社會工作實務(wù)（第三版）課件 第十二章 評估、結(jié)案與跟蹤

第十二章

評估、結(jié)案與跟蹤

概覽第一節(jié)實務(wù)評估第二節(jié)結(jié)案第三節(jié)跟蹤基本概念目標(biāo)管理(management

by

objectives，MBO)：一套特定的管理程序，該程序要求成員對組織的目標(biāo)、實現(xiàn)每一個目標(biāo)所需的資源和時間期限達(dá)成共識，每一個目標(biāo)都指定具體的責(zé)任人、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)控者，制定具體、可行的財政預(yù)算。以系統(tǒng)的方式觀察、評估案主的進(jìn)步和社會工作實務(wù)的績效是社會工作研究的一大課題，通常稱之為單系統(tǒng)設(shè)計(single

system

design)或單樣本設(shè)計(single

subject

design)。這種評估方法在本質(zhì)上與目標(biāo)管理法是一致的。第一節(jié)實務(wù)評估

一、實務(wù)評估的歷史經(jīng)典小組設(shè)計(classicalgroupdesigns)的方法把焦點(diǎn)從個人轉(zhuǎn)移到了小組，特別是，這種方法同時收集兩個案主小組的信息，所有的案主都面臨著同一個特定的問題，或者已經(jīng)被診斷患有某種相同的紊亂。案主被隨機(jī)地編進(jìn)兩個小組當(dāng)中的一個。那些在控制組(control

group)里的案主將不接受任何影響，而那些在實驗組(experimental

group)里的案主將接受某種類型的介入。然后比較兩組的數(shù)據(jù)，兩組案主的任何差異都可以被認(rèn)為是“治療”引起的。弗洛倫斯·哈茲爾科恩(Florence

Haselkorn)指出了研究者(researchers)和實務(wù)工作者(practitioners)同時面臨的困境:我們被置于這樣的境地:雖然原則上應(yīng)該證實我們的聲明，而且結(jié)果評估(outcomeevaluation)是必不可少的，如果我們不是僅僅憑盲目的熱情自欺欺人的話。但是，我們?nèi)匀粺o法以科學(xué)的精度確證我們的努力到底是有效的還是無效的。二、單樣本設(shè)計的概念和形式這種方法還有其他多種稱呼——單案例(single

case)設(shè)計、單系統(tǒng)(single

system)設(shè)計和臨床研究(clinical

research)設(shè)計。盡管這些術(shù)語形式不同，有一些細(xì)微的、理解上的差別，但是，這種方法的顯著特征是:研究的焦點(diǎn)是單一的案主“單元”(unit)，即一個人、一對伴侶、一個小組、一個家庭或者一個社區(qū)。最基本的單樣本研究(singlesubjectstudies)，又稱為基礎(chǔ)AB設(shè)計(basicABdesign)?；A(chǔ)AB設(shè)計的第一步是確定案主的基線數(shù)據(jù)(baseline)，也就是在進(jìn)行任何介入和治療之前測量并記錄案主所表現(xiàn)出來的問題，這些問題即所謂目標(biāo)問題(targetproblem)。AB設(shè)計是所有單樣本設(shè)計的基礎(chǔ)。其中，“A”代表研究的基線階段(baselinephase)，“B”代表介入階段(interventionphase)。這種形式的單樣本設(shè)計試圖回答的問題是:經(jīng)過治療之后，案主或者案主單元(clientunit)發(fā)生了什么積極的變化嗎?還要確定案主的治療目標(biāo)，又稱為結(jié)果目標(biāo)(outcomegoal)。

三、單樣本設(shè)計的程序(一)選擇目標(biāo)行為第一步是以具體、精確和為人所接受的術(shù)語來界定案主的問題。這一過程把案主所呈現(xiàn)出來的問題轉(zhuǎn)換成目標(biāo)問題。在對問題的界定更多的只是主觀感受的情況下，社會工作者要幫助案主發(fā)現(xiàn)其焦慮的具體指標(biāo)，在治療的過程中，這些指標(biāo)應(yīng)該是易于觀察的。根據(jù)易于觀察的具體指標(biāo)確定介入目標(biāo)、簽訂介入合同，有助于確定案主的問題是否得到了解決。(二)確定測量結(jié)果一般性的目標(biāo)必須轉(zhuǎn)換成結(jié)果目標(biāo)(outcome

goal)。結(jié)果目標(biāo)反映了對案主的目標(biāo)行為(target

behavior)在頻率(frequency)(行為發(fā)生的次數(shù))、量級(magnitude)(行為發(fā)生的水平或程度)以及持續(xù)時間(duration)等方面增加或者減少的希望。(三)選擇測量方法1.直接觀察當(dāng)案主懷著改變其某些行為的愿望來接受治療時，對案主行為的直接觀察是一種簡單可行的測量方法。2.標(biāo)準(zhǔn)測量實務(wù)工作者可以選擇一種標(biāo)準(zhǔn)的測量工具，這種測量工具應(yīng)該有助于把案主與更廣泛的人群進(jìn)行比較，這些人曾經(jīng)面臨過相同的問題，或者這種工具有助于社會工作者快速而簡明地監(jiān)督案主的進(jìn)步。這些工具包括問卷、測量表等。3.案主自我報告(四)確定基線確定基線的目的是識別案主問題發(fā)生的穩(wěn)定模式，為介入開始之后提供一個進(jìn)行比較的基數(shù)。建立基線所需的測量次數(shù)和時間取決于案主的需要、有關(guān)政策以及測量方法的復(fù)雜程度。(五)介入階段在介入階段，社會工作者應(yīng)該系統(tǒng)、持續(xù)地記錄案主目標(biāo)問題的程度和嚴(yán)重性，研究所收集的數(shù)據(jù)。(六)評估工作結(jié)果在單樣本設(shè)計當(dāng)中，我們常常把所收集到的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成一種形象化的分析方式，如圖表?；A(chǔ)AB設(shè)計的結(jié)果是建立在臨床意義(clinical

significance)之上的。四、單樣本設(shè)計實例(一)AB設(shè)計(二)B設(shè)計(三)ABC設(shè)計(四)ABAB設(shè)計(五)其他設(shè)計例：ABA設(shè)計五、其他評估方法(一)目標(biāo)實現(xiàn)程度測量有些實務(wù)工作不適合使用單樣本設(shè)計，例如，案主有許多目標(biāo)，這些目標(biāo)很難測量。這時可以采用另一種評估方法——目標(biāo)實現(xiàn)程度測量。麥克馬洪(McMahon)于1990年提出了另一種目標(biāo)實現(xiàn)程度測量。這種方法可以用于各種各樣的目標(biāo)或案主問題。為了區(qū)別于目標(biāo)實現(xiàn)程度測量表，我們稱之為計分制目標(biāo)實現(xiàn)程度測量表。(二)任務(wù)完成程度測量任務(wù)完成程度測量關(guān)注的是干預(yù)的結(jié)果，而不是干預(yù)的過程。通常采用計分制。4分:圓滿完成全部任務(wù)。3分:完成大部分任務(wù)，需要采取更多的行動來圓滿完成任務(wù)。2分:雖然取得了明顯的成果或進(jìn)步，但仍有大量的工作要做。1分:沒有取得任何進(jìn)步，或者取得了無關(guān)緊要或不明確的進(jìn)步。(實際得分總和)/(目標(biāo)數(shù)*最高分值)=%(三)案主滿意度調(diào)查問卷案主滿意度調(diào)查問卷可以用于一個案件、一位社工服務(wù)的一組案主或者機(jī)構(gòu)服務(wù)的所有案主，可以用于直接實務(wù)評估和整個項目的評估。問卷調(diào)查有助于機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)問題、識別未滿足的需求。(四)同行評審?fù)性u審指的是一個由相關(guān)同行組成的小組就一個人的總體能力或具體行為進(jìn)行評估。

第二節(jié)結(jié)案

一、有計劃的結(jié)案(planned

termination)社會工作者提前告訴案主結(jié)束治療關(guān)系的確切日期。然后，社會工作者幫助案主處理有關(guān)結(jié)案的情感問題，加強(qiáng)案主在治療過程中獲得的成就和技能。社會工作者還要制訂計劃以鞏固案主的收獲，促進(jìn)案主繼續(xù)進(jìn)步。在管理服務(wù)(managed

care)范圍內(nèi)的服務(wù)受管理服務(wù)政策的制約，服務(wù)通常限定在預(yù)先確定的有限次數(shù)之內(nèi)。這種現(xiàn)象已經(jīng)被稱為預(yù)算治療(financial

cure)——也就是說，一旦錢用完了，治療也就結(jié)束了。二、無計劃的結(jié)案(unplanned

termination)案主可能因為多種原因過早地離開社會工作者、結(jié)束治療關(guān)系。這些原因包括抗拒、失去了資金來源、對治療感到氣餒等等。案主和社會工作者在無計劃的結(jié)案當(dāng)中可能經(jīng)歷更多的憤怒、悲傷、焦慮和挫折。

三、結(jié)案反應(yīng)弗洛伊德的能量投入、能量收回和能量再投入的概念可以用來說明人們在經(jīng)歷損失時的痛苦經(jīng)歷。首先，某人A將能量集中于依戀的對象——某人B的身上。于是，A的能量(利比多)被引向B。一旦失去了B，A就必須收回能量，也就是收回對B的情感依戀，以便再次將能量投向其他人或者事物。自戀概念：許多人有一種自以為獨(dú)特、偉大的感覺，這種感覺源自兒童時期。當(dāng)他們感覺到被自己所愛的人(如社會工作者)拒絕或者拋棄時，他們可能因為那種獨(dú)特感和自尊心而把拒絕或拋棄視為攻擊。移情幻想：案主不把工作者看作幫助他解決問題的專業(yè)人員，而是把早年情感生活經(jīng)驗中對某特定人（尤其是父母）的特殊感受或反應(yīng)投射到工作者身上，把其當(dāng)作案主早年情感生活經(jīng)驗中的某特定人看待。關(guān)于弗洛伊德本能（instincts）、心理能量利比多（libido）的探討：

/content/18/0613/13/481308_762072639.shtml(一)案主常見的結(jié)案反應(yīng)外動(acting

out)：案主不用言語來表達(dá)其憤怒，而是通過自毀、大發(fā)雷霆、違抗等行為發(fā)泄憤怒。否認(rèn)：案主對結(jié)束治療關(guān)系毫無反應(yīng)，或者極度輕視結(jié)束治療關(guān)系的影響。問題重現(xiàn)：舊問題重現(xiàn)或者新問題產(chǎn)生，誘使社會工作者繼續(xù)為之提供治療。傷心：除了移情、自戀、能量收回和依戀理論之外，案主與社會工作者之間還從人性深處經(jīng)歷了真實、可信的相遇與交流，這樣一種真實關(guān)系的結(jié)束可能引起傷心。回避：案主以主動離開的方式應(yīng)對結(jié)束治療關(guān)系的痛苦，有些案主在離開時不向社會工作者做任何解釋。要求增加治療次數(shù)：許多案主被治療的愿望超過了被治愈的愿望。扔“炸彈”：有時，在最后一次治療的最后時刻，案主突然披露十分重要的信息。開始討論死亡。提出建立雙重關(guān)系的要求。感到被出賣了：有些案主對社會工作者說:“你怎么能離開我呢?你明明知道沒有你我是無法應(yīng)對的。”(二)社會工作者常見的結(jié)案反應(yīng)愧疚：離開某一工作機(jī)構(gòu)的社會工作者常常感到愧疚。其常見的想法是這樣的:“沒有其他人能像我一樣幫助這位案主。我真不應(yīng)該離開?！被乇埽荷鐣ぷ髡卟患皶r通知案主即將結(jié)束治療關(guān)系，以致造成處理結(jié)案反應(yīng)的時間不足。在沒有征得機(jī)構(gòu)同意的情況下為案主提供額外的免費(fèi)服務(wù)。推遲結(jié)束治療關(guān)系：那些第一次遇到令其滿意的案主的社會工作者往往喜歡與案主維持較長時間的治療關(guān)系。(三)影響結(jié)案反應(yīng)的因素治療成功的程度和案主對治療的滿意度。治療的模式與形式(the

therapeutic

modality

and

format)：例如，以任務(wù)為中心的治療等簡短有限時間模式(brief

time

limited

modalities)通常限制了案主情感依戀和依賴的發(fā)展。在家庭與小組治療架構(gòu)(treatment

configurations)當(dāng)中，案主通常也難以形成像個人形式(individual

formats)那樣強(qiáng)的結(jié)案反應(yīng)。案主以前經(jīng)歷的損失：案主有關(guān)以前損失的情感問題尚未解決，可能在目前的損失當(dāng)中再次經(jīng)歷這種尚未解決的問題。當(dāng)前的生活情境。治療關(guān)系對案主的意義：案主怎樣看治療關(guān)系、治療關(guān)系對案主的重要性。文化傳統(tǒng)。特有的應(yīng)對機(jī)制。人格特征：每一位案主都有人格特征。例如善于操縱別人或自戀性格。(四)結(jié)案的目標(biāo)--全部或大多數(shù)預(yù)定的目標(biāo)已經(jīng)實現(xiàn)。--消極的反應(yīng)得到了處理：幫助案主表達(dá)他們的情感是一種較好的策略。通常只需要案主一點(diǎn)兒推動就可以幫助他們表達(dá)情感。--用在治療上的時間、能量和努力被認(rèn)為是值得的。--增強(qiáng)了案主解決問題的能力。--案主加深了對他們自己的理解：學(xué)會了討論和觀察自我的方法。--案主有一種自我效能(self

efficacy)的感覺：回顧所取得的成就以及是怎樣取得這些成就的，有助于加強(qiáng)案主的自信心，鞏固療效。--案主感到了受尊重、有價值。--制訂鞏固療效、繼續(xù)解決問題的計劃。--評估合格。(五)儀式的意義有些社會工作者總是讓案主知道將要為告別舉行儀式。說一些類似于“我們將采取某種方法使我們的最后一次會見不同尋常”的話就可以在案主的心中播下種子。在聽到這樣的話之后，不同的案主通常根據(jù)他們各自的情況提出不同的建議。如果案主沒有提出建議，社會工作者就應(yīng)該提出建議。(六)制作紀(jì)念冊對兒童案主而言，結(jié)案也許顯得特別困難。兒童一般不會主動提出結(jié)束治療關(guān)系。治療關(guān)系的結(jié)束可能增強(qiáng)兒童的無助感。制作紀(jì)念冊有助于結(jié)束社會工作者與兒童案主之間的治療關(guān)系。(七)告別禮物四、轉(zhuǎn)介案主在案主與最初的社會工作者即將結(jié)束治療關(guān)系的時候，介紹新的社會工作者認(rèn)識案主，請新的社會工作者參加一次會見或者一次會見的部分時間——當(dāng)然，不是最后一次。最后一次會見應(yīng)該留給案主與最初的社會工作者，讓他們做最后的告別。轉(zhuǎn)介綜合征:常見的表現(xiàn)是類似于抑郁的行為，例如，生理上產(chǎn)生反應(yīng)、對介入的內(nèi)容毫無興趣、要求改變治療方法或者約會時間等等。有些案主通過批評前任治療師來表達(dá)其憤怒的情感，但同時又掩飾與損失相隨的痛苦。這樣一來，后續(xù)社會工作者在正式開始幫助案主之前常常要做“掃