2023年內(nèi)科主治醫(yī)師神經(jīng)系統(tǒng)考綱

神經(jīng)系統(tǒng)

考綱

基礎(chǔ)知識

腦血管?。私猓?/p>

（1）腦血管的解剖和危險因素

（2）腦血管病的概念

腦變性疾?。私猓?/p>

（1）分類和基本病理改變

（2）概念、病理改變和發(fā)病機(jī)制

周邊神經(jīng)疾?。私猓焊拍?、發(fā)病因素和基本病理改變

相關(guān)專業(yè)知識

1、腦血管疾?。ㄕ莆眨?/p>

（1）臨床癥狀；（2）診斷要點(diǎn)；（3）輔助檢查；（4）治療要點(diǎn)

2、癲癇（掌握）

（1）臨床癥狀；（2）診斷要點(diǎn)；（3）輔助檢查；（4）治療要點(diǎn)

3、癡呆（掌握）

（1）臨床癥狀；（2）診斷要點(diǎn)；（3）輔助檢查；（4）治療要點(diǎn)

4、周邊神經(jīng)?。ㄕ莆眨?/p>

（1）臨床癥狀；（2）診斷要點(diǎn)；（3）輔助檢查；（4）治療要點(diǎn)

5、腦變性疾病（掌握）

（1）臨床癥狀；（2）診斷要點(diǎn)；（3）輔助檢查；（4）治療要點(diǎn)

神經(jīng)病的概論

腦神經(jīng)（12對）

1、腦神經(jīng)按功能不同分為運(yùn)動性神經(jīng)（第III、IV、VI、XI、刈對）、感覺性神經(jīng)（第I、II、V1D對）和

混合性神經(jīng)（第V、VII、IX、X對）。

歌決：一嗅二視三動眼，四滑五叉六外展七聽八面九舌咽，迷走副神舌下全

（一）視神經(jīng)

①視神經(jīng)：患眼全盲（瞳孔直接對光反射消失，間接對光反射存在）

②視交叉:雙眼顆側(cè)偏盲（?考點(diǎn)：記住奧特曼）

④視輻射：下部受損,雙眼對側(cè)同向上11/4象限盲,如潁葉病變;

上部受損,雙眼對側(cè)同向下1/4象限盲,如頂葉病變;

（二）動眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，外展神經(jīng)：

1、動眼神經(jīng):瞳孔直接、間接對光反射均消失

（1）動眼神經(jīng)支配瞳孔括約肌，使瞳孔縮小,受副交感神經(jīng)支配；

（2）動眼神經(jīng)麻痹:瞳孔散大、對光反射及調(diào)節(jié)反射消失，眼球不能向上、向內(nèi)、向下運(yùn)動。

★知識點(diǎn)：①瞳孔對光反射傳入神經(jīng)為視神經(jīng)，傳出神經(jīng)為動眼神經(jīng)，若一側(cè)瞳孔直接、間接對光反射

均消失，病變在同側(cè)動眼神經(jīng)。

2、滑車神經(jīng):使眼球向外下運(yùn)動?；嚿窠?jīng)麻痹:眼球向外下方運(yùn)動受限。

3、外展神經(jīng):外展神經(jīng)麻痹：內(nèi)斜視，眼球不能向外轉(zhuǎn)動。

（三）三叉神經(jīng):三個分支:眼支、上頜支、下頜支。

三叉神經(jīng)損害：同側(cè)面部感覺障礙和角膜反射消失，咀嚼肌癱瘓，張口時下頜向病側(cè)偏斜。

（四）面神經(jīng):僅接受對側(cè)皮質(zhì)腦干束控制的神經(jīng)元只有舌下神經(jīng)核和面神經(jīng)核下部）記住兩個下就是

面神經(jīng)控制。支配舌前2/3味覺,損傷沒有表情。

★①患側(cè)瞳孔散大，直接及間接對光反射均消失，對側(cè)直接及間接對光反射均存在，病變?yōu)閯友凵窠?jīng)。

②患側(cè)瞳孔擴(kuò)大，直接對光反映消失，間接對光反映存在，病灶在視神經(jīng)。

③患側(cè)直接及間接魚膜反射均消失，損傷部位為面神經(jīng)；左側(cè)角膜直接反射消失,間接反射存在,病變

在左側(cè)三叉神經(jīng);左側(cè)角膜直接反射存在,間接反射消失，病變在右側(cè)面神經(jīng)。

④一眼球靜止時處在外展位并有瞳孔擴(kuò)大是動眼神經(jīng)損傷。

⑤一眼球靜止時處在內(nèi)收位，瞳孔對光反映正常是滑車神經(jīng)損害。

（五）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)

（1）舌咽神經(jīng):舌后1/3味覺

?記憶歌訣:舌前面，舌后咽，三叉神經(jīng)管一般

（2）迷走神經(jīng)

2.臨床表現(xiàn)：置；表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難、飲水反嗆、咽反射消失。一側(cè)周邊性病

損時病側(cè)提腭活動受限，腭垂偏向健側(cè)。

一側(cè)損害不出現(xiàn)球麻痹癥狀，雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損傷才出現(xiàn)構(gòu)音障礙和吞咽困難，而咽反射存在，稱

假性球麻痹。

（六）神經(jīng)系統(tǒng)的檢查

1.反射

（1）淺反射涉及:①角膜反射;②咽反射;③軟腭反射;④上、中、下腹壁反射（胸7?8、9?10、11

12）；⑤提睪反射（腰1?2）

?記憶歌訣:上中下，七八、九十、十一十二

（2）深反射涉及:深反射是指叩擊肌肉、骨膜、肌腱和關(guān)節(jié)的本體感受器而誘發(fā)的反射。

①肱二頭肌反射（頸5?6）；②稅骨膜反射（頸5?6）：③肱三頭肌反射（頸6?7）：④膝反射（腰2?

4）；⑤跟腱反射（舐1?2）。

?記憶歌訣:肱二

意義：深反射減弱或消失是飛運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓的重要體征;深反射增強(qiáng)為匕運(yùn)動神經(jīng)元損害的重要體征。

(3)病理反射：①巴彬斯基(Babinski)征;②Chaddock征,③Oppenheim征,④Gordon征

（4）腦膜刺激征：①屈頸實(shí)驗(yàn);②克密格征;③布魯津斯基征。

2.腰椎穿刺術(shù)：

（1）腰椎穿刺的常規(guī)部位首選第3~4腰椎間隙

（2）禁忌證：涉及顱內(nèi)壓增高和明顯視盤水腫（顱內(nèi)壓增高）、顱后窩腫瘤、穿刺部位化膿性感染或脊

椎結(jié)核、脊髓壓迫癥，休克狀態(tài)。發(fā)熱、菌血癥不屬禁忌癥。

?記住:

3.腦脊液常規(guī)檢查：糖CSF糖含量受血糖水平影響。正常值2.5?4.4mmol/L。

一、運(yùn)動系統(tǒng)（分為上運(yùn)動神經(jīng)元和下運(yùn)動神經(jīng)元，之間靠脊髓皮質(zhì)束連接。）

（1）上運(yùn)動神經(jīng)元損害時的癱瘓為中樞性癱瘓；（睡子強(qiáng)硬，硬癟）

（2）下運(yùn)動神經(jīng)元損害時的癱瘓為周邊性癱瘓；（恥子軟弱，軟；8）

典型疾?。褐苓呅园c瘓的典型?。盒郝楸园Y（出現(xiàn)肌肉萎縮，但這是運(yùn)動障礙，感覺沒有障礙）

中樞性癱瘓與周邊性癱瘓的鑒別

1、中樞性癱瘓（上神經(jīng)元，老子）:癱瘓以整個肢體為主（硬雅），無肌萎縮，肌張力增高，呈現(xiàn)痙攣

性癱瘓；腱反射亢進(jìn)（老子強(qiáng)硬）:有病理反射（老子力氣大）。

2、周邊性癱瘓（下神經(jīng)元，兒子）:癱瘓以幾個肌群為主（甚雅），肌萎縮明顯（小兒麻痹癥）;肌張力

減低；腱反射減弱或消失（兒子軟弱）;無病理反射（兒子力氣?。?。

?注意:老子的根據(jù)地在,兒子的根據(jù)地在脊髓前角細(xì)融。與運(yùn)動有關(guān)的都是在前的。

㈠上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓臨床表現(xiàn)、定位診斷

1.臨床表現(xiàn)：

?上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓引起的是硬癱（老子強(qiáng)硬）。特點(diǎn)：病灶對側(cè)癱瘓?；贾埩υ龈?、腱反射亢進(jìn)、

淺反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射，無肌萎縮和肌束震顫，但長期癱瘓后可見輕度失用性肌萎縮，肌電

窗正常:神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，無失神經(jīng)電位。

2、定位診斷：注意與感覺障礙相聯(lián)系。

（1）皮層：病變部位在?莊

①皮層受損:對側(cè)單癱:表現(xiàn)為對側(cè)的一邊上肢、下肢或面部癱瘓。②皮層刺激:杰克遜癲癇:刺激性

病灶還可以引起對側(cè)軀體相應(yīng)部位局灶性抽動發(fā)作。

（2）對側(cè)三偏征

（3）膻王：交叉癱:同側(cè)面部，對側(cè)軀體,尚有個Weber綜合征:同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)面神經(jīng)、

舌下神經(jīng)及肢體上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓。

（4）踴：病變部位在前根。脊髓有兩個膨大：頸膨大和腰膨大

①頸膨大以上頸脊髓（是指頸1到頸4的脊髓）損傷：四肢中樞性癱瘓;

②頸膨大（是指頸5到胸1的脊髓）病變：上肢周邊性癱瘓、下肢中樞性癱瘓;

③胸段脊髓病變：雙下肢中樞性（上運(yùn)動神經(jīng)元）癱瘓；

④腰膨大（是指腰1到舐2的脊髓）病變：雙下肢周邊性癱瘓。

⑤脊髓圓錐受累：馬鞍區(qū)感覺障礙及大小便失禁。

（5）脊髓半切綜合征:對側(cè)淺，同側(cè)深,脊髓半側(cè)損害會引起:對側(cè)淺感覺（痛溫、粗觸覺）和同側(cè)

深感覺（位置、運(yùn)動、震動覺）障礙。

?記憶歌訣:

皮層受損是單癱；內(nèi)囊總是三偏見；腦干受損交叉癱；

上（肢）軟下（肢）硬頸膨大；頸大以上是硬癱；對淺同深脊半切。（同學(xué)情深）

㈡下運(yùn)動神經(jīng)元麻痹（病變損害脊髓前角細(xì)胞）

1.臨床表現(xiàn)：

?下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓引起的是軟癱（兒子）。表現(xiàn)為肌張力減少,腱反射減弱或消失，肌萎縮初期出現(xiàn),

可見肌束震顫，無病理反射。肌電圖明顯異常:神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低和失神經(jīng)電位。

2.定位診斷：管運(yùn)動的都是前面的（男人在前面運(yùn)動）

1.?脊髓前角細(xì)胞:引起弛緩性癱瘓，而無感覺障礙，癱瘓呈節(jié)段性分布。慢性出現(xiàn)肉眼可辨認(rèn)的肌束

震顫（小兒麻痹）。

2.前根:呈節(jié)段性分布，不伴感覺障礙。

3.神經(jīng)叢：引起單肢多數(shù)周邊神經(jīng)癱瘓、感覺及自主神經(jīng)功能障礙。

（三）錐體外系損害的臨床表現(xiàn)（信訪辦）

重要有兩種表現(xiàn)，肌張力的變化和不自主的運(yùn)動

1.錐體外系統(tǒng)肌張力增強(qiáng):鉛管樣強(qiáng)直、齒輪樣強(qiáng)直,

2.靜止性震顫:鉛管樣強(qiáng)直、齒輪樣強(qiáng)直和震顫就是帕金森病,它的病變部位在黑窿（怕黑的女人）

3.舞蹈樣動作:病變在紋狀體（能文能武的女人）

4.肌張力障礙:是由促動肌和拮抗肌不協(xié)調(diào)收縮導(dǎo)致的不自主運(yùn)動和異常扭轉(zhuǎn)姿勢。

（1）頸部肌張力障礙稱為痙攣性斜頸（和落枕差不多）；（2）全身性肌張力障礙稱為扭轉(zhuǎn)痙攣。

（四）小腦損害的臨床表現(xiàn)：?同舟共濟(jì)+喝醉酒

1、Romberg征陽性:?同側(cè)軀干共濟(jì)失調(diào),表現(xiàn)站立不穩(wěn)，搖擺欲倒，像喝醉酒的人。

2、指鼻實(shí)驗(yàn)陽性。

二、感覺系統(tǒng)

1.一般感覺：①淺感覺:痛覺、溫度覺和粗觸覺;

②?深感覺:來自肌肉、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感覺:如運(yùn)動覺、位置覺、振動覺和精細(xì)覺;

③復(fù)合感覺:如定位覺、兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺和實(shí)體覺。

2.特殊感覺:如視覺、聽覺、嗅覺和味覺等。

3.感覺的形成：三元二換一交叉

?記憶歌訣:淺感脊髓丘腦束、脊神后角丘腦團(tuán)、灰質(zhì)聯(lián)合交叉前。

深感薄楔內(nèi)側(cè)系、脊神薄楔丘腦團(tuán)、內(nèi)側(cè)丘系為交叉。

感覺障礙：最常見的臨床表現(xiàn)是

（1）疼痛（2）感覺過敏（3）感覺異常

2、感覺系統(tǒng)損害的定位意義

（1）周邊神經(jīng):損傷后表現(xiàn)為手套和襪子感

（2）脊神經(jīng)后根:劇然的根性疼痛

注：脊髓前根管運(yùn)動,后根管感覺（記憶：男人在前運(yùn)動，女人在后感受）,后根損害就會感覺障礙。

★根性感覺障礙：患側(cè)痛，咳嗽等增長腹壓可加重疼痛；感覺障礙呈帶狀，反射痛，|不會出現(xiàn)感覺分離

（3）瓷髓：受損平面以下感覺障礙，伴有肢體癱瘓（運(yùn)動、感覺全沒了）。

①脊髓后角：分離性感覺障礙，患側(cè)痛溫覺消失，而觸覺和深感覺存在。病變部位在脊髓灰質(zhì)前連合。

②脊髓半側(cè)損害綜合征（Brown-Sequrad綜合征）:同深對淺

③脊髓橫貫性損害：病變平面以下完全沒有感覺

?注：脊髓前角管運(yùn)動，后角管感覺，側(cè)角管交感

（4）腦干：“交叉癱”:同側(cè)面部，對側(cè)軀體的感覺障礙

（5）睡：時側(cè)三偏:偏癱、偏盲、偏身感覺障礙（深淺感覺都障礙）

（6）皮質(zhì)：這里講感覺障礙，就是指中央后回管（管感覺）損害

①假如受到刺激就表現(xiàn)為感覺性■;②假如受到破壞,就會表現(xiàn)為對側(cè)單個肢體感覺障礙，即單癱

腦血管疾病

1、腦血管疾病最常見的病因是腦動脈粥樣硬化，另一方面是‘伴動脈病變。

2、分急性和慢性兩種:

（1）如短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血（要么堵了要么漏）;

（2）慢性腦血管病發(fā)病隱襲、逐漸進(jìn)展，如血管性癡呆。

▲①腦卒中是腦中風(fēng)學(xué)名，又叫腦血管意外.是指腦血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)

動脈狹窄，閉塞或破裂，而導(dǎo)致急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙

的癥狀和體征.腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。

②腦卒中最強(qiáng)的單一危險因素是高年齡，高血壓屬于可控制的最重要和獨(dú)立的危險因素。

③腦底動脈環(huán)能溝通腦前、后、左、右的血液供應(yīng)，大腦動脈環(huán)的組成涉及頸內(nèi)動脈、大腦前動

脈起始段、前交通動脈、大腦后動脈和后交通動脈。|不涉及椎動脈

④頸內(nèi)動脈:眼動脈、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈和大腦中動脈；

椎基底動脈:基底動脈、大腦后動脈、小腦后下動脈。

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）

一、概念

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)性、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙。發(fā)病機(jī)制丕

涉及腦血管畸形。連續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)，超過2小時常遺留輕微神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)或CT及MRI

顯示腦組織缺血征象。24小時內(nèi)完全恢復(fù),不留后遺力,可以反復(fù)發(fā)d（特性性表現(xiàn)）。神經(jīng)系統(tǒng)局

灶體征多在1小時內(nèi)恢復(fù)。腦膜刺激征陰性、腦CT掃描正常、腦脊液正常。

TIA是公認(rèn)的缺血性卒中最重要的獨(dú)立危險因素,頻繁發(fā)作的TIA是腦梗死的特級警報。TIA涉及頸

內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA和椎-基底動脈系統(tǒng)TIA,易發(fā)生腦梗死。

二、臨床表現(xiàn)：大腦供血靠頸內(nèi)動脈和椎基底動脈。

［頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：運(yùn)動癱（?運(yùn)動性失語）和感覺癱（?一過性黑朦）

2.椎基底動脈系統(tǒng)TIA：?、眼震，飲水嗆咳、共濟(jì)失調(diào)、視物模糊、復(fù)視。

★知識點(diǎn)：

⑴跌倒發(fā)作、短暫性全面性遺忘（TGA）、雙眼視力障礙是椎-基底動脈系統(tǒng)TIA的特性性癥狀，為腦干

網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血，忽然失去張力所致。鑒別頸內(nèi)動脈和椎基動脈的特性癥狀是跌倒發(fā)作。

⑵運(yùn)動性失語：以口語表達(dá)障礙為突出特點(diǎn)，聽理解正常；

感覺性失語：病人聽理解障礙突出，表現(xiàn)為語量多，發(fā)音清楚，言語流利，但答非所問。

鑒別

1、局限性癲癇：表現(xiàn)為發(fā)作性肢體抽搐或感覺異常，連續(xù)僅數(shù)秒至數(shù)分鐘。腦電圖有典型改變。

2、Meniere（梅尼埃?。罕憩F(xiàn)為發(fā)作性眩暈、嘔吐，但連續(xù)時間較長，多超過24h,多發(fā)生于年輕人，

常有耳鳴和聽力減退。

四、治療：TIA提醒要發(fā)生腦梗，假如不及時治療，就會發(fā)展為永久性腦缺血。

防止性藥物治療：

①抗血小板聚集藥物:首選SOmg/go

②抗凝藥物:肝素、華法林。

腦血栓形成

（腦血栓和腦栓塞共同構(gòu)成腦梗死）

一、病因：最常見的病因是動脈，合并;-tiffi（導(dǎo)致血管狹窄閉塞）。腦血栓形成是腦梗死最

常見類型,最危險因素是TIA。年齡較高，安靜狀態(tài)下起病，大多無頭痛和嘔吐。意識正?；蜉p度障礙。

頭顱CT24?72h后可見明顯低密度灶。腦脊液正常。如合并糖尿病則更增長了腦血栓形成的危險因素。

【腦血栓常在安靜下逐漸發(fā)病，腦出血一般在活動中發(fā)病，而腦栓塞發(fā)病更快】

二、臨床類型：

⑴完全型卒中：多6h內(nèi)發(fā)展到高峰。⑵進(jìn)展型：6h以上甚至數(shù)天。

⑶緩慢進(jìn)展型：癥狀連續(xù)進(jìn)展達(dá)2w以上。⑷可逆性腦缺血發(fā)作：在24?72h才恢復(fù)，最長達(dá)3周才恢復(fù)。

三、臨床表現(xiàn)

L大腦中動脈閉塞：血液供應(yīng)內(nèi)囊受損

（1）主干閉塞:對側(cè)三偏,優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語；

（2）深穿支閉塞:對側(cè)偏癱，無感覺障礙、無偏盲,優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語。

2.大腦后動脈閉塞：（大腦后動脈不是來源頸內(nèi)動脈）丘腦綜合征:對側(cè)偏身感覺障礙（偏身麻木）

3.椎基底動脈閉塞：

（1）基底動脈或雙側(cè)椎動脈閉塞:眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)，昏迷和高熱等；

（2）小腦后下或雙側(cè)椎動脈閉塞:也稱延髓背外側(cè)（Wallenberg歪了脖）綜合征，?是腦干梗死最常

見的類型。

?臨床表現(xiàn):前庭共濟(jì)交火球

前庭：眩暈、嘔吐；共濟(jì)：同側(cè)共濟(jì)失調(diào)；交：交叉性感覺障礙

火：霍納綜合征：孔小球陷同垂無汗（壓迫頸交感神經(jīng)）；球：球麻痹：吞咽困難、聲音嘶??；

（3）腦橋基底部梗死:閉鎖綜合征,重要由椎-基底動脈閉塞引起，病變定位于雙側(cè)腦橋基底部，只能

眼動其它部位都不能動,眼球不能水平運(yùn)動，患者清醒，可自主睜眼或用眼球上下垂直運(yùn)動示意。

四、急性期治療方法（不用止血藥物）

1、發(fā)病6h內(nèi)，超初期溶栓治療:目的是溶解血栓、恢復(fù)血流灌注。尿激酶或rt-PA（重組組織型纖溶

酶原激活劑）3個小時內(nèi)治療最佳

溶栓治療的并發(fā)癥：梗死灶繼發(fā)出血（最嚴(yán)重）、再灌注損傷、再閉塞、腦水腫。（沒有血管痙攣）

2、如不符合溶栓治療可進(jìn)行抗凝治療（低分子肝素），降纖治療，抗血小板聚集劑，鈣離子通道阻滯劑。

3、血液稀釋法：分水嶺梗死者首選。

腦栓塞

㈠因素：栓子來源:多來源風(fēng)心病的附壁血栓。重要來自左心房、左心耳，最常見病因：房顫。多無前

驅(qū)癥狀。一般意識清楚或有短暫性意識障礙。發(fā)病急驟，是發(fā)病最急的腦卒中，任何年齡均可發(fā)病，青

壯年多見，常見局限性抽搐、偏癱、失語；無腦膜刺激征。

一、心源性（栓塞多發(fā)生在氏腦中動脈|）

1、風(fēng)心二尖瓣狹窄并房顫時，附壁血栓脫落成為栓子進(jìn)入腦循環(huán)導(dǎo)致腦栓塞。

2、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，瓣膜上的贅生物脫離成為栓子，或心肌梗死、心肌病時心內(nèi)膜附壁血栓脫落。

3、心臟黏液瘤、二尖瓣脫垂、先天性心臟病房室間隔缺損，來自靜脈的栓子進(jìn)入左心入腦。

二、非心源性

1、栓子來源于積極脈及其重要分支，動脈粥樣硬化斑塊碎片脫落，導(dǎo)致栓子入腦。

2、長骨骨折導(dǎo)致脂肪栓塞。

3、各種因素導(dǎo)致的空氣栓塞、癌細(xì)胞、寄生蟲卵。

4、高血壓病史，行感染性（化膿性）手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)肢體無力，下肢病理反射，CT提醒分水嶺腦

梗死，病因最也許是腦栓塞。

三、診斷要點(diǎn)：

1、起病急驟（腦血管病中起病最急），數(shù)秒至數(shù)分鐘。無前驅(qū)癥狀,說堵就堵。

2、意識清楚或短暫意識障礙（腦出血故意識障礙）

3、如合并心房顫動或心臟疾病時應(yīng)一方面考慮腦栓塞的診斷。

4、頭顱CT掃描可見低密度灶。（陽性率高，發(fā)病48小時以后）

5、有頸動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征：

（1）頸動脈系統(tǒng)：大腦中動脈最常見,出現(xiàn)運(yùn)動性失語和一過性黑朦;

（2）椎基底動脈系統(tǒng)：座量

6、無腦膜刺激征;7、腦脊液里沒有紅細(xì)胞

㈢治療原則：最重要的是病因治療。

1、改善腦循環(huán)，減輕腦水腫、減少梗死范圍。

2、最重要的治療方法:心源性腦栓塞3小時內(nèi)首選的藥物治療是

?腦血栓和腦栓塞的區(qū)別:

腦血栓腦栓塞

栓子來源腦內(nèi)形成（本地人）左心房、左心耳（外地人）

病因動脈粥樣硬化心瓣膜疾病，特別是房顫

起病發(fā)病緩慢發(fā)病急，說堵就堵

發(fā)病年齡老年人，60歲以上中壯年

腦出血

一、高血壓合并動脈硬化是腦出血的最常見因素，最佳發(fā)于的殼核及內(nèi)囊區(qū)。最常見的破裂血管:

?大腦中動脈的豆紋動脈。常于體力活動和情緒激動時發(fā)病,機(jī)制：長期高血壓，使小動脈硬化，玻璃

樣變，形成微動脈瘤破裂出血。預(yù)后重要與出血量、出血部位和意識障礙的限度有關(guān)。重要死因是顱內(nèi)

壓增高導(dǎo)致腦疝。

二、臨床表現(xiàn)：有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓增高?？沙霈F(xiàn)意識障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腦出血后

腦水腫的高峰期一般在發(fā)病后48h。

1、基底節(jié)區(qū)出血:是腦血出最常見的|,其中最常見部位殼核,另一方面是丘腦。可以出現(xiàn)“叢

.”（典型表現(xiàn)）。

2、腦橋出血：?交叉癱+針尖樣瞳孔=腦橋出血

3、小腦出血:共湘■；4、腦室出血:?去大腦強(qiáng)直發(fā)作+針尖樣瞳孔+腦膜刺激征=腦室出血

三、診斷及鑒別診斷

1、中老年高血壓病患者在活動或情緒激動時忽然發(fā)病,迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性體征，加上CT顯

示高密度影，腰穿腦脊液壓力增高。可以確診。

2、頭顱CT掃描可見腦內(nèi)有高密度病灶即可確診。（腦血栓和栓塞是低密度）

3、發(fā)病1小時的腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床鑒別依據(jù)是有無局灶性定位體征。

★腰穿的禁忌癥：顱內(nèi)壓增高；顱后窩腫瘤；脊柱結(jié)核；穿刺部位有感染。發(fā)熱、菌血癥可以腰穿。

四、急性期治療方法

1、對癥治療：

（1）盡也許就近治療，不宜長途搬運(yùn)。（2）保持呼吸道通暢

（3）高血壓解決：不能使用強(qiáng)力降壓藥（利血平），防止腦缺血,可以使用速尿和硫酸鎂

（4）降顱壓治療：甘露醇

2、并發(fā)小腦幕裂孔疝（瞳孔不等大，光反射小時，病理征），對的體位：頭、上半身高15。，腳低位。

易死亡海馬溝回疝（瞳孔擴(kuò)大固定）。出現(xiàn)腦疝禁行腰穿檢查。

?總結(jié)：

安靜起病，癥狀在30分鐘內(nèi)緩解，不超過24小時

腦血安靜起病，癥狀進(jìn)展相對緩慢，CT低密度影

活動起病，癥狀急，無意識障礙，CT低密度影

腦出■活動起病，癥狀急，故意識障礙，CT高密度影

蛛網(wǎng)膜下腔出血（脖子硬）

一、病因

1、最常見的病因:?顱內(nèi)先天性動脈瘤和腦（脊髓）血管畸形

2、動脈瘤好發(fā)部位:腦底Willis動脈環(huán)

二、臨床表現(xiàn)：■“脖子硬”+玻璃體膜下片塊狀出血=蛛網(wǎng)膜下腔出血

1.出血癥狀：

（1）發(fā)病前有誘因,如：情緒激動、用力排便。

（2）發(fā)病忽然、劇烈頭痛，惡心嘔吐、面色蒼白。

（3）?腦膜刺激蠲（特異性表現(xiàn)）：頸部抵抗、克氏征、布氏征、拉賽格征陽性。

2.腦神經(jīng)損害：一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹

3.無偏癱和偏身感覺障礙。

4.眼底檢查：?（特異性表現(xiàn)）

5、蛛網(wǎng)膜下腔出血后，一側(cè)眼瞼下垂，瞳孔散大，對光反映消失，考慮后交通動脈的動脈瘤破裂。

三、診斷和鑒別診斷（診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血具有決定性意義的是均勻一致性的血性腦脊液。）

（1）頭部CT：顯示腦溝、腦池密度增高。

?只要CT顯示什么溝、什么池=蛛網(wǎng)膜下腔出血

（2）?腦血管數(shù)字減影血管造影（DSA）：確診“金標(biāo)準(zhǔn)”

四、治療原則

1.一般治療：急性期絕對臥床，可用止血劑，止痛劑及脫水劑；

2.病因治療：2周內(nèi)復(fù)發(fā)率最高,開顱動脈瘤夾閉。

腦變性疾病

概述：⑴神經(jīng)變性疾病的基本病理改變?yōu)椋孩偕窠?jīng)細(xì)胞萎縮或消失；②星形膠質(zhì)細(xì)胞增生、肥大，棒狀

細(xì)胞的形成③無炎性細(xì)胞。

⑵神經(jīng)變性疾病的神經(jīng)細(xì)胞死亡的四種形式：凋亡，壞死，自身吞噬和細(xì)胞質(zhì)增生。

⑶神經(jīng)變性疾病類型：①大腦皮質(zhì)變性，涉及阿爾茨海默病；②基底節(jié)變性.涉及帕金森病。

阿爾茨海默?。ˋlzheimer）

目前最大的神經(jīng)精神疾病，病程緩慢且不可逆，以癡呆為重要臨床表現(xiàn)，是老年期癡呆最常見的

疾病。臨床表現(xiàn)為認(rèn)知和記憶功能不斷惡化，平常生活能力進(jìn)行性減退。近記憶減退是首發(fā)癥狀,中期

出現(xiàn)迷路、穿衣困難、失語，晚期出現(xiàn)完全性沉默。發(fā)生和環(huán)境以及遺傳因素有關(guān)。

運(yùn)動神經(jīng)元病

運(yùn)動神經(jīng)元?。翰∫虿幻?。臨床表現(xiàn)：球麻痹：占病人的25%O重要出現(xiàn)言語和吞咽肌受累表現(xiàn)。

肌萎縮側(cè)索硬化：占50%。肌肉萎縮出現(xiàn)肢體的無力，年齡大于40歲，出現(xiàn)痙攣步態(tài)、足下垂、握力差

或呼吸困難現(xiàn)象。進(jìn)行性肌萎縮：占25%,重要為前角細(xì)胞損害，四肢遠(yuǎn)端先于近端受累，出現(xiàn)下運(yùn)動

神經(jīng)元體征。運(yùn)動神經(jīng)元病不可治愈，多在5年內(nèi)死亡。以球麻痹為首發(fā)癥狀的預(yù)后更差，確診后生存

不超過1.5年。

帕金森?。ㄕ痤澛楸裕?/p>

一、帕金森病又名震顫麻痹，重要病理改變是中腦黑質(zhì)變性，多巴胺顯著減少。

二、臨床表現(xiàn)：

1、震顫：表現(xiàn)是靜止性震顫。搓丸樣動作?；顒雍鬁p輕，睡眠時消失。

2、隨意動作減少：涉及始動困難和運(yùn)動遲4,精細(xì)動作扣鈕、系鞋帶困難；書寫字越寫越小，叫小寫征。

3、強(qiáng)直：面肌強(qiáng)直，表情刻板，呈肢體強(qiáng)直呈現(xiàn)

4、體位不穩(wěn)：以極小的步伐向前沖，越走越快，不能停步或轉(zhuǎn)彎，稱“時步?"

5、肌力、反射、感覺均正常，慌張步態(tài)。

三、診斷與鑒別診斷

診斷震顫麻痹最重要的依據(jù)是病史及體征。

?記住三大主征:靜止性震顫、肌強(qiáng)直（鉛管樣、齒輪樣強(qiáng)直）、運(yùn)動遲緩

四、藥物治療原則

用藥原則：（目的是改善癥狀，不能治愈，不能阻止疾病的進(jìn)展）

癥狀輕、年輕者：先不用左旋多巴，用多巴胺受體激動劑和單胺氧化酶克制劑。

癥狀重，老紀(jì)大（65歲以上）者：首選左旋多巴（心寧美）、美多巴，從小劑量開始，緩慢遞增，盡量

以較小劑量取得較滿意療效。長期用會出現(xiàn)遲發(fā)合并癥,可將藥劑分散服用?！锓妹蓝喟秃?，出現(xiàn)反

復(fù)陣發(fā)性行走遲緩，震顫加重,是由于開關(guān)現(xiàn)象。

1、抗膽堿能藥物：?最常用藥物苯海索1安;工,青光眼和前列腺肥大禁用（阿托品副作用同樣）

2、金剛烷胺：腎功能不全、癲癇者禁用

3、、（又叫心寧美）:?合用于65歲以上患者,不能使用利血平。

4、多巴胺受體激動劑：漠隱亭

癲癇

一、概念：本質(zhì)是一種由于所引起的反復(fù)發(fā)作的短暫的大腦功能失調(diào)的慢性疾病。

二、病因分類：

1、特發(fā)性癲癇：無明顯病因，具有特性性的臨床表現(xiàn)及腦電圖表現(xiàn)。

2、癥狀性癲癇：由各種明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所引起的，也就是說這種癲癇是某種病的一個癥狀。

如顱腦損傷、中樞系統(tǒng)感染、中毒、腦腫瘤、遺傳代謝疾病等。

3、原發(fā)性癲癇是用目前的檢查手段，尚不能找到器質(zhì)性病因者。伴腦電圖異常，遺傳率高。

4、反復(fù)發(fā)作癲癇：上肢皮下多個無痛黃豆大結(jié)節(jié)，考慮豬拗蟲病，頭顱CT檢查。

三、臨床表現(xiàn)：

1、部分發(fā)作：起源于一側(cè)。

（1）單純部分發(fā)作:記住：杰克遜是個單純的人

①運(yùn)動發(fā)作：?杰克遜癲癇（病變部位：對側(cè)中央前回）從對側(cè)面部一上肢一下肢，依次緩慢抽動。

②特殊感覺或軀體感覺發(fā)作如視聽嗅味感覺障礙，病灶在對側(cè)鉤回前部。眩暈發(fā)作，病灶在顆葉部。

③自主神經(jīng)發(fā)作；④精神性發(fā)作。

（2）復(fù)雜部分發(fā)作=單純部分發(fā)作+意識障礙:?2葉癲d（病變部位：顆葉）

特性：發(fā)作性意識障礙隨著精神癥狀和自動癥。自動癥：作出無意識動作，例如機(jī)械反復(fù)本來的動

作，或出現(xiàn)其他動作如吸吮、咀嚼，舔舌、清喉、或是搓手、撫面、解扣、脫衣，甚至游走、奔跑、乘

車、上船等。病灶多在顆葉，故又稱顆葉癲癇。

2.全面發(fā)作：起源于兩側(cè)

（1）全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作:也叫大發(fā)作（羊癲瘋）。

■:咬破舌尖、角弓反張、頭往上啟、口吐白沫

癲癇發(fā)作連續(xù)狀態(tài):大發(fā)作連續(xù)30分鐘以上。重要特性：發(fā)作間期意識或神經(jīng)功能障礙不能完全恢復(fù)。

（2）失神發(fā)作:突發(fā)短暫的意識喪失和正在進(jìn)行的動作中斷，手中持物可掉落呼之不應(yīng)，兩眼直視前

方，感覺像愣住同樣，事后立即清醒，繼續(xù)原先活動，對發(fā)作無記憶。

?特點(diǎn):①突發(fā)突止，不能回憶;②腦電圖3周/秒棘-慢波組合;

四、診斷原則

㈠一方面擬定是否為癲癇。

1、?病史和臨床表現(xiàn):是診斷癲癇的重要依據(jù);

2、首選腦電圖。癲癇樣波涉及棘波、尖波、棘慢綜合波、多棘慢綜合波。（沒有慢波）

3、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（陛I）和正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（壁I）：用于癲癇病灶準(zhǔn)擬定位。

4、癲癇發(fā)作與假性癲癇發(fā)作的區(qū)別：（考點(diǎn)）

臨床特點(diǎn)癲癇發(fā)作假性癲癇發(fā)作（瘠癥）

有精神誘因及有人在場時，發(fā)作

發(fā)作場合和形式任何情況下，忽然及刻板式發(fā)作

形式多樣

眼部表現(xiàn)上瞼抬起，眼球上串或轉(zhuǎn)向一側(cè)眼瞼緊閉，眼球亂動

面色發(fā)維蒼白或發(fā)紅

瞳孔（重要鑒別點(diǎn)）散大，對光反射消失正常，對光反射存在

摔傷，舌咬傷，尿失禁可有無

Babinski征常為陽性陰性

連續(xù)時間及終止方式約1?2分鐘，自行停止可長達(dá)數(shù)小時

暗示治療無效有效

發(fā)作時腦電圖癇樣放電無癇樣放電

五、防治（癲癇發(fā)作急救首要處置是保持呼吸道通暢，防止窒息）

1、藥物的選擇

①特發(fā)性失神發(fā)作：首選乙琥胺，另一方面為丙戊酸鈉；

②青春期肌陣攣發(fā)作：首選丙戊酸鈉、另一方面乙琥胺或氯硝安定；

③強(qiáng)直-陣攣發(fā)作合并失神發(fā)作：首選丙戊酸鈉，另一方面為苯巴比妥;

④單純部分性發(fā)作：首選卡馬西平、另一方面為苯妥英鈉或苯巴比妥；

⑤復(fù)雜部分性發(fā)作：首選卡馬西平、另一方面苯妥英鈉。

?記憶歌4：部馬失胺廣丙酸

（1）全身發(fā)作:首選卡馬西平（還可用于治療三叉神經(jīng)痛）

（2）失神發(fā)作:首選乙琥胺

⑶全身發(fā)作和失神發(fā)作都有效（廣譜）:

★知識點(diǎn)：①口服從小劑量開始，逐漸增長；②單藥治療；定期查肝腎功能。

③合并用藥：單藥效果不佳，或確診難治性癲癇，或混合發(fā)作者。

④苯妥英鈉，有強(qiáng)堿性宜在飯后服用。⑤發(fā)作在夜間和清晨的，可在下午和入睡前服用。

⑥抗癲癇藥物原則是按類型選擇藥物，長期規(guī)則用藥。足量用藥，而非大量，且除癲癇連續(xù)狀態(tài)外，以

口服給藥為主，而不是靜脈用藥。

⑦肺結(jié)核合并癲癇者，異煙腫要慎用（異煙腫可因神經(jīng)毒性引起抽搐）。

2、治療終止

①全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作和單純部分性發(fā)作，在完全控制2?5年后,單純部分性發(fā)作在完全控制2^5

年后，失神發(fā)作在完全控制6個月后,可以考慮終止治療。

②停藥必須緩慢減量。一般不少于3個月，病程長、劑量大者更需緩慢

③復(fù)雜部分性發(fā)作很少完全控制，需長期維持治療。

④停藥過程一般不少于3個月，需緩慢減量。

3、?癲癇連續(xù)狀態(tài)的治療:治療關(guān)鍵是從速控制發(fā)作，并保持24小時不再復(fù)發(fā)。

（1）?首選/西洋（安定1：10-20mg,Img/分鐘緩慢靜注；

（2）苯妥英鈉每1-2分鐘注射50mgo

偏頭痛

一、概念

偏頭痛為發(fā)作性神經(jīng)-血管功能障礙，反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或兩側(cè)搏動性頭痛,為臨床常見的特發(fā)性頭痛。

2/3以上的患者為女性，發(fā)病年齡早，常有家族史。發(fā)作前數(shù)小時至數(shù)平常伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲、

抑郁和倦怠等前驅(qū)癥狀。目前病因不明，也許與遺傳、內(nèi)分泌及代謝障礙有關(guān)。

二、類型

（一）有先兆偏頭痛（又稱典型偏頭痛）分為四期：

（1）前驅(qū)癥狀：在先兆發(fā)生數(shù)小時至一日前，患者感到頭部不適、嗜睡、煩躁、抑郁或小便減少。

（2）先兆期：先兆期是頭痛發(fā)作前出現(xiàn)短暫的神經(jīng)癥狀即先兆，常先有?視覺先兆（典型偏頭痛最常

見的表現(xiàn)）:視野缺損、閃光、暗點(diǎn)、亮點(diǎn)等，連續(xù)10~40分鐘。

⑶頭痛期：出現(xiàn)常伴惡心、嘔吐。

（4）頭痛后期頭痛消失后常用疲倦、煩躁、注意力不集中檔。

（二）普通型偏頭痛（無先兆偏頭痛）：最常見的類型,發(fā)作無先兆，發(fā)作間期如常人?？梢员憩F(xiàn)為短

暫而輕微的視覺模糊，也可完全不發(fā)生。頭痛與典型偏頭痛相似，多為一側(cè)，也可雙側(cè)交替。伴有惡心、

嘔吐等癥狀。頭痛時程一般較長，可連續(xù)1-3日。

（三）特殊類型偏頭痛；（四）偏頭痛連續(xù)狀態(tài)。

三、診斷要點(diǎn)：長期反復(fù)發(fā)作。多為單側(cè)跳痛。常伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲。體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、

輔助檢查均無異常。試用麥角胺制劑止痛有效。

四、治療方法

1.防止發(fā)作

避免促發(fā)因素如緊張、睡眠局限性、精神壓力、喧鬧聲；不服用血管擴(kuò)張劑；不宜過飽或過饑，也不

要攝人高脂肪食物和飲酒。發(fā)作時需靜臥，保持安靜。妊娠期偏頭痛可用哌替陡口服。

2.（1）發(fā)作時頭痛不是很強(qiáng)烈者:口引睬美辛（消炎痛）

（2）急性控制頭痛強(qiáng)烈者:（首選）

（3）對麥角胺無效者:舒馬普目（英明格）

（4）防止治療:如阿、普奈洛爾（心得安）、硝苯地平、丙戊酸鈉。不能使用悄炎痛|。

■記憶歌我心本已安靜：我（丙戊酸鈉）心（心得安）本（苯相咤）已平（硝苯地平）靜。

周邊神經(jīng)疾病

面神經(jīng)炎

繼發(fā)性周期性麻痹涉及甲亢、醛骨醇增多癥、代謝性疾病、腎炎，不涉及尿毒癥。

▲①中樞性面癱：最常見的受損處是內(nèi)囊。也許的病因是：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)閉塞，尤以大腦中動脈

閉塞多見，也可因顱內(nèi)出血及顱內(nèi)腫瘤所致。于顏面上部的肌肉不出現(xiàn)癱瘓，因之閉眼、揚(yáng)眉、

皺眉均正常。面下部肌肉出現(xiàn)癱瘓，故患者于靜止位時患側(cè)鼻唇溝變淺，鼓腮不能，口角下垂，

示齒動作時口角歪向健側(cè)。病變位于對側(cè)皮質(zhì)腦干束。

②中樞性面癱與周邊性面癱表現(xiàn)不同的關(guān)鍵是有無皺額閉眼障礙。

一、病因：

①病因未完全闡明。也許由于骨性面神經(jīng)管內(nèi)狹窄，一旦發(fā)生炎性水腫，導(dǎo)致面神經(jīng)受壓。風(fēng)寒、病毒

感染和自主神經(jīng)功能紊亂等可引起局部神經(jīng)營養(yǎng)血管痙攣，導(dǎo)致神經(jīng)缺血水腫；

②急性發(fā)病的單側(cè)周邊性面神經(jīng)麻痹，又稱Bell麻痹。

二、臨床表現(xiàn)：

1、任何年齡均可發(fā)病，男性略多，無季節(jié)特殊性；

2、病初期的特點(diǎn)：①起病急，清晨洗漱時發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)一側(cè)“臉歪”。

②部分在起病前有同側(cè)耳后、耳內(nèi)、乳突區(qū)、面部和頸部的疼痛。

③在追憶病史時，某些病人能回憶出起病前曾有“受風(fēng)”情形，例如乘車或熟睡于打開的窗旁。

3、面肌癱瘓：①一側(cè)為主；②說話言語發(fā)笨，特別唇音(例如“不"、"布”)

③漱口液體由病側(cè)口角流出。④進(jìn)食時，食物殘?jiān)诇舨?cè)的牙齒與面頰間隙內(nèi);

⑤咀嚼時，頰肌易嵌入齒間。⑥病側(cè)不能閉目且多淚。

(1)患側(cè)面部表情肌癱瘓，不能皺眉，不能閉眼，眼球轉(zhuǎn)向外上方，露出白色鞏膜，稱為貝爾現(xiàn)

(2)患側(cè)鼻唇溝變淺、口角下垂、鼓氣或吹口哨是漏氣。

(3)累及面神經(jīng)時，則舌前2/3味覺消失。

三、鑒別診斷

1、Gullain-Barri綜合征：四肢的對稱性弛緩性癱瘓與腦脊液中蛋白-細(xì)胞分離的可鑒別。

2、耳部流濃史和鼓膜的檢查；繼發(fā)于中耳炎、乳突炎的耳源性面神經(jīng)麻痹易于辨認(rèn)。

3、顱后窩病變：大多累及位聽神經(jīng)或其他腦神經(jīng)，且有原發(fā)病的表現(xiàn)。

四、治療

藥物療法①急性期可口服^

②維生素B6,肌肉注射，每日1次。