公共場所衛(wèi)生備案申請(qǐng)表（新辦）

公共場所衛(wèi)生備案申請(qǐng)表（新辦）名稱????????????????????????????地址????????????????????????????電話????????????????????????????郵編????????????????????????????填表日期：??年?月?日衛(wèi)生健康委員會(huì)制申請(qǐng)人須知一、申請(qǐng)人須提供下列資料：（一）經(jīng)營單位營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；（二）法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證明；（三）公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖；（四）主要設(shè)備和設(shè)施的目錄清單。二、應(yīng)履行的職責(zé)：（一）申請(qǐng)表中申報(bào)的內(nèi)容及提供的資料均真實(shí)、合法；（二）在保證衛(wèi)生條件符合國家相關(guān)規(guī)定的前提下開展經(jīng)營活動(dòng)。申請(qǐng)人（簽章）:???????????????????????????????????????????????????????????????年月?日??公共場所經(jīng)營單位基本情況申請(qǐng)單位名稱經(jīng)營地址主管部門法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話經(jīng)營范圍音樂廳（）、展覽館（）、博物館（）、美術(shù)館（）、圖書館（）、書店（）、錄像廳/室（）經(jīng)營總面積(m2)經(jīng)濟(jì)類型所屬街道（鎮(zhèn)）所屬社區(qū)經(jīng)辦人姓名身份證號(hào)碼衛(wèi)生負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話職工總數(shù)??????直接為顧客服務(wù)從業(yè)人員數(shù)持健康合格證明人數(shù)??????????法定代表人（負(fù)責(zé)人）（簽章）:????????????????????????????????年??月??日????????????????????公共場所經(jīng)營單位衛(wèi)生設(shè)施情況空調(diào)類型□集中式空調(diào)系統(tǒng)□非集中式空調(diào)系統(tǒng)飲用水類別集中式供水（□有/□無）二次供水（□有/□無）自備供水（□有/□無）分質(zhì)供水（□有/□無）公共用具提供公共用具：是□否□提供公共用具的公共場所應(yīng)填寫以下信息公共用具主要類別：??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????清洗方式：自行清洗：手工清洗□機(jī)械清洗□填設(shè)備名稱：??????????????????????外送清洗：外送單位名稱：????????????????????其它方式：??????????????????????????????????消毒方式：物理消毒：煮沸□蒸汽□消毒柜□紫外線□紅外線□臭氧□化學(xué)消毒：藥物名稱：????????????????????????其他方式：??????????????????????????????????使用一次性用具主要類別：????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????環(huán)境情況□存在重要環(huán)境污染源□不存在重要環(huán)境污染源????????????????????????????????（以下由衛(wèi)生健康行政部門填寫）申請(qǐng)受理意見：經(jīng)辦人員：??????

收到申請(qǐng)書日期：?????

年???

月???

日衛(wèi)生健康行政部門意見：????????????????????????????????????????????（公章）???????????????????????????????????????????????年月日日期：???????

年????

月????

日備案