高危急性胸痛的快速診斷和誤診病案分析

關(guān)于高危急性胸痛的快速診斷和誤診病案分析一、概述胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。第2頁,共57頁，星期六，2024年，5月.胸痛病因繁雜，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，規(guī)范化的胸痛評(píng)估與診斷對(duì)早期識(shí)別胸痛病因、挽救生命、改善預(yù)后、合理使用醫(yī)療資源有重要意義。第3頁,共57頁，星期六，2024年，5月。第4頁,共57頁，星期六，2024年，5月人群中約20%-40%的個(gè)體一生中有過胸痛的主訴，年發(fā)病率為15.5%，胸痛癥狀隨年齡增加而增長，老年人群中高發(fā)，以男性為著。

在急診就診的患者中，胸痛患者占急診就診患者的4.7%！二、胸痛的流行病學(xué)第5頁,共57頁，星期六，2024年，5月.英國全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫納入13740例胸痛患者進(jìn)行為期1年的觀察，結(jié)果顯示缺血性心臟病是胸痛患者的最主要致死原因，占隨訪期間死亡人數(shù)的36%。

中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究報(bào)道，高達(dá)20%的患者出院診斷與客觀檢查結(jié)果不符，提示可能存在漏診和誤診。第6頁,共57頁，星期六，2024年，5月三、急性胸痛總體分類

心臟血管源性胸痛非心臟血管源性第7頁,共57頁，星期六，2024年，5月

胃食管源性膽源性骨源性非心臟血管源性肌源性腫瘤源性功能性（官能性）第8頁,共57頁，星期六，2024年，5月進(jìn)一步分類1按疾病系統(tǒng)心臟血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神經(jīng)

2按發(fā)病原因缺血、炎癥、腫瘤、理化刺激3按嚴(yán)重程度立即危及生命、潛在致命急診簡單處理或住院診治門診進(jìn)一步檢查第9頁,共57頁，星期六，2024年，5月四、胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估胸痛的診斷思路1.病史…2.ECG3.體檢

4.化驗(yàn)

5.X光片

6.UCG7.CT、3DCTA(三維立體計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影術(shù)

)…第10頁,共57頁，星期六，2024年，5月.首先：快速查看患者的生命體征，收集臨床病史；第11頁,共57頁，星期六，2024年，5月胸痛干問發(fā)病年齡胸痛的急緩胸痛的誘因胸痛的部位胸痛的性質(zhì)胸痛的程度胸痛的持續(xù)時(shí)間胸痛的加重與緩解方式胸痛的放射部位胸痛的伴隨癥狀第12頁,共57頁，星期六，2024年，5月第二：對(duì)生命體征異常的患者，包括：神志模糊和（或）意識(shí)喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓[血壓＜90/60mmHg]、呼吸急促或困難、低氧血癥[SpO2＜90%],提示為高危患者，緊急處理！

第13頁,共57頁，星期六，2024年，5月.第三：對(duì)于無上述高危臨床特征的患者，需警惕可能存在的潛在危險(xiǎn)性。注意：臨床醫(yī)師面對(duì)每一例胸痛的患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛！第14頁,共57頁，星期六，2024年，5月第四、在各種胸痛中需要格外關(guān)注并迅速判斷的是高危的胸痛患者：1.急性冠脈綜合癥2.肺栓塞3.主動(dòng)脈夾層4.張力性氣胸第15頁,共57頁，星期六，2024年，5月高危胸痛的分類急性冠脈綜合癥(ACS)1急性肺栓塞（PE）2主動(dòng)脈夾層（AD）3張力性氣胸（TP）4第16頁,共57頁，星期六，2024年，5月

高危急性胸痛的臨床表現(xiàn)

1.急性冠脈綜合癥（ACS）:模糊不清的壓榨樣胸痛放射至頸、臂、下頜。2.肺栓塞（PE）:發(fā)作突然，胸痛，呼吸困難，暈厥、休克,心率加快。3.主動(dòng)脈夾層（AD）：常有高血壓病史。撕裂樣胸痛放射至背部，腹部，卒中。4.張力性氣胸（TP）

病人極度呼吸困難，端坐呼吸。第17頁,共57頁，星期六，2024年，5月.我國的研究資料顯示：急診就診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞與主動(dòng)脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診和誤診。第18頁,共57頁，星期六，2024年，5月一、急性冠脈綜合癥（ACS）ACS是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定為基本病理生理特點(diǎn)，以急性心肌缺血為共同特征的一組綜合征，包括不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死（NSTE-ACS）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）。對(duì)于懷疑ACS患者，應(yīng)該在患者到達(dá)病房20分鐘內(nèi)完成初步評(píng)價(jià)。第19頁,共57頁，星期六，2024年，5月急性冠脈綜合癥（ACS）：20分鐘初步判斷20分鐘初步判斷：首先獲取病史、體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和初次心臟標(biāo)記物檢測，將這些結(jié)果結(jié)合起來，判斷患者是否確定有ACS。對(duì)于懷疑ACS，而其最初12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心臟標(biāo)記物水平正常的患者，15分鐘復(fù)查ECG。癥狀發(fā)作后6小時(shí)，可再次做心臟標(biāo)記物檢查。第20頁,共57頁，星期六，2024年，5月

心電圖是早期快速識(shí)別ACS的重要工具，標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識(shí)別心肌缺血部位。

第21頁,共57頁，星期六，2024年，5月典型NSTE-ACS的心電圖特點(diǎn)為：同基線心電圖比較，至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時(shí)“偽正?；币簿哂性\斷意義。變異型心絞痛可表現(xiàn)一過性的ST段抬高。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1mV，提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時(shí)，需每間隔5-10min復(fù)查1次心電圖。第22頁,共57頁，星期六，2024年，5月STEMI患者典型心電圖表現(xiàn)為除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，2個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40歲男性抬高≥0.2mV，＜40歲男性抬高≥0.25mV考慮診斷STEMI。第23頁,共57頁，星期六，2024年，5月新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期。在既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者中，對(duì)比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。第24頁,共57頁，星期六，2024年，5月心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測手段，其中，肌鈣蛋白（cTn）的2種亞型cTnl或cTnT是首選的標(biāo)志物；肌酸激酶同工酶（CK-MB）對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性。心肌梗死后，cTn需至少在2-4h后由心肌釋放入血，10-24h達(dá)到峰值第25頁,共57頁，星期六，2024年，5月急性冠脈綜合癥（ACS）

劇烈胸痛要注意急性心梗排第一首先做個(gè)心電圖再查酶譜和CT第26頁,共57頁，星期六，2024年，5月二、主動(dòng)脈夾層（AD）主動(dòng)脈夾層——災(zāi)難性危急重癥48h內(nèi)死亡率達(dá)50%,表現(xiàn)為急起、劇烈、持續(xù)、不能耐受、撕裂樣胸痛，也可表現(xiàn)為頸、喉、頜、臉、肩胛、腹部、下肢等其他部位的疼痛、常合并面部蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促。兩側(cè)血壓或脈搏不對(duì)稱常提示本病。第27頁,共57頁，星期六，2024年，5月主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液經(jīng)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁，使中層從外膜剝離,造成主動(dòng)脈剝離或破裂。第28頁,共57頁，星期六，2024年，5月1955年4月18日，愛因斯坦因主動(dòng)脈瘤破裂逝世于美國普林斯頓。1986美國排球運(yùn)動(dòng)員海曼在參加比賽時(shí)猝死，尸檢證實(shí)為馬凡氏綜合征并胸主動(dòng)脈瘤破裂。2001我國排球運(yùn)動(dòng)員朱剛不幸猝死于訓(xùn)練場，罪魁禍?zhǔn)渍侵鲃?dòng)脈夾層破裂。第29頁,共57頁，星期六，2024年，5月危險(xiǎn)因素：約有半數(shù)的主動(dòng)脈夾層由高血壓引起，尤其是急進(jìn)型及惡性高血壓，或者長期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。臨床表現(xiàn)：患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，部位與夾層的起源部位密切相關(guān)；伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。第30頁,共57頁，星期六，2024年，5月主A夾層的好發(fā)部位：

60%累及升主A的凸起部

30%累及降主A起始部

10%累及主A弓第31頁,共57頁，星期六，2024年，5月診斷主動(dòng)脈夾層的主要依賴主動(dòng)脈CT主動(dòng)脈MRI主動(dòng)脈彩超主動(dòng)脈CT血管成像是首選的影像學(xué)檢查。經(jīng)胸壁和（或）食道超聲心動(dòng)圖可輔助診斷部分累及主動(dòng)脈根部的患者。部分主動(dòng)脈夾層患者的胸片可見縱隔增寬。由于無創(chuàng)診斷技術(shù)良好的敏感性，臨床已經(jīng)較少行主動(dòng)脈造影術(shù)。第32頁,共57頁，星期六，2024年，5月

主動(dòng)脈夾層

動(dòng)脈夾層太危險(xiǎn)胸痛根本不緩解除了手術(shù)沒辦法最好轉(zhuǎn)院少麻煩第33頁,共57頁，星期六，2024年，5月三、急性肺栓塞（PE）

內(nèi)科常見、來勢兇險(xiǎn)、容易誤診典型病例有胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)征”第34頁,共57頁，星期六，2024年，5月急性肺栓塞的危險(xiǎn)因素

高齡心臟病肥胖腫瘤孕婦長期臥床服用避孕藥下肢靜脈血栓第35頁,共57頁，星期六，2024年，5月急性肺栓塞（1）急性起病持續(xù)性胸痛（88%）吸氣時(shí)加重呈胸膜性疼痛突發(fā)性呼吸困難（80%-90%）發(fā)紺咳嗽（50%）咯血痰（30%）驚恐（55%）暈厥（13%）第36頁,共57頁，星期六，2024年，5月急性肺栓塞（2）頸V怒張V壓升高

P2亢進(jìn)哮鳴音奔馬律心包或胸膜摩擦音（30%-40%）（3）嚴(yán)重者暈厥休克右心衰竭猝死（4）可查到栓子來源第37頁,共57頁，星期六，2024年，5月急性肺栓塞（5）LDH↑，AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）正常（6）ECG：非特異性，但診斷參考價(jià)值大。竇性心動(dòng)過速、心房纖顫、傳導(dǎo)阻滯、電軸右偏，

Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，暫時(shí)性右束支阻滯，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置尤其顯示右心負(fù)荷加重圖形：

85%患者吸氣時(shí)肺性P波（肺A高壓）第38頁,共57頁，星期六，2024年，5月急性肺栓塞（7）血?dú)夥治鲅醴謮航档停?6％患者吸空氣時(shí)，PaO2<10.7kPa（80mmHg）酸中毒，93%患者低碳酸血癥→PAO2↑93%肺泡氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓差（PA-DO2）明顯增加。AaDO2=PAO2-PaO2=150-1.2PaCO2-PaO2

成人<2kPa（15mmHg）為正常

>4kPa（30mmHg）為異常第39頁,共57頁，星期六，2024年，5月急性肺栓塞（8）X光：①于病后數(shù)天可見胸膜或葉間胸膜為底邊的楔狀陰影，透光性強(qiáng)，可見血管影占20%（肺不張）。雙肺多于單側(cè)肺，右肺(下葉43%)多于左肺(下葉31%)，下肺(74%)多于上肺(10%)。最好發(fā)生于后基底段。②患病側(cè)膈肌升高（1/2）③胸膈角模糊不清（1/3）④約30-40%一過性肺實(shí)質(zhì)浸潤第40頁,共57頁，星期六，2024年，5月急性肺栓塞（9）胸壁超聲心動(dòng)圖：右室擴(kuò)大（７０％－１００％）右肺Ａ直徑增加右室內(nèi)徑/左室內(nèi)徑>０.５三尖瓣反流峰值速度>２.５ｍ/ｓ右房血栓

食道超聲：探測到主肺Ａ、右肺Ａ和部分左肺Ａ血栓血管內(nèi)超聲：探測到<１ｃｍ的血管內(nèi)血栓第41頁,共57頁，星期六，2024年，5月急性肺栓塞(11)螺旋ＣＴ和ＭＲＩ有助于診斷(12)肺A造影：是診斷PE最準(zhǔn)確的方法，陽性者達(dá)85-90%，可見肺A腔內(nèi)有充盈缺損或血管中斷。確定栓塞部位和范圍(13)血液化驗(yàn):D-二聚體陽性第42頁,共57頁，星期六，2024年，5月急性肺栓塞肺栓塞，很危險(xiǎn)胸痛多半在右邊典型表現(xiàn)有三聯(lián)常伴氣促和紫紺第43頁,共57頁，星期六，2024年，5月四、張力性氣胸（TP）張力性氣胸是氣胸中最嚴(yán)重的一種類型，表現(xiàn)為突發(fā)針刺樣或刀割樣胸痛，繼之胸悶、呼吸困難、紫紺、血壓下降。常伴有刺激樣咳嗽、煩躁、緊張、恐懼感。第44頁,共57頁，星期六，2024年，5月張力性氣胸張力性氣胸則指受傷組織形成活瓣，空氣“只進(jìn)不出”，嚴(yán)重可危及心肺功能。臨床上患者通常首先出現(xiàn)突發(fā)而劇烈的胸痛，呼吸困難，偶爾有干咳，疼痛可放射至同側(cè)肩部，對(duì)側(cè)胸部或腹部，可類似于急性冠脈綜合癥或急腹癥。體征可以出現(xiàn)叩診鼓音，語顫減弱或消失，患側(cè)運(yùn)動(dòng)減弱。縱膈移位可表現(xiàn)為心臟濁音及心尖搏動(dòng)移向健側(cè)，呼吸音明顯減弱或消失。胸部X線顯示肺部外周部分空氣、無肺紋理可以確診治療上迅速排除空氣是挽救生命的措施第45頁,共57頁，星期六，2024年，5月張力性氣胸張力氣胸不多見確診要靠X射線兩側(cè)呼吸不對(duì)稱救命排氣是關(guān)鍵第46頁,共57頁，星期六，2024年，5月對(duì)胸痛患者診治幾點(diǎn)提示：第47頁,共57頁，星期六，2024年，5月1.急性冠脈綜合征與主動(dòng)脈夾層的診斷與處置

主動(dòng)脈夾層多出現(xiàn)在高血壓病患者中，撕裂時(shí)除胸痛外常合并有不典型ST-T和心肌酶（CK增高為主）改變。因此，對(duì)于病情較重，懷疑有不典型心肌梗死的患者一定不要盲目溶栓，需進(jìn)一步排除夾層動(dòng)脈瘤撕裂。否則，會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層后出血控制不住，病情急劇惡化。第48頁,共57頁，星期六，2024年，5月2.提高肺栓塞的診斷能力在胸痛患者中，對(duì)臨床常見疾病不能解釋的呼吸困難、血氧分壓降低，急性肺動(dòng)脈高壓除常規(guī)心電圖、胸片外，需查肺3DCTA、纖維蛋白原、D-二聚體等明確診斷。第49頁,共57頁，星期六，2024年，5月3.心絞痛與食道痙攣的鑒別診斷經(jīng)驗(yàn)不多的醫(yī)師往往對(duì)胸痛患者發(fā)作時(shí)給予硝酸甘油或鈣離子阻滯劑，患者緩解后便認(rèn)為是心絞痛發(fā)作。食道源性胸痛在癥狀上與心絞痛最接近。常見于賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣、胡桃鉗食管、胃食管反流性疾病。除需反復(fù)詢問病史、觀察發(fā)作時(shí)心電改變外，必要時(shí)做冠狀動(dòng)脈造影第50頁,共57頁，星期六，2024年，5月4.對(duì)肥厚型梗阻性心肌病及心瓣膜病繼發(fā)心肌缺血性胸痛的患者，不要忘記手中的聽診器，有心臟雜音的胸痛，結(jié)合心電圖改變，早期給予正確的診斷思路是非常重要的。第51頁,共57頁，星期六，2024年，5月5.對(duì)胸痛患者處置有兩點(diǎn)原則（1）快速排除最危險(xiǎn)、最急的疾病如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸（2）不能明確診斷的胸痛常規(guī)留觀患者6h以上，觀察疾病是否有進(jìn)一步演變，預(yù)防患者出現(xiàn)離院后猝死。第52頁,共57頁，星期六，2024年，5月病例男，41