下肢深靜脈血栓形成

深靜脈血栓的護(hù)理北京某三甲醫(yī)院骨科六區(qū)主要內(nèi)容1.深靜脈血栓的定義2.深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)3.深靜脈血栓的治療方法4.深靜脈血栓的預(yù)防一、深靜脈血栓的定義

深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見(jiàn)。一、定義

人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率可達(dá)40%-60%,41%-85%。

在急性階段由于血栓脫落所引發(fā)的肺梗死是臨床猝死的常見(jiàn)原因之一。

45％～50％的下肢深靜脈血栓并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，未經(jīng)治療的肺栓塞患者病死率高達(dá)25%-30%，而經(jīng)診治的患者病死率可降至10%以下。

病因容易引起DVT的致病因素靜脈血流緩慢血液高凝狀態(tài)靜脈壁損傷Virchow三角1856年Virchow病因

一、靜脈血流緩慢1.常見(jiàn)于肢體制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床、心力衰竭、下肢靜脈曲張的病人。2.靜脈血流滯緩，增加了血小板和凝血因子與靜脈壁的接觸時(shí)間。瓣窩內(nèi)血流緩慢，易產(chǎn)生渦流，是產(chǎn)生血栓的主要部位。病因二、靜脈壁損傷1.化學(xué)性損傷：靜脈輸入刺激性溶液、高滲溶液2.機(jī)械性損傷：手術(shù)、創(chuàng)傷、電擊、靜脈內(nèi)插管3.感染性損傷：細(xì)菌血型感染也可誘發(fā)靜脈血栓形成。如分娩前后盆腔充血、感染和子宮內(nèi)膜炎及其他感染可導(dǎo)致靜脈血栓形成。病因三、血液高凝狀態(tài)1.常見(jiàn)于妊娠、產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷，燒傷，腫瘤，長(zhǎng)期服用避孕藥等情況。2.外科手術(shù)和創(chuàng)傷是并發(fā)深靜脈血栓形成的常見(jiàn)誘因，如骨折等。可由于血小板數(shù)增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。DVT常見(jiàn)部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈DVT形成的類型分型1.中央型：即髂-股靜脈。主要臨床特征為起病急驟，全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，患肢皮溫及體溫均升高。左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)。血栓脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，威脅病人生命。2.周圍型：即小腿肌肉靜脈叢。因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，經(jīng)治療多數(shù)可消融，也可自溶。少數(shù)未治療或治療不當(dāng)，可發(fā)展為混合型。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。臨床特點(diǎn)為：突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時(shí)癥狀加重，小腿腫脹且有深壓痛，做踝關(guān)節(jié)過(guò)度背屈試驗(yàn)可導(dǎo)致小腿劇痛（Homans征及Neuhof征陽(yáng)性）?；袈秸鳎℉omans）:即直腿伸踝試驗(yàn)。將足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)引起小腿肌肉深部疼痛。提示小腿深靜脈血栓形成。

Neuhof征:壓迫腓腸肌，小腿肌肉深部疼痛。

左下肢深靜脈血栓形成高于右側(cè)，是由于左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致。左髂總靜脈右髂總動(dòng)脈分型3.混合型：即全下肢深靜脈。可以由周圍型擴(kuò)展而來(lái)，開(kāi)始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫被發(fā)現(xiàn)。主要臨床表現(xiàn)為：全下肢明顯腫脹、劇痛，常伴有體溫升高和脈率加速。如病程繼續(xù)進(jìn)展，肢體極度腫脹，大量瘀滯的靜脈血導(dǎo)致皮膚青紫（股青腫），如果下肢的張力繼續(xù)增加，導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣，下肢動(dòng)脈血供障礙，出現(xiàn)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而小腿和足背往往出現(xiàn)水泡（股白腫），如不及時(shí)處理，可發(fā)生靜脈性壞疽。三、DVT的臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)（一）疼痛是最早的癥狀?；顒?dòng)后加劇，臥床休息或抬高患肢可減輕。部分病人Homan’s征可呈陽(yáng)性，即將足背屈曲使腓腸肌緊張，可激發(fā)疼痛。（二）

腫脹：股青腫、股白腫（三）淺靜脈曲張：是深靜脈阻塞后淺靜脈回流增加，引起靜脈壓升高所致，是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。（四）水泡、壞疽腫脹股青腫水泡壞疽輔助檢查彩色多普勒超聲檢查放射核素造影

靜脈造影是診斷下肢深靜脈血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn)靜脈造影準(zhǔn)確診斷出下肢DVT的范圍、部位、程度和血流阻力等指標(biāo)篩選、監(jiān)測(cè)利用核素的示蹤作用，追蹤示蹤劑所到部位，判斷血管系統(tǒng)的病變情況確定血栓的大小、位置、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)情況，還可了解靜脈瓣膜功能情況三、DVT的治療方法治療方法（一）非手術(shù)治療1.一般治療：臥床休息，抬高患肢20-30cm，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑減輕腫脹，禁止按摩熱敷。2.溶栓療法：常用藥物有尿激酶等3.抗凝療法：常見(jiàn)藥物有低分子肝素，華法林等。4.祛聚療法：祛聚藥物包括右旋糖酐，阿司匹林和丹參等能擴(kuò)充血容量、稀釋血液、降低粘稠度，又能防止血小板凝聚因而常作為輔助療法。（二）手術(shù)治療對(duì)已出現(xiàn)股青腫征象者，應(yīng)采用手術(shù)取栓力求挽救肢體。濾網(wǎng)靜脈功能不全：DVT后綜合征栓子脫落：肺栓塞DVT并發(fā)癥DVT并發(fā)癥DVT后綜合征靜脈曲張靜脈潰瘍DVT并發(fā)癥肺栓塞（PE）栓子脫落肺栓塞四、深靜脈血栓的預(yù)防一、基本預(yù)防1.操作應(yīng)輕巧，避免內(nèi)膜損傷2.足和趾經(jīng)常主動(dòng)活動(dòng)并囑多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作3.盡可能早期下床活動(dòng)4.術(shù)中和術(shù)后積極補(bǔ)液，避免缺水增加血液粘稠度二、機(jī)械抗栓

自粘壓力繃帶彈力襪抗栓泵

CPM訓(xùn)練三、藥物抗栓

低分子肝素利伐沙班華法林低分子右旋糖酐阿司匹林—預(yù)防復(fù)發(fā)

特點(diǎn)使用方法低分子肝素優(yōu)點(diǎn)：半衰期長(zhǎng)，出血傾向低，生物利用度高，嚴(yán)重出血并發(fā)癥少?？筛鶕?jù)體重調(diào)整劑量。缺點(diǎn)：注射時(shí)疼痛。術(shù)后40mg/日，腹部皮下注射--預(yù)防優(yōu)先使用利伐沙班優(yōu)點(diǎn)：安全,不需要監(jiān)測(cè);與可賽比較:安全相當(dāng),療效優(yōu)于。缺點(diǎn)：目前尚未進(jìn)入醫(yī)保用藥范圍,價(jià)格:10mg/片,5片/盒,425元。10mg/日，口服華法林優(yōu)點(diǎn)：口服方便，預(yù)防血栓的形成與早期血栓凝塊的向心性遷移。缺點(diǎn)：需要監(jiān)測(cè)INR，出血危險(xiǎn)以及起效慢。個(gè)體差異大。需常規(guī)檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，2.0-2.5。四、健康指導(dǎo)

1.進(jìn)食低脂，高纖維素的食物，如冬瓜、西瓜、黑木耳、芹菜、蘑菇、豆類等，保持大便通暢，多飲水，促進(jìn)循環(huán)，增進(jìn)廢物排泄，降低血液粘滯度，防止血栓形成。2.戒煙因煙中尼古丁可使末梢血管收縮、血流減少、血管內(nèi)膜變化引起膽固醇粘著，易引起血栓。五、患肢的預(yù)防護(hù)理

1.早期DVT的高發(fā)期是術(shù)后1d-4d，嚴(yán)密觀察患肢皮膚的溫度、色澤和疼痛情況。每日定時(shí)測(cè)量肢體周徑，一般測(cè)量髕骨上下10cm和內(nèi)踝以上15cm的周徑。

2.囑病人臥床休息。3.抬高患肢：患肢宜抬高離心臟平面20-30cm，促進(jìn)靜脈回流。

4.避免在膝下墊硬枕、過(guò)度屈髖、用過(guò)緊的腰帶和緊身衣物，避免長(zhǎng)時(shí)間久站久坐，影響靜脈回流。

六、抗凝的預(yù)防及處理

1.因手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后一般不用止血?jiǎng)┒每鼓齽?/p>

，在抗凝治療期間最常見(jiàn)并發(fā)癥為出血,要注意調(diào)控補(bǔ)液速度,監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、血常規(guī)等指標(biāo)，注意觀察有無(wú)牙齦、鼻、手術(shù)切口、泌尿系統(tǒng)、消化道、注射部位出血情況。

2.緊急處理出血：及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理，包括立即停用抗凝藥物，及時(shí)使用止血藥物，正確運(yùn)用拮抗劑，如魚(yú)精蛋白作為肝素的拮抗劑，VK1作為華法林的拮抗劑，必要時(shí)給予輸新鮮血。七、肺動(dòng)脈栓塞（PE）的預(yù)防和處理1.臥床休息：急性期病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息10-14天，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作幅度過(guò)大；禁止按摩患肢，以防血栓脫落和導(dǎo)致其他部位的栓塞。2.置入下腔靜脈濾網(wǎng)：能有效的避免肺栓塞的發(fā)生。3.病情觀察：觀察病人是否出現(xiàn)肺梗死三聯(lián)征（胸痛、呼吸困難、咯血）、胸悶、血壓下降、心悸等癥狀。4.處理：一旦發(fā)現(xiàn)肺栓塞的癥狀，應(yīng)立即給予平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)。報(bào)告醫(yī)生，給予心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)給予高流量氧氣吸入，并積極配合搶救,盡量安慰病人，減輕病人的恐懼。

肺栓塞

肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）：是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。一、定義PE臨床表現(xiàn)1234缺乏特征性胸痛、咯血、呼吸困難、干咳、驚恐少量和小支的肺栓塞可不引起肺循環(huán)改變大塊血栓栓塞肺動(dòng)脈或其主要分支可引起急性右室擴(kuò)張、衰竭PE臨床表現(xiàn)PE的體征呼吸急促、紫紺常見(jiàn)低熱心率加快頸部靜脈曲張暈厥和休克肺部干濕羅音PE輔助檢查

心電圖—右心室負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，T波倒置胸片——不具有特異性，主要用于排除其他原因引起的呼吸困難和胸痛動(dòng)脈血?dú)夥治觥ǔ０橛械脱跹Y，大多數(shù)低碳酸血癥，超過(guò)20%PE動(dòng)脈血氧分壓正常D-二聚體——外傷、手術(shù)、炎癥均可升高，若其小于500ug/L可排除急性PE。（正常小于200ug/l）放射性核素肺通氣/灌注掃描—是無(wú)創(chuàng)檢查PE的重要方法螺旋CT靜脈造影——是近幾年新出的診斷血栓的方法，肺栓塞的敏感性及特異性均接近100%

肺動(dòng)脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）——目前公認(rèn)的診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的敏感性及特異性搶救預(yù)案1、病人平臥，判斷意識(shí)。必要時(shí)行心肺復(fù)蘇。保持室內(nèi)安靜，盡量減輕病人的疼痛、焦慮和恐懼。2、保持氣道通暢，必要時(shí)吸痰或氣管插管，快速高流量給氧，流量4-6L/min。

3、迅速止痛，給于嗎啡5-10mg或哌替啶50-100mg/min控制劇烈胸痛，必要時(shí)重復(fù)使用。

4、迅速開(kāi)辟兩條靜脈通道并及時(shí)抽送檢驗(yàn)標(biāo)本，如血常規(guī)，心梗五項(xiàng)，急診生化、離子，凝血，血?dú)夥治龅??！?、留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24h出入量。6、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征。

搶救預(yù)案7、溶栓抗凝治療，可采取以下措施：

(1)肝素：首劑50-70mg加生理鹽水20ml靜注。以后每4h重復(fù)一次；或肝素200mg加5%葡萄糖注射液500ml維持靜滴24h。8-10d后減量。

(2)口服抗凝藥：華法林10-15mg/d，連服3-5d后改維持用量2-15mg/d，共用12周。

(3)溶栓：有溶栓指征者可用尿激酶、鏈激酶。尿激酶20000IU/kg/2h,外周靜脈滴注，溶栓時(shí)間在14天以內(nèi)。8、積極抗休克治療，采取以下措施：(1)補(bǔ)充血容量。(2)維持血壓：多巴胺或多巴酚丁加入靜滴。(3)及時(shí)糾正水、電解質(zhì)失衡。

9、防止心衰，必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心劑和利尿劑。

（1）強(qiáng)心劑：鹽酸腎上腺素，鹽酸異丙腎上腺素，去乙酰毛花苷（西地蘭）、硝酸甘油等。(2)利尿劑：呋塞米。6預(yù)防預(yù)防DVT就是預(yù)防PE75%-90%的肺血栓來(lái)源于下肢、盆腔和下腔靜脈DVT是源，PE是果沒(méi)有DVT很少發(fā)生PE預(yù)防PE的根本在于對(duì)DVT的防治,應(yīng)視為同一疾病過(guò)程的兩種表現(xiàn)病例分析：1.患者女，29歲，因剖宮產(chǎn)術(shù)后35天，左下肢腫脹伴疼痛20天入院，患肢皮溫低，行走時(shí)癥狀加重。2.患者女68歲，因左肱骨外側(cè)髁粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，左下肢腫脹伴疼痛2天入院，左下肢腫脹，皮膚張力較高。小結(jié)

病例分析：

病人，男，23歲，學(xué)生，因坐火車23h后突發(fā)暈厥、胸悶、呼吸困難2h，2009年2月23日急診入院。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏140/min,呼吸30/min,血壓100/60mmHg，意識(shí)清楚，精神緊張，平臥位，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，光反射靈敏，口唇甲床發(fā)紺，頸軟，未見(jiàn)頸靜脈怒張。雙肺無(wú)啰音，心界不大，心律齊，無(wú)雜音