院內(nèi)壓力性損傷的管理

院內(nèi)壓力性損傷的管理CONTENTS目錄壓力性損傷相關(guān)知識院內(nèi)壓力性損傷的護理管理0102一、壓力性損傷相關(guān)知識1、定義2、分期系統(tǒng)3、風(fēng)險評估：發(fā)生的危險因素、高危人群、評估量表、皮膚、營養(yǎng)、心理社會※標題文字4、預(yù)防5、護理壓力性損傷的定義-2016年

壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力合并剪切力導(dǎo)致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及皮膚情況的影響。

1期-皮膚完整，指壓不變白的紅斑局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚區(qū)域可能表現(xiàn)不同；指壓不變白或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。指壓法——將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開手指后，評估皮膚變白情況；透明壓板法——使用一個透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見透明壓板之下的皮膚變白現(xiàn)象壓力性損傷的分期系統(tǒng)2期-部分皮層缺失，真皮層暴露部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。壓力性損傷的分期系統(tǒng)3期：全皮層皮膚缺失全皮層皮膚缺失，常?？梢娭?、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷?？捎懈夂?或焦痂。壓力性損傷的分期系統(tǒng)潛行和竇道也可能存在，但無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。壓力性損傷的分期系統(tǒng)4期：全層皮膚和組織缺失全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭?？梢姼夂?或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行和竇道經(jīng)?？梢?。深度按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。壓力性損傷的分期系統(tǒng)不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度。一旦去除足夠的腐肉和/或焦痂后，才能判斷損傷處于3期還是4期。壓力性損傷的分期系統(tǒng)深部組織損傷：皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色完整或破損的皮膚出現(xiàn)局部持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)深色的傷口床或充血水皰。在發(fā)生顏色改變前往往會有疼痛和溫度的變化。在深膚色人群中變色可能會有不同。在骨隆突處強烈的壓力和或持續(xù)的壓力和剪切力會致使該損傷的出現(xiàn)。壓力性損傷的分期系統(tǒng)深部組織損傷：皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色傷口可能會迅速發(fā)展，來呈現(xiàn)真正的組織損傷或可能經(jīng)過處理沒有出現(xiàn)組織損傷。如果出現(xiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他潛在結(jié)構(gòu)，這表明全層組織損傷（不明確分期，3期或4期壓力性損傷）。不能使用深部組織損傷來描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。壓力性損傷的分期系統(tǒng)醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷：醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷這描述了病因。使用該分期系統(tǒng)進行分期。醫(yī)療設(shè)備、裝置設(shè)計和用于診斷或治療的目的。由此產(chǎn)生的壓力損傷一般符合模式或設(shè)備的形狀。醫(yī)療器具相關(guān)性壓瘡——發(fā)生部位

給氧裝置—鼻部/口唇部壓瘡：呼吸面罩/氣管插管…留置管道—管道沿路：鼻胃管/尿管/引流管…加壓用具—加壓處：彈力襪/彈力繃帶…血壓計袖帶—手臂壓瘡固定器械—壓迫處：夾板/頸托…粘膜壓力性損傷：

粘膜壓力性損傷是醫(yī)療設(shè)備使用在粘膜局部所造成的損傷。由于這些組織損傷的解剖結(jié)構(gòu)無法進行分期。壓力性損傷風(fēng)險評估---發(fā)生的危險因素

壓力、剪切力、摩擦力潮濕局部皮溫升高營養(yǎng)不良運動障礙體位受限手術(shù)時間高齡吸煙使用醫(yī)療器具合并心腦血管疾病壓力性損傷風(fēng)險評估---高危人群脊髓損傷患者ICU患者手術(shù)患者老年人營養(yǎng)不良患者肥胖患者嚴重認知功能障礙的患者壓瘡高危人群

壓力性損傷風(fēng)險評估---量表

分項評分感知機體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力完全受限對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部份機體對疼痛的感覺受限。2大部分受限只對疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟或煩躁的方式表達機體不適?；蛘邫C體一半以上的部位對疼痛的或不適感感覺障礙。3輕度受限對其講話有反應(yīng)，但不是所有時間都能用語言表達不適感。或者機體的一到兩個肢體對疼痛的或不適感感覺障礙。4沒有改變對其講話有反應(yīng)，機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度持久潮濕由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動病人或給病人翻身時就可發(fā)現(xiàn)病人皮膚是濕的。2經(jīng)常潮濕皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每天至少換一次。3偶爾潮濕每天大概需要額外換一次床單。4很少潮濕皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可。活動能力軀體活動的能力1臥床不起限制在床上。2局限于輪椅行動能力嚴重受限或沒有行走能力。3偶爾步行白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時間在床上或椅子上度過。4經(jīng)常步行每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走一次。移動能力改變/控制軀體位置的能力1完全受限沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動。2嚴重受限偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。3輕度受限能經(jīng)常獨立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大。4不受限獨立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。營養(yǎng)平常的食物攝入模式1重度營養(yǎng)攝入不足從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或清流攝入或靜脈輸入大于5天2可能營養(yǎng)攝入不足很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。3營養(yǎng)攝入適當(dāng)可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉?；蛘吖茱暬騎PN能達到絕大部分的營養(yǎng)所需。4營養(yǎng)攝入良好每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進食。不需其他補充食物。摩擦和剪切力1已成為問題移動是需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時經(jīng)?；?。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致摩擦。2有潛在問題軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3無明顯問題能獨立在床上或椅子上移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置BradenScale：總分23分，15~18低危；13~14中危；10~12分高危；≤9分極高；當(dāng)BradenScale﹤12分時需上報。Braden壓瘡風(fēng)險評估量表壓力性損傷風(fēng)險評估---皮膚評估入院時評估住院期間評估頻次？應(yīng)注意以下問題：指壓不褪色紅斑，水腫、硬結(jié)。疼痛、干燥等。有無潮濕。注意與失禁性皮炎鑒別，潮濕存在能增加壓力性損傷風(fēng)險。壓力性損傷風(fēng)險評估---營養(yǎng)評估臨床評估、體格測量、飲食評估、生化評估壓力性損傷風(fēng)險評估---心理社會應(yīng)當(dāng)評估和記錄患者的心理社會狀況。明確壓瘡預(yù)防和管理相關(guān)因素。壓力性損傷預(yù)防--體位安置與變換翻身：注意頻次、管道、舒適度、肢體位置-----30°側(cè)臥，除非病情需要，避免長時間超過30°體位，半坐臥位、90°臥位。充分抬高足跟。所有高危人群應(yīng)定時變換體位。運用輔助設(shè)備包括過床板、轉(zhuǎn)移單、雙人或四人抬起裝置減少摩擦力和剪切力。限制患者坐在沒有支撐面的椅子上的時間。每次小于2h，骶尾部、坐骨已有壓瘡時限制小于3次/天，少于1h/次。做輪椅，15-30min減壓15-30s，60s/h。脊髓損傷患者使用輪椅，應(yīng)該采取多種坐姿（前傾、斜倚、后傾）。壓力性損傷預(yù)防—支撐面支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率。使用支撐面仍需定時進行體位變換。（患者處于坐位或平臥位時，骨隆突與床墊下平面之間距離至少達5cm，才能達到減壓效果）在椅子上使用減壓坐墊。避免環(huán)狀或圈型裝置。全身或局部水腫患者避免使用上述裝置，皮膚滲出或出汗多者避免充水手套或非醫(yī)用合成羊皮墊。壓力性損傷預(yù)防—皮膚防護皮膚保護可以降低壓瘡發(fā)生率，在受壓部位使用敷料。高危人群多層軟硅酮敷料。保持皮膚適度濕潤。保持皮膚清潔失禁患者皮膚保護除骨隆突外，還應(yīng)關(guān)注醫(yī)療器械接觸部位。禁止受壓部位按摩。壓力性損傷預(yù)防—營養(yǎng)支持對于急慢性疾病或接受外科治療而導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險的患者，在正常膳食外提供高蛋白混合口服營養(yǎng)制劑和或管飼營養(yǎng)。推薦意見=A患者不同營養(yǎng)階段需要不同營養(yǎng)管理方式。推薦意見=B有營養(yǎng)風(fēng)險需要營養(yǎng)師、營養(yǎng)?？谱o士、醫(yī)生共同會診、個體化方案、定期評估推薦意見=D補充適當(dāng)?shù)牧蛩徜\等營養(yǎng)物質(zhì)。推薦意見=B壓力性損傷護理—壓瘡評估初始評估：部位、分類/分期、大小、組織類型、顏色、傷口周圍情況、創(chuàng)緣、竇道、潛行、瘺管、滲出、氣味每日評估或更換敷料后評估。至少每周1次。壓力性損傷護理—傷口清洗清創(chuàng)須由經(jīng)過特殊培訓(xùn)、有勝任力、有資質(zhì)、有醫(yī)療資格證書、符合當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)的醫(yī)療專業(yè)人員進行清創(chuàng)。充分評估如免疫缺陷、傷口灌注、抗凝治療和出血疾病等病情許可下、權(quán)衡利弊！壓力性損傷護理1期處理：使用賽膚潤（禁忌按摩）、水膠體薄膜（評估局部皮膚）2期處理：創(chuàng)面無破損或滲液少--皮膚狀況良好：水膠體敷料--皮膚狀況較差：泡沫敷料，脂質(zhì)水膠體

創(chuàng)面破損或滲液較多

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泡沫敷料/藻酸鹽敷料3期、4期處理:清創(chuàng)引流創(chuàng)面滲液多時：用藻酸鹽、高滲鹽敷料或泡沫敷料。創(chuàng)面滲液中等到少量時皮膚狀況良好用水膠體敷料（結(jié)合藻酸鹽）皮膚狀況差選用脂質(zhì)水膠體敷料。臨床感染（風(fēng)險高）或嚴重細菌定植的壓瘡考慮使用銀離子敷料處理2、制度4、培訓(xùn)5、質(zhì)量指標3、流程※標題文字二、壓力性損傷護理管理1、組織架構(gòu)?？平M織架構(gòu)專科小組介入管理：高危人群追蹤、會診、護理質(zhì)量持續(xù)改進章西萍王慧琴余曉萍金德紅朱汝成劉愛芳錢富敏王愛華許國芹李相紅2015年傷口造口護理組護理會診登記表號序病區(qū)上報日期床號姓名住院號性別年齡(歲）醫(yī)療診斷Braden評分會診人會診時間局部傷口情況轉(zhuǎn)歸及日期1九2015/2/524侯秀英15008233女84腦栓塞9金德紅2015/2/5臀部2處0.3cm*0.5cmII期壓瘡2015-2-15壓瘡治愈2十2015/2/1311張文秀15010202女84急性膽囊炎、右下肢骨折、胸腹主動脈瘤術(shù)后10錢富敏2015/2/13骶尾部4cm*10cm；右髖部2cm*3.5cmII期壓瘡好轉(zhuǎn)出院2015-2-153二十2015/2/1911楊賢能15007081男74肺結(jié)核伴感染18錢富敏2015/2/19骶尾部2*1.5cmII期壓瘡好轉(zhuǎn)自動出院4ICU2015/3/112欒廷棟15013684男78腦梗塞后遺癥糖尿病10金德紅2015/3/24左髖部2*3cm，II期2.5*2.5cm(5月6日)自動出院5六2015/3/1221陳月英15015852女86右股骨頸骨折21金德紅2015/3/12骶尾部6*5*1cmⅣ期壓瘡好轉(zhuǎn)自動出院6九2015/3/3111周憲化15017918男68老年性癡呆8錢富敏2015/3/31右臀部10cmx10cm、左臀部5cmx5cm皮膚損害，傷及真皮層梅毒皮損自動出院7十六2015/5/1036陳宗玉15020692男75肺部感染8王愛華2015/5/11患者右足跟部見5cm×6cm難以分期的壓瘡，右肩部見5cm×5cmⅢ期壓瘡，骶尾部見多處的皮膚破潰，最大有8cm×8cm×5cmⅣ度壓瘡,可見骨組織部分好轉(zhuǎn)出院8ICU2015/5/1416仲翠英15019806女84慢性腎衰竭12金德紅2015/5/14右下肢小腿處2*3㎝皮膚破潰好轉(zhuǎn)出院9十六2015/5/1833許春庭15021167男79氣胸9錢富敏2015/5/18骶尾部有一3cmx4cm三期壓瘡，左髂骨有一7cmx8cm三期壓瘡，右髂骨有一5cmx6cm三期壓瘡，右膝部有一1cmx2cm二期壓瘡，左腘窩有一1cmx2cm二期壓瘡，右肩胛骨有一3cmx4cm二期壓瘡自動出院10十一2015/5/1820夏巧云15019503女63浮腫待查11金德紅2015/5/19骶尾部皮膚擦傷3*4cm自動出院壓瘡風(fēng)險防范意識不強繁忙時段壓瘡發(fā)生后未發(fā)現(xiàn)漏報減壓帖未使用或使用不當(dāng)

感知覺、運動障礙依從性差對培訓(xùn)知識掌握不全使用鎮(zhèn)靜劑床單元不潔、不平整出汗、大小便刺激交接班不到位巡視不及時環(huán)節(jié)病人護士料現(xiàn)狀分析—壓瘡分析圖測培訓(xùn)、考核、質(zhì)控次數(shù)少缺直報系統(tǒng)統(tǒng)法獎懲制度未真正落實評估工具使用不當(dāng)護士自我保護意識差體質(zhì)虛弱，營養(yǎng)狀況差責(zé)任心不強壓瘡管理現(xiàn)狀強迫體位未使用氣墊床或使用不當(dāng)工作量大翻身不到位醫(yī)療器具關(guān)注度不夠

護士長四查房督查不到位管道固定方法不規(guī)范制度制度流程培訓(xùn)培訓(xùn)專科小組授課院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)外出學(xué)習(xí)?？谱o士現(xiàn)場指導(dǎo)護理質(zhì)量指標：

壓瘡發(fā)生率壓瘡現(xiàn)患率上報日期病區(qū)床號姓名住院號年齡入院診斷壓瘡評分是否發(fā)生（院內(nèi)/院外）壓瘡分期及范圍2月24日八區(qū)12高慶亭1700388475左股骨頸骨折15是（院外家庭）右髖部4*4cm二期壓瘡4月16日八區(qū)15林惠銓17007675雙足感染9是（院外家庭）右髖部有10.0*3.5cm難以分期壓瘡骶尾部有5.1*1.0cmⅡ期壓瘡04-19轉(zhuǎn)ICU治療5月2日八區(qū)19薛有蘭1700875783右股骨粗隆間骨折9是（院外家庭）右臀部9x7cm,8x6cm，右大腿6x6cm、左臀部5x4cmⅡ期壓瘡，右大腿內(nèi)側(cè)4x1cm破潰伴發(fā)黑，右踇趾內(nèi)側(cè)0.5x0.5cmⅠ期壓瘡，左大腿及雙臀部多處散在Ⅱ期壓瘡6月10日八區(qū)4武桂英1701172577左股骨粗隆間骨折11否6月18日八區(qū)48徐秀英1701232888腰椎壓縮性骨折14是（院外家庭）骶尾部左側(cè)1.5*1cm右側(cè)1.5*0.5cm可疑深部組織損傷期壓瘡7月1日八區(qū)20黃桂英1701331189右股骨頸骨折16是（院外家庭）骶尾部5*4cm可