)防。壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡預(yù)防

減少摩擦力和剪切力當(dāng)床頭抬高30度時(shí)就會(huì)發(fā)生剪切力和骶部受壓，因此盡可能避免使床頭抬高超過(guò)這個(gè)高度，必要時(shí)骶尾部架空，以臀部豐富的皮下脂肪代替骶骨承擔(dān)身體體重。發(fā)紅部位禁止按摩用膝枕、檔腳枕把剪切力減至最低?？赏ㄟ^(guò)提起床單式翻身方法，以減少摩擦。壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2+持續(xù)不變的壓力45300mmHg坐骨壓瘡發(fā)生的常見(jiàn)部位---

半仰臥

壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡預(yù)防加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)心里支持和健康教育壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2評(píng)估1、全身評(píng)估:(1)首先確定壓瘡的高危人群:疼痛病人發(fā)熱病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人脊柱損傷的病人骨盆骨折需要絕對(duì)臥床的病人關(guān)節(jié)置換病人在全麻、硬膜外、腰麻下行大手術(shù)后病人的術(shù)中和術(shù)后。另外，年老體弱者、肥胖者、營(yíng)養(yǎng)不良者、水腫病人、大小便失禁病人、使用鎮(zhèn)靜劑病人都是護(hù)理人員應(yīng)引起高度重視，都是最有可能發(fā)生壓瘡的一組人群（科學(xué)的進(jìn)行界定，不要只看局部不看全身就斷定壓瘡的轉(zhuǎn)歸）壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表營(yíng)養(yǎng)情況（分值）精神狀況（分值）活動(dòng)能力（分值）靈活程度（分值）大小便失禁（分值）好（4）思維敏捷（4）可以走動(dòng)（4）行動(dòng)自如（4）無(wú)（4）一般（3）無(wú)動(dòng)于衷（3）需協(xié)助（3）輕微受限（3）偶有（3）不好（2）不合邏輯（2）限制于椅（2）較大受限（2）常常失禁（2）極差（1）昏迷（1）限制于床（1）完全受限（1）雙重失禁（1）壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2評(píng)估按諾頓評(píng)分表計(jì)算：如果小于14分，則病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施，。如果評(píng)分在5-7分需要重點(diǎn)加強(qiáng)護(hù)理，并上報(bào)預(yù)警。壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2評(píng)估1、全身評(píng)估:（2）包括原發(fā)病情況、全身情況、意識(shí)狀況、大小便控制、并發(fā)癥；（3）營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣；體重、身高、實(shí)驗(yàn)室的檢查、血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、血糖等；（4）體檢肌力、肌張力、全身皮膚質(zhì)量：彈性、色澤、溫度、感覺(jué)等（5）認(rèn)知能力：對(duì)疾病壓瘡等認(rèn)識(shí)、配合、信心。壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2評(píng)估2、局部評(píng)估（1）美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組.修整并推薦使用的是被最為廣泛接受的分類(lèi)系統(tǒng)，此分類(lèi)系統(tǒng)分為級(jí)：Ⅰ級(jí)：皮膚完整出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印解除壓力后30分鐘仍有紅??；Ⅱ級(jí)：表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層，傷口基部呈潮濕粉紅狀，疼痛，皮層破損，有水泡形成;Ⅲ級(jí)表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層，不規(guī)則形狀的深凹，傷口基部不痛；

Ⅳ級(jí):廣泛的破壞，全皮層損害，涉及皮下脂肪至筋膜，肌肉或骨頭。壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2Ⅰ級(jí)傷口壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2Ⅱ級(jí)傷口壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2Ⅲ級(jí)傷口壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2Ⅳ級(jí)傷口壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2評(píng)估2、局部評(píng)估(2）顏色：用25%、50%、75%、100%表示①紅色傷口，傷口基底部為健康的紅色肉芽組織是清潔或正在愈合的傷口屬于此類(lèi)②黃色傷口，傷口基底部為脫落細(xì)胞和死亡細(xì)菌，一般黃色傷口又指感染傷口③黑色傷口，傷口有黑色的壞死組織和黑痂。④粉色傷口有新生的上皮組織覆蓋。壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡的評(píng)估與護(hù)理22、局部評(píng)估(3）測(cè)量；記錄長(zhǎng)、寬、深。傷口的長(zhǎng)度是以身體的長(zhǎng)軸平行為長(zhǎng)，和長(zhǎng)軸垂直為寬。

壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡的評(píng)估與護(hù)理22、局部評(píng)估（4）潛行：周?chē)つw與傷口基部形成袋形空間，用無(wú)菌棉棒測(cè)量深度，以順時(shí)針?lè)较蜉p柔探測(cè)，最深處為深度。壓瘡的評(píng)估與護(hù)理22、潛行描述以人體站立頭為12點(diǎn)，足為6點(diǎn)來(lái)描述具體位置。12點(diǎn)壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡的評(píng)估與護(hù)理22、局部評(píng)估（5）滲出液(量24小時(shí))＜5毫升為少量；5-10毫升為中量；＞10毫升為多量。同時(shí)描述滲出液的顏色、氣味。壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2健康教育

護(hù)士可與病人和家屬一起對(duì)發(fā)生壓瘡的可能性作出共同的評(píng)估，讓病人和家屬了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識(shí)，讓病人與家屬變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與自我護(hù)理壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2水膠體敷料壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)濕性愈合環(huán)境，加快愈合，更換無(wú)痛避免細(xì)菌和水侵入，降低傷口感染的可能性柔軟舒適，防水，可淋浴或擦洗半透明，便于檢測(cè)傷口愈合情況減少更換頻率，2-6天更換一次壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2透明貼敷料壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2透明貼膜敷料壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2羧甲基纖維素鈉（CMC），適量的吸收能力，促進(jìn)傷口愈合彈性好，易于觀察傷口表面半透明，透氣防水，阻隔細(xì)菌入侵顏色變化系統(tǒng)，及時(shí)提示更換時(shí)間壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2泡沫敷料壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2泡沫敷料壓瘡的評(píng)估與護(hù)理23-d發(fā)泡高分子材料，快速大量吸收滲液，減少皮膚浸漬原位保留滲液，保持傷口濕潤(rùn)透氣防水，方便使用向內(nèi)膨脹，更服帖傷口表面含CMC水膠體成分，加速傷口愈合壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2清創(chuàng)膠壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2強(qiáng)大的壞死組織水合能力，有效發(fā)揮自容性清創(chuàng)，以清除壞死組織減少疼痛提供濕性環(huán)境，加快傷口愈合無(wú)粘性，易清除無(wú)形膠可填充腔隙壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2銀離子敷料壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2廣譜抗菌，快速殺菌，可在30分鐘內(nèi)殺滅150種病原微生物，對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌同樣有效阻止、減輕、預(yù)防感染持久保持，殺菌效率可維持3-7天壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2提供高滲環(huán)境，有利于清除細(xì)菌和壞死組織減少水腫，促進(jìn)傷口愈合操作方便，無(wú)異物殘留壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2藻酸鹽敷料壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2添加CMC的海藻提取纖維，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)柔軟，可填充傷口腔隙吸收18倍的自身重量的滲液，促進(jìn)腔洞生長(zhǎng)鈣-鈉離子交換，止血功能可以任意分剪，適合各種狹小傷口少量纖維可被體內(nèi)吸收壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2治療全身治療：增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝人，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)病人的抵抗力。能進(jìn)食的病人，鼓勵(lì)其攝入營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡易消化的食物。不能進(jìn)的病人，應(yīng)從靜脈給予補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2治療局部治療：Ⅰ級(jí)用3m貼膜、透明貼或透明薄水膠體，還需加強(qiáng)護(hù)理；壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2治療壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2治療Ⅱ級(jí)屬于炎性滲出期，可外敷磺胺嘧啶銀軟膏，根據(jù)創(chuàng)面情況每1-2天換藥一次。也可用鹽水清創(chuàng)后外敷p泡沫敷料敷料壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2治療壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2治療

局部治療：Ⅲ和Ⅳ級(jí)就需要專業(yè)人員去處理，要根據(jù)創(chuàng)面大小、深淺、部位、感染程度、以及患者的自身?xiàng)l件制定治療方案有效的清創(chuàng)，采用濕性愈合技術(shù)或配不同濃度的軟膏或外敷生肌膏治療。壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2治療壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2治療處理：使用生理鹽水沖洗傷口后，將美鹽填充條填塞在竇道部位。11.17壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2治療壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2抓住思維的起始點(diǎn)

總結(jié)高度重視Ⅰ級(jí)壓瘡的預(yù)防、控制工作主動(dòng)干預(yù)，阻斷壓瘡的發(fā)展歷程。促進(jìn)紅色傷口的形成。壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2明確思維的中心點(diǎn)

總結(jié)壓瘡大多可以預(yù)防，但并非全部護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有的壓瘡都?xì)w咎與護(hù)理不當(dāng)。應(yīng)本著實(shí)事求是的原則，對(duì)難免性壓瘡進(jìn)行科學(xué)的界定。遵從預(yù)防重于治療的理念。壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2把握思維的著力點(diǎn)

總結(jié)積極評(píng)估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵！要求在患者入院時(shí)、入院后定期或隨時(shí)就壓瘡危險(xiǎn)因素作定性定量的綜合分析。對(duì)高危患者實(shí)施重點(diǎn)預(yù)防，使有限的護(hù)理資源得以合理分配和利用，提高預(yù)防壓瘡的有效性。壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2識(shí)別是否是壓瘡

主要根據(jù)以下幾項(xiàng)指標(biāo)：沒(méi)有其它任何外來(lái)原因的受壓部位：紅腫水皰組織缺損滲出壞死結(jié)痂如果這幾項(xiàng)指標(biāo)都沒(méi)有，那就不是壓瘡。如果有其中一項(xiàng)就考慮壓瘡，再進(jìn)一步分期。如果只有老化的瘢痕或色素沉著都不是壓瘡。壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡的評(píng)估與護(hù)理2壓瘡描述

該患右側(cè)臀部有一5cm