《風(fēng)濕熱》醫(yī)學(xué)課件

第二章

風(fēng)濕熱重點難點熟悉了解掌握風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)、診斷標準和治療原則風(fēng)濕熱的預(yù)防、預(yù)后和輔助檢查風(fēng)濕熱的發(fā)病機制（一）風(fēng)濕熱的概述（二）風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)（三）風(fēng)濕熱的輔助檢查（四）風(fēng)濕熱的診斷要點（五）風(fēng)濕熱的治療（六）風(fēng)濕熱的預(yù)防和預(yù)后內(nèi)科學(xué)（第9版）風(fēng)濕熱內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）風(fēng)濕熱的概述

風(fēng)濕熱（rheumaticfever,RF）是一種因A組鏈球菌（groupAstreptococcus,GAS）咽部感染引起的遲發(fā)性、非化膿性后遺癥。該病具有多種臨床表現(xiàn)，可能包括關(guān)節(jié)炎、心臟炎、舞蹈病、皮下結(jié)節(jié)及邊緣性紅斑。反復(fù)發(fā)作后常遺留輕重不等的心臟損害，形成風(fēng)濕性心臟病（rheumaticheartdisease）。本病多發(fā)于冬春陰雨季節(jié)，寒冷和潮濕是重要的誘因。任何年齡均可發(fā)病，最常見人群是5～15歲的兒童和青少年，3歲以內(nèi)的嬰幼兒極少見。內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀典型癥狀出現(xiàn)前1～6周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道GAS感染表現(xiàn)2.典型表現(xiàn)

（1）關(guān)節(jié)炎：最常見。呈游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)疼痛通常在2周內(nèi)消退，發(fā)作后無遺留變形遺留，但常反復(fù)發(fā)作，水楊酸制劑對緩解關(guān)節(jié)癥狀療效頗佳。（2）心臟炎：可出現(xiàn)心臟瓣膜炎、心肌炎、心包炎癥狀和體征。（3）環(huán)形紅斑：皮疹為淡紅色環(huán)狀紅斑，中央蒼白，時隱時現(xiàn)，驟起，數(shù)小時或1～2天消退，分布在四肢近端和軀干。常在GAS感染之后較晚期才出現(xiàn)。（4）皮下結(jié)節(jié)：為稍硬、無痛性小結(jié)節(jié)，位于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下組織，尤其是肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突處，與皮膚無粘連，表面皮膚無紅腫等炎癥改變。（5）舞蹈?。撼０l(fā)生于4～7歲兒童。為一種無目的、不自主的軀干或肢體動作，面部可表現(xiàn)為擠眉眨眼、搖頭轉(zhuǎn)頸、努嘴伸舌。（6）其他：多汗、鼻出血、瘀斑、腹痛等。內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）風(fēng)濕熱的輔助檢查1.實驗室檢查

(1)鏈球菌感染指標

咽拭子培養(yǎng)陽性率為20%~25%抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）滴度超過1∶400為陽性抗DNA酶-B陽性率在80%以上(2)急性炎癥反應(yīng)指標與免疫學(xué)檢查

紅細胞沉降率（ESR）增快和C反應(yīng)蛋白（CRP）升高抗心肌抗體（AHRA），抗A組鏈球菌菌壁多糖抗體（ASP）和外周血淋巴細胞促凝血活性試驗（PCA）陽性2.心電圖及影像學(xué)檢查

心電圖可顯示心律失常，超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)早期心臟炎，心肌核素檢查（ECT）可顯示輕癥及亞臨床型心肌炎內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）風(fēng)濕熱的診斷主要表現(xiàn)：心臟炎多關(guān)節(jié)炎舞蹈病環(huán)形紅斑皮下結(jié)節(jié)2.次要表現(xiàn)：關(guān)節(jié)痛發(fā)熱急性反應(yīng)物（ESR，CRP）增高心電圖P-R間期延長3.有前驅(qū)的鏈球菌感染的證據(jù)：咽喉拭子培養(yǎng)陽性快速鏈球菌抗原試驗陽性鏈球菌抗體效價升高Jones（1992年）AHA修訂標準：前驅(qū)鏈球菌感染證據(jù)，并有2項主要表現(xiàn)或1項主要表現(xiàn)加2項次要表現(xiàn)者高度提示可能為急性風(fēng)濕熱。下列情況不必嚴格執(zhí)行該標準：①舞蹈病者；②隱匿發(fā)病或緩慢出現(xiàn)的心臟炎；③有RF病史或現(xiàn)患RHD，當再感染GAS時，有RF復(fù)發(fā)高度危險者。內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）風(fēng)濕熱的診斷2002~2003年WHO標準：1.初發(fā)風(fēng)濕熱：2項主要表現(xiàn)或1項主要及2項次要表現(xiàn)加上前驅(qū)的A組鏈球菌感染證據(jù)；2.復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱：不患有風(fēng)濕性心臟病。2項主要表現(xiàn)或1項主要及2項次要表現(xiàn)加上前驅(qū)的A組鏈球菌感染證據(jù)；3.復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱患有風(fēng)濕性心臟?。?項次要表現(xiàn)加上前驅(qū)的A組鏈球菌感染證據(jù)，風(fēng)濕性舞蹈病，隱匿發(fā)病的風(fēng)濕性心臟炎，其他主要表現(xiàn)或A組鏈球菌感染證據(jù)可不需要。內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）風(fēng)濕熱的治療治療原則：去除病因，消滅鏈球菌感染灶；抗風(fēng)濕治療，迅速控制臨床癥狀；治療并發(fā)癥和合并癥，改善預(yù)后；實施個別化處理原則。內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）風(fēng)濕熱的治療一般治療：適當休息，避免勞累和受刺激?？股貞?yīng)用：青霉素，如青霉素過敏，可改用頭孢菌素類或紅霉素族抗生素和阿奇霉素等?？癸L(fēng)濕治療：單純關(guān)節(jié)受累，首選非甾體抗炎藥，常用阿司匹林；發(fā)生心臟炎者，一般采用糖皮質(zhì)激素治療，常用潑尼松；有心包炎、心臟炎并急性心力衰竭者可靜脈注射地塞米松或滴注氫化可的松，至病情改善后，改口服糖皮質(zhì)激素治療。單純關(guān)節(jié)炎治療6～8周，心臟炎最少治療12周。舞蹈病：首選丙戊酸，該藥無效或嚴重舞蹈病如癱瘓的患者，可應(yīng)用卡馬西平治療。內(nèi)科學(xué)（第9版）（五）風(fēng)濕熱的預(yù)防和預(yù)后1.初發(fā)預(yù)防（一級預(yù)防）有發(fā)熱、咽喉痛擬診上呼吸道鏈球菌感染者，為避免其誘發(fā)RF，給予青霉素或其他有效抗生素治療。2.再發(fā)預(yù)防（二級預(yù)防）是指對有RF史或已患RHD者持續(xù)應(yīng)用有效抗生素，避免GAS侵入而誘發(fā)RF再發(fā)。預(yù)后約70％的急性RF患者可在2～3個月內(nèi)恢復(fù)。急性期心臟受累者，如不及時合理治療，可發(fā)生心臟瓣膜病。PPT模板下載：/moban/

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