運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病-中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)

第三節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病內(nèi)容【病因病機(jī)】【臨床表現(xiàn)】【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】【診斷與鑒別診斷】【治療】【預(yù)后預(yù)防】運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(motorneurondisease,MND)是一組病因未明，選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、皮質(zhì)錐體細(xì)胞、錐體束的慢性進(jìn)行性神經(jīng)變性疾病。臨床表現(xiàn)為上和(或)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損引起的肌無(wú)力、肌萎縮、延髓麻痹和錐體束征的不同結(jié)合，感覺(jué)和括約肌功能一般不受影響。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)的“虛勞”“痿證”等范疇?！静∫虿C(jī)】一、西醫(yī)病因病理(一)病因及發(fā)病機(jī)制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病病因迄今未明，可能與下列因素有關(guān)：1.遺傳因素5%~10%肌萎縮性側(cè)索硬化(amyotrophiclateralsclerosis,ALS)患者有遺傳性，稱為家族性肌萎縮性側(cè)索硬化(familialamyotrophiclateralsclerosis,FALS)o但大多數(shù)MND是散發(fā)性的，未見(jiàn)與遺傳有關(guān)。2.慢性病毒感染及惡性腫瘤有人推測(cè)MND與脊髓灰質(zhì)炎病毒或脊髓灰質(zhì)炎樣病毒的慢性感染有關(guān)。但ALS患者腦脊液、血清及神經(jīng)組織均未發(fā)現(xiàn)病毒或相關(guān)抗原及抗體。有些MND患者并發(fā)惡性腫瘤，部分患者腫瘤治療好轉(zhuǎn)時(shí)MND癥狀亦有緩解，但機(jī)制未明。3.中毒因素植物毒素如木薯中毒，微量元素缺乏或堆積，攝入過(guò)多的鋁、鎰、銅、硅等元素可能與發(fā)病有關(guān)。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少也可能有致病作用。4.免疫因素近年研究表明，ALS的發(fā)病可能有免疫機(jī)制參與。MND患者血清中曾檢出IgG抗體、IgM抗體、抗甲狀腺抗體和GM1抗體等多種抗體和免疫復(fù)合物。ALS細(xì)胞免疫異常，病例尸檢可見(jiàn)脊髓及運(yùn)動(dòng)皮層大量小膠質(zhì)細(xì)胞或增生的星形細(xì)胞。（二）病理可見(jiàn)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)錐體細(xì)胞、腦干下部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核（舌下、迷走、面、副和三叉神經(jīng)核多見(jiàn)，眼外肌運(yùn)動(dòng)核很少受累）及脊髓前角細(xì)胞變性，數(shù)目減少。頸髓前角細(xì)胞變性最顯著，是最常見(jiàn)并早期受累的部位。尚存的變性細(xì)胞深染固縮，胞漿內(nèi)可見(jiàn)脂褐質(zhì)沉積，并有星形膠質(zhì)細(xì)胞增生。脊髓前根和腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根軸突可發(fā)生變性和繼發(fā)性脫髓鞘，可見(jiàn)軸突側(cè)支芽生。皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束彌漫性變性，錐體束變性最早發(fā)生在脊髓下部，并逐漸向上發(fā)展。二、中醫(yī)病因病機(jī)本病起病隱襲，常無(wú)外感溫?zé)嶂白品蝹虻倪^(guò)程，一旦出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為虛損之象。因此，本病主要由先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，如飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、久病失治等因素?fù)p傷脾胃和（或）肝腎，致氣血生化乏源或精血虧耗所致。脾為后天之本，氣血津液生化之源，主四肢、肌肉。脾胃素虛，不能奉養(yǎng)先天腎精，亦不能生化氣血津液而營(yíng)陰陽(yáng)、濡筋骨、利關(guān)節(jié)，故發(fā)為痿證。脾胃素虛或因病致虛，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，使脾胃受納運(yùn)化失常，氣血生化不足，無(wú)以生肌，四肢不得水谷之氣，無(wú)以為用，故出現(xiàn)四肢肌肉萎縮、無(wú)力，甚至語(yǔ)言含糊、咀嚼無(wú)力、張口流涎等。1.脾胃虧虛先天稟賦不足，或勞倦傷腎，腎陽(yáng)虧虛，不能溫煦脾陽(yáng)，脾陽(yáng)不振，不能運(yùn)化水谷精微，濡養(yǎng)肌肉筋脈，故出現(xiàn)四肢肌肉萎縮、無(wú)力。腎為作強(qiáng)之官，腎氣之充沛，又需脾胃之補(bǔ)養(yǎng)，脾腎兩虛則骨枯髓虛、形瘦肉痿、腰脊四肢痿軟無(wú)力。2.脾腎陽(yáng)虛肝藏血，主筋；腎藏精，主骨。先天不足，腎氣素虛，或房事不節(jié)，或勞役過(guò)度，精損難復(fù)，陰精虧損，又因精血相生，肝腎同源，故水虧火旺，更灼津耗液，致精血俱虛。精虛不能灌溉諸末，血虛不能濡養(yǎng)筋骨，則出現(xiàn)肌肉萎縮、無(wú)力。陰虛動(dòng)風(fēng)，則出現(xiàn)肌束顫動(dòng)。此外，肝腎之精血亦賴于脾胃之生化，若脾胃虧虛，津液精血生化之源不足，致腎失所藏，土不營(yíng)木，肝腎陰虛，筋骨失濡，亦可發(fā)為痿證。3.肝腎陰虛久處濕地，或冒雨露，浸淫經(jīng)脈，使?fàn)I衛(wèi)運(yùn)行受阻，郁遏生熱，久則氣血運(yùn)行不利，或脾胃虧虛，內(nèi)生濕熱，阻礙運(yùn)化，脾運(yùn)不輸，筋脈肌肉失卻濡養(yǎng)而弛縱不收，乃至肌肉萎縮。4.濕熱浸淫【臨床表現(xiàn)】多于中年后起病，男性多于女性。起病隱襲，進(jìn)展緩慢。病程多為2~7年，患者往往死于合并癥。主要臨床表現(xiàn)為肌萎縮、肌無(wú)力和錐體束征的不同組合。本病通常分為以下四型：1.肌萎縮性側(cè)索硬化(ALS)(1)發(fā)病年齡多在40歲以后，男性多于女性，多為散發(fā)。由于脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核及錐體束受累，表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害同時(shí)并存的特征。(2)首發(fā)癥狀常為手指運(yùn)動(dòng)不靈活和力弱，隨之手部小肌肉萎縮，漸向前臂、上臂、肩胛帶肌群發(fā)展，萎縮肌群出現(xiàn)粗大的肌束顫動(dòng)；雙上肢可同時(shí)出現(xiàn)或先后相隔數(shù)月；與此同時(shí)或以后出現(xiàn)下肢痙攣性癱瘓，剪刀樣步態(tài)，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)和Babinski征等；可有主觀感覺(jué)異常如麻木感、痛感等，但無(wú)客觀感覺(jué)障礙；延髓麻痹通常于晚期出現(xiàn)。(3)少數(shù)病例從下肢或軀干肌起病，漸延及雙上肢，最后出現(xiàn)錐體束征，為本病的變異。(4)病程持續(xù)進(jìn)展，最終因呼吸肌麻痹或并發(fā)呼吸道感染死亡。本病生存期短者數(shù)月，長(zhǎng)者十余年，平均3~5年。2.進(jìn)行性脊肌萎縮癥(progressivespinalmuscularatrophy,PSMA)發(fā)病年齡多在20~50歲，男性多見(jiàn)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性僅限于脊髓前角細(xì)胞。起病隱襲，首發(fā)癥狀常為一側(cè)或雙側(cè)上肢遠(yuǎn)端肌肉萎縮、無(wú)力，逐漸累及前臂、上臂及肩胛帶肌肉；也有從下肢萎縮開(kāi)始者，但少見(jiàn)；病程一般較長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢，生存期可達(dá)10年以上，但受累肌肉萎縮明顯，肌張力降低，可見(jiàn)肌束顫動(dòng)，腱反射減弱，病理反射陰性。感覺(jué)和括約肌功能一般不受侵犯。如進(jìn)展至延髓出現(xiàn)延髓麻痹者存活時(shí)間短，常死于肺部感染。3.進(jìn)行性延髓(球)麻痹(progressivebulbarpalsy)發(fā)病年齡較大，中年后起病。病變侵及腦橋和延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核。主要臨床表現(xiàn)為構(gòu)音不清、飲水嗆咳、吞咽困難和咀嚼無(wú)力，舌肌萎縮明顯，伴肌束震顫，咽反射消失；雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損出現(xiàn)下頜反射亢進(jìn)，后期伴有強(qiáng)哭強(qiáng)笑，呈真性與假性延髓性麻痹并存表現(xiàn)。此型進(jìn)展較快，多在1~3年死于呼吸肌麻痹和肺部感染。4.原發(fā)性側(cè)索硬化(primarylateralsclerosis)極少見(jiàn)，多在中年或更晚起病，起病隱襲。病變主要侵犯皮質(zhì)脊髓束。首發(fā)癥狀為雙下肢對(duì)稱性強(qiáng)直性無(wú)力，行走時(shí)呈痙攣步態(tài)。疾病進(jìn)展緩慢，漸及雙上肢。四肢肌張力增高，下肢明顯，腱反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性；一般無(wú)肌萎縮，感覺(jué)系統(tǒng)正常；如病變侵犯皮質(zhì)延髓束可出現(xiàn)假性延髓性麻痹。本病存活時(shí)間較長(zhǎng)?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】1.生化等檢查生化檢查、血清肌酸磷酸激酶(CK)活性、腦電圖、顱腦CT、體感誘發(fā)電位(SEP)及腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)、腦脊液檢查多無(wú)異常，MRI顯示部分病例受累脊髓和腦干萎縮。2.肌電圖示肌肉主動(dòng)收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限增加，波幅增寬，可見(jiàn)巨大電位，靜止時(shí)可見(jiàn)典型不規(guī)則纖顫電位，有時(shí)可見(jiàn)束顫電位，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。肌肉活檢有助診斷，但無(wú)特異性，早期為神經(jīng)源性肌萎縮，晚期在光鏡下與肌源性萎縮不易鑒別?！驹\斷與鑒別診斷】一、診斷根據(jù)中年以后隱襲起病，進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累，遠(yuǎn)端肌無(wú)力、肌萎縮、肌束震顫，伴腱反射亢進(jìn)(或減退)病理征等，無(wú)感覺(jué)障礙，典型神經(jīng)源性肌電圖改變，一般診斷不難。二、鑒別診斷1.脊髓肌萎縮癥(spinalmuscularatrophy,SMA)是一種神經(jīng)系統(tǒng)常染色體隱性遺傳病，主要的致病基因已被克隆，命名為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元生存(survivalmotorneuron,SMN)基因。病變只累及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，以脊髓前角細(xì)胞為主，易誤診為進(jìn)行性脊肌萎縮癥。2.頸椎病脊髓型是由于頸椎骨質(zhì)增生和椎間盤退行性病變導(dǎo)致脊髓壓迫性損傷。頸椎病肌萎縮局限于上肢，常伴有感覺(jué)減退，可有括約肌功能障礙，肌束震顫少見(jiàn)，一般無(wú)腦干癥狀。3.脊髓空洞癥和延髓空洞癥本病首發(fā)癥狀也是雙手小肌肉萎縮、肌束震顫、錐體束征和延髓麻痹，與肌萎縮性側(cè)索硬化相似，但臨床進(jìn)展極慢，且有節(jié)段性分離性感覺(jué)缺失，MRI可見(jiàn)空洞形成?！局委煛恳弧⒅委熕悸繁静∧壳盁o(wú)特效治療方法，一般以支持及對(duì)癥治療為主，保證足夠營(yíng)養(yǎng)，改善全身狀況。應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、維生素，應(yīng)用針灸、按摩、理療及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。呼吸困難時(shí)氣管切開(kāi)，吞咽困難時(shí)胃管鼻飼。中醫(yī)的辨證論治對(duì)改善患者的全身癥狀有一定的療效。二、西醫(yī)治療1.利魯唑(riluzole)可用于輕癥患者，但價(jià)格昂貴。成人每次50mg,每日2次。副作用有乏力、惡心、頭痛和轉(zhuǎn)氨酶增高等。2.對(duì)癥治療如流涎多可給予抗膽堿能藥東莨菪堿、苯海索和阿托品等；肌痙攣可用地西泮、氯哩沙蹤等；晚期患者易出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)注意防止誤吸，及時(shí)清除分泌物，并予以抗感染治療，必要時(shí)氣管切開(kāi)及輔助通氣。同時(shí)應(yīng)積極予以心理疏導(dǎo)。三、中醫(yī)治療（一）辨證論治癥狀:肢體痿軟無(wú)力，肌肉萎縮，或有肌肉動(dòng)，少氣懶言，語(yǔ)音低弱，咀嚼無(wú)力，納呆胱滿，張口流涎，腹脹便澹，面白無(wú)華，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或白膩，脈細(xì)。治法:補(bǔ)脾益胃，健運(yùn)升清。方藥:參苓白術(shù)散加減。1.脾胃虧虛證癥狀:肢體痿軟無(wú)力，肌肉萎縮，腰膝酸軟，畏寒肢冷，面浮氣短，精神疲憊，語(yǔ)聲含糊，咳嗽無(wú)力，小便清長(zhǎng)，陽(yáng)痿早泄，或月經(jīng)失調(diào)，舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。治法:溫補(bǔ)脾腎。方藥:右歸丸加減。2.脾腎陽(yáng)虛證癥狀:肌痿肉削，大肉陷下，筋骨拘攣，腰膝酸軟，動(dòng)作益衰，甚至臥床不起，遺精或月經(jīng)失調(diào)，大便秘結(jié)，舌紅，舌體痿軟、薄瘦而凹凸不平，苔少，脈細(xì)數(shù)。治法:滋補(bǔ)肝腎。方藥:左歸丸加減。3.肝腎陰虛證癥狀:四肢痿軟，身體困重，肢麻身熱，胸痞腕悶，小便短赤澀痛，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治法:清熱利濕，行氣活血。方藥:二妙散加味。4.濕熱浸淫證(二)常用中藥制劑1.補(bǔ)中益氣丸功效:補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷。用于痿證中氣下陷證。口服，每次6~9g,每日2次。2.參苓白術(shù)散功效:補(bǔ)脾胃，益肺氣。用于痿證脾胃虛弱者?？诜看?g,每日2次。3.健步虎潛丸功效:補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨。用于肝腎虧虛者