推拿治療學課件-肩關節(jié)周圍炎

一、肩關節(jié)周圍炎【應用解剖】【病因病機】【診斷】【鑒別診斷】【治療】【注意事項】【療效評定】【思考題】目錄肩關節(jié)周圍炎是指肩關節(jié)囊及關節(jié)周圍軟組織因急慢性損傷、退行性改變、風寒濕邪侵襲等因素所致的一種慢性非特異性炎癥。臨床上以肩關節(jié)周圍疼痛、活動功能障礙為主要特征。本病好發(fā)于中老年人（50歲左右），女性發(fā)病率高于男性，故有“五十肩”“漏肩風”“肩凝癥”“凍結(jié)肩”之稱。本病屬中醫(yī)“肩痹”范疇?！緫媒馄省考珀P節(jié)是人體活動范圍最大的關節(jié)，可做前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、上舉7個方向的運動（圖5-25）。圖5-25：肩關節(jié)示意圖1.盂肱關節(jié)由關節(jié)盂和肱骨頭構(gòu)成，依賴盂肱韌帶維系固定，關節(jié)盂小而肱骨頭大，形成關節(jié)的靈活性（圖5-26、圖5-27）。圖5-26：肩關節(jié)盂示意圖圖5-27：肱骨頭及結(jié)節(jié)間溝示意圖2.關節(jié)囊主要有肩肱關節(jié)囊、肩峰下滑囊、三角肌下滑囊等，有分泌滑液、潤滑關節(jié)、減少摩擦的作用。當滑液分泌大于吸收時，關節(jié)囊張力增加而腫脹、疼痛，日久則粘連、鈣化(05-28)。圖5-28：肩關節(jié)冠狀斷面示意圖3.關節(jié)韌帶主要有盂肱韌帶、喙肩韌帶、喙肱韌帶、肩鎖韌帶等，起到維持關節(jié)穩(wěn)定和運動的作用（圖5-29）。3.參與肩關節(jié)運動的肌肉前屈：喙肱肌、肱二頭肌、三角肌前部、胸大肌鎖骨部；后伸：背闊肌、大圓肌、三角肌后部；內(nèi)收：胸大肌、背闊肌、肩胛下肌、喙肱肌、大圓肌、肱二頭肌長頭；外展：岡上肌、三角肌；內(nèi)旋：肩胛下肌、大圓肌、胸大肌、背闊?。煌庑簩录?、小圓肌、三角肌后部。關節(jié)的運動涉及肌肉的主動與拮抗關系，當關節(jié)運動障礙時，應分清是主動肌原因還是拮抗肌因素（圖5-30）。圖5-29：肩關節(jié)韌帶示意圖圖5-30：肩部肌肉示意圖【病因病機】肩關節(jié)周圍炎的發(fā)病原因與年齡、氣候環(huán)境、勞損及關節(jié)周圍軟組織病變有關。人到中年以后，形體氣血漸衰，骨節(jié)疏弛，復感風寒濕邪，致使肩部氣血凝滯，筋失濡養(yǎng)，筋脈拘急，發(fā)為本病。肩關節(jié)活動范圍大，關節(jié)靈活，活動頻繁，關節(jié)囊薄弱，參與肩部活動的肌肉、韌帶、滑囊多，易受到來自各方面的摩擦、擠壓和牽扯，而致非特異性炎癥或退變；肩部的急慢性勞損，可造成關節(jié)周圍韌帶、肌腱、關節(jié)囊廣泛性充血、滲出、水腫、增厚、粘連，導致關節(jié)活動功能障礙。鄰近組織的病變，如岡上肌肌腱炎、肩袖損傷、肩峰下滑囊炎等，日久也可引起肩關節(jié)功能障礙。上肢其他部位的骨折、脫位后的固定，使肩關節(jié)長期處于不活動狀態(tài)，也是引起肩關節(jié)粘連的一個因素。本病的發(fā)展過程可分為炎癥期、粘連期和肌肉萎縮期。炎癥期由于局部滲出、充血、水腫明顯，局部張力增加，刺激神經(jīng)末梢而疼痛劇烈，其功能障礙為主動運動受限明顯，而被動活動則不明顯；粘連期由于關節(jié)囊及周圍軟組織廣泛性粘連導致活動功能障礙，此期疼痛明顯減輕，而關節(jié)主動運動和被動運動均受限；肌肉萎縮期由于粘連日久，關節(jié)功能障礙出現(xiàn)失用性肌萎縮，尤以三角肌、岡上肌萎縮明顯，萎縮的程度與病程時間的長短有關?！驹\斷】1.癥狀(1)中年后發(fā)病，起病緩慢。多數(shù)患者有肩關節(jié)勞損史，少數(shù)可因感受風寒而急性發(fā)作。(2)初起患肩經(jīng)常性酸楚疼痛，局部怕冷，有僵滯感，肩關節(jié)不靈活，甚者害怕活動。(3)肩部疼痛，多數(shù)為鈍痛，日輕夜重，肩部動作過大時則劇烈疼痛。疼痛可累及整個肩部，可向上臂及頸背部放散。(4)活動受限，呈進行性加重，早期因疼痛所致，中后期因關節(jié)粘連所致，可影響穿脫衣服、梳頭、洗臉、叉腰等動作。2.體征(1)壓痛肩關節(jié)周圍均有廣泛性壓痛，在肩內(nèi)陵、肩髁、秉風、肩貞等穴及三角肌前后部均有不同程度的壓痛。(2)功能障礙患肩做前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋及外旋運動均有不同程度的障礙，尤以上舉、內(nèi)旋后彎摸背障礙明顯。(3)肌肉萎縮病程較久者，患肩肌肉萎縮、僵硬，肩峰突起。肌肉萎縮以三角肌、岡上肌尤為明顯。3.輔助檢查X線攝片檢查可排除骨性病變。病程較久者可有骨質(zhì)疏松，肌腱、韌帶有不同程度的鈣化?！捐b別診斷】1.神經(jīng)根型頸椎病受刺激或壓迫的頸脊神經(jīng)，其走行方向有燒灼樣或刀割樣疼痛，伴有針刺樣或過電樣麻感；一側(cè)或兩側(cè)上肢有放射性痛、麻，伴有發(fā)沉、肢冷、無力、握力減弱；肩關節(jié)運動無障礙，臂叢神經(jīng)牽拉等試驗陽性。2.肩峰下滑囊炎疼痛部位在肩外側(cè)深部，并向三角肌止點放射?；顒邮芟抟酝庹埂⑼庑秊橹?。3.岡上肌肌腱炎壓痛點常位于岡上肌肌腱的止點，即肱骨大結(jié)節(jié)之頂部和肩峰下滑囊區(qū)、三角肌的止端，疼痛弧試驗陽性。【治療】1.治療原則初期以舒筋活血、通絡止痛為主；中期以松解粘連、滑利關節(jié)為主；后期以促進功能恢復為主。2.手法?法、一指禪推法、按法、揉法、拿法、搖法、扳法、搓法、抖法、擦法等。3.取穴與部位肩內(nèi)陵、肩髃、肩貞、秉風、天宗、臂臑、曲池等穴，以及肩關節(jié)周圍、三角肌部等。4.操作(1)患者取坐位，醫(yī)者站于患側(cè)，以一手托起患肢手臂，另一手用法或按揉法在肩前部、肩后部操作，三角肌部用法、揉拿法操作，同時配合患肩做外展、前屈、后伸和內(nèi)旋、外旋運動，起到舒筋活血、解痙通絡的作用。(2)繼上勢，醫(yī)者站于患側(cè)，用一指禪推法、按法、揉法在肩內(nèi)陵、肩髁、肩貞、秉風、天宗、臂臑、曲池等穴操作。手法宜深沉緩和，以酸脹為度，起到活血、通絡、止痛的作用。(3)繼上勢，醫(yī)者將患肩抬至最大上舉幅度，分別在肩前部、胸大肌、肱二頭肌短頭肌腱處和肩后部、大圓肌、小圓肌及岡下肌處，用按揉法、彈撥法操作，手法宜深沉緩和，起到松解粘連、滑利關節(jié)的作用。(4)繼上勢，醫(yī)者站于患側(cè)，進行托肘搖肩法或大幅度搖肩法操作，操作時幅度應由小到大，順時針、逆時針方向各做5?8次，可松解粘連，促進功能恢復。(5)繼上勢，做肩關節(jié)杠桿扳法操作。醫(yī)者立于患者患側(cè)，前臂置于患肩腋下，另一手置于患肢肘尖部，使患肢肘關節(jié)于胸前呈屈曲約90°。此時醫(yī)者將置于腋下的前臂上抬，同時置于肘尖的手以一定力量向患者胸前推動，至有明顯阻力時保持30秒再放松，再按上法重復操作5次(圖5-31),可分解關節(jié)囊內(nèi)粘連，促進功能恢復。(6)繼上勢，醫(yī)者站于患側(cè)方，雙手合抱患肩做抱肩搓揉法、肩關節(jié)擦法，以深透熱為宜。再用搓法從肩關節(jié)至前臂往返操作3?5遍，外展約60°行抖肩法結(jié)束治療，可起到舒筋活絡的作用。圖5-31：肩關節(jié)杠桿扳法【注意事項】1.炎癥期疼痛明顯，主動運動功能障礙，但被動運動功能多數(shù)無障礙，手法宜輕柔，以止痛、促進炎癥吸收為主；粘連期疼痛減輕，主動運動、被動運動均障礙，應加用被動運動手法，以松解粘連為主；肌肉萎縮期關節(jié)功能完全障礙，手法宜深沉有力，以恢復關節(jié)功能為主。2.在處理關節(jié)運動功能障礙時，既要注重主動肌的作用，又要考慮拮抗肌的因素。3.對肩關節(jié)功能障礙明顯者，可用0.2%利多卡因3mL、潑尼松龍2mL、0.9%氯化鈉混合液局部封閉下行手法松解術(shù)。4.炎癥期以制動為主，應減少關節(jié)活動；粘連期配合主動運動，防止粘連加重；肌肉萎縮期應積極進行功能鍛煉，促進肩關節(jié)功能恢復?！竟δ苠憻挕考珀P節(jié)周圍炎功能鍛煉應持之以恒，循序漸進。常用的鍛煉方法有以下幾種，供選擇應用。1.背墻外旋法患者背靠墻站立，患肢屈肘90°,握拳，掌心向上，上臂逐漸外旋，盡可能使拳眼接近墻壁，反復進行。適用于外旋功能障礙者。2.越頭摸耳法患側(cè)手指越過頭頂摸對側(cè)耳朵，反復逬行。適用于梳頭功能障礙者。3.面壁摸高法患者面朝墻壁站立，患側(cè)手沿墻壁做摸高動作，盡量使胸部貼近墻壁，反復進行。適用于上舉功能障礙者。4.背后拉手法雙手放于背后，用健側(cè)手握住患肢手腕部，漸漸向健側(cè)拉并向上抬舉，反復進行。適用于內(nèi)旋后彎摸背功能障礙者。5.扶墻壓肩法患側(cè)手外展扶墻，用健側(cè)手向下壓肩至最大幅度，反復進行。適用于外展功能障礙者。6.