臨床透析導(dǎo)管自身血栓分類(lèi)、臨床表現(xiàn)、透析導(dǎo)管血栓形成原因、處理方法及預(yù)防要點(diǎn)

臨床透析導(dǎo)管自身血栓分類(lèi)、臨床表現(xiàn)、透析導(dǎo)管血栓形成原因、處理方法及預(yù)防要點(diǎn)血液透析是終末期腎臟病患者最常用的腎臟替代治療方法，良好的血管通路是血液透析平穩(wěn)運(yùn)行的關(guān)鍵一環(huán)。身為一名透析護(hù)士，我們都知道透析用的血管通路包含動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺AVF、人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺AVG）和中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相比，透析導(dǎo)管在首次血液透析患者中使用占比超過(guò)80%。但隨著治療周期的延長(zhǎng)及人體的排斥反應(yīng)作用，人體凝血系統(tǒng)與溶血系統(tǒng)間平衡被打破，纖維蛋白形成并在透析導(dǎo)管表面吸附，容易誘發(fā)血栓等并發(fā)癥。血栓的形成會(huì)造成中心靜脈導(dǎo)管栓塞，輕則影響導(dǎo)管血流量，嚴(yán)重則導(dǎo)致導(dǎo)管完全堵塞。治療導(dǎo)管血栓的難度大，且風(fēng)險(xiǎn)極高，由此造成的血流量不足會(huì)使醫(yī)護(hù)人員在接管路時(shí)反復(fù)操作，進(jìn)而增加感染概率。圖3透析用血管通路透析導(dǎo)管自身“血栓”分類(lèi)及臨床表現(xiàn)透析導(dǎo)管血栓形成原因1、導(dǎo)管內(nèi)血栓通常發(fā)生在非透析期間，其原因分析如下2、透析過(guò)程中出現(xiàn)導(dǎo)管血栓原因分析3、透析導(dǎo)管血栓形成相關(guān)因素分析透析導(dǎo)管血栓形成患者癥狀透析導(dǎo)管形成血栓的患者可能會(huì)出現(xiàn)以下癥狀。透析導(dǎo)管血栓形成處理方法1、藥物治療抗凝藥物應(yīng)用，如華法林或血小板抑制劑抗凝治療，以防止血栓形成；對(duì)于已經(jīng)發(fā)生血栓的導(dǎo)管，可采用尿激酶溶栓或組織纖溶酶原激活物（t—PA)溶栓治療，溶栓治療前應(yīng)注意排除溶栓禁忌證。2、改善生活習(xí)慣戒煙、控制血糖和血壓，保持健康的生活方式，避免脂肪餐（高脂食物容易導(dǎo)致血栓形成）。3、規(guī)范導(dǎo)管護(hù)理按規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，是保障導(dǎo)管通暢、提高透析質(zhì)量、延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命的關(guān)鍵，預(yù)防導(dǎo)管感染亦可預(yù)防和減少導(dǎo)管血栓的形成。預(yù)防和降低血液透析導(dǎo)管血栓形成1、良好的置管位置與置管技術(shù)是降低透析導(dǎo)管血栓形成的基礎(chǔ)血管通路專(zhuān)家共識(shí)指出，理想的導(dǎo)管位置與良好的置管操作能夠降低透析導(dǎo)管血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。推薦使用超聲引導(dǎo)對(duì)目標(biāo)靜脈進(jìn)行穿刺置管，以減少穿刺次數(shù)和機(jī)械并發(fā)癥。置入后應(yīng)行

X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管頭到達(dá)上腔或下腔靜脈，以減少導(dǎo)管錯(cuò)位發(fā)生率，保證有效血流量。2、個(gè)體化的抗凝策略是預(yù)防透析導(dǎo)管血栓形成的前提為有效維持血液在整個(gè)透析期間的流動(dòng)狀態(tài)，預(yù)防血栓形成，保證血液透析的順利實(shí)施，對(duì)患者體外循環(huán)血液進(jìn)行抗凝治療非常必要。a、為有效預(yù)防透析導(dǎo)管血栓，實(shí)現(xiàn)有效抗凝，應(yīng)結(jié)合患者具體情況選擇合適的血液透析抗凝劑，無(wú)論是否合并出血性疾病，均可采用枸櫞酸鈉行體外局部抗凝，枸櫞酸鈉可作為血液透析患者的首選抗凝劑。如患者合并血液高凝狀態(tài)，可采用肝素行全身抗凝。治療期間應(yīng)密切追蹤并動(dòng)態(tài)處理凝血指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果。b、使用肝素進(jìn)行全身抗凝時(shí)，首劑應(yīng)推注

0.3～0.5mg/kg，追加5～10mg/h，血液透析結(jié)束前30～60min停止追加；治療期間應(yīng)個(gè)體化調(diào)整肝素追加劑量，以保證活化部分凝血活酶時(shí)間及活化全血凝固時(shí)間維持在治療開(kāi)始前水平的1.5～2.5倍。c、應(yīng)僅為單純降低導(dǎo)管血栓風(fēng)險(xiǎn)而常規(guī)預(yù)防性使用全身抗凝藥物。3、規(guī)范的沖封管技術(shù)是預(yù)防透析導(dǎo)管血栓形成的核心沖封管雖無(wú)法完全杜絕血栓形成，但會(huì)有效降低導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，是預(yù)防透析導(dǎo)管血栓形成的核心措施。a、每次透析治療結(jié)束后應(yīng)使用不低于10ml的0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，沖管后使用封管液對(duì)透析導(dǎo)管各腔進(jìn)行正壓封管。b、封管液種類(lèi)及濃度應(yīng)根據(jù)患者凝血指標(biāo)個(gè)體化選擇，對(duì)于無(wú)肝素禁忌且無(wú)嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可采用1000U/ml的肝素封管液；有出血傾向或存在肝素過(guò)敏、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥時(shí)，可采用4%枸櫞酸鈉封管液。c、封管頻次取決于封管液的濃度，封管液濃度越低，對(duì)應(yīng)的封管頻次越高。建議1000～1250U/ml濃度的肝素溶液封管頻率為12～24h1次，肝素原液封管頻率為2～3d1次，4%枸櫞酸鈉溶液封管頻率為12～24h1次。4、加強(qiáng)日常管理是預(yù)防透析導(dǎo)管血栓形成的保證a、啟用透析導(dǎo)管前應(yīng)評(píng)估導(dǎo)管通暢性，確認(rèn)無(wú)凝血后方可連接透析管路開(kāi)始治療（如果在1s內(nèi)能順利抽出3～4ml封管液和血液即證明導(dǎo)管的血流量可達(dá)到180～240ml/min，可以正常使用）。b、透析過(guò)程中如機(jī)器報(bào)警，應(yīng)及時(shí)排除故障恢復(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)，避免血泵停轉(zhuǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)增加。c、由于枸櫞酸鈉為體外局部抗凝，無(wú)法有效對(duì)透析導(dǎo)管管腔進(jìn)行抗凝，建議使用枸櫞酸鈉抗凝的患者，治療結(jié)束時(shí)應(yīng)使用注射器回抽管腔，具體方法為用注射器快抽2ml導(dǎo)管內(nèi)血液，推注在紗布上，檢查是否有凝血塊，如果有