慢性肝病中西醫(yī)治療

鎮(zhèn)巴縣中醫(yī)院內(nèi)科鐘啟華慢性肝病的中西醫(yī)治療

慢性肝病常見原因病毒性肝炎；酒精性肝病；藥物性肝??；非酒精性脂肪性肝??；自身免疫性肝?。辉虿幻鞲螕p傷等。以上疾病控制不好皆可伴有肝纖維化，甚至進(jìn)展至肝硬化、肝癌。西醫(yī)治療方案病原治療：參見抗病毒治療，戒酒，停藥或調(diào)整藥物；對(duì)癥支持治療：“保肝”治療等；合并癥治療：內(nèi)鏡、介入療法，手術(shù)治療等其他治療如干細(xì)胞等肝移植中醫(yī)病名介紹傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)沒有“乙肝、丙肝、慢性肝炎、肝纖維化和肝硬化、肝損傷、脂肪肝”等病名，其對(duì)應(yīng)的疾病見于“黃疸、脅痛、積聚、鼓脹”等記敘中。中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病專業(yè)委員會(huì)2004年5月于湖北宜昌會(huì)議將慢性肝病分為以下五型：肝膽濕熱、肝郁脾虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡(luò)、肝腎陰虛中醫(yī)證型表現(xiàn)肝膽濕熱：是指濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)肝膽的病證，主要表現(xiàn)為脅肋灼痛脹痛，目黃，身黃，小便黃，色鮮明如橘子色，發(fā)熱，口苦，納差，惡心嘔吐，腹脹，大便或閉或溏，或陰囊濕疹或睪丸腫脹熱痛，或帶下黃臭，外陰瘙癢，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。治則：清利濕熱處方：茵陳蒿湯或龍膽瀉肝湯加減中醫(yī)證型肝郁脾虛：胸脅脹痛、情志抑郁、腹脹、便溏，舌苔白，脈弦或緩。治則：疏肝健脾處方：逍遙散或柴胡疏肝散加減脾腎陽虛：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃，或晄白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利，舌體胖、質(zhì)紫、苔淡白，脈沉細(xì)無力。治則：健脾溫陽處方：附子理中湯加減

中醫(yī)證型瘀血阻絡(luò)：胸脅刺痛，或見紫斑、腫塊，或出血色暗，舌紫或有斑點(diǎn)，脈澀。治則：活血通絡(luò)處方：血府逐瘀湯加減肝腎陰虛：頭暈?zāi)垦?，耳鳴健忘，失眠多夢(mèng)，咽干口燥，腰膝酸軟，脅肋脹痛，視物不清，五心煩熱，顴紅盜汗，男子遺精，女子精少或閉經(jīng)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治則：滋補(bǔ)肝腎處方：一貫煎和膈下逐瘀湯加減臨床思路:中醫(yī)為主還是西醫(yī)為主要看病人具體情況1病毒復(fù)制活躍，肝損害存在，但形態(tài)尚好，年輕，生存壓力大，以抗病毒為主；2肝纖維化，DNA陰性，酶或高或尚可，評(píng)估、溝通后決定；3肝硬化，DNA陰性或陽性，酶或高或尚可，傾向于抗病毒治療；4肝形態(tài)不好，使用干擾素宜慎重，并且需密切觀察肝形態(tài)變化；5已經(jīng)使用抗病毒治療，肝形態(tài)不好轉(zhuǎn)，堅(jiān)決使用中醫(yī)抗肝纖維化；6已經(jīng)肝硬化，抓住寶貴時(shí)機(jī)抗肝硬化，逆轉(zhuǎn)機(jī)會(huì)大；7已經(jīng)肝硬化失代償期，仍然有機(jī)會(huì)穩(wěn)定，不可放棄中醫(yī)治療；8套扎、硬化劑注射后，切脾后，不可放松中醫(yī)治療；9肝癌手術(shù)、介入后，仍需堅(jiān)持中醫(yī)治療；肝移植后中醫(yī)藥治療：我沒經(jīng)驗(yàn)肝纖維化病理分級(jí)

臨床影像學(xué)檢查的判斷：0級(jí)：小葉內(nèi)無纖維，或正常；1級(jí)：匯管區(qū)輕微擴(kuò)大，纖維增多/局限肝竇周纖維化；2級(jí)：匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留；3級(jí)：纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化；4級(jí)：早期肝硬化：炎癥進(jìn)行中，肝實(shí)質(zhì)廣泛破壞，彌漫纖維增生，纖維隔疏松寬大，被分隔肝細(xì)胞形成增生結(jié)節(jié)但改建尚不充分。肝硬化：纖維間隔包繞于假小葉周圍，間隔內(nèi)膠原及彈力纖維經(jīng)改建，多環(huán)繞假小葉呈平行排列。組織學(xué)表現(xiàn)是連續(xù)性分布，臨床醫(yī)生或看不見B超過程，CT成像接近于器官實(shí)際形態(tài)，更加準(zhǔn)確可靠些，但如同一機(jī)器和靠譜的B超醫(yī)生檢查結(jié)果變化明顯，仍有指導(dǎo)意義。不必神化肝穿+病理檢查，有時(shí)不一定很準(zhǔn)確，結(jié)果仍需綜合判斷。肝臟組織學(xué)圖片肝硬化組織學(xué)圖片肝硬化組織學(xué)圖片肝硬化組織學(xué)圖片肝硬化組織學(xué)圖片理論創(chuàng)新點(diǎn)：肝竇毛細(xì)血管化和竇周纖維化是絡(luò)病的具體形態(tài)表現(xiàn)肝硬化時(shí)大的纖維隔不容易恢復(fù)，但肝竇毛細(xì)血管化和竇周纖維化好轉(zhuǎn)，將極大改善肝細(xì)胞血液供應(yīng)環(huán)境，是肝功能好轉(zhuǎn)的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。明確病位、病理和病因病機(jī)以及通絡(luò)法的現(xiàn)代機(jī)理，為提高臨床治療效果服務(wù)。北京中醫(yī)藥大學(xué)博士后導(dǎo)師、東直門醫(yī)院內(nèi)科首席專家田德祿教授認(rèn)為：慢性肝病屬于“絡(luò)病”絡(luò)病是以絡(luò)脈損傷為基礎(chǔ)，以血脈瘀阻為特征，以臟腑功能障礙為臨床表現(xiàn)的一系列病癥。絡(luò)脈首見于《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》記載絡(luò)脈瘀阻的因機(jī)證治，清朝葉天士正式創(chuàng)立絡(luò)病理論，當(dāng)代研究與時(shí)俱進(jìn)，涉及理論和實(shí)驗(yàn)各個(gè)領(lǐng)域，迄今為止尚未形成明確定論。益氣解毒通絡(luò)法治療慢性肝病學(xué)說之建構(gòu)塔絡(luò)病內(nèi)外因本虛氣弱，衛(wèi)外不固，感受外邪如風(fēng)、寒、濕、熱，久居不去，蘊(yùn)結(jié)絡(luò)脈，絡(luò)脈痹阻，發(fā)而為病。五志過極，內(nèi)傷憂怒，氣機(jī)逆亂，操持太甚，暴飲暴食，起居無節(jié)，用力過度六輸不通，氣血痹結(jié)，形成積聚。治療原則《靈樞·九針十二原》曰:“宛wǎn陳則除之”，絡(luò)病的產(chǎn)生在于絡(luò)脈痹阻不通，故治療時(shí)就應(yīng)以通絡(luò)為原則。絡(luò)病常致瘀凝，故有醫(yī)者以為活血理氣為治絡(luò)病之大法，但葉天士認(rèn)為:“理氣逐血，總之未能講究絡(luò)病功夫”，故“參芪術(shù)附不能固陽以益其虛，歸桂地芍無能養(yǎng)營(yíng)以卻邪矣；昔軒歧有刺瘧之旨，深慮邪與氣血混成一所，汗吐下不能分其邪矣。后漢張仲景..制方鱉甲煎丸，方中大意，取用蟲蟻有四，意謂飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速，追拔深混之邪，故圣人另辟手眼，以搜剔絡(luò)中混處之邪，治經(jīng)千百，歷有明驗(yàn)”……根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“辛甘發(fā)散為陽”的論述，利用辛味藥物的宣通行散作用來疏通瘀