麻醉生理-肝臟

麻醉與肝臟麻醉生理學肝與膽囊的組織結(jié)構肝的組織結(jié)構肝細胞：為肝的實質(zhì)細胞，多為單核。肝細胞的功能面：肝血竇面、膽小管面和肝細胞連接面肝與膽囊的組織結(jié)構線粒體：是肝臟能量產(chǎn)生和貯存的場所肝與膽囊的組織結(jié)構內(nèi)質(zhì)網(wǎng)：分粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)肝與膽囊的組織結(jié)構高爾基復合體：參與蛋白質(zhì)的加工和貯存肝與膽囊的組織結(jié)構溶酶體（lysome)肝與膽囊的組織結(jié)構微體：肝細胞內(nèi)最小的細胞器肝與膽囊的組織結(jié)構肝小葉：肝的基本結(jié)構與功能單位，由中央靜脈、肝板、肝血竇、竇周間隙和膽小管組成。肝與膽囊的組織結(jié)構枯否細胞（Kupffercell)：存在于肝血竇腔內(nèi)的肝巨噬細胞，有很強的吞噬能力。在免疫反應中它也有重大作用，如產(chǎn)生促炎細胞因子白介素一1、白介素一6、腫瘤壞死因子。Glisson系統(tǒng)包括門靜脈、肝動脈和肝管（第一肝門）肝靜脈系統(tǒng)肝內(nèi)血液的流出道（第二肝門）肝臟是由肝實質(zhì)和一系列管道結(jié)構組成肝與膽囊的組織結(jié)構膽汁十二指腸膽囊管膽囊膽總管肝總管左右肝管小葉間膽管膽小管匯合膽汁的排出途徑肝與膽囊的組織結(jié)構肝腺泡學說：以門管區(qū)的小葉間動脈、小葉間靜脈和小葉間膽管為中軸，兩端以鄰近的中央靜脈為界。肝與膽囊的組織結(jié)構門管區(qū)：肝硬化時，結(jié)締組織增生，小葉間靜脈首先受壓，可造成門脈高壓。肝與膽囊的組織結(jié)構膽囊的組織結(jié)構：皺璧上皮常形成竇狀凹陷，竇內(nèi)易存留細菌或異物，引起炎癥肝的血流肝動脈肝靜脈肝門靜脈肝２５％～３０％７０％～７５％二者供應肝的氧量幾乎相等正常人的肝可貯存約500ml血；肝動脈是高壓（即100mmHg)、高阻血管，其血壓幾乎與主動脈壓相近肝血流量的調(diào)節(jié)交感神經(jīng)對肝動脈的調(diào)節(jié)交感神經(jīng)對肝門靜脈的調(diào)節(jié)中央靜脈的自身調(diào)節(jié)肝動脈與門靜脈的血流互補體液因素的調(diào)節(jié)肝的神經(jīng)支配肝的神經(jīng)來自雙側(cè)T7～10交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)左、右支及右膈神經(jīng)。肝血管僅由交感神經(jīng)支配控制其收縮肝的傳入（感覺）神經(jīng)是右隔神經(jīng)

肝與膽囊病變引起的右肩部放射性疼痛由其傳入。肝、膽的主要功能肝的主要功能①貯存和濾過血流；②分泌膽汁參與消化功能；③參與物質(zhì)代謝，包括分解、合成、轉(zhuǎn)化、貯存；④屏障和吞噬功能；⑤生物轉(zhuǎn)化（解毒）等功能。肝、膽的主要功能2、蛋白質(zhì)代謝在肝中，氨基酸合成血漿中的蛋白質(zhì),與麻醉藥結(jié)合，使其失去藥理活性部分，因此血漿蛋白濃度與藥效之間有著重要關系。合成白蛋白減少，可出現(xiàn)藥物敏感現(xiàn)象甚至中毒；球蛋白增高可使敏感性降低。肝、膽的主要功能3、凝血和纖維蛋白溶解作用肝能合成多種凝血因子，產(chǎn)生蛋白質(zhì)C，滅活已被激活的凝血因子，在維持正常凝血和纖維蛋白溶解過程中起重要作用。當肝有嚴重損害如急性肝壞死時體內(nèi)凝血和纖維蛋白溶解作用發(fā)生嚴重紊亂，會促使彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC)。肝、膽的主要功能4、生物轉(zhuǎn)化功能①大多數(shù)麻醉藥屬脂溶性和非極化性質(zhì)，不能經(jīng)腎排出，需要在肝內(nèi)經(jīng)I相反應和II相反應轉(zhuǎn)化后排出體外。②酶誘導（酶促）與酶抑現(xiàn)象肝、膽的主要功能（二）膽囊的功能①有貯存、濃縮膽汁以及膽囊收縮促使膽汁排放等功能。②膽囊的分泌、吸收和收縮排空功能受神經(jīng)與體液調(diào)節(jié)。肝、膽的主要功能（二）膽囊的功能①有貯存、濃縮膽汁以及膽囊收縮促使膽汁排放等功能。②膽囊的分泌、吸收和收縮排空功能受神經(jīng)與體液調(diào)節(jié)。

肝臟在藥物（或外源性毒物）的代謝和處置中起著十分重要的作用，大多數(shù)藥物和毒物在肝內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化作用而排出體外。肝臟的病理狀態(tài)可以影響藥物在體內(nèi)的代謝過程，從而影響藥物的療效和不良反應。另一方面，藥物的代謝過程中的產(chǎn)物，可以造成肝損害。

藥物在肝內(nèi)所進行的生物轉(zhuǎn)化過程，可分為兩個階段：①氧化、還原和水解反應；②結(jié)合作用。

肝臟的藥物代謝PUTTHENAMEOFYOURCOMPANYHERE肝臟的藥物代謝

藥物代謝的第一相反應，主要在肝細胞的光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)（微粒體）進行，此過程系由一組混合功能氧化酶系（又稱藥酶）所催化促進，其中最重要的是P450和有關的輔酶類。藥物經(jīng)過第一相的氧化、還原等作用，變?yōu)闃O性和水溶性較高而活性低的代謝物，使非極性脂溶性化合物產(chǎn)生帶氧的極性基因（如羥基），從而增加其水溶性。但有些藥物，在P450藥酶作用下，轉(zhuǎn)化為對肝細胞肝毒性的代謝物。

藥物經(jīng)過第一相反應后，往往要通過結(jié)合反應，分別與極性配體如葡萄糖醛酸、硫酸、甲基、乙?；⒘蚧?、谷胱甘肽、甘氨酸、谷酰胺等基因結(jié)合。通過結(jié)合作用，不僅遮蓋了藥物分子上某些功能基因，而且還可改變其理化性質(zhì)，增加其水溶性，通過膽汁或尿液排出體外。第一相反應第二項反應

除了藥物的生物轉(zhuǎn)化外，肝臟對藥物代謝的第二個重要功能是將藥物從膽汁排泄。一般來說，分子量大于400-500的化合物，主要直接從膽汁排泄。分子量小于300的物質(zhì)進入血液，從腎臟排出。從膽汁排出的藥物，大多是已經(jīng)通過第一相和第二相生物轉(zhuǎn)化后已形成的結(jié)合代謝物，但也有少數(shù)未經(jīng)轉(zhuǎn)變或仍呈活性狀態(tài)的藥物。肝臟對后者的排泄能力，直接影響到該藥在血液內(nèi)的濃度。經(jīng)膽汁排入腸道的結(jié)合代謝產(chǎn)物，為高度水溶性，不易從腸道吸收，隨同糞便一起排出體外。但有些代謝物，在腸壁或細菌的某些水解酶（如葡萄糖醛酸苷酶）的作用下，去掉結(jié)合物，又成為脂溶性，可以從腸黏膜吸收，進入門靜脈系統(tǒng)，形成“腸肝循”，使藥物作用的時間延長。另外，在腎功能減退時，肝臟對藥物的排泄可能是一個重要的代償手段。肝臟對藥物的排泄麻醉和手術對肝功能的影響

麻醉和手術對肝功能的影響是由多方面因素引起的，其對肝功能的影響一般是可逆的。麻醉與手術對肝功的影響麻醉藥物麻醉方式手術不良反射麻醉方法、手術對肝功能的影響①麻醉和手術主要是通過改變肝血流量而影響肝功能。②肝血流量與肝灌注壓成正比，而與肝血流阻力成反比。③肝血流量減少，會引起肝細胞供氧不足，慢性缺氧會造成肝細胞的脂肪變性，甚至壞死。引起肝血流減少的因素①繼發(fā)于缺氧時的腎上腺素能α－受體興奮。②繼發(fā)于應用β－受體阻滯藥后使α－受體的作用占優(yōu)勢。③某些麻醉用藥使肝血流量減少。④酸堿平衡失調(diào)。⑤正壓通氣。⑥右心衰竭。⑦脊麻與硬膜外隙阻滯可使動脈壓降低，而致肝血流量下降。⑧手術創(chuàng)傷對肝臟的影響與手術部位、性質(zhì)、范圍和時間有關。吸入麻醉藥在低氧條件下，重復吸入氟烷課引起“氟烷肝炎”，是應為氟烷代謝產(chǎn)生無機氟化物，引起肝細胞損傷所致。甲氧氟烷可引起類似氟烷肝炎的結(jié)果。恩氟烷、異氟烷、七氟烷小部分在體內(nèi)代謝，大部分以原型有肺排出，對肝功能影響不大，由以七氟烷最輕。麻醉藥物對肝功能的影響

靜脈麻醉藥應用靜脈麻醉藥時間越長，重復給藥的次數(shù)越頻，在體內(nèi)的蓄積量越大，對肝功能抑制作用越重。丙泊酚：由肝臟代謝為水溶性復合物，由腎臟排泄。丙泊酚的肝外代謝也增加丙泊酚的總清除率。氯胺酮：由肝微粒體酶系代謝為去甲氯胺酮，其活性為原藥的30%。氯胺酮的HER約為1.依托咪酯：在肝臟代謝為無活性的產(chǎn)物。具有較高的HER，所以其清除率也受肝血流減少性疾病的影響。由于快速再分布，誘導后迅速恢復。麻醉藥物對肝功能的影響苯二氮卓類和阿片類藥主要由肝臟代謝并依賴于肝臟血流，在肝病病人消除半衰期顯著延長。此外，此類藥物與血漿蛋白結(jié)合，低蛋白血癥的病人，由于血漿游離藥物的水平升高，使藥效增強。

瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響，主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，大約95%的瑞芬太尼代謝后經(jīng)尿排泄，主代謝物活性僅為瑞芬太尼的1/4600。麻醉藥物對肝功能的影響肌松藥去極化肌松藥如琥珀膽堿，由血漿膽堿酯酶水解，在肝功能損害病人，因合成膽堿酯酶減少，將延緩藥效，故用藥間隔時間需相應延長。在肝功能損害病人應用非去極化肌松藥如羅庫溴銨、維庫溴銨時，因細胞外液量增多使藥物的表現(xiàn)分布客觀容積增大，往往出現(xiàn)藥效不足，需增加劑量才顯肌松效果。因肝病病人的肝功能損害，藥物轉(zhuǎn)化功能減少藥量，延長用藥間隔時間。順式阿曲庫銨通過Hoffmann消除降解，不受肝臟疾病影響。局麻藥酯類