休克病人的護(hù)理課件

術(shù)中大出血休克病人的護(hù)理遵義市保健院手術(shù)室--趙曉松休克病人的護(hù)理-休克的概念休克（shock）是機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減，致組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過程。休克病人的護(hù)理-休克的分類（按原因）低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克休克病人的護(hù)理-休克時(shí)的微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）休克病人的護(hù)理-微循環(huán)收縮期（休克代償期）血容量↓BP↓壓力感受器交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放選擇性地外周和內(nèi)臟微血管收縮（微動(dòng)脈和cap前括約肌為著）保證重要器官供血微循環(huán)缺血回心血量↑心跳↑心輸出量↑休克病人的護(hù)理-微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)內(nèi)缺血組織細(xì)胞缺血、缺氧無氧酵解↑出現(xiàn)代謝性酸中毒微動(dòng)脈和cap前括約肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性↓微動(dòng)脈和cap前括約肌收縮減弱血液涌如cap網(wǎng)、微循環(huán)瘀血血漿外滲血液濃縮、回心血量↓、BP↓休克病人的護(hù)理-微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）血液濃縮血粘度↑酸中毒血液高凝狀態(tài)DIC凝血因子大量消耗、激活纖溶系統(tǒng)組織細(xì)胞缺血、缺氧↑嚴(yán)重出血傾向細(xì)胞功能障礙、壞死微血栓休克病人的護(hù)理-休克時(shí)的體液代謝變化兒茶酚胺釋放胰高血糖素生成糖元分解↑血糖↑胰島素產(chǎn)生↓組織細(xì)胞缺血、缺氧無氧代謝↑代謝性酸中毒能量生成↓蛋白質(zhì)分解代謝↑血尿素、肌酐、尿酸↑細(xì)胞膜Na-K泵功能失常血容量減少ADH和醛固酮分泌↑Na和水的排出↓細(xì)胞腫脹、死亡休克病人的護(hù)理-內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（1）肺：①DIC、肺組織缺氧→肺上皮細(xì)胞和肺cap內(nèi)皮細(xì)胞受損→表面活性物質(zhì)↓肺順應(yīng)性↓→肺泡萎縮、肺不張②血漿外滲→肺間質(zhì)水腫→肺泡內(nèi)水腫→ARDS腎：①腎血流↓→腎小球?yàn)V過率↓→尿量↓②腎皮質(zhì)血流↓↓→腎小管上皮細(xì)胞變性壞死③腎cap內(nèi)DIC→腎血管內(nèi)血栓→急性腎衰心：抑制期，回心血量↓，BP↓冠脈灌流量↓，心肌缺氧、壞死、心衰。休克病人的護(hù)理-內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（2）腦：后期，持續(xù)低BP→腦灌流↓→腦細(xì)胞水腫、壞死→腦水腫、腦疝。肝：肝血流↓微血栓形成→肝小葉中心壞死→細(xì)胞缺血→肝功能障礙→內(nèi)毒素血癥→代酸↑胃腸：①胃腸缺血→粘膜糜爛出血→應(yīng)激性潰瘍 ②胃腸瘀血及粘膜受損→細(xì)菌及毒素入血 →菌血癥或毒血癥多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）是休克病人的主要死因休克病人的護(hù)理-休克時(shí)的臨床表現(xiàn)休克代償期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑，交感N活動(dòng)↑，表現(xiàn)為精神緊張、興奮、煩躁不安，面色蒼白、四肢濕冷，HR↑，R↑，BP正?；蛏愿撸}壓↓，尿量正?；颉Ｐ菘艘种破冢河膳d奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，口唇及肢端發(fā)紺，四肢厥冷，P細(xì)速，BP↓至10.7kPa以下，脈壓↓↓，尿量↓↓?？沙霈F(xiàn)ARDS、代謝性酸中毒及臟器功能改變的表現(xiàn)。DIC時(shí)可出現(xiàn)皮膚粘膜瘀斑及全身廣泛嚴(yán)重出血傾向，可出現(xiàn)MODS。休克病人的護(hù)理-休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚粘膜色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量休克代償期休克抑制期明顯輕度中度重度很明顯非常明顯，可能無主訴清楚，伴痛苦表情，精神緊張尚清楚，表情淡漠，意識(shí)模糊，昏迷開始蒼白蒼白顯著蒼白，肢端青紫正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷（肢端更明顯）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓正?；蛏陨?，舒張壓增高，脈壓縮小收縮壓90~70mmHg，脈壓小收縮壓小m于70mHg，或測(cè)不到正常表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩cap充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷正常尿少少或無尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）休克病人的護(hù)理-休克的治療原則一般措施：控制大出血，通暢呼吸道，給氧，減少耗氧，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，休克位等。補(bǔ)充血容量：抗休克的最根本措施。包括丟失的血容量和擴(kuò)大的cap床的量。治療原發(fā)病。糾正酸堿平衡失調(diào)。心血管藥物的應(yīng)用：血管收縮劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑等。改善微循環(huán)。皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用。休克病人的護(hù)理-休克病人的一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量體溫呼吸休克病人的護(hù)理-休克病人的特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定血漿電解質(zhì)測(cè)定DIC的監(jiān)測(cè)休克病人的護(hù)理-CVP與補(bǔ)液的關(guān)系CVP

BP

原因處理原則

低低高高正常

低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容量不足心功能不全或血容量相對(duì)過多容量血管過度收縮心功能不全或血容量不足充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管舒張血管補(bǔ)液試驗(yàn)休克病人的護(hù)理-休克時(shí)常見的護(hù)理診斷體液不足

與大量失血、失液有關(guān)。氣體交換受損

與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)。

體溫異常

與感染、組織灌注不足有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)

與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性治療有關(guān)。有皮膚受損和意外受傷的危險(xiǎn)

與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清、疲乏無力有關(guān)。休克病人的護(hù)理-護(hù)理措施

一、迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡

迅速建立靜脈輸液通路。監(jiān)測(cè)BP、CVP。合理補(bǔ)液。準(zhǔn)確記錄液體出入量。嚴(yán)密觀察病情變化。休克病人的護(hù)理-二、改善組織灌注、促進(jìn)氣體正常交換休克體位抗休克褲的應(yīng)用血管活性藥的應(yīng)用維持有效的氣體交換休克病人的護(hù)理-休克體位頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°休克病人的護(hù)理-三、觀察和防治感染嚴(yán)格無菌操作遵醫(yī)囑合理運(yùn)用有效抗菌藥避免誤吸加強(qiáng)尿管的護(hù)理，防治泌尿道感染有創(chuàng)面或傷口的患者，注意觀察，及時(shí)清潔和更換敷料，保持創(chuàng)面和傷口清潔干燥休克病人的護(hù)理-四、維持正常體溫監(jiān)測(cè)體溫保暖降溫庫存血的復(fù)溫休克病人的護(hù)理-五、預(yù)防皮膚受損和意外受傷預(yù)防壓瘡適當(dāng)約束休克病人的護(hù)理-術(shù)中大出血的護(hù)理要點(diǎn)術(shù)中大出血洗手護(hù)士工作積極的手術(shù)配合洗手護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)配合的全過程和步驟，做到動(dòng)作迅速敏捷。準(zhǔn)確無誤地傳遞手術(shù)器械，密切配合手術(shù)醫(yī)生操作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和查對(duì)制度。打開體腔前、關(guān)體腔前后與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)臺(tái)上所有器械和敷料，杜絕異物遺留在體腔內(nèi)。定時(shí)肉眼評(píng)估手術(shù)野并與手術(shù)醫(yī)生，麻醉醫(yī)生溝通，共同評(píng)估大量微血管出血（即凝血障礙），并使用定量法測(cè)量失血量（如吸引器和紗布）。休克病人的護(hù)理-術(shù)中大出血巡回護(hù)士工作迅速建立2條及2條以上靜脈輸液通道。如周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。如患者有腹腔內(nèi)出血，盡量不采用下肢靜脈補(bǔ)液，因?yàn)橐后w易從破裂血管進(jìn)入腹腔，加重患者病情。改善組織灌注，可取平臥位或休克體位，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。正確輸血休克病人的護(hù)理-擴(kuò)容劑的選擇？？？

——首選膠體液錯(cuò)休克時(shí)由于微循環(huán)障礙、毛細(xì)血管通透性增加、血液濃縮、血細(xì)胞易于聚集、血液黏度增強(qiáng)、周圍循環(huán)阻力增加。當(dāng)輸入全血時(shí),血容量雖可得到暫時(shí)補(bǔ)充,但由于血漿易涌漏至血管外而使血液濃縮,加重微循環(huán)障礙。因此我們?cè)趽尵仁а孕菘藭r(shí)首選乳酸鈉林格液,在循環(huán)改善后繼續(xù)補(bǔ)充葡萄糖液,對(duì)失血過多的患者適當(dāng)補(bǔ)充成分血。迅速擴(kuò)充血容量

——首選晶體液這樣才對(duì)輸液種類主要有兩種：晶體液和膠體液。一般應(yīng)先輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，晶體液可起到快速擴(kuò)容的作用，再輸入維持?jǐn)U容時(shí)間較長(zhǎng)的膠體液，如成分血、血漿等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。休克病人的護(hù)理-滴速計(jì)算法每分鐘滴速=(15滴/ml×每小時(shí)輸入量）/60min每小時(shí)輸入量=（每分鐘滴速×60min）/15滴/ml輸血三查八對(duì)“三查”血制品有效期、血制品質(zhì)量、輸血袋裝置是否完整；

“八對(duì)”床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類、劑量。休克病人的護(hù)理-Thanks休克病人的護(hù)理-1.下列關(guān)于休克護(hù)理不妥的是cA.平臥位

B.常規(guī)吸氧

C.保暖，給熱水袋

D.觀察每小時(shí)尿量

E.每l5min測(cè)血壓、脈搏l次

2.休克的主要致死原因是eA.心功能衰竭

B.肺問質(zhì)水腫

C.DIC

D.腎小管壞死

E.MSOF

3.反映休克病人組織灌流量最簡(jiǎn)單、有效的指標(biāo)是DA.血壓

B.脈搏

C.神志

D.尿量

E.肢端溫度

4.反映休克病人的危重征象的指標(biāo)是

EA.收縮壓低于l0.7kPa(80mmHg)

B.伴代謝性酸中毒

C.脈搏細(xì)速120次/分

D.神志淡漠

E.皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)、瘀斑

5.休克病人微循環(huán)衰竭期的典型臨床表現(xiàn)是

eA.表情淡漠

B.皮膚蒼白C.尿量減少

D.血壓下降

E.全身廣泛出血休克病人的護(hù)理-6.微血栓形成在

cA.微循環(huán)痙攣期

B.微循環(huán)擴(kuò)張期

C.微循環(huán)衰竭期

D.休克早期

E.休克期

7.休克的實(shí)質(zhì)是

EA.血壓下降

B.中心靜脈壓下降

C.脈壓下降D.心臟指數(shù)下降

E.微循環(huán)灌流不足

8.中心靜脈壓(CVP)是指DA.主動(dòng)脈內(nèi)的壓力

B.肺動(dòng)脈內(nèi)的壓力

C.左心房?jī)?nèi)的壓力

D.右心房及上、下腔靜脈的壓力

E.左心室的壓力

9.休克病人使用血管擴(kuò)張藥，必須具備的條件是

CA.糾正酸中毒

B.心功能正常

C.補(bǔ)足血容量

D.先用血管收縮藥

E.與皮質(zhì)激素同用

10.休克早期的表現(xiàn)是

AA.脈壓(23mmHg)B.皮膚發(fā)紺

D.神志淡漠

D.全身淤點(diǎn)

E.尿量40ml/h休克病人的護(hù)理-11.休克擴(kuò)容治療時(shí)，反映器官灌流情況的簡(jiǎn)單、有效的指標(biāo)是

B

A.血壓、脈搏

B.尿量C.中心靜脈壓

D.肺動(dòng)脈楔壓

E.呼吸、脈搏

12.一病人精神緊張、煩躁不安、面色蒼白、量減少、脈壓小。此時(shí)治療上應(yīng)首先給予

A.血管收縮藥

B.血管擴(kuò)張藥

C.全血

D.強(qiáng)利尿劑

E.平衡鹽溶液

13.一病人嚴(yán)重創(chuàng)傷，血壓降低，脈搏細(xì)速，面色蒼白，診斷為休克，治療時(shí)重點(diǎn)應(yīng)注意

AA.急性腎衰竭的發(fā)生

B.及時(shí)擴(kuò)充血容量

c.及時(shí)使用甘露醇

D.避免使用血管收縮藥

E.藥物對(duì)各臟器的毒性

14.一人外傷后出血、煩躁，肢端濕冷，脈搏105次/分，脈壓低。應(yīng)考慮為

BA.無休克

B.休克早期

c.休克中期

D.休克晚期

E.DIC形成

休克病人的護(hù)理-15～16題共用題干

男性，40歲。因車禍發(fā)生脾破裂、失血性休克，準(zhǔn)備手術(shù)。

15.在等待配血期間，靜脈輸液宜首選CA.5%葡萄糖液

B.5%葡萄糖等滲鹽水

C.平衡鹽溶液

D.林格液

E.5%碳酸氫鈉

16.在下列抗休克措施中，錯(cuò)誤的是BA.吸氧，輸液

B.置熱水袋加溫

c.平臥位

D.測(cè)每小時(shí)尿量

E.測(cè)中心靜脈壓

休克病人的護(hù)理-17—19共用病例

何先生，因車禍致創(chuàng)傷性休克，煩躁不安、皮膚濕冷。正在快速補(bǔ)液。現(xiàn)測(cè)得其R：26次/分，P：120次/分，BP：80/50mmH9，CVP：3emil20，尿量：20ml/h。

17.對(duì)循環(huán)功能的判斷是

AA.血容量不足

B.血容量過多

C.心功能不全

D.微循環(huán)衰竭

E.腎功能不全

18.正確的處理方法是AA.加快補(bǔ)液速度

B.按原輸液速度

C.按原輸液速度，加利尿劑

D.減慢輸液速度，用強(qiáng)心藥

E.減慢輸液速度

19.病人輸液中不補(bǔ)鉀的情況原因是

A.體溫38℃

E

B.脈搏120次/分

C.呼吸26次/分

D.血壓80/50mmHg

E.尿量20ml/h

休克病人的護(hù)理-20～22題共用備選答案

A.中心靜脈壓很低，尿量多

B.中心靜脈壓偏低，尿量少

C.中心靜脈壓偏低，尿量多

D.中心靜脈壓偏高，尿量多

E.中心靜脈壓很高，尿量少

20.提示血容量不足

B21.說明血容量已補(bǔ)足

D22.可能有心功能不全存在

E

23～24題共用備選答案

A.肺

B.腎

C.心臟

D.腦

E.肝

23.休克代償期兒茶酚胺分泌增加但不減少血液供應(yīng)的臟器

C24.休克時(shí)很少發(fā)生不可逆變化的臟器

E休克病人的護(hù)理-1．靜脈輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡可能發(fā)生什么危險(xiǎn)？C

Ａ

腦氣栓引起昏迷

Ｂ

冠狀血管氣栓引起心肌壞死

Ｃ

肺動(dòng)脈氣栓引起嚴(yán)重缺氧或死亡

Ｄ

左心房氣栓引起心律不齊

Ｅ

右心房氣栓引起心室早搏

2．輸液速度過快，短時(shí)間內(nèi)輸入過多液體可能引起什么癥狀？A

Ａ

突然胸悶、呼吸困難、咳大量泡沫痰

Ｂ

頻繁早搏

'

Ｃ

穿刺部位紅腫熱痛、條索狀紅線

Ｄ

血壓升高

Ｅ

血紅蛋白尿醫(yī)學(xué)全.在.線網(wǎng)站3．靜脈輸液發(fā)生空氣栓塞應(yīng)立即讓病人采取什么臥位？C

Ａ

直立位

Ｂ

垂頭仰臥位

Ｃ

左側(cè)臥位

Ｄ

右側(cè)臥位

Ｅ

半坐臥位

4．2000毫升液體要求10小時(shí)勻速輸完，每分鐘的滴速應(yīng)是多少？C

Ａ

30滴/分

Ｂ

40滴/分

Ｃ

50滴/分

Ｄ

55滴/分

Ｅ

60滴/分

5．靜脈輸液發(fā)生空氣栓塞時(shí)，造成病人死亡的原因是空氣阻塞了