安全心理學(xué)寶鋼典型事故案例分析可以參考

寶鋼平安管理及典型事故案例分析〔與八鋼平安管理人員交流〕寶鋼集團(tuán)平安生產(chǎn)監(jiān)督部張瓊2007年12月14日

1三、平安管理督察評(píng)價(jià)和專項(xiàng)管理二、現(xiàn)代平安管理理念和理論一、寶鋼平安管理模式講課提綱四、寶鋼典型事故案例分析2

一、寶鋼平安管理模式3安全綜合管理系統(tǒng)化安全檢查危險(xiǎn)源辨識(shí)評(píng)價(jià)控制安全信息網(wǎng)絡(luò)化管理現(xiàn)代化管理方法全員安全教育全面安全管理全過程安全跟蹤全方位事故預(yù)防安全標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)以作業(yè)長為中心的班組安全建設(shè)設(shè)備點(diǎn)檢定修制生產(chǎn)線上自主安全管理安全生產(chǎn)質(zhì)量一體化管理一流目標(biāo)：違章為零、爭創(chuàng)一流一、寶鋼平安管理模式4安全生產(chǎn)綜合管理委員會(huì)交通安全領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室工會(huì)勞動(dòng)保護(hù)監(jiān)督管理委員會(huì)各分公司、子公司安委會(huì)一、寶鋼平安管理模式5集團(tuán)董事長副總經(jīng)理股份董事長股份總經(jīng)理股份副總經(jīng)理各分、子公司全體從業(yè)人員總經(jīng)理各職能部門一、寶鋼平安管理模式6一、寶鋼平安管理模式7一、寶鋼平安管理模式寶鋼集團(tuán)的平安職能部門于1999年5月成立

1、平安、三防辦公室，當(dāng)時(shí)只有2名專職管理人員2、平安生產(chǎn)管理室，專職管理人員由2人增加到4人3、平安生產(chǎn)監(jiān)督部專職管理人員由4人增加到9人在總體減員增效的趨勢(shì)下，部門人員有增無減，充分說明寶鋼集團(tuán)決策層對(duì)平安工作的重視程度。8一、寶鋼平安管理模式2000年開始，公司設(shè)立了平安生產(chǎn)專項(xiàng)獎(jiǎng)2000年—2004年，公司每年獎(jiǎng)勵(lì)到達(dá)平安控制指標(biāo)的子公司平安生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)和平安職能部門負(fù)責(zé)人，共40萬元。2005年平安生產(chǎn)專項(xiàng)獎(jiǎng)增加到80萬元。2006年平安生產(chǎn)專項(xiàng)獎(jiǎng)增加到150萬元，其中80萬元為平安目標(biāo)責(zé)任獎(jiǎng)，70萬元為平安管理推進(jìn)獎(jiǎng)，對(duì)年度平安績效評(píng)價(jià)名列前茅的單位、對(duì)到達(dá)國內(nèi)外先進(jìn)水平的平安管理科研工程、值得在公司推廣的平安管理先進(jìn)理念和方法、公司采納的平安合理化建議、平安獲獎(jiǎng)?wù)魑牡葐挝弧F(tuán)體和個(gè)人都將給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)！9一、寶鋼平安管理模式10

寶鋼將各分、子公司按生產(chǎn)規(guī)模和危險(xiǎn)危害因素大小，分三類進(jìn)行考核。股份公司一類分、子公司有5家：寶鋼分公司不銹鋼分公司特殊鋼分公司梅鋼公司化工分公司集團(tuán)公司一類子公司有6家：一鋼公司浦鋼公司五鋼公司梅山公司寶鋼開發(fā)寶日制鋼其考核指標(biāo)有3項(xiàng)：千人工亡率=0傷害頻率≤0.9傷害嚴(yán)重率≤380

一、寶鋼平安管理模式11股份公司二類分、子公司有6家：貿(mào)易分公司寧波寶新公司新日鐵汽車板公司研究院山東魯寶公司黃石涂鋅板公司集團(tuán)公司二類子公司有6家：寶鋼檢測寶鋼檢修寶鋼工程產(chǎn)業(yè)公司上海鋼管寶日鋼絲其考核指標(biāo)有3項(xiàng)：千人工亡率=0傷害頻率≤0.7傷害嚴(yán)重率≤260

一、寶鋼平安管理模式12股份公司三類子公司有2家：寶信軟件公司財(cái)務(wù)公司集團(tuán)公司三類子公司有2家：華寶信托公司寶鋼教培中心〔參照子公司管理〕其考核指標(biāo)有3項(xiàng)：千人工亡率=0傷害頻率=0傷害嚴(yán)重率=0一、寶鋼平安管理模式13一、寶鋼平安管理模式每年一月，集團(tuán)公司總經(jīng)理和各子公司〔含股份公司〕總經(jīng)理簽訂平安生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書；股份公司總經(jīng)理和各分公司、子公司總經(jīng)理簽訂平安生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書，明確當(dāng)年平安生產(chǎn)指導(dǎo)思想、目標(biāo)、指標(biāo)、考核方法、獎(jiǎng)罰方式，將考核指標(biāo)層層分解，將平安責(zé)任逐級(jí)傳遞。公司要求平安生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書簽訂到每一個(gè)班組，平安承諾簽訂到每一位在崗員工，形成從集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)覆蓋到全體員工的共同平安責(zé)任體系。

14一、寶鋼平安管理模式2006年5月，公司發(fā)出了?關(guān)于進(jìn)一步加大平安違章考核力度的通知?，將現(xiàn)場常見的35項(xiàng)違章納入檢查考核的內(nèi)容。這項(xiàng)制度是實(shí)現(xiàn)寶鋼員工“100〞管理理念的一項(xiàng)配套措施，其考核原那么是“嚴(yán)守規(guī)那么，違規(guī)必糾，下級(jí)違規(guī)，上級(jí)有責(zé)〞，對(duì)違章違規(guī)人員按其所在分、子公司平安違章記分管理制度中違反條款雙倍記分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核處理，同時(shí)，其上一級(jí)管理者負(fù)連帶管理責(zé)任，按其所在分、子公司平安違章記分管理制度中違反該條款進(jìn)行考核處理，這一舉措將對(duì)制止常見違章起到較好的制止監(jiān)督作用。15

二、現(xiàn)代平安管理理念和理論16二、現(xiàn)代平安管理理念和理論現(xiàn)代平安管理十大理念：1、所有平安事故都是可以預(yù)防的；2、各級(jí)管理層對(duì)各自區(qū)域的平安直接負(fù)責(zé)；3、所有平安操作隱患是可以控制的；4、平安是被雇傭的一個(gè)條件；5、員工必須接受嚴(yán)格的平安培訓(xùn)；

17二、現(xiàn)代平安管理理念和理論6、各級(jí)主管必須進(jìn)行平安檢查；7、發(fā)現(xiàn)的平安隱患必須及時(shí)更正；8、工作外的平安和工作中的平安同樣重要；9、員工的直接參與是關(guān)鍵；10、良好的平安創(chuàng)造良好的業(yè)績。18OSH體系監(jiān)察工傷保險(xiǎn)法制預(yù)防補(bǔ)償康復(fù)法律規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證許可技術(shù)支持執(zhí)法監(jiān)察二、現(xiàn)代平安管理理念和理論19二、現(xiàn)代平安管理理念和理論20操作工滑了一下，摔倒在地，頭撞到泵上，死亡操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔斷了操作工滑了一下，扭傷了腳操作工滑了一下，但沒摔倒泵旁邊泄漏的潤滑油未及時(shí)清理

Incidents

現(xiàn)代平安的金字塔理論二、現(xiàn)代平安管理理念和理論21二、現(xiàn)代平安管理理念和理論從金字塔理論分析，要減少風(fēng)險(xiǎn)，控制損失，必須從金字塔的底部開始，把寫事故報(bào)告改為鼓勵(lì)員工寫出隱患和隱患治理報(bào)告，從自發(fā)的本能管理－嚴(yán)格監(jiān)督－自主管理－團(tuán)隊(duì)管理。因此，寶鋼從2006年起提出了一個(gè)全新的平安管理理念，就是在全體員工中倡導(dǎo)１００〔即：平安第１，違章為０，事故為０〕平安管理理念。

22不平安行為不平安狀態(tài)死亡損工傷害醫(yī)務(wù)處理事故急救事故現(xiàn)代平安的冰山理論二、現(xiàn)代平安管理理念和理論23二、現(xiàn)代平安管理理念和理論海因里希事故因果連鎖論

海因里希事故因果連鎖論24三、平安管理督察評(píng)價(jià)和專項(xiàng)管理25三、平安管理督察評(píng)價(jià)和專項(xiàng)管理2003年，為了改變“事故論英雄〞這種單一的平安評(píng)價(jià)模式，我們提出了七個(gè)方面115條共300分的平安督察評(píng)價(jià)方法，并在公司安委會(huì)上得到公司領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可。經(jīng)過四年的實(shí)踐，這種評(píng)價(jià)方法得到不斷的充實(shí)和完善，到2006年底,這項(xiàng)工作已經(jīng)進(jìn)行了四年,參與評(píng)價(jià)的單位已到達(dá)25家，我們對(duì)每一家單位都有督察評(píng)價(jià)反響意見和持續(xù)改進(jìn)的建議。有的單位將這種方法加以細(xì)化，形成了三級(jí)督察評(píng)價(jià)體系，為推動(dòng)公司平安生產(chǎn)管理上臺(tái)階發(fā)揮了積極作用。26三、平安管理督察評(píng)價(jià)和專項(xiàng)管理300分的七個(gè)方面涵蓋了平安生產(chǎn)責(zé)任制、平安管理機(jī)構(gòu)及人員、平安宣傳教育培訓(xùn)、平安專項(xiàng)管理、結(jié)果評(píng)價(jià)等各方面內(nèi)容，下面重點(diǎn)就平安生產(chǎn)制度和平安專項(xiàng)管理進(jìn)行溝通和交流：集團(tuán)〔股份〕公司要求各分、子公司至少制訂以下14項(xiàng)制度或管理方法：1、平安生產(chǎn)責(zé)任制度；2、平安教育培訓(xùn)；3、平安“三同時(shí)〞管理；27三、平安管理督察評(píng)價(jià)和專項(xiàng)管理4、特種設(shè)備平安管理；5、危險(xiǎn)化學(xué)品平安管理；6、平安檢查管理；7、職業(yè)衛(wèi)生管理；8、工傷事故管理；9、外協(xié)單位平安管理；10、危險(xiǎn)源辨識(shí)、評(píng)價(jià)、控制管理；11、平安違章記分管理；12、防災(zāi)管理；13、生產(chǎn)平安評(píng)價(jià)管理；14、緊急預(yù)案管理。28三、平安管理督察評(píng)價(jià)和專項(xiàng)管理29三、平安管理督察評(píng)價(jià)和專項(xiàng)管理30三、平安管理督察評(píng)價(jià)和專項(xiàng)管理2、法規(guī)和寶鋼對(duì)特種設(shè)備的管理要求：法規(guī)對(duì)7個(gè)環(huán)節(jié)提出監(jiān)察規(guī)定：設(shè)計(jì)、制造、安裝、使用、檢驗(yàn)、修理、改造設(shè)計(jì)、制造、安裝、檢驗(yàn)、修理、改造都必須持有相應(yīng)的許可資質(zhì)。在用的特種設(shè)備必須100%持有平安使用證和檢驗(yàn)合格證。鍋爐每年檢驗(yàn)一次，鍋爐上的壓力表每半年校驗(yàn)一次，平安閥每年校驗(yàn)一次。31三、平安管理督察評(píng)價(jià)和專項(xiàng)管理壓力容器根據(jù)其平安狀況等級(jí)每3-6年檢驗(yàn)一次，壓力容器上的平安閥和壓力表每年校驗(yàn)一次。影響壓力容器平安狀況的要素可劃分為：材料、應(yīng)力、缺陷。從失效的角度，可以將壓力容器視為串聯(lián)系統(tǒng)，其失效總是由最薄弱的環(huán)節(jié)引起的，其他環(huán)節(jié)無法對(duì)最薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行補(bǔ)償。因此，必須以各檢驗(yàn)結(jié)果中的最低等級(jí)作為壓力容器的平安等級(jí)。平安狀況等級(jí)分為1-5級(jí)，1級(jí)說明設(shè)備的平安狀況最好，2級(jí)次之，3級(jí)有缺陷，應(yīng)加強(qiáng)檢驗(yàn)，4級(jí)監(jiān)控使用，5級(jí)立即報(bào)廢。

32三、平安管理督察評(píng)價(jià)和專項(xiàng)管理33三、平安管理督察評(píng)價(jià)和專項(xiàng)管理3、起重機(jī)械操作人員在工作中“十不吊〞的具體內(nèi)容：“所謂十不吊〞，是指起重機(jī)械操作人員在工作中遇到以下十種情況時(shí)不能進(jìn)行起吊作業(yè)：(1)超載或被吊物重量不清。(2)指揮信號(hào)不明確。(3)捆綁、吊掛不牢或不平衡可能引起吊物滑動(dòng)。(4)被吊物上有人或浮置物。(5)結(jié)構(gòu)或零部件有影響平安工作的缺陷或損傷。34三、平安管理督察評(píng)價(jià)和專項(xiàng)管理(6)遇有拉力不清的埋置物件。(7)工作場地光線暗淡，無法看清場地、被吊物情況和指揮信號(hào)。(8)重物棱角處與捆綁鋼絲繩之間未加墊。(9)歪拉斜吊重物。(10)易燃易爆物品。

35三、平安管理督察評(píng)價(jià)和專項(xiàng)管理4、目前管理中存在的問題：局部小噸位地操電動(dòng)葫蘆操作人員無證操作；壓力容器操作人員作為特種作業(yè)，有相當(dāng)一局部尚未培訓(xùn)取證。特種設(shè)備作業(yè)人員及其相關(guān)管理人員，應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)特種設(shè)備平安監(jiān)督管理部門考核合格，取得國家統(tǒng)一格式的特種作業(yè)人員證書，方可從事相應(yīng)的作業(yè)和管理工作。起重機(jī)械的一次檢驗(yàn)不合格率較高，有的甚至大于10%。36三、平安管理督察評(píng)價(jià)和專項(xiàng)管理特殊情況下壓力容器免做耐壓試驗(yàn)的問題尚未得到徹底解決。局部特種設(shè)備購置、安裝、封存、報(bào)廢未按國家規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)。……37三、平安管理督察評(píng)價(jià)和專項(xiàng)管理二、重大危險(xiǎn)源管理：1、定義：根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)GB18218-2000?重大危險(xiǎn)源辨識(shí)?。重大危險(xiǎn)源是指長期地或者臨時(shí)地生產(chǎn)、搬運(yùn)、使用或者儲(chǔ)存危險(xiǎn)物品，且危險(xiǎn)物品的數(shù)量等于或者超過臨界量的單元〔包括場所和設(shè)施〕。2、辨識(shí)依據(jù)重大危險(xiǎn)源辨識(shí)依據(jù)是物質(zhì)的危險(xiǎn)特性及其數(shù)量。3、重大危險(xiǎn)源的分類重大危險(xiǎn)源分為生產(chǎn)場所重大危險(xiǎn)源和儲(chǔ)存區(qū)重大危險(xiǎn)源兩種。38三、安全管理督察評(píng)價(jià)和專項(xiàng)管理轉(zhuǎn)爐煤氣柜高、焦?fàn)t煤氣柜1800制氫站1420制氫站三期轉(zhuǎn)爐煤氣柜CO量41760Nm3約合52.2t臨界量為5tH2量16810Nm3

，約合1510kg臨界量為1000Kg

394、構(gòu)成重大危險(xiǎn)源的物質(zhì)通常分為４大類共142種：4、1爆炸性物質(zhì)

該類物質(zhì)共有26種，其儲(chǔ)存區(qū)的臨界量通常為生產(chǎn)場所臨界量的10倍。如：硝化丙三醇生產(chǎn)場所臨界量為0.1噸,儲(chǔ)存區(qū)臨界量為1噸。4、2易燃物質(zhì)該類物質(zhì)共有34種其中：爆炸下限≤10%的氣體9種；如：氫氣、乙炔、石油氣，生產(chǎn)場所臨界量為1噸，儲(chǔ)存區(qū)臨界量為10噸。閃點(diǎn)＜28℃的液體有13種：如：汽油、乙醇、丙烯，生產(chǎn)場所臨界量為2噸，儲(chǔ)存區(qū)臨界量為20噸。三、平安管理督察評(píng)價(jià)和專項(xiàng)管理40三、平安管理督察評(píng)價(jià)和專項(xiàng)管理

41三、平安管理督察評(píng)價(jià)和專項(xiàng)管理硫化氫、一氧化碳生產(chǎn)場所臨界量為2噸,儲(chǔ)存區(qū)臨界量為5噸。寶鋼共有重大危險(xiǎn)源34處，其中生產(chǎn)場所重大危險(xiǎn)源12處，儲(chǔ)存區(qū)重大危險(xiǎn)源22處。5、法規(guī)和寶鋼對(duì)重大危險(xiǎn)源的管理要求：根據(jù)?平安生產(chǎn)法?第33條：生產(chǎn)經(jīng)營單位對(duì)重大危險(xiǎn)源應(yīng)當(dāng)?shù)怯浗n、進(jìn)行定期檢測、評(píng)估、監(jiān)控，并制定應(yīng)急預(yù)案，告知從業(yè)人員和相關(guān)人員在緊急情況下應(yīng)當(dāng)采取的措施。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)做到準(zhǔn)確、易懂、易記、易操作〔一準(zhǔn)三易〕并定期進(jìn)行演練。4243三、平安管理督察評(píng)價(jià)和專項(xiàng)管理⑴國家對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品的生產(chǎn)和儲(chǔ)存實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局和嚴(yán)格控制，并對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品的生產(chǎn)和儲(chǔ)存實(shí)行審批制度；未經(jīng)審批，任何單位和個(gè)人都不得生產(chǎn)、儲(chǔ)存危險(xiǎn)化學(xué)品。⑵危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存企業(yè)改建、擴(kuò)建的，必須經(jīng)過政府主管部門審查批準(zhǔn)。⑶生產(chǎn)、儲(chǔ)存、使用劇毒化學(xué)品的單位，應(yīng)當(dāng)對(duì)本單位的生產(chǎn)、儲(chǔ)存裝置每年進(jìn)行一次平安評(píng)價(jià)；生產(chǎn)、儲(chǔ)存、使用其他危險(xiǎn)化學(xué)品的單位，應(yīng)當(dāng)對(duì)本單位的生產(chǎn)、儲(chǔ)存裝置每兩年進(jìn)行一次平安評(píng)價(jià)。44三、平安管理督察評(píng)價(jià)和專項(xiàng)管理

45三、平安管理督察評(píng)價(jià)和專項(xiàng)管理

46三、平安管理督察評(píng)價(jià)和專項(xiàng)管理危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)場所是否設(shè)立“四牌一圖〞根據(jù)?上海市危險(xiǎn)化學(xué)品管理方法?上海市政府令第56號(hào)2006年4月1日正式施行要求各危險(xiǎn)化學(xué)品作業(yè)單位建立“四牌一圖〞四牌：操作標(biāo)準(zhǔn)牌、作業(yè)危險(xiǎn)性牌應(yīng)急措施牌、平安責(zé)任牌一圖：作業(yè)場所平面布置圖47危險(xiǎn)化學(xué)品平安作業(yè)卡品

名一氧化碳別

名消

防方

法切斷氣源。霧狀水、泡沫、二氧化碳、干粉。類

項(xiàng)易燃?xì)怏w危規(guī)編號(hào)21005聯(lián)合國編號(hào)1016主要危險(xiǎn)性一氧化碳是一種易燃易爆氣體。在血中與血紅蛋白結(jié)合而造成組織缺氧。滅

火禁

忌若不能立即切斷氣源，則不允許熄滅正在燃燒的氣體。主要理化性質(zhì)無色無臭氣體。熔點(diǎn)-199.1℃。沸點(diǎn)-191.4℃。閃點(diǎn)<-50℃。爆炸限值12-75%。微溶于水，溶于乙醇、苯等多數(shù)有機(jī)溶劑?；瘜W(xué)事故應(yīng)急咨詢電話學(xué)事故救援電話：119醫(yī)療急救電話：120作業(yè)注意事項(xiàng)嚴(yán)加密閉，提供充分的局部排風(fēng)和全面通風(fēng)。生產(chǎn)生活用氣必須分路。禁止使用易產(chǎn)生火花的機(jī)械設(shè)備和工具。驗(yàn)收時(shí)要注意品名，注意驗(yàn)瓶日期，先進(jìn)倉的先發(fā)用。搬運(yùn)時(shí)輕裝輕卸，防止鋼瓶及附件破損。操作現(xiàn)場應(yīng)有人監(jiān)護(hù)。存放注意事項(xiàng)儲(chǔ)存于陰涼通風(fēng)倉間內(nèi)。倉內(nèi)溫度不宜超過30℃。遠(yuǎn)離火種、熱源、防止陽光直射。應(yīng)與氧氣、壓縮空氣、氧化劑等分開存放。切忌混儲(chǔ)混運(yùn)。儲(chǔ)存間內(nèi)的照明、通風(fēng)等設(shè)施應(yīng)采用防爆型，開關(guān)設(shè)在倉外。配備相應(yīng)品種和數(shù)量的消防器材。泄漏處理方法撤離泄漏污染區(qū)并隔離150m，限制出入。切斷火源。處理人員戴自給正壓式呼吸器，穿消防防護(hù)服。盡可能切斷泄漏源。合理通風(fēng)，加速擴(kuò)散。噴霧狀水稀釋或驅(qū)散。如有可能，將漏出氣用排風(fēng)機(jī)送至空曠地方或裝設(shè)適當(dāng)噴頭燒掉。也可以用管路導(dǎo)至爐中、空曠地焚之。漏氣容器要妥善處理，修復(fù)、檢驗(yàn)后再用。作業(yè)防護(hù)要求空氣中濃度超標(biāo)時(shí)，佩戴自吸過濾式防毒面具（半面罩）。緊急事態(tài)搶救或撤離時(shí)，佩戴空氣呼吸器、一氧化碳過濾式自救器。一般不需要特殊防護(hù)，高濃度接觸時(shí)可戴安全防護(hù)眼鏡。穿防靜電工作服。戴一般作業(yè)防護(hù)手套。工作現(xiàn)場禁止吸煙。實(shí)行就業(yè)前和就業(yè)后的定期體檢。避免高濃度吸入。進(jìn)入罐、限制性空間或其它高濃度區(qū)作業(yè)，須有人監(jiān)護(hù)。中毒急救措施吸入：迅速脫離現(xiàn)場至空氣新鮮處。保持呼吸道通暢。如呼吸困難，給輸氧。呼吸心跳停止時(shí)，立即進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按壓術(shù)。就醫(yī)。48四、寶鋼典型事故案例分析49事故原因分析在生產(chǎn)實(shí)際中，事故的發(fā)生主要有以下四個(gè)方面的原因,也稱為事故系統(tǒng)構(gòu)成的4M要素：⒈人的不平安行為〔Man);⒉機(jī)器的不平安狀態(tài)(Machinery)⒊環(huán)境的不平安條件(Medium)⒋管理上的缺陷(Management)50人的不平安行為環(huán)境的不平安條件機(jī)器的不平安狀態(tài)管理缺陷事故事故原因分析51四、典型事故案例分析52四、典型事故案例分析53四、典型事故案例分析2、間接原因：有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)對(duì)現(xiàn)場管理不力，對(duì)員工未進(jìn)行必要的平安知識(shí)教育培訓(xùn)，對(duì)制度執(zhí)行推進(jìn)不力。事故責(zé)任追究：有關(guān)管理者和事故責(zé)任者２人受到行政警告、６人崗薪系數(shù)下浮，３人受到經(jīng)濟(jì)處分。54四、典型事故案例分析案例二：一鋼公司“1999、7、20〞起重機(jī)械小車墜池事故事故發(fā)生時(shí)間：1999年7月20日16時(shí)10分事故發(fā)生地點(diǎn)：一鋼公司750高爐沖渣水池傷害程度：1人死亡事故類別：起重傷害事故簡要經(jīng)過：1999年7月20日16:10分,煉鐵廠生產(chǎn)準(zhǔn)備車間當(dāng)班橋式起重機(jī)駕駛員蔡某(男、37歲〕，在750高爐沖渣水池西側(cè)4#10T橋式起重機(jī)進(jìn)行抓水渣作業(yè)過程中，突然整個(gè)起重機(jī)駕駛室連人一起墜落到?jīng)_渣池中，淹溺死亡。55四、典型事故案例分析事故原因：1、直接原因：4#橋式起重機(jī)駕駛室四根連接大梁的拉桿與駕駛室頂層的連接處嚴(yán)重腐蝕斷裂，導(dǎo)致整個(gè)駕駛室墜落沖渣池中是造成這起死亡事故的直接原因。⑴4#橋式起重機(jī)長期處于持續(xù)高溫〔55℃-71℃〕，水蒸汽彌漫〔空氣濕度為73%〕及局部腐蝕性氣體〔PH=8.4〕共存的環(huán)境中，其上空采用方管〔3*40*60mm〕焊接，為拉桿結(jié)構(gòu)的輕型橋式起重機(jī)駕駛室，選型未考慮使用環(huán)境的特殊要求。⑵日常點(diǎn)檢和專業(yè)點(diǎn)檢不到位，使這項(xiàng)致命的嚴(yán)重隱患未得到及時(shí)整改。56四、典型事故案例分析２、間接原因：⑴在設(shè)備管理、使用、點(diǎn)檢和維護(hù)保養(yǎng)過程中，對(duì)起重機(jī)駕駛室會(huì)整體墜落缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。⑵在危險(xiǎn)因素較大的區(qū)域內(nèi)采用新材料，推廣新形式的輕型結(jié)構(gòu)，缺乏必要的平安評(píng)價(jià)和措施。⑶設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)責(zé)任制沒有得到認(rèn)真落實(shí)。事故責(zé)任追究：一人受到行政記過，一人受到行政警告，多人受到經(jīng)濟(jì)處分。57四、典型事故案例分析案例三：寶鋼分公司“2005、4、7〞事故58事故發(fā)生過程鋼水穿漏鋼包臺(tái)車驅(qū)動(dòng)燒損失靈鋼水熔穿外墻鋼柱后涌入液壓室高壓液壓油燃燒四處噴射火勢(shì)蔓延穿透液壓室頂棚電氣、操作室受損，人員傷亡四、典型事故案例分析59四、典型事故案例分析60四、典型事故案例分析61事故責(zé)任追究：四、典型事故案例分析62四、典型事故案例分析案例四：浦鋼羅涇工地“2007、3、21〞事故事故發(fā)生時(shí)間：200７年３月２1日14時(shí)左右事故發(fā)生地點(diǎn)：浦鋼公司羅涇工地1#制氧機(jī)傷害程度：工亡三人事故類別：窒息一、事故簡要經(jīng)過：2007年3月21日下午14時(shí)左右，馬興平〔男，47歲，山西人〕、劉金陽〔男，20歲，山東人〕、馬樹新〔男，34歲，山東人〕三人到1#冷箱對(duì)直徑250mm管道的其它部位進(jìn)行焊接作業(yè)。因先前封