腦血管疾病的概述

腦血管疾病的概述一、概念腦血管疾病（cerebralvasculardiseases，CVD）在腦血管病變或血流障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙。腦卒中（stroke）急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時(shí)間至少24小時(shí)以上，包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）腦缺血癥狀持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，最多不超過24小時(shí)，且無CT或MRI顯示的結(jié)構(gòu)性改變。二、流行病學(xué)高發(fā)病率：我國年發(fā)病率城市：219/10萬農(nóng)村：185/10萬高死亡率：我國年死亡率城市：116/10萬農(nóng)村：142/10萬高致殘率：約3/4不同程度的喪失勞動(dòng)能力，其中，重度致殘者約占40%我國：北方高于南方、西部高于東部，且寒冷季節(jié)發(fā)病率高；男：女=（1.3～1.7）：1腦卒中的發(fā)病率、死亡率和患病率與年齡成正相關(guān)，75歲以上者發(fā)病率是45～54歲組的5～8倍社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)和種族等，均與腦血管疾病的發(fā)病有關(guān)二、流行病學(xué)三、腦血管疾病的分類依據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中依據(jù)病理性質(zhì)缺血性卒中、出血性卒中依據(jù)發(fā)病急緩急性腦血管疾病、慢性腦血管疾病四、腦的血液循環(huán)1.腦的血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)--供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分的血液椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)--供應(yīng)小腦、腦干和大腦半球后2/5部分的血液（前循環(huán)）（后循環(huán)）腦底動(dòng)脈環(huán)（cirleofWillis)

腦部動(dòng)脈分支示意圖

2.腦血流量的調(diào)節(jié)正常成人腦重1500g，僅占體重的2%～3%；腦血流量為800～1000ml/min，占每分心搏出量的20%；腦組織幾乎無葡萄糖和氧的儲(chǔ)備，對(duì)缺血缺氧性損害十分敏感；腦組織血供完全中斷，2分鐘內(nèi)腦電活動(dòng)停止，5分鐘后腦組織出現(xiàn)不可逆性損傷。四、腦的血液循環(huán)2.腦血流量的調(diào)節(jié)腦血流量與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比；腦血管具有自動(dòng)調(diào)節(jié)能力；與腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)有關(guān)的因素包括腦灌注壓、腦血管阻力、化學(xué)和神經(jīng)因素和血液黏滯度等。四、腦的血液循環(huán)五、腦血管疾病的病因1．血管壁病變2．血液流變學(xué)及血液成分異常3．心臟病和血流動(dòng)力學(xué)異常4．其他血管壁病變高血壓性動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管損害結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織疾病和鉤端螺旋體等所致的動(dòng)脈炎先天性血管病(如動(dòng)脈瘤、血管畸形)和各種原因(外傷、顱腦手術(shù))所致的血管損傷藥物、毒物、惡性腫瘤等所致的血管病損傷心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變高血壓、低血壓或血壓的急驟波動(dòng)心功能障礙、風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌病心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯，特別是心房纖顫

血液成份和血液流變學(xué)改變

各種原因所致的高粘血癥，如脫水、紅細(xì)胞增多癥、高纖維蛋白原血癥凝血機(jī)制異常，特別是應(yīng)用抗凝劑、服用避孕藥物、彌漫性血管內(nèi)凝血和各種血液性疾病其他病因空氣、脂肪、癌細(xì)胞和寄生蟲等栓子腦血管受壓、外傷、痙攣全腦癥狀（彌漫、非定位癥狀）：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙

最大特點(diǎn)：突然起病，很快出現(xiàn)癥狀、體征

神經(jīng)系統(tǒng)定位體征

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎－基動(dòng)脈系統(tǒng)腦膜損害六、腦血管疾病的臨床表現(xiàn)腦血管病的診斷,包括病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查:根據(jù)突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局部或全腦損害的癥狀及體征顱腦CT/MRI或MRA、DSA及CSF等檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病灶或相關(guān)的疾病證據(jù)常有腦卒中危險(xiǎn)因素，如高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙和高脂血癥七、腦血管疾病的診斷與治療原則腦血管病的治療原則挽救生命降低殘疾預(yù)防復(fù)發(fā)提高生活質(zhì)量七、腦血管疾病的診斷與治療原則八、腦血管疾病的危險(xiǎn)因素不可干預(yù)因素

年齡、性別、性格、種族、遺傳等糖尿病卒中高血壓高鹽飲食心臟病高同型半胱氨酸血癥超重高血脂吸煙感染腦卒中史酗酒體力活動(dòng)少可干預(yù)的危險(xiǎn)因素八、腦血管疾病的危險(xiǎn)因素

大多數(shù)急性期存活病人仍保持獨(dú)立功能約15%的病人需要照看中老年卒中10年存活率約35%

卒中預(yù)后受病變性質(zhì)\病因\嚴(yán)重程度

\病人年齡影響九、腦血管疾病的預(yù)后十、腦血管疾病的預(yù)防1.一級(jí)預(yù)防指發(fā)病前的預(yù)防。對(duì)有卒中傾向，尚無卒中病史的個(gè)體，通過早期改變不健康的生活方式，積極主動(dòng)地控制各種危險(xiǎn)因素，達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。2.二級(jí)預(yù)防

針對(duì)發(fā)生過一次或多次腦卒中的病人，通過尋找卒中事件發(fā)生的原因，對(duì)所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，以達(dá)到預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)，減輕殘疾程度。十、腦血管疾病的預(yù)防腦出血

(intracerebralhemorrhage，ICH)一、概念

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%～30%。

-年發(fā)病率為（60～80）/10萬人

-急性期病死率為30%～40%

-是病死率最高的腦卒中類型。80%為大腦半球出血，腦干和小腦出血約占20%。高血壓合并的小動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤或動(dòng)－靜脈血管畸形其他各種病因的發(fā)病因素的百分比二、病因

腦血管特點(diǎn)高血壓腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤血壓驟然升高

出血

豆紋動(dòng)脈特點(diǎn)

發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變

腦內(nèi)小動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)、無外彈力層、中層肌細(xì)胞較少

高BP

腦小動(dòng)脈硬化→脂肪玻璃樣變→微動(dòng)脈瘤→破裂出血

大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出深穿支－豆紋動(dòng)脈，壓力易傳導(dǎo)

腦水腫

血腫壓迫破壞

細(xì)胞凋亡

血腫周圍缺血

神經(jīng)細(xì)胞損害

腦出血

炎癥反應(yīng)三、發(fā)病機(jī)制部位發(fā)病率占ICH的百分比：殼核及內(nèi)囊區(qū)70％腦葉10％腦橋10％小腦齒狀核

10％三、發(fā)病機(jī)制四、臨床表現(xiàn)---臨床特點(diǎn)多見于50歲以上有高血壓病史者，男性較女性多見，冬季發(fā)病率較高。體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀。起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。有肢體癱瘓、失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀。發(fā)病時(shí)血壓明顯升高。好發(fā)于50~70歲,男性略多多有高血壓病史活動(dòng)\激動(dòng)時(shí)發(fā)病,多無預(yù)兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰

癥狀\體征因出血部位&出血量而異輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見的早期癥狀約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性重癥迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊&昏迷四、臨床表現(xiàn)---臨床特點(diǎn)左側(cè)殼核出血1.殼核出血（最常見，占50%～60%，系豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂所致）

對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（“三偏征”）四、臨床表現(xiàn)---不同部位出血的表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)---不同部位出血的表現(xiàn)2.丘腦出血（20%）

“三偏征”通常感覺障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙右側(cè)丘腦出血3.腦橋出血（10%）突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈，交叉性癱瘓、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹、核間性眼肌麻痹四、臨床表現(xiàn)---不同部位出血的表現(xiàn)腦橋出血4.小腦出血（10%）

發(fā)病突然，眩暈、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫明顯，可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。四、臨床表現(xiàn)---不同部位出血的表現(xiàn)小腦出血

5.腦室出血（3%～5%）

出血量較少時(shí)，僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，血性腦脊液，無神經(jīng)定位體征；

出血量大時(shí)，很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深四、臨床表現(xiàn)---不同部位出血的表現(xiàn)腦室出血腦膜刺激征檢查左側(cè)額葉出血右側(cè)頂葉出血右側(cè)枕葉出血左側(cè)顳葉出血

6.腦葉出血（5%～10%）

常由CAA、腦動(dòng)靜脈畸形、高血壓、血液病等所致。出血以頂葉最為常見，其次為顳葉、枕葉及額葉。四、臨床表現(xiàn)---不同部位出血的表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．頭顱CT確診腦出血的首選檢查方法2．頭顱MRI3．腦脊液4．DSA5．其他檢查血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等CT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶1.CT檢查五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認(rèn))

區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象2.MRI檢查五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

無CT檢查條件無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)3.CSF檢查

腦壓增高

CSF洗肉水樣

注意腦疝風(fēng)險(xiǎn)疑診小腦出血不腰穿五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

腦動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形

Moyamoya病血管炎4.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)明確病因五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

血常規(guī)血液生化凝血功能心電圖胸部X線片5.其他檢查五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查六、診斷要點(diǎn)50歲以上中老年病人。有長期高血壓病史，情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)和偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀，血壓明顯升高，可伴有意識(shí)障礙，應(yīng)高度懷疑腦出血。頭顱CT檢查有助于明確診斷。

癥狀確診

輔助檢查

體征〓++中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病劇烈頭痛嘔吐意識(shí)障礙頭顱CT見高密度影迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀六、診斷要點(diǎn)急性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血

發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者與引起昏迷的全身性疾病如中毒及代謝性疾病鑒別其他腦血管疾病引起昏迷的疾病外傷性顱內(nèi)血腫有外傷史，顱腦CT檢查有助診斷

CT檢查病史實(shí)驗(yàn)室檢查七、鑒別診斷腦梗死腦出血發(fā)病年齡60歲以上多見50～65歲多見常見病因動(dòng)脈粥樣硬化高血壓及動(dòng)脈硬化TIA史多見少見發(fā)病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病速度緩慢，數(shù)小時(shí)或1～2日癥狀達(dá)高峰快，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)高峰全腦癥狀無或輕多見（劇烈頭痛、噴射性嘔吐）意識(shí)障礙無或較輕多見（較重，持續(xù)）腦膜刺激征無可有（高顱壓）頭顱CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度灶腦脊液多正常壓力增高，可為血性腦出血與腦梗死的鑒別七、治療要點(diǎn)治療原則脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、減輕血腫所致繼發(fā)性損害、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥。1．一般治療臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體的功能位，鼻飼，預(yù)防感染，維持水、電解質(zhì)平衡等。2．脫水降顱壓目的：控制腦水腫藥物：20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血白蛋白

七、治療要點(diǎn)腦出血病人血壓的控制無一定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視病人的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血病因及發(fā)病時(shí)間等情況而定。3．調(diào)控血壓腦出血后血壓升高，是機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓升高的自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，當(dāng)顱內(nèi)壓下降時(shí)血壓也隨之下降。血壓≥200/110mmHg時(shí)，可給予硫酸鎂等。七、治療要點(diǎn)

挽救重癥患者生命&促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)手術(shù)宜發(fā)病6~24h內(nèi)進(jìn)行預(yù)后與術(shù)前意識(shí)水平有關(guān)昏迷患者通常手術(shù)效果不佳4.外科治療七、治療要點(diǎn)

病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時(shí)給予抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持5.康復(fù)治療七、治療要點(diǎn)

死亡率：40%

預(yù)后與出血量\部位\病因&全身狀況有關(guān)腦干\丘腦&大量腦室出血預(yù)后差八、預(yù)后八、護(hù)理護(hù)理評(píng)估常用護(hù)理診斷/問題目標(biāo)其他護(hù)理診斷/問題評(píng)價(jià)護(hù)理措施及依據(jù)健康指導(dǎo)（一）護(hù)理評(píng)估

（1）病因和危險(xiǎn)因素（2）起病情況和臨床表現(xiàn)（3）心理-社會(huì)狀況病史1

BP、R、P、T、意識(shí)、瞳孔、言語、吞咽、運(yùn)動(dòng)、排便、排尿、有無腦膜刺激征及頸部抵抗、營養(yǎng)狀況身體評(píng)估2（一）護(hù)理評(píng)估意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估意識(shí)狀態(tài)語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能Glasgowcomascale評(píng)分法睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4疼痛定位5刺痛睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應(yīng)1有音無語2四肢屈曲3無反應(yīng)1四肢伸直2無反應(yīng)1瞳孔檢查瞳孔檢查（1）頭顱CT：有無高密度影像及其出現(xiàn)時(shí)間。（2）頭顱MRI和DSA：有無腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變的相應(yīng)表現(xiàn)。（3）腦脊液：顏色及壓力有無增高。（4）血液檢查：有無白細(xì)胞、血糖和血尿素氮增高及其程度等。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3（一）護(hù)理評(píng)估（二）常用護(hù)理診斷/問題1．有受傷的危險(xiǎn)與腦出血導(dǎo)致腦功能損害、意識(shí)障礙有關(guān)。

2．潛在并發(fā)癥：腦疝。3．潛在并發(fā)癥：上消化道出血。（三）目標(biāo)1．病人不發(fā)生因意識(shí)障礙導(dǎo)致的誤吸、窒息、感染和壓瘡等并發(fā)癥

。2．配合藥物治療，預(yù)防腦疝發(fā)生，發(fā)生腦疝時(shí)能及時(shí)識(shí)別

。3．預(yù)防上消化道出血，發(fā)生出血時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)

。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---有受傷的危險(xiǎn)1.休息與安全絕對(duì)臥床休息2～4周，抬高床頭15o～30o，減輕腦水腫。環(huán)境安靜，減少刺激。躁動(dòng)病人加保護(hù)性窗欄，必要時(shí)約束。置病人平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，清除口腔和鼻腔內(nèi)分泌物，防止舌根后墜阻塞呼吸道、誤吸和窒息。避免各種引起顱內(nèi)壓增高的因素。

2.生活護(hù)理營養(yǎng)支持。加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理和大小便的護(hù)理。將病人癱瘓側(cè)肢體置于功能位置，指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---有受傷的危險(xiǎn)3.病情觀察

腦出血病人發(fā)生意識(shí)障礙，常提示出血量大、繼續(xù)出血或腦疝形成，應(yīng)密切監(jiān)測生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體功能等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---有受傷的危險(xiǎn)

1.病情評(píng)估有無腦疝的先兆表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)先兆表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

2.配合搶救吸氧建立靜脈通道、快速脫水備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和搶救藥品等。（四）護(hù)理措施及依據(jù)---潛在并發(fā)癥：腦疝

病情評(píng)估腦疝(brainherniation)是指顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí),使腦組織由高壓區(qū)向阻力最小的區(qū)域移位,其中某一部分被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。腦疝是持續(xù)顱內(nèi)壓增高的必然和最嚴(yán)重后果。常見類型：1）小腦幕切跡疝(transtentorialherniation)：又稱顳葉溝回疝。2）枕骨大孔疝（Transforamenmagnaherniation）：又稱小腦扁桃體疝。小腦幕切跡疝的臨床特征：

劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、躁動(dòng)不安血壓逐漸增高、脈搏緩慢宏大、呼吸深慢等生命體征改變的顱內(nèi)高壓代償征象(Cushing征)進(jìn)行性意識(shí)障礙同側(cè)瞳孔散大對(duì)側(cè)肢體癱瘓去大腦強(qiáng)直去大腦強(qiáng)直發(fā)作枕骨大孔疝的臨床特征：進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，頭痛劇烈，頻繁嘔吐及頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位。出現(xiàn)典型的Cushing征,即血壓驟升，脈搏遲緩而有力，且呼吸深慢。病人意識(shí)障礙表現(xiàn)較晚，個(gè)別病人甚至在呼吸驟停前數(shù)分鐘仍呼之能應(yīng)。1.病情監(jiān)測觀察病人有無惡心、上腹部疼痛、飽脹、嘔血、黑便、尿量減少等癥狀和體征。2.心理護(hù)理3.飲食護(hù)理遵醫(yī)囑禁食，出血停止后給予清淡、易消化、無刺激性、營養(yǎng)豐富的溫涼流質(zhì)飲食4.用藥護(hù)理（四）護(hù)理措施及依據(jù)

---潛在并發(fā)癥：上消化道出血（五）評(píng)價(jià)1．病人沒有發(fā)生因意識(shí)障礙而并發(fā)的誤吸、窒息、壓瘡和感染

。2．發(fā)生腦疝、上消化道出血時(shí)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與搶救

。3．能適應(yīng)長期臥床的狀態(tài)，生活需要得到滿足

。（六）其他護(hù)理診斷/問題

1．自理缺陷與腦出血所致偏癱、共濟(jì)失調(diào)或醫(yī)源性限制（絕對(duì)臥床）有關(guān)。

2．有失用綜合征的危險(xiǎn)與腦出血所致意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙或長期臥床有關(guān)。九、健康指導(dǎo)1．疾病預(yù)防指導(dǎo)

避免使血壓驟然升高的各種因素建立健康的生活方式低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食戒煙酒養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢2．用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測3.康復(fù)指導(dǎo)十、預(yù)后預(yù)后與出血量、出血部位及有無并發(fā)癥有關(guān)。輕型病例治療后可明顯好轉(zhuǎn)，甚至恢復(fù)工作；腦干、丘腦和腦室大量出血預(yù)后較差。死亡率約為40%。主要死于：腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成。

腦梗死

（cerebralinfarction，CI）

一、概念腦梗死（cerebralinfarction，CI）又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke）指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。占全部腦卒中的60%～80%。臨床最常見類型為腦血栓形成和腦栓塞。

動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（atheroscleroticthromboticcerebralinfarction）在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈主干或分支管腔狹窄、閉塞或形成血栓，造成該動(dòng)脈供血區(qū)局部腦組織血流中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起偏癱、失語等相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征。

是最常見的腦血管疾病，也是腦梗死最常見的臨床類型，約占全部腦梗死的60%。

腦血栓形成（cerebralthrombosis，CT）二、病因1．腦動(dòng)脈粥樣硬化2．腦動(dòng)脈炎3．其他真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、彌散性血管內(nèi)凝血、腦淀粉樣血管病、顱內(nèi)外夾層動(dòng)脈瘤等。三、發(fā)病機(jī)制四、臨床表現(xiàn)---臨床特點(diǎn)多見于50歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病者。IschemiccorePenumbra缺血半暗帶安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分病人發(fā)病前有肢體麻木、無力等前驅(qū)癥狀或TIA發(fā)作。起病緩慢，癥狀多在發(fā)病后10小時(shí)或1～2天達(dá)高峰。以偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟(jì)失調(diào)等局灶定位癥狀為主。部分病人可有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀。四、臨床表現(xiàn)---臨床類型1.完全型起病后6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰，病情重，表現(xiàn)為一側(cè)肢體完全癱瘓甚至昏迷。2.進(jìn)展型發(fā)病后癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。3.緩慢進(jìn)展型起病2周后癥狀仍逐漸發(fā)展。多見于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成，與全身或局部因素所致腦灌注減少有關(guān)。4.可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，但在1~3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥?？赡芘c缺血未導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)細(xì)胞損害，側(cè)支循環(huán)迅速而充分地代償，發(fā)生的血栓不牢固，伴發(fā)的血管痙攣及時(shí)解除等有關(guān)。四、臨床表現(xiàn)---臨床類型五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血液檢查包括血常規(guī)、血流變、血糖、血脂、腎功能、凝血功能有助于發(fā)現(xiàn)腦梗死危險(xiǎn)因素和病因2.影像學(xué)檢查頭顱CT、MRI、血管造影可顯示腦梗死的部位、范圍、血管分布3.TCD正常頭顱CT腦梗死后頭顱CT六、診斷要點(diǎn)中、老年病人，存在動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血糖等腦卒中的危險(xiǎn)因素靜息狀態(tài)下或睡眠中起病，病前有反復(fù)的TIA發(fā)作史偏癱、失語、感覺障礙等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多無意識(shí)障礙結(jié)合CT或MRI可明確診斷。七、治療要點(diǎn)卒中病人應(yīng)收入卒中單元治療原則：超早期、個(gè)體化和整體化急性期治療恢復(fù)期治療（一）急性期治療早期溶栓在發(fā)病后6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行溶栓（rt-PA，UK）調(diào)整血壓急性期應(yīng)維持病人血壓于較平時(shí)稍高水平防治腦水腫高顱壓征象時(shí)，應(yīng)用藥物（呋塞米、20%甘露醇）控制血糖抗血小板聚集抗凝治療常用藥物包括肝素、低分子肝素和華法林腦保護(hù)治療高壓氧艙治療中醫(yī)中藥治療丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等（一）急性期治療10.外科或介入治療開顱降壓術(shù)，部分腦組織切除術(shù),腦室引流頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，血管成形術(shù)，血管內(nèi)支架置入術(shù)11.早期康復(fù)治療良肢位的擺放加強(qiáng)呼吸道管理和皮膚的管理進(jìn)行肢體被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（一）急性期治療（二）恢復(fù)期治療進(jìn)入恢復(fù)期后，病人的患側(cè)肢體由遲緩性癱瘓逐漸進(jìn)入痙攣性癱瘓。1.繼續(xù)穩(wěn)定病情2.康復(fù)治療物理療法、針灸言語訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練合理使用各種支具二、腦栓塞

（cerebralembolism）

腦栓塞(cerebralembolism)是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞或嚴(yán)重狹窄，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血壞死及功能障礙的一組臨床綜合征。約占全部腦梗死的1/3。腦栓塞臨床上主要指心源性腦栓塞

一、概念根據(jù)栓子來源可分為心源性非心源性來源不明性二、病因1.心源性占腦栓塞的60％～75％，栓子在心內(nèi)膜和瓣膜產(chǎn)生，脫落入腦后致病。主要見于以下幾種疾?。孩傩姆款潉?dòng)②心臟瓣膜?、坌募」Ｋ愧芷渌?/p>

二、病因與發(fā)病機(jī)制2.非心源性①動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落性栓塞②脂肪栓塞見于長骨骨折或手術(shù)后③空氣栓塞④癌栓塞⑤其他3.來源不明少數(shù)病例查不到栓子來源

二、病因與發(fā)病機(jī)制栓子常停止于顱內(nèi)血管的分叉處或其他管腔的自然狹窄部位，常見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，其中大腦中動(dòng)脈尤多見，特別是上部的分支最易受累，而椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)少見。由于栓塞性梗死發(fā)展很快，沒有時(shí)間建立側(cè)枝循環(huán)，因此栓塞性腦梗死較血栓性梗死明顯，病變范圍大。分為缺血性、出血性和混合性梗死，其中出血性更常見。二、病因與發(fā)病機(jī)制1.腦栓塞青壯年多見活動(dòng)中急驟發(fā)病而無先兆,

局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰多表現(xiàn)完全性卒中,意識(shí)模糊&清楚

頸內(nèi)&大腦中動(dòng)脈主干栓塞→大面積腦梗死嚴(yán)重腦水腫\顱內(nèi)壓增高\(yùn)腦疝&昏迷,常見癇性發(fā)作

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷三、臨床表現(xiàn)2.腦栓塞前循環(huán)約占4/5

偏癱(上肢重)\偏身感覺障礙\失語

&局灶性癲癇發(fā)作后循環(huán)約占1/5

眩暈\復(fù)視\交叉癱&四肢癱\共濟(jì)失調(diào)\飲水嗆

\吞咽困難\構(gòu)音障礙

大腦后動(dòng)脈栓塞→同向性偏盲&皮質(zhì)盲基底動(dòng)脈主干栓塞→突然昏迷\四肢癱

&基底動(dòng)脈尖綜合征三、臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人伴風(fēng)心病\冠心病&嚴(yán)重心律失常

\心臟手術(shù)\長骨骨折\血管內(nèi)治療等栓子來源肺栓塞(氣急\發(fā)紺\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)

腎栓塞(腰痛\血尿)

腸系膜栓塞(腹痛\便血)

皮膚栓塞(出血點(diǎn)&瘀斑)常伴三、臨床表現(xiàn)

2.血管栓塞的臨床表現(xiàn)不同部位血管栓塞會(huì)造成相應(yīng)的血管閉塞綜合征與腦血栓形成相比，腦栓塞易導(dǎo)致多發(fā)性梗死，并容易復(fù)發(fā)和出血病情波動(dòng)較大，病初嚴(yán)重，但因?yàn)檠艿脑偻?，部分病例臨床癥狀可迅速緩解；有時(shí)因并發(fā)出血，臨床癥狀可急劇惡化；有時(shí)因栓塞再發(fā)，穩(wěn)定或一度好轉(zhuǎn)的局灶性體征可再次加重三、臨床表現(xiàn)

1.CT和MRI檢查可顯示缺血性梗死或出血性梗死改變，合并出血性梗死高度支持腦栓塞診斷。CT檢查在發(fā)病后24~48小時(shí)內(nèi)可見病變部位呈低密度改變，發(fā)生出血性梗死時(shí)可見低密度梗死區(qū)出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)高密度影。MRA可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度或閉塞四、輔助檢查圖8-6示:MRIFlare像示左額、顳葉異常信號(hào)影四、輔助檢查2.心電圖心電圖應(yīng)常規(guī)檢查，作為確定心肌梗死、心律失常等證據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查可證實(shí)是否存在心源性栓子，頸動(dòng)脈超聲檢查可評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈管腔狹窄程度及動(dòng)脈硬化斑塊情況四、輔助檢查3.ECG確定心肌梗死\風(fēng)心病\心律失常腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖\24小時(shí)Holter監(jiān)護(hù)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：血常規(guī)、ESR、血細(xì)菌培養(yǎng)

頸動(dòng)脈源性栓塞頸動(dòng)脈超聲檢查管腔狹窄程度&粥樣硬化斑塊頸部血管MRA\DSA

1.診斷根據(jù)驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損有栓子來源的基礎(chǔ)疾病如心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化、嚴(yán)重的骨折等病史CT和MRI檢查可確定腦栓塞部位、數(shù)目及是否伴發(fā)出血，有助于明確診斷五、診斷與鑒別診斷

2.鑒別診斷應(yīng)注意與血栓性腦梗死、腦出血鑒別，極迅速的起病過程和栓子來源可提供腦栓塞的診斷證據(jù)。五、診斷與鑒別診斷1.腦栓塞治療與腦血栓形成治療原則基本相同，主要是改善循環(huán)、減輕腦水腫、防止出血、減小梗死范圍。注意在合并出血性梗死時(shí)，應(yīng)停用溶栓、抗凝和抗血小板藥，防止出血加重六、治療2.原發(fā)病治療針對(duì)性治療原發(fā)病有利于腦栓塞病情控制和防止復(fù)發(fā)對(duì)感染性栓塞應(yīng)使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝治療，防止感染擴(kuò)散對(duì)脂肪栓塞，可采用肝素、5％碳酸氫鈉及脂溶劑，有助于脂肪顆粒溶解有心律失常者，予以糾正空氣栓塞者可進(jìn)行高壓氧治療六、治療3.抗凝治療房顫或有心源性栓子\動(dòng)脈夾層&高度狹窄可用肝素預(yù)防再栓塞定期監(jiān)測凝血功能&調(diào)整劑量肝素\華法令六、治療腦栓塞急性期病死率5%~15%，多死于嚴(yán)重腦水腫\腦疝\肺感染\心力衰竭腦栓塞預(yù)后與被栓塞血管大小、栓子數(shù)目及栓子性質(zhì)有關(guān)如栓子來源不能消除，10%～20%的腦栓塞患者可能在病后1～2周內(nèi)再發(fā)，再發(fā)病死率高

七、預(yù)后八、護(hù)理護(hù)理評(píng)估常用護(hù)理診斷/問題目標(biāo)其他護(hù)理診斷/問題評(píng)價(jià)護(hù)理措施及依據(jù)健康指導(dǎo)（一）護(hù)理評(píng)估1．病史2．身體評(píng)估3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查病史1（1）病因和危險(xiǎn)因素（2）起病情況和臨床表現(xiàn)（3）心理-社會(huì)狀況（一）護(hù)理評(píng)估（1）生命體征：BP、P、R、T（2）意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)狀態(tài)、類型及嚴(yán)重程度（3）頭頸部檢查：瞳孔、視野、眼球、面部表情、聽力、吞咽等（4）四肢脊柱檢查：肢體活動(dòng)、步態(tài)、四肢肌力、肌張力、皮膚、括約肌身體評(píng)估2（一）護(hù)理評(píng)估分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級(jí)肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)關(guān)節(jié)）。2級(jí)肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能抵抗地心引力，即無能抬起。3級(jí)肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。4級(jí)肢體能作抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常。5級(jí)正常肌力。肌力分級(jí)（1）血液檢查（2）影像學(xué)檢查（3）TCD實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3（一）護(hù)理評(píng)估（二）常用護(hù)理診斷/問題1．軀體活動(dòng)障礙與運(yùn)動(dòng)中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)。2．語言溝通障礙與語言中樞損害有關(guān)。3．吞咽障礙與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)。八、護(hù)理1．病人能掌握肢體功能鍛煉的方法并主動(dòng)配合進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，軀體活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。2．能采取有效的溝通方式表達(dá)自己的需求，能掌握語言功能訓(xùn)練的方法并主動(dòng)配合康復(fù)活動(dòng)，語言表達(dá)能力逐步增強(qiáng)。3．能掌握恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食方法，并主動(dòng)配合進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，營養(yǎng)需要得到滿足，吞咽功能逐漸恢復(fù)。（一）護(hù)理措施——軀體活動(dòng)障礙1.生活、安全護(hù)理生活護(hù)理：舒適臥位、床單位整潔、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理、飲食護(hù)理、口腔護(hù)理等。安全護(hù)理：防止墜床或跌倒、保護(hù)性床欄、建立“無障礙通道”、地面干燥防濕防滑八、護(hù)理病房走道扶手保護(hù)性床欄2.康復(fù)護(hù)理

早期康復(fù)干預(yù)：早期康復(fù)有助于抑制和減輕肢體痙攣?zhàn)藙莸某霈F(xiàn)與發(fā)展，能預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)、減輕致殘程度和提高生活質(zhì)量。（一）護(hù)理措施——軀體活動(dòng)障礙八、護(hù)理良肢位的擺放仰臥位患側(cè)臥位健側(cè)臥位床上坐姿上肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)下肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)床上翻身訓(xùn)練向患側(cè)翻身向健側(cè)翻身臥位到坐位把健側(cè)腿放在患側(cè)下，帶動(dòng)患側(cè)到床邊

把較強(qiáng)的手放至床的另一邊來推