麻醉學(xué)專業(yè)知識(shí)：臨床麻醉10個(gè)棘手問題之返流誤吸處理

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返流指由于賁門松馳或胃內(nèi)壓力過高等原因,胃內(nèi)容物逆流到咽喉腔的現(xiàn)象。誤吸指由于病人咽喉反射遲鈍或消失,胃內(nèi)容物進(jìn)人氣道,造成氣道阻塞或吸入性肺炎(Mendelson綜合征)。麻醉下返流較嘔吐更常見,因?yàn)槭?種無聲的動(dòng)作,不易被發(fā)現(xiàn),更易發(fā)生誤吸,最常見于麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期以及牽拉腹腔臟器時(shí)。

【病因】

l.藥物：抗膽堿藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,硫噴妥鈉和恩氟烷等。

2.面罩加壓給氧,氣體進(jìn)入胃內(nèi)。

3.妊娠,飽胃急癥,消化道梗阻如幽門梗阻、腸梗阻等。

4.術(shù)前放置胃管。

5.手術(shù)操作牽拉胃腸道。

6.低血壓。

【臨床征象】

l.嘔吐,返流,氣道內(nèi)吸引出胃內(nèi)容物。

2.缺氧.發(fā)紺,用一般原因不能解釋的乏氧及高碳酸血癥。

3.吸人性肺炎.當(dāng)胃液內(nèi)2.5、誤吸量25ml時(shí)更為嚴(yán)重,表現(xiàn)為呼吸困難,呼吸急促,肺內(nèi)彌散性哮鳴音和濕鑼音。

4.喉痙攣,支氣管痙攣。

5.通氣不足,氣道梗阻。

6.肺水腫,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

7.血壓下降,甚至心跳驟停。

【預(yù)防】

l.擇期手術(shù).成人應(yīng)禁食6～8h,小兒禁食4～6h。

2.飽胃病人術(shù)前放置胃管,誘導(dǎo)前盡量將胃內(nèi)容物吸盡。

3.術(shù)前應(yīng)用氯丙嗪、異丙嗪或氟哌利多(氟吸啶)等。

4.術(shù)前或術(shù)巾應(yīng)用甲氧氯普胺10～20mg,靜脈注射。

5.組胺H2受體拮抗劑:術(shù)前晚口服或術(shù)前l(fā)h肌肉注射西咪替丁0.4mg,或雷尼替丁300mg,或法莫替丁40mg。

6.清醒時(shí)氣管插管。

7.快速誘導(dǎo)插管時(shí)采用頭部稍抬高和后仰體位,并使用Sellick手法:插管前用拇指和食指壓迫環(huán)狀軟骨一食道,完成氣管插管后,立即將氣管導(dǎo)管套囊充氣,再松開手指。

8.減輕或消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng):應(yīng)用抗膽堿藥物,局麻藥腹腔神經(jīng)叢封閉等。

【緊急處理】

l.停止手術(shù)操作。

2.凋整體位:頭低側(cè)臥位。

3.保持呼吸道通暢:清理吸引咽喉及氣管內(nèi)分泌物.

4.支氣管吸引或沖洗.經(jīng)氣管導(dǎo)管插入細(xì)導(dǎo)管.Ih此注人無菌生理鹽水l0～20ml后,立即吸出和給氧,反復(fù)多次直至吸出的鹽水為無色透明為止。

5.純氧吸入。

6.加深麻醉:防止誘發(fā)喉痙攣和(或)加重嘔吐誤吸。

7.面罩輕度CPAP或IPPV通氣,并行環(huán)狀軟骨加壓。

8.環(huán)狀軟骨加壓下靜脈注射琥珀膽堿1.0～1.5mg/kg和阿托品0.5mg/kg后行氣管插管。

9.藥物:氨茶堿0.25g+葡萄糖浴液20ml緩慢靜脈注射;地塞米松5～l0mg,每6h一次,靜脈注射。

l0.纖維支氣管鏡下取固體嘔吐物。

1l.保留氣管導(dǎo)管回麻醉恢復(fù)室或ⅠC。

l2.喉痙攣和支氣管痙攣的處理。

【后續(xù)處理】

l.鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,機(jī)械通氣.

2.氣道內(nèi)負(fù)壓吸引及清洗,調(diào)整最佳吸入氧氣濃度(FiO2)和呼氣終末加壓(PEEP)水平。

3.必要時(shí)使用支氣管擴(kuò)張藥舒必妥0.5%lml(5mg)面罩霧化吸力、,每4h-次。

4.胸部X線檢查,血?dú)夥治觥?/p>

5.氣管導(dǎo)管拔管指征:

(1)FiO20.5,SpO295%。

(2)心率每分鐘在60～l00次。

(3)呼吸頻率每分鐘〈25次。

(4)無支氣管痙攣和發(fā)熱等。

6.拔管后病人穩(wěn)定2h,可考慮回普通病房。

7.若病情不穩(wěn)定或SPO290%,應(yīng)保留氣管導(dǎo)管行機(jī)械