高尿酸血癥和痛風(fēng)治療 中國(guó)專家共識(shí)

關(guān)于高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專家共識(shí)共識(shí)要點(diǎn)1.目前中國(guó)高尿酸血癥（HUA）呈現(xiàn)高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內(nèi)地的趨勢(shì)。2.高尿酸血癥是多種心血管危險(xiǎn)因素及相關(guān)疾?。ùx綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管事件及死亡、慢性腎病等）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。3.高尿酸血癥治療前建議進(jìn)行分型診斷，以利于治療藥物的選擇。4.生活方式指導(dǎo)、避免引起高尿酸血癥的因素是預(yù)防HUA的核心策略。5.痛風(fēng)作為與高尿酸血癥直接因果相關(guān)的疾病，應(yīng)嚴(yán)格控制血尿酸（SUA）在360μmol/L以下，最好到300μmol/L，并長(zhǎng)期維持。6.對(duì)于無(wú)癥狀的HUA，也應(yīng)予以積極地分層治療。第2頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月20世紀(jì)80年代以來(lái)，隨著我國(guó)人民生活水平的不斷提高，高尿酸血癥（hyperuricemia,HUA）的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市和沿海地區(qū)，高尿酸血癥患病率達(dá)5%～23.5%，接近西方發(fā)達(dá)國(guó)家的水平。高尿酸血癥與痛風(fēng)之間密不可分，并且是代謝性疾?。ㄌ悄虿?、代謝綜合征、高脂血癥等）、慢性腎病、心血管疾病、腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第3頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月高尿酸血癥（HUA）的流行病學(xué)高尿酸血癥的流行總體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，男性高于女性，南方和沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)較同期國(guó)內(nèi)其他地區(qū)患病率高，患病人群呈現(xiàn)越來(lái)越年輕化的趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1998年上海高尿酸血癥患病率為10.1%；2003年南京高尿酸血癥患病率為13.3%；2004年廣州高尿酸血癥患病率高達(dá)21.8%；2009年山東高尿酸血癥患病率為16.7%，比同地區(qū)2004年明顯增加，而且隨著年齡增長(zhǎng)而增高。2010年江蘇農(nóng)村高尿酸血癥患病率達(dá)12.2%。同期黑龍江、內(nèi)蒙古高尿酸血癥患病率達(dá)13.7%，且男性高達(dá)21%。2006年寧波男、女性高尿酸血癥患病年齡分別為43.6±12.9歲和55.7±12.4歲，比1998年的上海調(diào)查結(jié)果中男、女性患病年齡分別提前15歲和10歲。第4頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月高尿酸血癥的危害

高尿酸血癥與代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性腎病、痛風(fēng)等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第5頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月高尿酸血癥的危害當(dāng)血尿酸（SUA)分別為<360μmol/L,360～414μmol/L,420～474μmol/L,480～534μmol/L,540～594μmol/L和>600μmol/L時(shí)，代謝綜合征的發(fā)生率分別為18.9%，36%，40.8%，59.7%，62%和70.7%，呈顯著正相關(guān)。血尿酸水平與胰島素抵抗顯著相關(guān)，與體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和腰圍、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）呈正相關(guān)，與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）呈負(fù)相關(guān)。第6頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月高尿酸血癥的危害高尿酸血癥是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著血尿酸水平的升高而增加。普通人群中血尿酸水平每增加60μmol/L，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加17%。血尿酸是高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，二者可能存在因果關(guān)系。尿酸與腎動(dòng)脈性高血壓相關(guān)，尤其是使用利尿劑者。血尿酸水平每增加60μmol/L，高血壓發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加13%。第7頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月高尿酸血癥的危害血尿酸可預(yù)測(cè)心血管及全因死亡，是預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Meta分析結(jié)果顯示，在校正了年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙和高膽固醇血癥因素后，高尿酸血癥患者的冠心?。–HD）總體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為1.09，高尿酸血癥患者冠心病死亡的風(fēng)險(xiǎn)為1.16。血尿酸每增加60μmol/L，與正常血尿酸相比，冠心病死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加12%。高尿酸血癥顯著增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，更是心力衰竭、缺血性卒中發(fā)生及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。降低血尿酸可以顯著改善冠脈血流及擴(kuò)張型心肌病的左室功能，減少高血壓腎病患者心血管及全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。第8頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月高尿酸血癥的危害血尿酸水平升高可導(dǎo)致急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結(jié)石，增加發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。而腎功能不全又是痛風(fēng)的重要危險(xiǎn)因素。大量研究證實(shí)，隨著血尿酸的增高，慢性腎?。–KD）、糖尿病腎病的患病率顯著增加，而生存率顯著下降，而且，血尿酸也是急慢性腎功能衰竭發(fā)生及預(yù)后差的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素。而腎功能不全，腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<60ml/min/1.73m2時(shí)痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)急劇增加。降低血尿酸對(duì)腎臟疾病的控制有益。在日本，對(duì)于慢性腎病3級(jí)以上的患者，常規(guī)治療方案推薦使用降尿酸治療延緩慢性腎病進(jìn)展，預(yù)防心血管事件發(fā)生。第9頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月高尿酸血癥和痛風(fēng)的關(guān)系高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接病因。隨著血尿酸水平的增高，痛風(fēng)的患病率也逐漸升高，但是大多數(shù)高尿酸血癥并不發(fā)展為痛風(fēng)，只有尿酸鹽結(jié)晶在機(jī)體組織中沉積造成損害才出現(xiàn)痛風(fēng)；少部分急性期患者，血尿酸水平也可在正常范圍，因此，高尿酸血癥不能等同于痛風(fēng)。僅依據(jù)血尿酸水平既不能確定痛風(fēng)的診斷，也不能排除診斷。溶解尿酸鹽結(jié)晶必須降低血尿酸水平。研究顯示：血尿酸>360μmol/L與痛風(fēng)發(fā)作有顯著相關(guān)性，血尿酸水平越高，痛風(fēng)的復(fù)發(fā)率也越高。將血尿酸控制在300μmol/L以下更有利于痛風(fēng)石的溶解。第10頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

高尿酸血癥的定義：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。第11頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月高尿酸血癥的分型

高尿酸血癥患者低嘌呤飲食5天后，留取24h尿檢測(cè)尿尿酸水平。根據(jù)血尿酸水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2ml/min。（二）尿酸生成過(guò)多型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率≥6.2ml/min（三）混合型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2ml/min（注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸*每分鐘尿量/血尿酸）第12頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月高尿酸血癥的分型考慮到腎功能對(duì)尿酸排泄的影響，以肌酐清除（Ccr）校正，根據(jù)尿酸清除率/肌酐清除率比值對(duì)高尿酸血癥分型如下：>10%為尿酸生成過(guò)多型，<5%為尿酸排泄不良型，5%～10%為混合型。臨床研究結(jié)果顯示，90%的原發(fā)性高尿酸血癥屬于尿酸排泄不良型。第13頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月高尿酸血癥的篩查和預(yù)防

高尿酸血癥的高危人群包括：高齡、男性、肥胖、一級(jí)親屬中有痛風(fēng)史、靜坐的生活方式等。對(duì)于高危人群，建議定期進(jìn)行篩查，通過(guò)檢測(cè)血尿酸，及早發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥。第14頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月各種危險(xiǎn)因素（一）飲食因素：高嘌呤食物如肉類、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）等均可使血尿酸水平升高。（二）疾病因素：高尿酸血癥多與心血管和代謝性疾病伴發(fā)，相互作用，相互影響。因此注意對(duì)這些患者進(jìn)行血尿酸檢測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥。（三）避免長(zhǎng)期使用可能造成尿酸升高的治療伴發(fā)病的藥物：建議經(jīng)過(guò)權(quán)衡利弊后去除可能造成尿酸升高的藥物，如噻嗪類及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等。對(duì)于需服用利尿劑且合并高尿酸血癥的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑。而小劑量阿司匹林（<325mg/d）盡管升高血尿酸，但作為心血管疾病的防治手段不建議停用。第15頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月高尿酸血癥患者血尿酸的控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點(diǎn)控制目標(biāo)：血尿酸<360μmol/L（對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸<300μmol/L）。干預(yù)治療切點(diǎn)：血尿酸高于>420μmol/L（男性），>360μmol/L（女性）。建議對(duì)于高尿酸血癥合并心血管危險(xiǎn)因素和心血管疾病者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行生活指導(dǎo)及藥物降尿酸治療，使血尿酸長(zhǎng)期控制在<360μmol/L。對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，則需將血尿酸長(zhǎng)期控制在300μmol/L以下，以防止反復(fù)發(fā)作。對(duì)于無(wú)心血管危險(xiǎn)因素或無(wú)心血管伴發(fā)疾病的高尿酸血癥者，建議仍給予相應(yīng)的干預(yù)方案。第16頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月高尿酸血癥的治療一般治療積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心血管危險(xiǎn)因素痛風(fēng)的治療路徑高尿酸血癥的治療路徑降尿酸藥物的選擇第17頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月一般治療1.生活方式指導(dǎo)生活方式改變包括：健康飲食、限制煙酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重等。改變生活方式同時(shí)也有利于對(duì)伴發(fā)癥（例如冠心病、肥胖、代謝綜合征、糖尿病、高脂血癥及高血壓）的管理。積極開(kāi)展患者醫(yī)學(xué)教育，提高患者防病治病的意識(shí)，提高治療依從性。薈萃分析顯示飲食治療大約可以降低10%～18%的血尿酸或使血尿酸降低70～90μmol/L。1健康飲食：已有痛風(fēng)、高尿酸血癥、有代謝性和心血管危險(xiǎn)因素及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主。2多飲水，戒煙限酒：每日飲水量保證尿量在每天1500ml以上，最好在每天2000ml以上。同時(shí)提倡戒煙，禁啤酒和白酒，紅酒適量。3堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重：每日中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)30min以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍。第18頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月高尿酸血癥的飲食建議

避免

限制

鼓勵(lì)內(nèi)臟等高嘌呤食物（肝、腎）牛、羊、豬肉、富含嘌呤的海鮮低脂或無(wú)脂食品高果糖谷物糖漿的飲料（如汽水、果汁）或食物天然水果汁、糖、甜點(diǎn)、鹽（包括醬油和調(diào)味汁）蔬菜酒精濫用（發(fā)作期或進(jìn)展期者嚴(yán)格禁酒）酒精（尤其是啤酒，也包括白酒）第19頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月一般治療2.適當(dāng)堿化尿液當(dāng)尿pH6.0以下時(shí)，需堿化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，但尿pH>7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。因此堿化尿液過(guò)程中要檢測(cè)尿pH。常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。第20頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心血管危險(xiǎn)因素積極控制肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時(shí)，均有不同程度的降尿酸作用，建議優(yōu)先選擇。第21頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月痛風(fēng)的治療路徑第22頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月高尿酸血癥治療路徑第23頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月降尿酸藥物的選擇

根據(jù)患者的病情及高尿酸血癥分型，藥物的適應(yīng)證、禁忌證及其注意事項(xiàng)等進(jìn)行藥物的選擇和應(yīng)用。目前臨床常見(jiàn)藥物包含抑制尿酸合成的藥物和增加尿酸排泄的藥物，其代表藥物分別為別嘌呤醇和苯溴馬隆。第24頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月抑制尿酸合成的藥物

——黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）XOI抑制尿酸合成，包括別嘌呤醇及非布索坦。別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黃嘌呤轉(zhuǎn)為黃嘌呤，再使黃嘌呤轉(zhuǎn)變成尿酸），使尿酸生成減少。非布索坦，為非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑。第25頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月別嘌呤醇適應(yīng)癥別嘌呤醇1.慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的治療，控制急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，需同時(shí)應(yīng)用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是在開(kāi)始的幾個(gè)月內(nèi)。2.用于治療伴有或不伴有痛風(fēng)癥狀的尿酸性腎病。3.用于反復(fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石患者。4.用于預(yù)防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等第26頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月1.小劑量起始，逐漸加量：起始劑量50mg/次，每日2-3次;2-3周后增至每日200-400mg，分2-3次服用，嚴(yán)重痛風(fēng)者可至600mg/d；維持量成人每次100-200mg，每日2-3次。2.腎功能下降時(shí)：

Ccr<60ml/min，推薦劑量為50mg-100mg/dCcr<15ml/min，禁用3.兒童治療繼發(fā)性高尿酸血癥：

6歲以內(nèi)每次50mg，每日1-3次

6-10歲，每次100mg，每日1-3次。4.需多飲水、堿化尿液。5.別嘌呤醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)與所用劑量相關(guān)，當(dāng)使用最小有效劑量能夠使血尿酸達(dá)標(biāo)時(shí)，盡量不增加劑量。

別嘌呤醇用法用量第27頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月不良反應(yīng)：包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等。大約5%患者不能耐受。偶發(fā)嚴(yán)重的“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”（主要發(fā)生在最初使用的幾個(gè)月內(nèi)，最常見(jiàn)的是剝脫性皮炎，使用噻嗪類利尿劑及腎功能不全是超敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重的有Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥、系統(tǒng)性疾病，文獻(xiàn)報(bào)道死亡率達(dá)20%-25%，亞裔人群發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較白種人大。）。禁忌癥：對(duì)別嘌呤醇過(guò)敏、嚴(yán)重肝腎功能不全、明顯血細(xì)胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女及哺乳期婦女禁用。別嘌呤醇——不良反應(yīng)、禁忌癥第28頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月為非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑。2009年FDA批準(zhǔn)。服用劑量為40mg或80mg，每日一次。非布索坦第29頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月增加尿酸排泄的藥物抑制尿酸鹽在腎小管的主動(dòng)再吸收，增加尿酸鹽的排泄，從而降低血中尿酸鹽的濃度，可緩解或防止尿酸鹽結(jié)晶的生成，減少關(guān)節(jié)的損傷，亦可促進(jìn)已形成的尿酸鹽結(jié)晶的溶解。由于90%以上的高尿酸血癥為腎臟尿酸排泄減少所致，促尿酸排泄藥適用人群更為廣泛。代表藥物為苯溴馬隆、丙磺舒。在使用這類藥物時(shí)要注意多飲水和使用堿化尿液的藥物。此外，在使用此類藥物之前要測(cè)定尿尿酸的排出量，如果患者的24h尿尿酸的排出量已經(jīng)增加（>3.54mmol）或有泌尿系結(jié)石則禁用此類藥物，在潰瘍病或腎功能不全者慎用。第30頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月苯溴馬隆

適應(yīng)證：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。長(zhǎng)期使用對(duì)腎臟沒(méi)有顯著影響，可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者。對(duì)于Ccr>60ml/min的成人無(wú)需減量，每日50～100mg。通常情況下服用苯溴馬隆6～8天血尿酸明顯下降，降尿酸強(qiáng)度及達(dá)標(biāo)率強(qiáng)于別嘌呤醇，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平達(dá)到目標(biāo)值。長(zhǎng)期治療1年以上（平均13.5個(gè)月）可以有效溶解痛風(fēng)石。該藥與降壓、降糖和調(diào)脂藥物聯(lián)合使用沒(méi)有藥物相互影響。第31頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月用法及用量：成人開(kāi)始劑量為每次口服50mg，每日一次，早餐后服用。用藥1～3周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及14歲以上患者每日50～100mg。注意事項(xiàng)：治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于1500～2000ml），以促進(jìn)尿酸排泄，避免排泄尿酸過(guò)多而在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石。在開(kāi)始用藥的前2周可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使患者尿液的pH調(diào)節(jié)在6.2～6.9之間。定期測(cè)量尿液的酸堿度。不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，較為少見(jiàn)。罕見(jiàn)肝功能損害，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為1/17000。禁忌證：對(duì)本品中任何成分過(guò)敏者。嚴(yán)重腎功能損害者（腎小球?yàn)V過(guò)率低于20ml/min）及患有嚴(yán)重腎結(jié)石的患者。孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。第32頁(yè),共37頁(yè)，星期六，2024年，5月丙磺舒：適用于痛風(fēng)用法及用量：成人一次0.25g，每日2次，一周后可增至一次0.5g，每日2次。根據(jù)臨床表現(xiàn)及血和尿尿酸水平調(diào)整藥物用量，原則上以最小有效量維持。注意事項(xiàng)：不宜與水楊酸類藥、阿司匹林、依他尼酸、氫氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖藥同服。服用本品時(shí)應(yīng)保持?jǐn)z入足量水分（每日2500ml左右），防止形成腎結(jié)石，必要時(shí)同時(shí)服用堿化尿液的藥物。定期檢測(cè)血和尿pH值、肝腎功能及血尿酸和尿尿酸等。禁忌證：①對(duì)本品及磺胺類藥過(guò)敏者。②肝腎功能不全者。③伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細(xì)胞毒的抗癌藥、放射治療患者，均不宜使用本品，因可引起急性腎病。有尿酸結(jié)石的患者屬于相對(duì)禁忌證。也不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀尚未控制時(shí)不用本品。如在