特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)臨床實(shí)踐指南-公示稿

目錄

前言........................................................................3

引言........................................................................4

1范圍......................................................................5

2規(guī)范性引用文件.............................................................5

3術(shù)語和定義.................................................................5

4證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)及推薦說明.....................................................6

5疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)因素和腎功能丟失進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估...................................6

6辨證分型...................................................................7

7西醫(yī)治療...................................................................8

8中醫(yī)治療的推薦意見.........................................................8

附錄A（資料性）證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及推薦意見強(qiáng)度..................................16

附錄B（資料性）指南編制說明................................................18

參考文獻(xiàn)....................................................................21

2

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》

的規(guī)定起草。

本文件由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院）提出。

本文件由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)歸口。

本文件負(fù)責(zé)起草單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院）

本文件參與起草單位（排名不分先后）：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院）、

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、中

國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、

上海市第六人民醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院、黑龍江中醫(yī)

藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、陜西省中醫(yī)醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、江蘇省

中醫(yī)院、浙江省立同德醫(yī)院、貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、

柳州市中醫(yī)醫(yī)院

本文件主要起草人：包崑、郭新峰、毛煒、楊麗虹

本文件其他起草人：（按姓氏筆畫排序）于思明、鄧躍毅、毛煒、王小琴、王榮榮、史

偉、包崑、田耘、左琪、李蓮花、劉玉寧、湯水福、何偉明、宋立群、蘇佩玲、楊洪濤、楊

麗虹、張守琳、張昱、饒向榮、鐘逸斐、趙文景、郭新峰、徐鵬、程小紅、魯盈、簡(jiǎn)桂花、

詹繼紅、黎創(chuàng)

3

引言

膜性腎?。∕embranousNephropathy，MN）是成人腎病綜合征最常見的病理類型之一，

病因未明者稱為特發(fā)性膜性腎?。↖diopathicMembranousNephropathy，IMN）[1]。國(guó)外報(bào)

道IMN占原發(fā)性腎病綜合征的30%～40%[2-4]，國(guó)內(nèi)報(bào)道全國(guó)范圍內(nèi)膜性腎病占腎小球疾病的

24.9%，已躍居第二位且比例有逐年增高趨勢(shì)，局部地區(qū)占比高達(dá)51%[5-7]。8%-15%的膜性腎

病會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能惡化[5]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已有指南明確列出IMN的診治建議，然而在我國(guó)應(yīng)用時(shí)有其局限性：證據(jù)獲得

多源于非亞裔人群，并缺少中醫(yī)藥的診療建議。中醫(yī)藥防治腎臟疾病歷史悠久，IMN根據(jù)臨

床表現(xiàn)不同歸屬于中醫(yī)學(xué)的“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇。目前已有大量中醫(yī)藥治療IMN

的臨床試驗(yàn)發(fā)表，但尚未有中醫(yī)藥領(lǐng)域的膜性腎病臨床指南發(fā)布。因此采用循證醫(yī)學(xué)的方法

制定IMN中醫(yī)領(lǐng)域的實(shí)踐指南勢(shì)在必行。

課題組按照國(guó)際指南制訂方法與步驟，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制訂《特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)臨床

實(shí)踐指南》。本指南的證據(jù)質(zhì)量及推薦意見強(qiáng)度使用GRADE方法。證據(jù)質(zhì)量是對(duì)合并效應(yīng)量

預(yù)測(cè)值的真實(shí)性的把握程度，GRADE系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為高（A）、中（B）、低（C）、極低

（D）4級(jí)。高級(jí)證據(jù)是指結(jié)果非常確信，觀察值接近真實(shí)值，進(jìn)一步研究不大可能改變?cè)撚^

察值的可信度。中級(jí)證據(jù)是指對(duì)觀察值有中等強(qiáng)度信心，真實(shí)值有可能接近觀察值，但仍存

在兩者不同的可能性，進(jìn)一步研究可能改變觀察值的可信度，且可能改變?cè)撚^察值的結(jié)果。

低級(jí)證據(jù)是指對(duì)觀察值的確信程度有限，真實(shí)值可能與觀察值差別很大，進(jìn)一步研究極有可

能改變觀察值的可信度，且很可能改變?cè)撚^察值的結(jié)果。極低級(jí)證據(jù)是指對(duì)觀察值幾乎沒有

信心，真實(shí)值可能與觀察值有很大差別，觀察值的結(jié)果很不確定?；陔S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得出的

證據(jù)開始定義為高質(zhì)量，可因研究的局限性、研究結(jié)果不一致、間接證據(jù)、結(jié)果不精確、報(bào)

告偏倚5個(gè)因素而降級(jí)；基于觀察性研究的證據(jù)開始定義為低質(zhì)量，可因療效顯著、存在劑

量效應(yīng)關(guān)系、存在各種可能導(dǎo)致療效顯著性降低的3個(gè)因素而升級(jí)。

推薦強(qiáng)度反映了指南對(duì)一項(xiàng)干預(yù)措施是否利大于弊的確定程度。本指南推薦意見的推薦

強(qiáng)度考慮了干預(yù)措施的利弊權(quán)衡、需要的臨床條件與實(shí)踐中的差距、地域符合情況等因素，

由共識(shí)會(huì)議專家綜合權(quán)衡后得出。其中，強(qiáng)推薦/強(qiáng)不推薦是指證據(jù)顯示干預(yù)措施利大于弊/

弊大于利，弱推薦/弱不推薦是指證據(jù)顯示干預(yù)措施可能利大于弊/弊大于利，或利弊不確定，

或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)。

4

特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)臨床實(shí)踐指南

1范圍

本文件規(guī)定了成人特發(fā)性膜性腎病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、中醫(yī)辨證分型和治療的推薦意見。

本文件適用于各級(jí)中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及開展中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可供執(zhí)

業(yè)中醫(yī)師（中西醫(yī)結(jié)合）、執(zhí)業(yè)助理中醫(yī)師、政策制定者等使用。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本指南必不可少的條款。其中，注日期

的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括

所有的修改單)適用于本文件。

《水腫?。ㄌ匕l(fā)性膜性腎病）中醫(yī)診療方案》（國(guó)家中醫(yī)藥管理局，2018年版）

《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2020年版）

《國(guó)家基本藥物目錄》（2018年版）

《KDIGO2021ClinicalPracticeGuidelinefortheManagementofGlomerular

Diseases》（2021年版）

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本指南

3.1特發(fā)性膜性腎病IdiopathicMembranousNephropathy，IMN

是以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴腎小球基底膜彌漫增厚為特征的一組

疾病，排除繼發(fā)因素后可診斷IMN。IMN是成人腎病綜合征的常見類型，約50%～80%與抗磷脂

酶A2受體（PLA2R）抗體相關(guān)，2%-4%與1型血小板反應(yīng)蛋白7A域（THSD7A）有關(guān)。未發(fā)現(xiàn)繼

發(fā)因素的膜性腎病稱為特發(fā)性膜性腎病(IMN)，也稱原發(fā)性膜性腎?。╬rimarymembranous

nephropathy，PMN），本指南采用特發(fā)性膜性腎病（IMN)這一術(shù)語。

3.2完全緩解Completeremission

尿蛋白排泄＜0.3g/24小時(shí)（尿蛋白肌酐比＜300mg/g或＜30mg/mmol），兩次數(shù)值至少

間隔1周，同時(shí)血清白蛋白正常，血肌酐正常（《KDIGO2021》）。

3.3部分緩解Partialremission

5

尿蛋白排泄＜3.5g/24小時(shí)（尿蛋白肌酐比＜3500mg/g或＜350mg/mmol），并且較峰值

下降超過50%，兩次數(shù)值至少間隔1周；同時(shí)血清白蛋白回升或正常、血肌酐穩(wěn)定（《KDIGO

2021》）。

3.4總體緩解Compositeremission

達(dá)到完全緩解或部分緩解。

3.5疾病復(fù)發(fā)Relapse

完全緩解后尿蛋白排泄上升到＞3.5g/24小時(shí)，或部分緩解后尿蛋白排泄升高50%

（《KDIGO2021》）。

4證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)及推薦說明

本文件采用推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（TheGradingofRecommendationsAssessment

DevelopmentandEvaluation，GRADE）對(duì)證據(jù)體的證據(jù)質(zhì)量和推薦意見的推薦強(qiáng)度分級(jí)，

GRADE證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)的含義見附錄A。證據(jù)質(zhì)量分級(jí)以英文字母A、B、C、D分別表

示高、中、低、極低級(jí)別證據(jù)，推薦強(qiáng)度由阿拉伯?dāng)?shù)字1和2分別表示強(qiáng)推薦和弱推薦，如1B

為中等質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)推薦意見，2B為中等質(zhì)量證據(jù)的弱推薦意見。

5疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)因素和腎功能丟失進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

5.1疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)因素

持續(xù)性蛋白尿，控制不佳的血壓、血糖，心血管疾病，腎毒性藥物的使用，吸煙，肥胖，

睡眠不足和其他相關(guān)疾病。

5.2腎功能丟失進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

5.2.1低風(fēng)險(xiǎn)

估算的腎小球?yàn)V過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）正常，蛋白尿

＜3.5g/24小時(shí)和血清白蛋白＞30g/L；或eGFR正常，蛋白尿＜3.5g/24小時(shí)或經(jīng)血管緊張素

轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類藥物保守治療6個(gè)月后蛋白尿下

降50%。

5.2.2中風(fēng)險(xiǎn)

6

eGFR正常，蛋白尿＞3.5g/24小時(shí)，經(jīng)ACEI/ARB類藥物保守治療6個(gè)月后蛋白尿下降

＜50%，且沒有合并高風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。

5.2.3高風(fēng)險(xiǎn)

eGFR＜60ml/min/1.73m2，和/或蛋白尿＞8g/24小時(shí)持續(xù)超過6個(gè)月；或正常eGFR，蛋白

尿＞3.5g/24小時(shí)，經(jīng)ACEI/ARB類藥物保守治療6個(gè)月后蛋白尿下降＜50%，且合并以下1項(xiàng)及

以上：血清白蛋白＜25g/L，PLA2Rab＞50RU/ml，尿α1微球蛋白＞40μg/min，尿IgG＞1μ

g/min，尿β2巨球蛋白＞250mg/24小時(shí)，篩選系數(shù)＞0.20。

5.2.4很高風(fēng)險(xiǎn)

威脅生命的腎病綜合征，或無法用其他原因解釋的腎功能快速惡化。

6辨證分型

6.1虛證

6.1.1氣陰兩虛證

周身水腫，眼瞼、足跗浮腫，尿中泡沫增多，面色少華或面色晦暗，倦怠乏力，易感冒，

腰酸膝軟，手足心熱，口干咽燥，午后潮熱。舌紅或淡紅，苔薄或少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

6.1.2肺脾氣虛證

周身水腫，眼瞼、足跗浮腫，尿中泡沫增多，神疲懶言，納少、腹脹，易感冒，自汗，

大便溏。舌淡紅，舌體胖或舌邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。

6.1.3脾腎陽虛證

周身水腫，眼瞼、足跗浮腫，尿少，尿中泡沫增多，面色?白，形寒肢冷，腰膝酸軟，

甚則出現(xiàn)胸腹水，神疲乏力，腹脹納差，大便稀溏，夜尿頻、多，性功能低下或月經(jīng)失調(diào)。

舌淡胖、有齒印，苔白滑，脈沉細(xì)或沉遲無力。

6.1.4肝腎陰虛證

周身水腫，眼瞼、足跗浮腫，尿中泡沫增多，目睛干澀，眩暈耳鳴，咽干舌燥，腰酸膝

軟，潮熱盜汗，失眠多夢(mèng)，五心煩熱，大便偏干。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)，或弦細(xì)數(shù)。

6.2實(shí)證

7

6.2.1瘀血內(nèi)阻證

周身水腫，眼瞼、足跗浮腫，尿中泡沫增多，腰部刺痛，或病情遷延，久治不愈；

或見面色晦暗或黧黑，唇色紫暗或有瘀斑，肢體麻木。舌暗，或舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，或舌下脈

絡(luò)瘀滯，脈細(xì)澀或澀。

6.2.2風(fēng)濕兼夾（挾）證

出現(xiàn)困乏，尿中泡沫多，周身水腫，眼瞼、顏面浮腫為主，或因外感后前述癥狀復(fù)發(fā)，

或在短期內(nèi)加重，或伴有外感癥狀。舌紅或淡紅，苔薄膩，脈弦或弦細(xì)或沉。

6.2.3水濕內(nèi)停證

周身水腫，眼瞼、足跗浮腫，尿中泡沫增多，肢體困重，胸悶腹脹，納呆，便溏。舌淡

胖，苔白膩，脈濡或緩。

6.2.4濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

周身水腫，眼瞼、足跗浮腫，尿中泡沫增多，胸脘煩悶，頭重且沉，口苦口黏，納呆泛

惡，渴不欲飲，大便粘滯，小便短赤，灼熱澀痛。舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

7西醫(yī)治療

西醫(yī)治療方案參考《KDIGO2021ClinicalPracticeGuidelinefortheManagementof

GlomerularDiseases》[8]膜性腎病相關(guān)章節(jié)。

8中醫(yī)治療的推薦意見

8.1推薦意見1：對(duì)于中高危的IMN患者，為進(jìn)一步提高緩解率、改善腎功能，在常用免

疫抑制劑治療方案基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)合中藥或中成藥治療，療程范圍至少為6個(gè)月。推薦使

用中藥：雷公藤類制劑（1C）、黃葵膠囊（2C）、參芪地黃湯（2C）。參考使用中藥：昆仙膠

囊、火把花根片、益腎化濕顆粒（專家共識(shí)）。

8.1.1臨床問題：支持治療基礎(chǔ)上中藥聯(lián)合免疫抑制劑或單純中藥治療中高危的特發(fā)性膜

性腎病患者是否能進(jìn)一步提高療效？

8.1.2推薦說明：IMN患者預(yù)后差異較大，2021年KDIGO指南建議對(duì)伴有至少一個(gè)疾病進(jìn)展

因素的中高危組和很高危組患者啟動(dòng)免疫抑制治療。常用藥物包括烷化劑（環(huán)磷酰胺）、糖

皮質(zhì)激素聯(lián)合鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶阻滯劑（環(huán)孢素、他克莫司）、利妥昔單抗，可提高完全緩解

率和部分緩解率[8]。在中國(guó)，中醫(yī)藥在IMN的治療中也發(fā)揮著其價(jià)值。除下列證據(jù)外，還有

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）結(jié)果顯示中藥復(fù)方參芪顆粒治療

8

中高危IMN患者與激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺方案相比總體緩解率相近（73%vs78%），且參芪顆粒

組未發(fā)生任何嚴(yán)重不良事件[9]。因其評(píng)價(jià)的治療方案為單純中藥對(duì)中高危IMN患者的療效，

與本臨床問題不完全相符，所以未列入推薦意見。

8.1.3證據(jù)支持

[10]

1)1項(xiàng)RCT數(shù)據(jù)顯示，雷公藤類制劑聯(lián)合激素和他克莫司治療IMN中高?；颊?個(gè)月，

可進(jìn)一步提高總體緩解率[RR=1.33（1.04,1.72)，n=60]、升高血清白蛋白[MD=5.98

（4.42,7.54)，n=60]和降低血肌酐[MD=-26.20（-36.32,-16.08)，n=60]。

[11]

2)1項(xiàng)RCT數(shù)據(jù)表明，中高危IMN患者服用黃葵膠囊聯(lián)合激素和他克莫司3個(gè)月，可進(jìn)

一步升高血清白蛋白[MD=4.86（2.83,6.89)，n=86]。

[12-14]

3)納入3個(gè)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，參芪地黃湯聯(lián)合激素和環(huán)磷酰胺治療氣虛血瘀證

中高危IMN患者3個(gè)月，可降低24小時(shí)尿蛋白[MD=-2.39（-3.55,-1.24)，n=170]、升高血清

白蛋白[MD=6.19（4.47,7.91)，n=170]。

上述納入的研究中對(duì)隨機(jī)方法、盲法、選擇性報(bào)告描述不清晰，存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)，且研究

結(jié)果精確性欠佳，故證據(jù)質(zhì)量評(píng)為低質(zhì)量。

8.1.4用藥說明

8.1.4.1雷公藤多苷片：用于風(fēng)濕熱瘀證的患者，用法：1～1.5mg/kg，均分3次餐后口服。

兼有水濕、濕熱、風(fēng)濕、瘀血等證亦可使用。是《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)

藥品目錄》、《國(guó)家基本藥物目錄》中的基本藥物。

8.1.4.2黃葵膠囊：用于濕熱證的患者，用法：0.5g/粒，5粒/次，口服，每天3次。以濕

熱內(nèi)蘊(yùn)證為主，或兼有濕熱內(nèi)蘊(yùn)證亦可使用。是《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)

藥品目錄》中的基本藥物。

8.1.4.3參芪地黃湯：用于氣陰兩虛證的患者，主要藥物組成：人參、黃芪、熟地、山藥、

茯苓、丹皮、山茱萸（清代沈金鰲《雜病源流犀燭》）。氣虛兼血瘀，或氣陰兩虛兼血瘀證

亦可使用。

8.2推薦意見2：對(duì)于低危的患者，單用中藥3-12個(gè)月，可獲得較好的完全緩解率和總體

緩解率。可考慮使用雷公藤類制劑（1D）、腎炎康復(fù)片（2D）、黃葵膠囊（2C）、火把花根

片（2C）。

8.2.1臨床問題：支持治療基礎(chǔ)上單純中藥治療特發(fā)性膜性腎病低?；颊呤欠裼行?？

8.2.2推薦說明：約32%的IMN患者會(huì)出現(xiàn)自發(fā)緩解，尿蛋白水平低的患者自發(fā)緩解率相對(duì)

較高[15]。亦有Meta分析[16]顯示血清PLA2R抗體陰性的患者較PLA2R抗體陽性的患者自發(fā)緩

解率高。2021年KDIGO指南[8]建議對(duì)低?；颊卟扇?yōu)化支持治療，包括限制鈉攝入量、調(diào)整

生活方式、他汀類藥物降脂、對(duì)癥利尿等。研究顯示接受腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）

9

阻滯劑治療的膜性腎病患者，獲得部分緩解或完全緩解的平均時(shí)間為15個(gè)月和39個(gè)月。接受

RAAS阻滯劑治療1年和2年時(shí)總體緩解率為22%和33%。

8.2.3證據(jù)支持

[17-19]

1)基于3個(gè)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，與RAAS阻滯劑相比，雷公藤類制劑治療低危IMN

患者，經(jīng)過6-12個(gè)月的治療可獲得更高的完全緩解率[38.7%vs15.1%，RR=3.17(1.38,7.24)，

n=98]和總體緩解率[38.7%vs12.2%，RR=1.46(1.03,2.33)，n=189]，eGFR和血清白蛋白兩

指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性和不精確性，GRADE證據(jù)分級(jí)為極低質(zhì)量。

[20]

2)1項(xiàng)RCT研究結(jié)果顯示，與纈沙坦相比，腎炎康復(fù)片治療低危的患者，經(jīng)過6個(gè)月

治療可獲得更高的完全緩解率[43.3%vs6.7%，RR=7.00(1.74,28.17)，n=60]。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)、

不一致性和不精確性，GRADE證據(jù)分級(jí)為極低質(zhì)量。

[21-23]

3)納入3項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，與RAAS阻滯劑相比，黃葵膠囊治療低危的患者，

經(jīng)過2-3個(gè)月的治療可獲得更高的總體緩解率[89.7%vs67.1%，RR=1.34(1.14,1.58)，n=173]，

血肌酐水平和完全緩解率兩指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不一致性，GRADE證據(jù)分

級(jí)為低質(zhì)量。

[24]

4)1項(xiàng)RCT研究結(jié)果顯示，與厄貝沙坦相比，火把花根片治療低危的患者，經(jīng)過3個(gè)

月治療可獲得更高的完全緩解率[76.6%vs16.7%，RR=4.60(2.02,10.49)，n=60]和總體緩

解率[93.3%vs63.3%，RR=1.47(1.10,1.97)，n=60]，并升高血清白蛋白水平

[MD=3.47(2.66,4.28)，n=60]。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不精確性，GRADE證據(jù)分級(jí)為低質(zhì)量。

8.2.4用藥說明

8.2.4.1雷公藤多苷片：見7.1.4.1。

8.2.4.2腎炎康復(fù)片：用于氣陰兩虛，脾腎不足，水濕內(nèi)停證患者，用法：0.3g/片，5片/

次，口服，每日3次。是《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《國(guó)家基

本藥物目錄》中的基本藥物。

8.2.4.3黃葵膠囊：見7.1.4.2。

8.2.4.4火把花根片：用于風(fēng)濕熱瘀證患者，用法：0.18g/片，3～5片/次，口服，每日3

次。兼有濕熱、風(fēng)濕、瘀血等證亦可使用。

8.3推薦意見3：中藥聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑治療氣虛濕瘀證的低?；颊?個(gè)月，可

改善疲倦癥狀（1D）。中藥聯(lián)合免疫抑制劑治療氣虛血瘀證和氣陰兩虛血瘀證的中高危患者

3-6個(gè)月，可改善疲倦癥狀（1D），可考慮使用參芪地黃湯治療氣虛血瘀證IMN患者（1D）。

8.3.1臨床問題：中醫(yī)藥是否能改善膜性腎病患者疲倦癥狀？

8.3.2推薦說明：乏力是IMN患者的常見癥狀[25]，71%～86.2%的IMN患者出現(xiàn)疲倦乏力[26]，

亦可出現(xiàn)少氣懶言、腰膝酸軟、食少納呆、食欲不振、面色無華等疲倦癥狀，部分患者可歸

10

屬于中醫(yī)“虛勞”范疇。疲倦乏力是氣虛濕瘀或氣陰兩虛中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià)的重要組成部分，

故以中醫(yī)證候積分作為間接評(píng)價(jià)指標(biāo)。

8.3.3證據(jù)支持

[27]

1)1項(xiàng)RCT結(jié)果顯示，對(duì)于氣虛濕瘀證的低危患者，相比于單純使用貝那普利，在使

用貝那普利的基礎(chǔ)上聯(lián)合服用益氣祛濕化瘀中藥（自擬方）3個(gè)月可改善中醫(yī)證候積分

（SMD=-5.13(-7.00,-3.26)，n=60]。

[28,29]

2)納入2項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，相比于使用他克莫司或激素加他克莫司，在此

基礎(chǔ)上聯(lián)合服用參芪地黃湯3-6個(gè)月可改善中醫(yī)證候積分[SMD=-0.66（-1.03,-0.29），n=120]。

上述納入的研究因存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)、結(jié)果的不精確和評(píng)價(jià)結(jié)局的間接性，證據(jù)質(zhì)量為低

質(zhì)量。

檢索未獲得中藥以外如針刺、艾灸等療法的臨床研究證據(jù)。

8.4推薦意見4：中藥聯(lián)合免疫抑制劑（激素和環(huán)磷酰胺或激素和他克莫司等）治療中高危

有水腫癥狀的患者6個(gè)月，可改善水腫的情況（1C）。

8.4.1臨床問題：中醫(yī)藥治療是否能改善特發(fā)性膜性腎病患者水腫癥狀？

8.4.2推薦說明：水腫是IMN患者的主要癥狀與體征[25]，約82%的患者伴隨水腫[30]嚴(yán)重者可

出現(xiàn)全身水腫、多漿膜腔積液，是促使患者就診的主訴之一。

8.4.3證據(jù)支持

納入2個(gè)RCT[31,32]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，中藥(補(bǔ)氣祛風(fēng)法，補(bǔ)脾益腎清熱活血法)聯(lián)合激素

和環(huán)磷酰胺或激素和他克莫司治療中高危有水腫癥狀的患者6個(gè)月，中醫(yī)證候積分中水腫癥

狀的積分較單純使用免疫抑制劑下降[SMD=-0.78(-1.26,-0.31)，n=74]。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不精

確性，GRADE證據(jù)等級(jí)為低質(zhì)量。

檢索未獲得中藥以外如針刺、艾灸等療法的臨床研究證據(jù)。

8.5推薦意見5：中藥聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑治療氣虛濕瘀證的低?；颊?個(gè)月，可

改善患者生存質(zhì)量（1D）。中藥聯(lián)合免疫抑制劑（激素和環(huán)磷酰胺或激素和他克莫司等）治

療氣虛血瘀證和脾腎兩虛證的中高?；颊?個(gè)月，可改善患者生存質(zhì)量（1D）。

8.5.1臨床問題：中醫(yī)藥治療是否能改善特發(fā)性膜性腎病患者的生存質(zhì)量？

8.5.2推薦說明：國(guó)外報(bào)道約60%的IMN患者起病時(shí)表現(xiàn)為腎病綜合征，而疾病進(jìn)程中這一

比例達(dá)75%[3]。我國(guó)的數(shù)據(jù)顯示以腎病綜合征為表現(xiàn)的IMN患者比例為57.3%～79.2%[30,33-35]，

常伴隨著高度水腫、大量蛋白尿等不適，生活質(zhì)量下降。

8.5.3證據(jù)支持

[27]

1)1項(xiàng)納入60例氣虛濕瘀證低危IMN患者的RCT結(jié)果顯示，中藥自擬方聯(lián)合貝那普利

治療3個(gè)月，中醫(yī)證候積分較單純使用貝那普利下降[SMD=-5.13（-7.00,-3.26），n=60]。

11

[28,29,31,32,36,37]

2)納入6個(gè)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，中藥聯(lián)合激素和環(huán)磷酰胺或激素和他

克莫司治療氣虛血瘀證和脾腎兩虛證的中高危患者6個(gè)月，中醫(yī)證候積分較單純使用免疫抑

制劑下降[SMD=-1.46（-2.27,-0.65），n=327]。

因無采用生存質(zhì)量量表評(píng)價(jià)的直接證據(jù)，采用反映部分生存質(zhì)量的中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià)的

間接證據(jù)，以及證據(jù)存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不精確性和研究間結(jié)果不一致性，證據(jù)質(zhì)量為極低質(zhì)

量。

檢索未獲得中藥以外如針刺、艾灸等療法的臨床研究證據(jù)。

8.6推薦意見6：中藥聯(lián)合免疫抑制劑（他克莫司或環(huán)磷酰胺）治療中危的患者6-12個(gè)月，

可減少疾病復(fù)發(fā)（1C）。單用中藥治療中危的患者，與免疫抑制劑（環(huán)孢素或激素加環(huán)磷酰

胺等）相比，復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2C）。

8.6.1臨床問題：中醫(yī)藥是否能預(yù)防或減少特發(fā)性膜性腎病復(fù)發(fā)？

8.6.2推薦說明：IMN經(jīng)過治療獲得緩解后復(fù)發(fā)較為常見[38]，包括經(jīng)環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他

克莫司、利妥昔單抗治療后停藥的患者。其中，短療程環(huán)孢素和他克莫司治療的患者，停藥

后復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%[39-41]。

8.6.3證據(jù)支持

[42-46]

1)納入5個(gè)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，與單純使用免疫抑制劑相比，中藥聯(lián)合免疫抑制

劑治療中危的患者6-12個(gè)月，復(fù)發(fā)率可下降17.5%[12.5%vs30%，RR=0.42(0.27,0.67)，

n=320]。

[42,43]

2)納入2個(gè)RCT的亞組分析結(jié)果顯示，與單純使用他克莫司相比，中藥聯(lián)合他克

莫司治療中危的患者12個(gè)月，復(fù)發(fā)率可下降23.9%[17.4%vs41.3%，RR=0.42(0.21,0.86)，

n=92]。

[44,45]

3)納入2個(gè)RCT的亞組分析結(jié)果顯示，與單純使用環(huán)磷酰胺相比，中藥聯(lián)合環(huán)磷

酰胺治療中危的患者12個(gè)月，復(fù)發(fā)率可下降21.8%[1.4%vs23.2%，RR=0.09(0.02,0.47)，

n=138]。

[47-49]

4)納入3個(gè)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，單純使用中藥治療中危的患者3-24個(gè)月，復(fù)發(fā)率

較使用環(huán)孢素或激素加環(huán)磷酰胺下降7.5%[9.3%vs16.8%，RR=0.54(0.30,1.01)，n=304]，

但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

以上納入的研究因偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不精確性，GRADE證據(jù)等級(jí)均為低質(zhì)量。

檢索未獲得中藥以外如針刺、艾灸等療法的臨床研究證據(jù)。

8.7推薦意見7：在使用RAAS阻滯劑的基礎(chǔ)上，雷公藤類制劑聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯，與單純雷公

藤類制劑相比，可進(jìn)一步降低蛋白尿和升高血清白蛋白水平（2C）。在使用激素和環(huán)磷酰胺

的基礎(chǔ)上，加味升降散與黃葵膠囊相比，加味升降散在降低尿白蛋白、升高血清白蛋白方面

效果更佳（2C）。

12

8.7.1臨床問題：不同中藥方劑、中成藥治療特發(fā)性膜性腎病的療效差異？

8.7.2推薦說明：中醫(yī)治療IMN常選用中成藥和中藥湯劑，常用的中成藥包括雷公藤類制劑、

黃葵膠囊、蟲草制劑等，中藥湯劑常選用經(jīng)方及自擬方劑，不同中藥處方的臨床研究報(bào)告的

療效有一定差異。

8.7.3證據(jù)支持

[50]

1)1個(gè)RCT研究結(jié)果顯示，對(duì)于氣虛血瘀證的中?；颊?，在使用RAAS阻滯劑的基礎(chǔ)上，

服用雷公藤類制劑聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療3個(gè)月，與單純雷公藤類制劑相比，總體緩解率無明

顯差異[83.3%vs86.2%，RR=0.97(0.78,1.20)，n=59]，血肌酐變化無差異

[MD=-2.52(-11.11,6.07)，n=59]，但雷公藤類制劑聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯可進(jìn)一步減少24小時(shí)尿

蛋白排泄[MD=-1.03(-1.97,-0.09)，n=5]、升高血清白蛋白水平[MD=4.06(1.71,6.41)，n=59]。

[51]

2)1個(gè)RCT研究結(jié)果顯示，在使用激素和環(huán)磷酰胺的基礎(chǔ)上，服用加味升降散與黃葵

膠囊相比，經(jīng)過3個(gè)月治療，加味升降散使尿蛋白下降更多[MD=-0.60(-0.91,-0.29)，n=111]，

并升高血白蛋白[MD=4.14(2.00,6.28)，n=111]。

因偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不精確性，GRADE證據(jù)等級(jí)均為低質(zhì)量。

8.7.4用藥說明

8.7.4.1雷公藤多苷片：見7.1.4.1。

8.7.4.2黃葵膠囊：見7.1.4.2。

8.7.4.3補(bǔ)陽還五湯：用于氣虛血瘀證患者，主要藥物組成：黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、

川芎、紅花、桃仁（《醫(yī)林改錯(cuò)》）。

8.7.4.4升降散：升清降濁、散風(fēng)清熱，主要藥物組成：大黃、僵蠶、姜黃、蟬蛻（《傷

寒溫疫條辨》）。

8.8推薦意見8：雷公藤類制劑建議使用前要告知患者藥物的相關(guān)副作用，包括具有月經(jīng)

紊亂等生殖系統(tǒng)、胃腸道癥狀和肝功能異常等消化系統(tǒng)和血液系統(tǒng)等毒性。雷公藤治療劑量

依照藥品說明書使用。雷公藤單獨(dú)或聯(lián)合用藥時(shí)，需要定期監(jiān)測(cè)肝功能、血常規(guī)等指標(biāo)，病

情需要連續(xù)用藥超過6個(gè)月者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)頻率（專家共識(shí)）。

8.8.1臨床問題：具有免疫抑制作用的中藥/中成藥的安全性。

8.8.2推薦說明：在IMN治療領(lǐng)域，具有免疫抑制作用的中藥/中成藥亦是免疫抑制治療的

重要補(bǔ)充和替代手段，主要用于低危和中?；颊撸Ｓ盟幬锇ɡ坠偌捌涮崛∥?、火把花

根片、昆明山海棠、昆仙膠囊等雷公藤類制劑。

8.8.3證據(jù)支持

[52]

1)2016年發(fā)表的一篇納入594個(gè)臨床研究（264個(gè)RCT、100個(gè)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（CCT）、

156個(gè)前瞻性單臂研究和74個(gè)病例報(bào)告/系列）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，在服用雷公藤制劑的23256

名患者中，不良事件發(fā)生總例數(shù)為7616例，發(fā)生率為26.7%(24.8%，28.8%），發(fā)生率最高的

13

為胃腸道癥狀13.3%（11.9%，14.9%），其次為生殖系統(tǒng)11.7%(10.3%，13.3%)、皮膚癥狀

7.8%(6.3%，9.5%）、血液系統(tǒng)6.5%(5.7%，7.4%)和心血管系統(tǒng)事件4.9%(1.6%，14.3%)。服

用雷公藤制劑的女性患者月經(jīng)紊亂發(fā)生率為11.7%，高于對(duì)照藥物[OR=4.65(3.08,7.03)]。

[53]

2)納入56個(gè)雷公藤臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，生殖毒性總發(fā)生率為17.9%(14.1%，

22.5%)，月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)和精子活力下降發(fā)生率分別為17.6%、27.7%和20.3%。

[54]

3)納入16篇雷公藤治療糖尿病腎病RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，雷公藤類制劑聯(lián)合RAAS阻

滯劑的不良事件發(fā)生率高于單純使用RAAS阻滯劑[10.4%vs2.9%,RR=0.07(0.03,0.11)]，不

良事件中50%為肝功能損傷，停藥或保肝治療后，肝功能恢復(fù)正常。

[55]

4)納入79個(gè)（包括RCT、CCT、病例系列等）雷公藤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯

示，使用雷公藤類制劑的總不良事件發(fā)生率為23%(22%，24%)，發(fā)生率從高到低如下：生殖

系統(tǒng)、胃腸道、皮膚及其附件、血液及肝膽系統(tǒng)損傷。

[55]

5)雷公藤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，14個(gè)病例報(bào)告和病例系列報(bào)告結(jié)果顯示，

4例日用劑量超出說明書，并發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中2例死亡。其余發(fā)生不良反應(yīng)的患者，

均停藥和對(duì)癥處理，癥狀緩解或恢復(fù)正常。

[52]

6)2016年發(fā)表的一篇納入594個(gè)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，雷公藤制劑服用時(shí)間越長(zhǎng)，

不良事件發(fā)生率越高；服用3個(gè)月以下、3-6個(gè)月和6-12個(gè)月和12個(gè)月以上其不良事件的發(fā)生

率為分別為23.4%、26.3%、31.0%和31.2%。

[53]

7)納入56個(gè)雷公藤研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，用藥12個(gè)月以上發(fā)生率明顯高于6個(gè)月以

下[33.9%vs9.4%；≥12月：RR=35.7(22.4,1.56)；＜6月：RR=10.8(5.9,18.9)]。

[56]

8)2018年發(fā)表的納入36個(gè)含有雷公藤成分的中成藥安全性的循證評(píng)價(jià)研究（其中

RCT16項(xiàng)，CCT1項(xiàng)，病例系列研究6項(xiàng)，病例報(bào)告13項(xiàng)）顯示，雷公藤制劑腎毒性發(fā)生率為

5.81%（4.43%,7.57%）（n=1999）。

8.9推薦意見：中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)方案治療IMN，未發(fā)現(xiàn)肺部感染事件發(fā)生率明顯減少（2D）。

8.9.1臨床問題：中醫(yī)藥是否能預(yù)防膜性腎病患者繼發(fā)感染？

8.9.2推薦說明：感染是MN患者全因死亡率的主要原因，且增加住院率，一項(xiàng)來自日本的

隊(duì)列研究[57]發(fā)現(xiàn)，MN患者的全因死亡率為21/1000人年，其中死于感染的占41.7%，因感染而

導(dǎo)致的住院率為16.2/1000人年。防治MN患者繼發(fā)感染在疾病治療過程中尤為重要。

8.9.3證據(jù)支持

1項(xiàng)RCT[58]研究結(jié)果顯示，在使用激素和環(huán)磷酰胺的基礎(chǔ)上聯(lián)合黃蛭益腎膠囊，相比于單

純西藥治療，肺部感染率差異未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3.13%vs12.5%，RR=0.25(0.03,2.12)，

n=64]。因偏倚評(píng)估、不精確性和間接性，GRADE證據(jù)等級(jí)為極低質(zhì)量。

檢索未獲得中藥以外如針刺、艾灸等療法的臨床研究證據(jù)。

14

8.10推薦意見：中藥聯(lián)合免疫抑制劑治療IMN患者2-6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓發(fā)生明顯減

少（2C），但可改善提示血液呈高凝狀態(tài)的凝血指標(biāo)如D二聚體（2D）、凝血時(shí)間（2C）、

凝血酶原時(shí)間（2D）、纖維蛋白原（2D）和提示血栓風(fēng)險(xiǎn)的血栓彈力圖參數(shù)指標(biāo)（2D）等。

使用中藥方劑包括：腎復(fù)康膠囊、補(bǔ)陽還五湯、真武湯合當(dāng)歸芍藥散、雷公藤類制劑、脈血

康膠囊等。

8.10.1臨床問題：中醫(yī)藥能否預(yù)防膜性腎病患者血栓形成或栓塞發(fā)生？

8.10.2推薦說明：IMN患者往往存在高凝狀態(tài)，瘀血內(nèi)阻的病機(jī)貫穿疾病全程。約7%的IMN

患者至少發(fā)生一次靜脈血栓事件，血清白蛋白低于2.8g/dL是靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子

[59]。預(yù)防性抗凝治療可有效防止靜脈血栓事件發(fā)生[60]。然而抗凝藥物的應(yīng)用是一把雙刃劍，

亦可導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加?；钛鲱愔兴幙山档虳二聚體和纖維蛋白原水平，延長(zhǎng)縮短的凝

血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間，改善凝血功能。

8.10.3證據(jù)支持

[58]

1)1項(xiàng)RCT結(jié)果顯示，對(duì)于新發(fā)IMN表現(xiàn)為腎病綜合征的中高?；颊?，在使用激素和

環(huán)磷酰胺的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用黃蛭益腎膠囊治療6個(gè)月，其深靜脈血栓發(fā)生率與西醫(yī)方案相比

無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6.25%vs9.38%，RR=0.67(0.12,3.73)，n=64]。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不精確性，GRADE

證據(jù)等級(jí)為低質(zhì)量。

[29,61-64]

2)納入5個(gè)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，在使用免疫抑制劑基礎(chǔ)上聯(lián)合服用補(bǔ)氣活血中

藥，可降低D二聚體水平[MD=-0.18(-0.30,-0.07)，n=390]。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不精確性和不一

致性，GRADE證據(jù)等級(jí)為極低質(zhì)量。

[61,62,65-68]

3)納入6個(gè)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，活血類中藥聯(lián)合西醫(yī)治療2-3個(gè)月，可延長(zhǎng)

原本縮短的凝血時(shí)間[MD=0.93(0.08,1.78)，n=452]。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不一致性，GRADE證據(jù)等

級(jí)為低質(zhì)量。

[61,62,68]

4)納入3個(gè)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，活血類中藥聯(lián)合西醫(yī)治療2-3個(gè)月，可延長(zhǎng)原

本縮短的凝血酶原時(shí)間[MD=3.21(-2.40,8.82)，n=226]。因偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不精確性和不一致性，

GRADE證據(jù)等級(jí)為極低質(zhì)量。

[36,61,62,64,66-72]

5)納入11個(gè)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，活血類中藥聯(lián)合西醫(yī)治療2-6個(gè)月，可

降低血漿纖維蛋白原水平[MD=-0.67(-0.91,-0.43)，n=856]。

[73]

6)1項(xiàng)RCT結(jié)果顯示,脈血康膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療4周，可升高血栓彈力圖的R值

[MD=0.69（0.34,1.04），n=73]和K值[MD=0.36（0.16,0.56），n=73]，降低α角[MD=-5.11

（-7.48,-2.74），n=73]和CI值[MD=-0.38（-0.73,-0.03），n=73]。

檢索未獲得中藥以外如針刺、艾灸等療法的臨床研究證據(jù)。

15

附錄A

（資料性）

證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及推薦意見強(qiáng)度

A.1GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及涵義

本指南采用推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（TheGradingofRecommendationsAssessment

DevelopmentandEvaluation，GRADE）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí)。

證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型，基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得出的證據(jù)開始定義為高質(zhì)量，并從可能降低證

據(jù)質(zhì)量的五個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)；基于觀察性研究得出的證據(jù)開始定義為低質(zhì)量，并從可能增加

證據(jù)質(zhì)量的三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

決定證據(jù)質(zhì)量的因素：

可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素：

研究局限性（偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）：包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分組隱藏、盲法缺失或不完善，

數(shù)據(jù)不完全、選擇性報(bào)告結(jié)局等

結(jié)果的不一致性：結(jié)果存在難以解釋的異質(zhì)性

證據(jù)的間接性：包括人群、干預(yù)措施、對(duì)照措施和結(jié)局指標(biāo)等因素

結(jié)果的不精確性：結(jié)果的不確定性

發(fā)表偏倚

可能增加證據(jù)質(zhì)量的因素：

效應(yīng)值很大

可能的混雜因素降低療效

存在劑量-效應(yīng)關(guān)系

證據(jù)質(zhì)量，指能夠確信研究結(jié)果真實(shí)性的可信度。

高質(zhì)量證據(jù)（A）：我們對(duì)研究結(jié)果的可信度非常高，未來新研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療

效評(píng)價(jià)結(jié)果

中質(zhì)量證據(jù)（B）：我們對(duì)研究結(jié)果的有中等把握的可信度，未來新研究可能對(duì)現(xiàn)有療效

評(píng)價(jià)結(jié)果有重要影響、改變結(jié)果的可信度

低質(zhì)量證據(jù)（C）：我們對(duì)研究結(jié)果的可信度有限，未來新研究很可能對(duì)現(xiàn)有療效評(píng)價(jià)結(jié)

果重要影響，改變結(jié)果可信度的可能性較大

極低質(zhì)量證據(jù)（D）：我們對(duì)研究結(jié)果的可信度幾乎沒有把握，任何療效評(píng)價(jià)結(jié)果都不確

定

16

A.2推薦意見強(qiáng)度確定方法及其涵義

本指南在共識(shí)會(huì)議中通過名義組法進(jìn)行最多3輪投票確定證據(jù)的推薦意見強(qiáng)度。投票選

項(xiàng)包括強(qiáng)推薦、弱推薦、無明確推薦、弱不推薦和強(qiáng)不推薦。當(dāng)任一選項(xiàng)票數(shù)超過投票總?cè)?/p>

數(shù)的50%，則達(dá)成共識(shí)，可直接確定推薦方向及強(qiáng)度。當(dāng)同一推薦方向（強(qiáng)推薦與弱推薦、

強(qiáng)不推薦與弱不推薦）總票數(shù)超過投票總?cè)藬?shù)的70%，則達(dá)成共識(shí)，可確定推薦方向，且推

薦強(qiáng)度為“弱”。未達(dá)成共識(shí)的條目進(jìn)入下一輪投票。經(jīng)過3輪投票仍未能達(dá)成共識(shí)的條目

不納入本指南。

推薦意見強(qiáng)度，指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊或弊大于利

強(qiáng)推薦/不推薦（1）：明顯顯示干預(yù)措施利大于弊/弊大于利

弱推薦/不推薦（2）：可能利大于弊/弊大于利，或利弊不確定，或無論質(zhì)量高低的證據(jù)

均顯示利弊相當(dāng)

17

附錄B

（資料性）

指南編制說明

1.任務(wù)來源

本指南由國(guó)家中醫(yī)藥管理局國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)第二批科研專項(xiàng)“膜性腎病

循證中醫(yī)臨床實(shí)踐指南的制定與適用性評(píng)價(jià)”項(xiàng)目（課題編號(hào)JDZX2015203）支持。

2019年7月提交中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)申請(qǐng)書，同年12月19日通過立項(xiàng)答辯，

2020年1月20日發(fā)布《特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》立項(xiàng)公告。

2.指南注冊(cè)

本指南已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：IPGRP-2017CN016）。

3.成立指南起草組

指南起草組由指南負(fù)責(zé)人召集腎病和方法學(xué)領(lǐng)域?qū)＜医M成，通過電話、郵件等途徑溝通

確定意向，并簽署起草組成員知情同意書。起草組包括18個(gè)三甲單位，包含中醫(yī)與中西醫(yī)

結(jié)合腎病領(lǐng)域和方法學(xué)領(lǐng)域?qū)＜遥渲懈呒?jí)職稱90%、中級(jí)職稱10%。

起草組成員及分工如下：

本指南指導(dǎo)委員會(huì)專家：張大寧、黃春林、楊霓芝、張佩青

本指南主要起草人：包崑、郭新峰、毛煒、楊麗虹

本指南專家組成員（按姓氏筆畫排序）：于思明、鄧躍毅、毛煒、王小琴、王榮榮、史

偉、包崑、田耘、左琪、李蓮花、劉玉寧、湯水福、何偉明、宋立群、蘇佩玲、楊洪濤、楊

麗虹、張守琳、張昱、饒向榮、鐘逸斐、趙文景、郭新峰、徐鵬、程小紅、魯盈、簡(jiǎn)桂花、

詹繼紅、黎創(chuàng)

本指南證據(jù)評(píng)價(jià)組成員：楊麗虹、蘇佩玲、梁星、張臘、王麗娟、劉娟、蔡鳳丹、洪曉

帆、鄭佳旋、袁怡、屈展航、王志偉、劉伙亮、黃金、王曉婉

本指南執(zhí)筆人：楊麗虹、蘇佩玲、包崑

4.指南編制過程

4.1臨床問題及中醫(yī)證型的確定

本指南通過訪談國(guó)醫(yī)大師張琪教授和張大寧教授以及廣東省名中醫(yī)楊霓芝教授和黃春

林教授，確定指南范圍、形成臨床問題提綱?；谠L談結(jié)果和現(xiàn)有中西醫(yī)腎病指南、權(quán)威教

材以及臨床研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)梳理和回顧的結(jié)果擬定臨床問題、膜性腎病臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)以

及中醫(yī)證型的調(diào)查清單。在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行專家調(diào)查，調(diào)研對(duì)象為國(guó)內(nèi)各省市二級(jí)或以上醫(yī)

院從事中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合腎病專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員。通過發(fā)放電子問卷形式收集。按1-5分（分

數(shù)越高越重要）對(duì)臨床問題按重要程度進(jìn)行評(píng)分，排序前十的臨床問題納入本指南；并按

1-9分（分?jǐn)?shù)越高越重要）對(duì)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)按重要性程度進(jìn)行評(píng)分，其中1-3分為對(duì)臨床決

18

策影響有限的指標(biāo)，4-6分為對(duì)臨床決策重要但非關(guān)鍵指標(biāo)，7-9分為影響臨床決策的關(guān)鍵

指標(biāo)。調(diào)研共回收有效問卷72份。調(diào)研對(duì)象涉及廣東、海南、廣西、黑龍江、湖北、浙江、

陜西、上海、北京等24家二級(jí)和三級(jí)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合綜合醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員。其中，博士

及以上學(xué)歷23人、碩士35人、本科14人；高級(jí)職稱53人、中級(jí)職稱12人、初級(jí)職稱7

人。

4.2證據(jù)檢索、提取與綜合

4.2.1檢索方法及結(jié)果

檢索CNKI、CBM、萬方、維普、PubMed數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建庫-2017年12月并更新

至2020年5月，僅納入中文和英文發(fā)表的文獻(xiàn)，發(fā)表類型不作限定。檢索共獲得文獻(xiàn)4356

篇，其中CNKI971篇、CBM700篇、萬方2378篇、維普256篇和Pubmed51篇，除重后余

2644篇。

4.2.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)確定的臨床問題納入相應(yīng)的文獻(xiàn)。排除以下研究：對(duì)象為兒童的研究；西醫(yī)干預(yù)措

施與現(xiàn)行臨床實(shí)踐指南的推薦意見不相符的研究，如單純使用激素治療；無法獲取結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)

的研究。

4.2.3證據(jù)綜合

同一臨床問題有多個(gè)原始研究的情況下，采用Meta分析選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合

并，統(tǒng)計(jì)軟件采用RevMan5.3。

4.2.4證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)

證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)采用GRADE推薦分級(jí)的評(píng)估,制定與評(píng)價(jià)系統(tǒng)。

4.3推薦意見形成

2020年12月12日在廣州舉行了《特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》證據(jù)推薦意見

專家共識(shí)會(huì)議。采用GRADE網(wǎng)格計(jì)票法對(duì)推薦條目進(jìn)行計(jì)票，參與投票專家共28人。初步

形成推薦意見條目共22條，經(jīng)過3輪討論及評(píng)分，達(dá)成共識(shí)的推薦條目共21條，最后形成

10個(gè)推薦意見。

4.4指南文稿的形成與外審

本指南由楊麗虹、蘇佩玲、包崑主要執(zhí)筆，2021年5月完成草案，并根據(jù)其他指南起

草組成員提出修改意見于同年7月完成修改。根據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和適用性評(píng)價(jià)結(jié)果，修改完善指

南草案后送審。

5.指南推廣和更新

通過中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)和廣東省中醫(yī)院官方網(wǎng)站、微信平臺(tái)，期刊論文發(fā)布，在廣東省基

層醫(yī)藥學(xué)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合腎病專委會(huì)、廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)免疫性腎病專委會(huì)等學(xué)術(shù)年會(huì)上

進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)和宣傳，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行貫徹實(shí)施、推廣應(yīng)用。

19

本版本指南發(fā)布3-5年后，評(píng)估新的臨床研究證據(jù)可能改變目前推薦意見或推薦強(qiáng)度，

以及有新的臨床問題被納入指南時(shí)，將對(duì)本指南進(jìn)行更新和修訂。

6.利益沖突聲明

本指南起草組成員均未報(bào)告存在利益沖突。

20

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