輻射安全許可證申請(qǐng)空白表

PAGE受理編號(hào)：受理日期：年月日輻射安全許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)文號(hào)：申請(qǐng)單位（蓋章）申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)生態(tài)環(huán)境部制填表說明一、申請(qǐng)表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由生態(tài)環(huán)境部門填寫。二、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請(qǐng)單位騎縫章。三、申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍（三）申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫申請(qǐng)?jiān)S可種類和申請(qǐng)?jiān)S可范圍的組合，如生產(chǎn)類放射源和類放射源，使用類射線裝置。（四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫甲級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所、乙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所或丙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所。建造四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作場(chǎng)所等級(jí)”按照《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》（GB18871-2002）確定。

輻射工作單位基本情況單位名稱注冊(cè)地址郵編經(jīng)度緯度聯(lián)系方式通訊地址郵編聯(lián)系人電話單位性質(zhì)行業(yè)分類法定代表人姓名電話證件類型號(hào)碼涉源部門序號(hào)名稱地址負(fù)責(zé)人種類和范圍所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗摹鮾?nèi)打“√”）□1.□2.生態(tài)環(huán)境主管部門要求提供的其他資料：所附申報(bào)材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊(cè)。法定代表人聲明：本申請(qǐng)表所提供的全部資料均為真實(shí)信息。本人已熟悉《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》（國(guó)務(wù)院令第449號(hào)）的要求，愿依法對(duì)本申請(qǐng)表的申請(qǐng)事項(xiàng)的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對(duì)其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字：日期：活動(dòng)種類和范圍（一）放射源序號(hào)核素類別總活度(貝可)/活度（貝克）×枚數(shù)活動(dòng)種類

活動(dòng)種類和范圍（二）非密封放射性物質(zhì)序號(hào)工作場(chǎng)所名稱場(chǎng)所等級(jí)核素日等效最大操作量(貝可)年最大用量(貝可)活動(dòng)種類

活動(dòng)種類和范圍（三）射線裝置序號(hào)裝置名稱類別裝置數(shù)量活動(dòng)種類臺(tái)帳明細(xì)登記（一）放射源序號(hào)核素出廠日期出廠活度(貝可)標(biāo)號(hào)編碼類別用途場(chǎng)所來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向臺(tái)帳明細(xì)登記（二）非密封放射性物質(zhì)序號(hào)核素總活度（貝可）頻次用途來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向臺(tái)帳明細(xì)登記（三）射線裝置序號(hào)裝置名稱規(guī)格型號(hào)類別額定電壓（V，kV，MV）額定電流（mA，A）額定功率（W，kW）用途場(chǎng)所來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向監(jiān)測(cè)儀器、報(bào)警儀器和輻射防護(hù)用品登記表序號(hào)儀器名稱型號(hào)購(gòu)置日期儀器狀態(tài)數(shù)量備注輻射防護(hù)用品名稱數(shù)量名稱數(shù)量鉛衣鉛帽鉛手套鉛眼鏡鉛圍裙鉛圍脖鉛屏風(fēng)個(gè)人劑量計(jì)

輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專/兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人姓名電話聯(lián)系人姓名電話手機(jī)傳真Email序號(hào)管理人員姓名性別專業(yè)職務(wù)或職稱工作部門專/兼職負(fù)責(zé)人成員輻射工作人員登記表序號(hào)姓名性別出生日期證件類型號(hào)碼工作崗位畢業(yè)學(xué)校學(xué)