壓瘡創(chuàng)面護(hù)理課件

壓瘡創(chuàng)面護(hù)理1壓瘡創(chuàng)面護(hù)理壓瘡創(chuàng)面的評(píng)估2壓瘡創(chuàng)面的測(cè)量3案例分享5主要內(nèi)容壓瘡的概念1相關(guān)書(shū)籍6壓瘡的記錄42壓瘡創(chuàng)面護(hù)理壓瘡的概念3壓瘡創(chuàng)面護(hù)理壓瘡概念壓瘡:是指身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓,血液循環(huán)障礙,組織營(yíng)養(yǎng)缺乏,導(dǎo)致皮膚失去正常功能而引起組織破損和壞死。4壓瘡創(chuàng)面護(hù)理壓瘡創(chuàng)面的評(píng)估5壓瘡創(chuàng)面護(hù)理不同壓瘡傷口6壓瘡創(chuàng)面護(hù)理壓瘡創(chuàng)面評(píng)估的目的定期對(duì)創(chuàng)面做系統(tǒng)、準(zhǔn)確的評(píng)估、測(cè)量、記錄及檢討是有必要的。目的在于：提供壓瘡創(chuàng)面的現(xiàn)狀資料，以供醫(yī)護(hù)人員作為檢討及計(jì)劃治療護(hù)理的參考。以相同的方法及工具去評(píng)估壓瘡創(chuàng)面，可以避免臨床人員的偏見(jiàn)或難以溝通。估計(jì)治療時(shí)間及可能花費(fèi)的金錢(qián)。作為醫(yī)護(hù)人員的溝通，彼此可相互討論。7壓瘡創(chuàng)面護(hù)理壓瘡傷口評(píng)估的要點(diǎn)評(píng)估壓瘡傷口的第一步驟是一定要知道壓瘡發(fā)生的原因，然后再進(jìn)行系統(tǒng)的觀察、測(cè)量及評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容：壓瘡發(fā)生的部位,所涉及的范圍；部分皮層損傷或是全部皮層損傷；傷口內(nèi)是否有結(jié)痂、壞死組織；創(chuàng)面的顏色及滲出液的性質(zhì)、量；傷口是否有細(xì)菌感染癥狀，是否有氣味；傷口周圍皮膚情況。8壓瘡創(chuàng)面護(hù)理壓瘡發(fā)生的部位好發(fā)于皮下脂肪薄、肌肉少、缺乏軟組織保護(hù)的骨隆突處。9壓瘡創(chuàng)面護(hù)理依據(jù)創(chuàng)面情況分類依壓瘡創(chuàng)面組織的顏色來(lái)分依皮膚的生理結(jié)構(gòu)來(lái)分依壓瘡傷口程度來(lái)分10壓瘡創(chuàng)面護(hù)理壓瘡傷口的滲出液滲出液：是指由血管中滲透出來(lái)的液體及細(xì)胞，留在組織內(nèi)或傷口床中。有清澈的，血水性的，黃膿，綠黃膿或褐色，或有臭味等特性11壓瘡創(chuàng)面護(hù)理形式顏色性質(zhì)含有成分清水：含有血清清澈如水血清（很少有細(xì)胞存在）膿性：含有膿液黃、綠、黃綠或褐色；粘稠，可能有臭味膿液，死亡的白細(xì)胞或微生物漿液性：含有血液粉紅或淺紅的血液狀有多量的紅細(xì)胞膿血性

粘稠血性狀，有異臭味，混有褐、黃綠及紅色等（膿性及漿液性的混合）含有膿性及血液性細(xì)胞壓瘡傷口滲出液的種類12壓瘡創(chuàng)面護(hù)理滲出液的量

沒(méi)有滲出液；很少量：傷口表面濕潤(rùn)，無(wú)法測(cè)量出滲出液量少量：傷口濕潤(rùn)，滲出液少，沾濕敷料25%以下；或者：24小時(shí)滲出液量少于5ml中量：滲出液沾濕敷料的25%～75%；或者：24小時(shí)滲出液量在5～10ml之間大量：大量滲出液沾濕敷料的75%～100%；或者：24小時(shí)滲出液量多于10ml13壓瘡創(chuàng)面護(hù)理氣味

創(chuàng)面發(fā)出惡臭是傷口感染的第一指征（應(yīng)告知醫(yī)生）被糞便污染一些密封性敷料揭開(kāi)時(shí)，也散發(fā)出異味，但這屬正?，F(xiàn)象，不必?fù)?dān)心14壓瘡創(chuàng)面護(hù)理傷口周圍皮膚情況有無(wú)浸漬有無(wú)紅、腫、熱、痛等感染跡象15壓瘡創(chuàng)面護(hù)理壓瘡創(chuàng)面測(cè)量與記錄16壓瘡創(chuàng)面護(hù)理壓瘡創(chuàng)面的測(cè)量常用的測(cè)量傷口的工具測(cè)量傷口表面大小的工具：厘米制紙尺、塑膠尺測(cè)量深度：無(wú)菌的長(zhǎng)棉棒、探針照相機(jī)：直接取得傷口的真正照片17壓瘡創(chuàng)面護(hù)理測(cè)量傷口表面大小的工具：厘米制紙尺、塑膠尺18壓瘡創(chuàng)面護(hù)理無(wú)菌的長(zhǎng)棉棒：測(cè)量深度棉棒探針19壓瘡創(chuàng)面護(hù)理測(cè)量傷口的方法測(cè)量傷口的表面：用厘米制的紙尺、塑膠尺測(cè)量傷口的最長(zhǎng)和最寬處。測(cè)量傷口的深度：仔細(xì)的洗過(guò)手或戴無(wú)菌手套，把一根長(zhǎng)棉棒直接放入傷口的最深處，然后將食指放在棉棒上方與皮膚表面平齊的那一點(diǎn)。拿開(kāi)棉棒（食指停留在那點(diǎn)不動(dòng)）用紙尺或塑膠尺測(cè)量棉棒頂頭到食指頭的長(zhǎng)度就是傷口深度。20壓瘡創(chuàng)面護(hù)理測(cè)量傷口的表面以人體的縱軸為標(biāo)準(zhǔn)垂直長(zhǎng)度以人體橫軸為標(biāo)準(zhǔn)水平長(zhǎng)度記錄形式：長(zhǎng)（cm）×寬（cm）21壓瘡創(chuàng)面護(hù)理

傷口大小：5.5cm×7cm頭腳7cm5.5cm傷口的表面測(cè)量22壓瘡創(chuàng)面護(hù)理測(cè)量傷口的垂直深度使用探針測(cè)量23壓瘡創(chuàng)面護(hù)理測(cè)量傷口的潛行深度測(cè)量傷口的潛行深度：通常外表可見(jiàn)傷口邊緣有內(nèi)卷，有些患者潛行周圍組織有炎癥現(xiàn)象。測(cè)量方法如下：用一根無(wú)菌長(zhǎng)棉棒沿著傷口邊緣直接放入傷口最深處，用食指頂在棉棒上方與傷口表面平齊處，移開(kāi)棉棒，用尺測(cè)量棉棒頂頭到食指頭的長(zhǎng)度。沿著傷口四周邊緣逐一測(cè)量，記下被測(cè)潛行處是在傷口的哪一個(gè)方向及哪一點(diǎn)。潛行記錄形式：用時(shí)鐘表及方向表示，

例如：12點(diǎn)鐘方向2厘米深。

24壓瘡創(chuàng)面護(hù)理相機(jī)拍攝照片相同部位相同角度相同距離相機(jī)顯示日期傷口尺上注明患者姓名、日期、診斷、傷口大小及其它有價(jià)值的信息25壓瘡創(chuàng)面護(hù)理頻率及注意事項(xiàng)每周執(zhí)行1~2次或更長(zhǎng)時(shí)間評(píng)估1次，比較傷口愈合的程度及知道傷口特性是否改善。為了得到正確的數(shù)據(jù)，測(cè)量傷口時(shí)應(yīng)注意：每人每次測(cè)量時(shí)，均需用相同的方法及工具；每人每次用相同的記錄方法；每次測(cè)量時(shí)，病人需保持同一姿勢(shì)。

26壓瘡創(chuàng)面護(hù)理記錄內(nèi)容病人一般資料：姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷、住院號(hào)、聯(lián)系電話、家庭住址。壓瘡情況：壓瘡部位、分期、傷口大?。╟m）長(zhǎng)×寬×深、潛行情況、傷口基底部顏色、氣味、滲出液（類型、量）、傷口周圍皮膚情況、愈合情形、傷口處理及敷料使用情況。27壓瘡創(chuàng)面護(hù)理案例分享28壓瘡創(chuàng)面護(hù)理壓瘡第一期傷口（骨折患者）紅斑印、皮膚完整局部血流受阻此期如護(hù)理措施到位，病變部位皮膚可恢復(fù)正常處理解除局部壓力（禁止再次受壓）透明貼覆蓋29壓瘡創(chuàng)面護(hù)理壓瘡第二期傷口（急粒患者）表皮及部分真皮破損，但未穿透真皮層創(chuàng)面呈紅色創(chuàng)面滲液少

處理：予透明貼覆蓋傷口局部禁止受壓應(yīng)用減壓裝置30壓瘡創(chuàng)面護(hù)理壓瘡第二期傷口（急?；颊撸﹦?chuàng)面順利閉合由于新生上皮強(qiáng)度只有正常的80%，繼續(xù)予以透明貼覆蓋局部繼續(xù)避免受壓31壓瘡創(chuàng)面護(hù)理壓瘡第三期傷口（腦?；颊撸┤訐p失的傷口傷口深達(dá)皮下組織基底部被黃色腐肉覆蓋傷口有大量滲液

處理增加營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力針對(duì)此時(shí)創(chuàng)面，給予藻酸鹽及泡沫敷料，后期根據(jù)創(chuàng)面情況，及時(shí)調(diào)整合適的敷料。補(bǔ)充維生素C、B族維生素、鋅等促進(jìn)創(chuàng)面愈合的營(yíng)養(yǎng)素2008.6.132壓瘡創(chuàng)面護(hù)理壓瘡第三期傷口（腦?；颊撸┙?個(gè)月傷口閉合健康宣教：局部皮膚避免強(qiáng)力摩擦局部避免受壓局部皮膚出現(xiàn)麻木等不適癥狀不必?fù)?dān)心2008.10.272009.5.2433壓瘡創(chuàng)面護(hù)理壓瘡第四期傷口傷口深至筋膜層紅色傷口大量滲液處理局部禁止受壓營(yíng)養(yǎng)支持藻酸鹽加泡沫敷料，以后依傷口愈合情況調(diào)整敷料種類治療原發(fā)病34壓瘡創(chuàng)面護(hù)理肺癌晚期并發(fā)壓瘡的早期創(chuàng)面處理步驟35壓瘡創(chuàng)面護(hù)理36壓瘡創(chuàng)面護(hù)理相關(guān)書(shū)籍37壓瘡創(chuàng)面護(hù)理蔣琪霞：南京軍區(qū)總醫(yī)院工作，從事傷口護(hù)理工作20余年38壓瘡創(chuàng)面護(hù)理醫(yī)生、ET護(hù)士合著的書(shū)籍39壓瘡創(chuàng)面護(hù)理葉碧芳：洛杉磯南加大醫(yī)學(xué)中心資深?？谱o(hù)理師40壓瘡創(chuàng)面護(hù)理建議：成立傷口小組QQ群2011年度進(jìn)行傷口護(hù)理比賽41壓瘡創(chuàng)面護(hù)理考題：2008.5.26創(chuàng)面長(zhǎng)5.2cm，寬6.5cm2008.6.1創(chuàng)面長(zhǎng)5.4cm，寬6.7cm

，深2.442壓瘡創(chuàng)面護(hù)理概況: