臨床消化道穿孔病理、病因、臨床表現(xiàn)、分型、誘因等要點(diǎn)

上消化道穿孔定義是由于不同誘因?qū)е挛改c內(nèi)容物外溢至腹膜腔而引起的化學(xué)性腹膜炎稱(chēng)消化道穿孔。病因和病理潰瘍穿孔是活動(dòng)期胃十二指腸潰瘍潰瘍向深部侵蝕、穿破漿膜的結(jié)果。十二指腸潰瘍穿孔易發(fā)部位：十二指腸球部。胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃小彎。急性穿孔后—胃酸、膽汁、胰液和食物—腹腔—化學(xué)性腹膜炎—化膿性腹膜炎（6-8小時(shí)后）。誘因長(zhǎng)期慢性胃、十二指腸潰瘍病史（主要原因）。飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激性食物或粗糙的食物。劇烈的咳嗽、腹壓增加。服用某些藥物（如利血平、激素等）。臨床表現(xiàn)癥狀：

1.突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛、迅速波及全腹。

2.面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降，四肢厥冷，伴惡心、嘔吐。體征：急性痛苦面容，倦屈位，板狀腹。臨床分型1急性穿孔多自上腹開(kāi)始迅速蔓延至全腹，腹肌強(qiáng)直，有明顯壓痛和反跳痛，肝濁音區(qū)消失，腸鳴音減弱或消失，部分病人出現(xiàn)休克。2亞急性穿孔癥狀較急性穿孔輕且體征較局限。3慢性穿孔慢性穿孔所致的癥狀不如急性穿孔劇烈，往往表現(xiàn)為腹痛規(guī)律發(fā)生改變，變的頑固而持久，疼通常放射至背部。輔助檢查

1X線(xiàn)

2CT

3診斷性腹腔穿刺抽出液可含膽汁或食物殘?jiān)?/p>

4血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高鑒別診斷1.急性胰腺炎：發(fā)病也較突然，但不如潰瘍穿孔者急劇，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌緊張程度也較輕，血、尿淀粉酶、脂肪酶顯著升高，CT檢查多可明確。

2.急性膽囊炎：表現(xiàn)為右上腹絞痛，持續(xù)性痛，陣發(fā)性加劇，伴畏寒發(fā)熱。右上腹壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，墨菲氏征陽(yáng)性。B超多可明確。

3.急性闌尾炎：表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，而不以上腹癥狀為主，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，結(jié)合B超、CT多可明確。處理原則1非手術(shù)治療適應(yīng)癥：（1）一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍穿孔（2）穿孔已超過(guò)24小時(shí)（3）胃、十二指腸造影證實(shí)穿孔已封閉（4）無(wú)出血及惡變等并發(fā)癥治療措施（1）禁食、胃腸減壓（2）輸液及營(yíng)養(yǎng)支持（3）控制感染（4）嚴(yán)格觀(guān)察病情變化：非手術(shù)治療6-8小時(shí)后病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)立即改手術(shù)治療。2手術(shù)治療(1)穿孔修補(bǔ)術(shù)(2)胃大部切除術(shù)(3)穿孔修補(bǔ)術(shù)+高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)為什么切除胃大部1.切除了遠(yuǎn)端胃體（含大量壁細(xì)胞和主細(xì)胞）-壁細(xì)胞和主細(xì)胞減少-胃酸和胃蛋白酶分泌減少2.切除了胃竇部-減少了G細(xì)胞分泌的促胃液素-降低了胃酸分泌3.切出了胃潰瘍病灶和胃潰瘍好發(fā)的部位為什么切除迷走神經(jīng)1.迷走神經(jīng)興奮，通過(guò)乙酰膽堿刺激壁細(xì)胞分泌胃酸2.食物與胃竇部黏膜接觸，刺激胃泌素釋放，胃泌素經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)壁細(xì)胞促使其分泌胃酸3.迷走神經(jīng)興奮可直接刺激胃竇部黏膜釋放胃泌素胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥（早期）1術(shù)后出血：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)-術(shù)中止血不確切；術(shù)后4-6天-吻合口黏膜壞死；術(shù)后10-20天-縫合處感染、腐蝕血管。2胃癱：發(fā)生術(shù)后2-3天，出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物多呈綠色，需放置胃管減壓，可加用促進(jìn)胃動(dòng)力藥物3吻合口破裂或瘺：一般多發(fā)生在術(shù)后5-7日，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇痛和局部明顯壓痛、腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀。應(yīng)立即手術(shù)處理，術(shù)后持續(xù)減壓引流。4.十二指腸殘端破裂：立即手術(shù)

5.術(shù)后梗阻：輸入袢梗阻、吻合口梗阻、輸出袢梗阻。

胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥（晚期）1.吻合口潰瘍：術(shù)后2年內(nèi)發(fā)病，非手術(shù)2.殘胃癌：術(shù)后5年后發(fā)生，手術(shù)3.堿性反流性胃炎：胸骨后燒灼痛，抑酸劑無(wú)效，采用保護(hù)胃黏膜、調(diào)節(jié)胃動(dòng)力