20個外科常用的護理診斷你的護理記錄不用愁了

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來翻翻就行啦！

睡眠形態(tài)紊亂（睡眠紊亂）

【定義】

由于睡規(guī)律的改變引起了不適或干擾了日常生活。

【依據(jù)】

主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感。

【相關(guān)因素】

1.與疾病引起的不適有關(guān)。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉

等；（該項相關(guān)因素最好直接寫明病人個體的直接不是原因，如與呼吸困

難有關(guān)，與尿失禁有關(guān)。）

2.與焦慮或恐懼有關(guān)；

3.與環(huán)境改變有關(guān)；

4.與治療有關(guān)；

5.與持續(xù)輸液有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人能描述有利于促進睡眠的方法。

2.病人主訴已得到充足的睡眠，表現(xiàn)出睡眠后精力充沛。

【護理措施】

1.安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：

⑴保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

⑵在病人睡眠時關(guān)閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時使用壁燈。

（3）保持病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適。

2.盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。

3.建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和休息時間表。

4.有計劃的安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。

5.提供促進睡眠的措施，如：

⑴睡前減少活動量。

⑵睡前避免喝咖啡或濃茶水。

（3）睡前熱水泡腳或洗熱水澡，可以做背部按摩。

⑷給予止痛措施和舒適的體位。

⑸聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。

⑹指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。

6.限制晚飯后的飲水量，睡前排尿。必要時，入睡前把便器放在床旁。

7.遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評價效果。

8.積極實施心理治療心理護理（參考焦慮、恐懼護理措施）。

軀體移動障礙

【定義】

個體獨立移動軀體的能力受限。

【依據(jù)】

1.不能有目的的移動軀體；

2.強制性約束，包括機械性原因和醫(yī)療限制，如：牽引，石膏固定。

【相關(guān)因素】

1.與體力和耐力降低有關(guān)。

2.與疼痛和不是有關(guān)。

3.與意識障礙有關(guān)。

4.與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。

5.與骨折有關(guān)。

6.與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定（可直接寫明與下肢牽引有

關(guān)）。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。

2.病人不出現(xiàn)不活動的合并癥，表現(xiàn)為無褥瘡，無血栓性靜脈炎，排便正

常。

3.病人在幫助下可進行活動。

4.病人能獨立進行軀體活動。

【護理措施】

1.評估病人軀體移動障礙的程度。

2.提供病人有關(guān)疾病、治療和預(yù)后的可靠信息，強調(diào)正面效果。

3.指導(dǎo)和鼓勵病人最大限度的完成自理活動。

4.臥床期間協(xié)助病人洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生等活動。

5.在移動病人時保證病人安全。

6.預(yù)防不活動的并發(fā)癥，如：

⑴保持肢體功能位。

⑵協(xié)助病人經(jīng)常翻身，更換體位。

⑶嚴(yán)密觀察患側(cè)肢體血運和受壓情況，并做好肢體按摩。

⑷適當(dāng)使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。

⑸鼓勵臥床病人清醒時每小時做幾次深呼吸和咳嗽。

⑹采用預(yù)防便秘的措施（充足的液體入量、多纖維飲食、軀體活動、緩瀉

齊（））O

7指導(dǎo)病人及家屬出院后的功能鍛煉方法，如何使用輔助器材。

自理缺陷

【定義】

個體處于不能獨立完成自理活動的狀態(tài)。

【依據(jù)】

不能獨立進餐、洗漱、沐浴或入廁。

【相關(guān)因素】

1.與體力或耐力下降有關(guān)。

2.與意識障礙有關(guān)。

3.與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。

4.與骨折有關(guān)。

5.與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定。

6.與臥床有關(guān)。

7.與精神障礙有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人能夠安全地進行自理活動。

2.病人能恢復(fù)到原來的生活自理水平。

3.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。

4.病人能夠達到最佳的自理水平，表現(xiàn)為___。

【護理措施】

1.評估病人的自理能力。

2.備呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。

3.協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。

4提供病人適合就餐的體位。

5.保證食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。

6.及時提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。

7.鼓勵病人逐步完成各項自理活動。

皮膚受損（一度壓瘡）

【定義】

個體的皮膚已有損傷。

【依據(jù)】

L表皮受損：擦傷、抓傷。工。的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

2.皮膚全層受損：口°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。

【相關(guān)因素】

L與損傷有關(guān)（外傷、燒傷、燙傷、凍傷）。

2.與局部持續(xù)受壓有關(guān)（截癱、牽引。固定、長期臥床）（如可寫為與長

期臥床有關(guān)）0

3.與皮膚脆弱有關(guān)（高齡人、新生皮膚）。

4.與皮膚營養(yǎng)不良有關(guān)（血栓病、靜脈曲張、糖尿病）。

5.與體液刺激有關(guān)（尿液、腸液、滲出液、汗液）（可直接寫為與漏出腸

液刺激有關(guān)）。

6.與皮膚水腫有關(guān)。

7.與惡液質(zhì)有關(guān)。

8.與放射治療有關(guān)。

9.與皮膚感覺障礙有關(guān)。

10.與瘙癢有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。

2.不出現(xiàn)新的皮膚損傷。

3.破損皮膚愈合。

4.病人（家屬）能復(fù)述皮損護理的要點。

【護理措施】

L評估、處理并記錄皮膚損傷情況（面積、深度、滲出、變化）。

2.講解皮損處護理要點：

⑴保證局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、按時換藥；

⑵出現(xiàn)滲液，疼痛時及時通知護士；

（3）關(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動。

3.預(yù)防發(fā)生皮損的護理措施：

⑴定時按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出；

⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；

（3）指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊；

⑷指導(dǎo)病人床上活動技巧、制定床上活動計劃；

⑸老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良者：

①內(nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；

②增減衣被及時、適宜；

③使用中性肥皂，清洗時水溫40（左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受

壓部位使用爽身粉；

④嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。

⑹皮膚瘙癢者，積極用藥止癢，禁用手抓；

⑺向病人及家屬講解皮膚自護方法及皮膚受損的危險因素。

有皮膚受損的危險（有壓瘡的危險）

【定義】

個體處于皮膚易受損傷的危險狀態(tài)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人（家屬）能是被可造成皮膚損傷的危險因素。

2.病人（家屬）能復(fù)述皮膚自護的方法。

3.病人不發(fā)生皮膚損傷。

【相關(guān)因素】與【護理措施】

請參考"皮膚受損"的相關(guān)內(nèi)容。

清理呼吸道低效

【定義】

個體處于不能有效地清楚呼吸道分泌物而導(dǎo)致呼吸道受阻的狀態(tài)。

【依據(jù)】

1.痰液不易咳出甚至無法咳出。

2.聽診肺部有干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。

3.可伴有紫組、呼吸困難等表現(xiàn)。

【相關(guān)因素】

1.與痰液粘稠有關(guān)。

2.與痰量多有關(guān)。

3.與身體虛弱或疲乏有關(guān)。

4.與氣管插管（氣管切開使用呼吸機）有關(guān)。

5.與限制咳嗽有關(guān)。

6.與昏迷有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人掌握了有效咳嗽的方法。

2.聽診痰鳴音、羅音減少或消失。

3.紫組、呼吸困難等表現(xiàn)減輕。

4.沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息。

【護理措施】

1.觀察病人痰液的性質(zhì)、量、是否易咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變

化情況。

2.注意病人是否有呼吸困難、紫組加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻

塞的情況發(fā)生。

3.囑患者每2~4小時做幾次深呼吸，同時護士可協(xié)助病人翻身或行胸、背

部叩擊。

4.教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先

進行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進行兩次短促的咳嗽，

將痰從深部咳出。

.保持病室清潔,維持室溫在濕度在

518~22℃,50~60%o

6.對于咳嗽時疼痛的患者，護士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部

位，如腹部傷口。

7.有大量濃痰的患者應(yīng)做好體位引流，每日1~3次，每次15分鐘。體味

引流應(yīng)在餐前進行，引流時注意觀察病人的反應(yīng)，嚴(yán)防窒息發(fā)生。

8.氣管插管、氣管切開、使用呼吸機或昏迷的病人應(yīng)及時吸痰。

9.對于痰液粘稠的患者：

⑴應(yīng)保證攝入足夠的水分，若病人不伴有心、腎功能障礙，每日攝水量應(yīng)

在1500毫升以上。

⑵遵醫(yī)囑超聲霧化吸入或蒸汽吸入。

疼痛

【定義】

個體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適的感覺。

【依據(jù)】

病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動受限或保護性

體位。

【相關(guān)因素】

L與組織創(chuàng)傷有關(guān)。

2.與組織炎癥有關(guān)。

3.與組織缺血、缺氧有關(guān)。

4.與體位不適有關(guān)。

5.與臥床過久有關(guān)。

6.與局部受壓有關(guān)。

7.與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。

8.與晚期癌癥有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

L主訴疼痛消除或減輕。

2.能運用有效方法消除或減輕疼痛。

【護理措施】

1.觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因

素。

2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后的效果。

3.調(diào)整好舒適的體位。

4.局部炎癥處理，如冷敷、針灸、換藥等。

5.指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥、保護疼痛部位、掌握減輕疼痛的方

法。

6.精神安慰和心理疏導(dǎo)。

7.指導(dǎo)病人應(yīng)用松弛療法。

體溫升高

【定義】

機體體溫高于正常范圍。

【依據(jù)】

體溫高于正常范圍，病人主訴發(fā)熱、不適。

【相關(guān)因素】

L與感染有關(guān)。

2.與無菌性組織損傷有關(guān)。

3.與某些疾病有關(guān)，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、內(nèi)分泌

及代謝障礙、免疫缺陷等。

4.與體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)有關(guān)。

注；某些病人體溫升高原因不明時，最好不要用此診斷。建議從發(fā)燒導(dǎo)致

對其他功能影響的反應(yīng)，如活動無奈力、自理（清潔、沐浴入廁）障礙確

定出護理診斷名稱，"體溫升高”作為相關(guān)因素陳述。

【預(yù)期目標(biāo)】

體溫不超過

L38.5℃O

2.病人自述舒適感增加。

【護理措施】

1.臥床休息。

2.定時測量并記錄體溫。

.保持室內(nèi)通風(fēng)室溫在濕度在

3，18~22℃,50~70%o

4.給予清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

5.鼓勵病人多飲水或飲料。

6.體溫超過38.5℃時根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，酒精擦

浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃靜溶液滴鼻等。降溫后半小時測量體溫1

次。

7.保持口腔清潔，口唇干燥時涂石蠟油或護唇油。

8.出汗后及時更換衣物，避免影響機體散熱。

9.衣服和蓋被要適中，避免影響機體散熱。

10.遵醫(yī)囑給予補液、抗生素、退熱劑，觀察，記錄降溫效果。

11.高熱患者給予吸氧。

便秘

【定義】

個體排便次數(shù)減少，糞便干硬，伴排便費力。

【依據(jù)】

L大便次數(shù)少。

2.糞便干、硬。

3.左下腹部可觸及包塊。

4排便時費力、疼痛。

【相關(guān)因素】

1.與液體攝入不足有關(guān)。

2.與攝入纖維不足有關(guān)。

3.與長期臥床有關(guān)。

4.與排便環(huán)境有關(guān)。

5.與直腸附近疼痛性疾病有關(guān)。

6.與長期使用緩瀉劑有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.主訴便秘癥狀減輕或消失。

2.建立定時排便習(xí)慣。

【護理措施】

1.飲食中增加纖維素含量，補充足夠水分。

2.囑病人在病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)活動。

3.為臥床病人創(chuàng)造良好的排便環(huán)境。

4.教會并督促病人順腸蠕動方向做腹部按摩。

5.冠心病、高血壓、肝硬化病人避免用力排便。

6.督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，避免有意識的抑制排便。

7.指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時排便的好習(xí)慣。

8.對直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處涂潤滑

劑。排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚清潔。

9.遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時可低壓灌腸。

營養(yǎng)不足

【定義】

個體處于攝入的營養(yǎng)不能滿足機體需要的狀態(tài)。

【依據(jù)】

1.體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上。（男性標(biāo)準(zhǔn)體重=身高；00,女性標(biāo)準(zhǔn)

體重=身高-105）。

2.食物攝入絕對不足或相對不足收存在障礙。

3.三頭肌皮摺厚度，上臂中圍均小于正常值的60%。

4.血清白蛋白，血紅蛋白，血清鐵低于正常。

5.吸收存在障礙。

【相關(guān)因素】

1.與機體代謝率有關(guān)。（如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等）。根據(jù)

個體情況可直接寫為與高熱（與感染）有關(guān)。

2.與營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，如慢性腹瀉、小腸吸收不良綜合征、胃腸手術(shù)

后。

3.與進食困難有關(guān)，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺改變、口腔潰瘍形

成、進食后立即有飽脹感（可具體寫為與咀嚼困難有關(guān)；與吞咽困難有

關(guān)）。

4.與缺乏正確營養(yǎng)知識有關(guān)。

5.與食欲下降有關(guān)如機體處于疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其他不適狀態(tài)

時

6.與偏食有關(guān)。

7.與節(jié)食或神經(jīng)性厭食有關(guān)。

8.機體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要增多有關(guān),如妊娠、哺乳、青春期（與妊娠有

關(guān)、與哺乳有關(guān)）。

【預(yù)期目標(biāo)】

L能說出導(dǎo)致營養(yǎng)不足發(fā)生的原因。

2.能攝入足夠的營養(yǎng)素。

3.營養(yǎng)狀態(tài)有所恢復(fù)，表現(xiàn)在__。

【護理措施】

1.將病人的營養(yǎng)狀況的評估結(jié)果告訴病人及家屬。

2.與病人及家屬一起討論導(dǎo)致病人發(fā)生營養(yǎng)不良的原因。

3.了解病人以往的飲食習(xí)慣，包括喜好的食物、口味、進食時間等。

4.盡量選擇適合病人口味的食物。

5.為病人提供潔凈、清新的進餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床單上的

血跡、排泄物、分泌物等。

6.協(xié)助病人清潔雙手，必要時清潔口腔。

7.協(xié)助病人做起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位

8.進餐時不要催促病人，應(yīng)允許病人慢慢進食，進食中可適當(dāng)休息。

9.進餐后不要立即平臥，應(yīng)保持坐位或半坐位15-30分鐘。

10.必要時鼓勵病人少量多餐。

11.根據(jù)病人所需，設(shè)計合理的膳食結(jié)構(gòu)，增加不足部分營養(yǎng)的攝入量。

12.對疼痛病人，可遵醫(yī)囑在進食前半小時給予止疼處理。

13.對因惡心而厭食的患者因為其準(zhǔn)備偏涼的飲食，或遵醫(yī)囑進食前給予

止吐劑。

14.注意監(jiān)測病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變化情況。

15.向病人及家屬推薦食物營養(yǎng)成份表。

有外傷的危險

【定義】

個體適應(yīng)好和（或）防御能力的改變而處于一種易受損害的危險狀態(tài)。

【相關(guān)因素】

1.與頭暈/眩暈有關(guān)。

2.與疲乏、無力有關(guān)。

3.與意識改變有關(guān)。

4.與感覺障礙有關(guān)，如視力障礙、聽力障礙等（與視力障礙有關(guān)）。

5.與平衡障礙有關(guān)。

6.與肢體活動障礙有關(guān)。

7.與缺乏防護知識有關(guān)。

8.與癲癇有關(guān)。

9.與精神障礙有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人及家屬能描述潛在的危險因素。

2.病人及家屬能為自己及病人采取自護和防護措施。

3.病人不發(fā)生意外。

【護理措施】

1.向病人詳細介紹醫(yī)院、病房、病室及周圍環(huán)境，以及如何使用呼叫系

統(tǒng)。

2.教給病人及家屬有關(guān)避免外傷的防護知識。

3.將病人的常用物品置于易拿取的地方。

4.保持病室周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物。

5.協(xié)助病人改變體位、起居、洗漱、飲食及排泄。

6.病人離床活動、上廁所或外出時應(yīng)有人陪伴，并給予攙扶。

7.對長期臥床的病人，囑其緩慢改變姿勢，避免突然改變體位。

8.為病人備好輔助用具如手杖、助聽器等，并指導(dǎo)病人正確使用。

9.給病人加床檔、防止墜床。

10.給病人運用保護性約束帶。

11.督促、協(xié)助病人按時服用鎮(zhèn)痛藥，并注意觀察用藥后效果。

12.功能鍛煉時，行走、站立練習(xí)時間為次/日,分/次。

13.觀察、記錄任何類型癲癇的發(fā)作時間及持續(xù)時間。

14.病人抽搐發(fā)作時，應(yīng)及時使用牙墊，防止舌咬傷。

15.病人抽搐發(fā)作時，切勿用力按壓病人肢體。

有廢用綜合征的危險

【定義】

由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動，病人處于骨骼，肌肉運

動系統(tǒng)功能退化的危險狀態(tài)。如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、足下垂。

【相關(guān)因素】

1.與重度營養(yǎng)不良有關(guān)。

2.與無力活動有關(guān)。

3.與長期臥床有關(guān)。

4.與活動減少有關(guān)。

5.與缺乏正確訓(xùn)練有關(guān)。

6.與癱瘓有關(guān)。

7.與劇痛有關(guān)。

8.與限制活動有關(guān)。

9.與大范圍燒傷（創(chuàng)傷、瘢痕）有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人能說出廢用后果。

2.病人能正確使用康復(fù)訓(xùn)練器具。

3.病人顯示主動進行康復(fù)訓(xùn)練。

4.病人不出現(xiàn)廢用綜合征。

【護理措施】

1.評估病人引起骨骼、肌肉、運動系統(tǒng)功能退化的危險程度。2.向病人反

復(fù)講解有關(guān)廢用綜合征的不良后果。

3.計劃病知道病人主動活動。

4.鼓勵并實施主動的或被動的患肢功能鍛煉，按摩療法。

5.經(jīng)常給病人翻身或改變體位，翻身時注意觀察皮膚狀況。

6.保證給予良好的清潔衛(wèi)生護理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會陰護理。

7.必要時按計劃給予疼痛控制方法，減輕病人痛苦。

8.經(jīng)常與病人交談，幫助病人樹立信心，并給予必要的感官刺激。

口腔黏膜改變

【定義】

指個體口腔黏膜/組織已發(fā)生破損。

【依據(jù)】

1.口腔黏膜、牙齦舌面已發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結(jié)

痂、皰疹等。

2.主訴口腔內(nèi)疼痛不適。

【相關(guān)因素】

L與機械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、使用舌鉗、開口器）有關(guān)。

2.與禁食有關(guān)。

3.與感染（發(fā)燒）有關(guān)。

4.與唾液分泌減少有關(guān)。

5.與張口呼吸有關(guān)。

6.與化學(xué)損傷有關(guān)（服毒、刺激性藥品）。

7.與頭頸部放射治療有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人主訴疼痛（不適）感減輕（消失）。

2.口腔內(nèi)潰瘍（糜爛、炎癥）愈合。

3.口腔黏膜/組織水腫（出血、結(jié)痂、干裂）消除。

4.病人（家屬）能列舉2種以上清潔口腔衛(wèi)生的方法。

【護理措施】

1.觀察并記錄病人牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的情況及口腔唾液PH

值的變化，需要時做咽拭子培養(yǎng)。

2.給予口腔清潔護理，改善口腔衛(wèi)生（根據(jù)病情指導(dǎo)病人采取刷牙、清

潔、漱口、沖洗等不同方式）。

3.黏膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、促進組織修復(fù)的漱

口液含漱。

4.進餐前給予局部涂麻醉消炎藥止痛。

5提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙，過冷的食物。

6.向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識。

有口腔黏膜改變的危險

【定義】

個體存在引起口腔黏膜組織受損的危險因素。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人能積極配合口腔清潔護理。

2.病人能說出2種以上預(yù)防口腔粘膜改變的方法。

3.病人口腔黏膜/組織維持正常狀態(tài)。

【護理措施】

1.向病人及家屬講解口腔黏膜/組織改變的危險因素。

2.具體介紹消除危險因素的有效措施。

注：其余內(nèi)容參考"口腔黏膜”的護理措施。

活動無耐力

【定義】

個體無足夠的能量耐受或完成日常活動。

【依據(jù)】

1.自訴疲乏或軟弱無力。

2.活動后有異常的心率或血壓反應(yīng)；用力后不適或呼吸困難。

3.心電圖改變、反應(yīng)出心律不齊或心肌缺血。

【相關(guān)因素】

1.與氧供不足有關(guān)的因素：心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。

2.與高代謝有關(guān)的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。

3.與長期臥床有關(guān)。

4.與營養(yǎng)不良有關(guān)。

5.與過度肥胖有關(guān)。

6.與身體虛弱有關(guān)。

注：在陳述該護理診斷時，第L2兩種因素需具體化，例如：活動無耐

力：與貧血有關(guān)（活動無耐力：與重度感染有關(guān)）0

【預(yù)期目標(biāo)】

活動耐力提高。

【護理措施】

1.評估患者目前的活動程度：目前活動和休息方式。

2.合理安排活動計劃。

3.監(jiān)測患者對活動的反應(yīng)并交給患者自我監(jiān)測的技術(shù)：

⑴測量休息時脈搏。

⑵在活動中和活動后即刻測量脈搏。

⑶活動后3分鐘測脈搏。

⑷告訴患者當(dāng)出現(xiàn)以下情況時應(yīng)停止活動并報告醫(yī)務(wù)人員：

活動中脈搏減慢：脈率＞112次/分鐘，脈搏不規(guī)律；

活動3分鐘后脈率比休息時脈率快6次以上：呼吸困難；胸痛；心悸；感

到活動后疲勞。

語言溝通障礙

【定義】

個體不能與他人進行正常的言語交流。

【依據(jù)】

1.說話或發(fā)音困難。

2.嚴(yán)重口吃。

3.聽力下降或喪失。

4.不會使用、不理解通用語言。

【相關(guān)因素】

1.與腦部疾患有關(guān)，如腦腫瘤、腦供血不足、腦外傷、腦中風(fēng)。

2.與治療性失音有關(guān)，如氣管插管、氣管切開、使用呼吸機、喉全切等。

3.與解剖性缺陷有關(guān)，如唇、腭裂。

4.與心理因素、精神障礙有關(guān)，如抑郁、自閉、神經(jīng)癥、精神分裂癥。

5.與文化差異有關(guān)，如使用不同的語言、方言。

6.與聽力障礙有關(guān)。

【預(yù)期目標(biāo)】

建立一種有效的交流方式。

【護理措施】

1.評估語言溝通障礙的程度。

2.確認可以使用的交流方式：

⑴對于無精神障礙的患者，可以用紙筆書寫、圖片、體語等方式進行交

流。

⑵對于有精神障礙的患者，應(yīng)多了解患者的心理狀況，給患者以安慰并鼓

勵其表達內(nèi)心感受，逐步建立一種能相互理解的交流方式。

隹慮

【定義】

病人即將出現(xiàn)的、不夠明確的、模糊的威脅或危險時所產(chǎn)生的一種心理體

驗。

【依據(jù)】

L情感方面：患者自訴有憂郁、壓抑感，預(yù)感不幸，神經(jīng)過敏，缺乏自

信，有無助感，不能放松，失去控制等。臨床上可表現(xiàn)有激動易怒，哭

泣，退縮，缺乏動機，自責(zé)或譴責(zé)他人等。

2.認知方面：可表現(xiàn)為健忘，沉思，注意力不集中，對周圍不注意，思維

中斷或不愿意面對現(xiàn)實等。

3.生理方面：可表現(xiàn)為脈搏、呼吸增快，血壓升高，面色潮紅，手腳濕冷，

疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等：還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻

等癥狀：運動方面可出現(xiàn)顫抖，肌肉僵硬，坐立不安等表現(xiàn)。

【相關(guān)因素】

1.與預(yù)感到個體健康受到威脅有關(guān)。

2.與手術(shù)/檢查有關(guān)。

3.與診斷不明（預(yù)后不清）有關(guān)。

4.與不適應(yīng)環(huán)境有關(guān)。

5.與已經(jīng)預(yù)感到將要失去親人（離婚）有關(guān)。

6.與擔(dān)心社會地位改變（擔(dān)心事業(yè)受到影響）有關(guān)。

7.與經(jīng)濟困難有關(guān)。

8.與受到他人焦慮情緒感染有關(guān)。

注：輕度的焦慮能夠成功地幫助人適應(yīng)生活。中度以上的焦慮方能對人的

正常生活和軀體健康產(chǎn)生不同程度的負面影響，因而需要提供護理幫助。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.能說出應(yīng)對焦慮的原因及自我具體表現(xiàn)。

2.能運用應(yīng)對焦慮的有效方法。

3.焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加。

【護理措施】

L理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產(chǎn)生的原因及表現(xiàn)，并對

其焦慮程度作出評價。

2.理解病人，耐心傾聽病人的訴說。

3.允許病人來回踱步或哭泣。

4.當(dāng)病人表現(xiàn)憤怒時，除過激行為外，不應(yīng)加以限制。

5.對病人提出的問題要給予明確、有效和積極的信息，建立良好的治療性

聯(lián)系。

6.創(chuàng)造安靜、無刺激的環(huán)境。

7.限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸。

8.向病人蜿蜒說明焦慮對身心健康和人際關(guān)系可能產(chǎn)生的不良影響。

9.幫助并指導(dǎo)患者及家屬應(yīng)用松弛療法、按摩等。

10.幫助病人總結(jié)以往對付挫折的經(jīng)驗，探討正確的應(yīng)對方式。

11.對病人的合作與進步及時給予肯定和鼓勵。

恐懼

【定義】

使病人面臨某種具體而明確的威脅或危險時所產(chǎn)生的一種心理體驗。

【依據(jù)】

1.自訴有恐慌、驚懼、心神不安。

2.有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。

3.活動能力減退、沖動性行為和疑問增多。

4.軀體反應(yīng)可表現(xiàn)為顫抖、肌肉緊張力增高、四肢疲乏、心跳加快、血壓

升高、呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動、記憶力

減退、失眠多夢、瞳孔散大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、胃腸活動減退、厭食

等。

【相關(guān)因素】

1.病人能說出引起恐懼的原因。

2.病人能正確采用對待恐懼的有關(guān)知識和方法。

3.病人的恐懼感減輕，恐懼的行為表現(xiàn)和體征減少。

【護理措施】

1.對病人的恐懼表示理解，鼓勵病人表達自己的感受，并耐心傾聽病人說

出恐懼的原因。

2.減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性相關(guān)因素。

3.充分地介紹與病人有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生員及病友的情況。

4.盡量避免患者接觸到搶救或危重病人

5.家庭成員參與，共同努力緩解病人的恐懼心理，如陪伴轉(zhuǎn)移注意力的交

談，適當(dāng)?shù)陌茨Φ取?/p>

6.兒童患者可請父母適當(dāng)陪伴。

7.根據(jù)病人的興趣和可能，鼓勵病人參加一些可以增加舒適和松弛的活

動，如呼吸練習(xí)、氣功、太極拳、肌肉松弛術(shù)、瑜珈術(shù)等。

8.鼓勵病人參加文化活動，讀書報、聽音樂、看電視及棋類活動。

9.對患者的進步及時給予肯定和鼓勵。

注：恐懼與隹慮的區(qū)別在于引起恐懼的威脅是比較具體的，如手術(shù)、野獸

動物、黑暗等，當(dāng)威脅不存在時，恐懼也就消失了；而焦慮則是對一個人

的信念和保障的威脅所產(chǎn)生的一種模糊的憂慮和不適感?？謶趾徒箲]能長

生相似的交感神經(jīng)反應(yīng)，如心血管系統(tǒng)興奮、出汗、顫抖和口干等，但焦

慮還出現(xiàn)副交感神經(jīng)的反應(yīng)，如胃腸活動增加，而恐懼是胃腸活動減退。

從行為上看，恐懼者表現(xiàn)為注意力和警惕性增高，，可采取逃避或進攻開

獎的威脅的危險性；但焦慮者則表現(xiàn)為全身不安、失眠、無助感，和對情

景的模糊感，并且不容易躲避和主動出擊。

有感染的危險

【定義】

個體處于易受病原體侵犯的危險狀態(tài)。

【相關(guān)因素】

1.與皮膚破損有關(guān)。

2.與靜脈留置有關(guān)。

3.與分泌物排出不暢有關(guān)。

4.與長期臥床有關(guān)。

5.與留置導(dǎo)尿有關(guān)。

注："有感染的危險"與"潛在并發(fā)癥：感染"的根本區(qū)別在于："有感

染的危險"屬于護理診斷，其相關(guān)因素均系護理職責(zé)范疇之內(nèi)，通過采取

積極的護理措施，可預(yù)防感染發(fā)生。

【預(yù)期目標(biāo)】

1.病人能復(fù)述感染的危險因素。

2.病人無感染發(fā)生。

【護理措施】

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。

2.嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象。

3才安需要進行保護性隔離。

4.限制探視人數(shù)。

5.鼓勵病人進食營養(yǎng)豐富的飲食。

6.檢測體溫每四小時1次。

7.加強靜脈通道及各種引流管的護理。

8.向病人講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險因素，指導(dǎo)病人掌握預(yù)防感染的措施。

9按醫(yī)囑使用抗生素。

潛在并發(fā)癥(PotentialComplication,簡稱PC)

【定義】

是護理人員無法獨立預(yù)防的一些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需要護理人員

通過檢測及時發(fā)現(xiàn)，同時又是能運用護理措施和執(zhí)行醫(yī)囑來共同處理的。

【各系統(tǒng)常見的并發(fā)癥】

1.心血管系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：

心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心臟驟停、出

血、栓塞、高血壓危象。

2.呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

呼吸衰竭、氣胸、肺性腦病、咯血/再咯血、窒息、感染。

3.消化系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

消化道出血、穿孔，肝昏迷，消化道梗阻，電解質(zhì)紊亂。

4.神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

顱內(nèi)高壓、腦出血、驚厥發(fā)作、腦水腫、窒息、感染。

5.泌尿系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

急性腎衰、尿潴留、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、感染、出血/再出血。

6.生殖系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

產(chǎn)前出血、早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、妊娠合并高血壓綜合征、產(chǎn)褥感

染。

7.血液系統(tǒng)常見并發(fā)癥：

出血、感染、黃血。