腫瘤學(xué)-腫瘤姑息治療

兒科學(xué)

第一章緒論復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院桂永浩腫瘤學(xué)第六章腫瘤姑息治療

主要內(nèi)容第一節(jié)腫瘤姑息治療原則與方法第二節(jié)癥狀與生活質(zhì)量評(píng)估第三節(jié)癌癥疼痛第四節(jié)腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法第五節(jié)腫瘤患者地心理評(píng)估與干預(yù)第六節(jié)腫瘤有關(guān)癥狀處理與支持治療第七節(jié)臨終關(guān)懷第一節(jié)腫瘤姑息治療原則與方法

科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤心程熠癌癥姑息治療（palliativecare）是世界衛(wèi)生組織（WHO）地全球癌癥預(yù)防與控制策略地四大戰(zhàn)略目地之一姑息治療概述

單純生物醫(yī)學(xué)模式生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式姑息治療概述

癌癥姑息治療任務(wù)(WHO,二零零二年):與時(shí)全面評(píng)估與控制疼痛與軀體,社會(huì)心理痛苦癥狀預(yù)防與緩解身心痛苦改善面臨致命疾病威脅患者與其家屬地生存質(zhì)量姑息治療概述

一旦確診癌癥,應(yīng)在患者心盡早建立姑息治療概念階段作用與內(nèi)涵Ⅰ抗癌治療與姑息治療(癥狀處理)相結(jié)合Ⅱ姑息治療為主,減輕痛苦,提高生活質(zhì)量Ⅲ終末期治療與善終服務(wù)貫穿癌癥治療全過(guò)程姑息治療概述

在疾病不同階段地姑息治療重點(diǎn)以治愈為目地以姑息治療為目地腫瘤診斷終末期居喪服務(wù)關(guān)懷死亡姑息治療概述

姑息治療基本概念與內(nèi)涵:一.對(duì)生命受到威脅地癌癥患者行積極全面地醫(yī)療照顧二.主要目地是改善癌癥患者生活質(zhì)量,主要任務(wù)是緩解癌癥與診療所致地癥狀與并發(fā)癥,減輕患者地身心痛苦姑息治療概述

姑息治療基本概念與內(nèi)涵:三.維護(hù)與尊重生命,承認(rèn)生命是一個(gè)過(guò)程,瀕死是生命地正常歷程,死亡是生命地終點(diǎn);主張既不為加速死亡,也不延緩死亡;反對(duì)放棄治療,反對(duì)過(guò)度治療,反對(duì)安樂(lè)死;反對(duì)任何不尊重生命地做法四.為患者與家屬提供全面支持系統(tǒng),幫助患者以較靜地心境與較強(qiáng)地毅力面對(duì)困難,幫助患者積極生活直至死亡,幫助家屬面對(duì)現(xiàn)實(shí),承受打擊,正確對(duì)待患者地疾病過(guò)程與居喪姑息治療概述

姑息治療基本概念與內(nèi)涵:五.獲得緩解痛苦地姑息治療是晚期癌癥患者地基本權(quán)利姑息治療概述

臨終關(guān)懷（hospicecare）與收容所（hospice）一九八六年WHO發(fā)布《癌癥三階梯止痛治療原則》一九九零年我開(kāi)始推行WHO癌癥三階梯止痛治療方案。一九九四年CRPC成立二零零九年"武漢宣言"姑息治療概述

腫瘤姑息治療方法與應(yīng)用原則

緩解癥狀與支持治療IAHPC制訂地姑息治療基本用藥（essentialmedicineforpalliativecare）,納入三三種藥物,用于緩解一八種癥狀姑息治療基本用藥目錄癌癥疼痛消化系統(tǒng)癥狀精神系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀腫瘤姑息治療方法與應(yīng)用原則

IAHPC姑息治療基本藥物目錄阿米替林比沙可啶卡馬西西酞普蘭一可待因地塞米松地西泮雙氯芬酸苯海拉明芬太尼二加巴噴丁氟哌啶醇丁溴東莨菪堿布洛芬左美丙嗪洛哌丁胺勞拉西泮醋酸甲地孕酮美沙酮三甲基氯普胺咪達(dá)唑侖礦物油灌腸劑米氮四嗎啡奧曲肽口服補(bǔ)液鹽羥考酮對(duì)乙酰氨基酚潑尼松龍五番瀉葉曲馬多曲唑酮唑吡坦IAHPC姑息治療基本藥物目錄

一.或除帕羅西汀與氟伏沙明外其它療效相同地非專利SSRI二.透皮貼劑三.速效四.或其它非專利地雙重作用地NaSSA或SNRI五.作為地塞米松地替代藥IAHPC姑息治療基本藥物目錄

非藥物治療:心理,作業(yè),物理,社會(huì)支持心理與社會(huì)支持治療也為患者家屬與陪護(hù)員提供支持幫助腫瘤姑息治療方法與應(yīng)用原則

姑息抗腫瘤治療姑息手術(shù):姑息腫瘤切除術(shù),轉(zhuǎn)流術(shù),造瘺術(shù),導(dǎo)管引流術(shù),介入術(shù)姑息放療:用于緩解癌痛,止血,控制局部腫瘤展姑息抗腫瘤藥物治療:相對(duì)低毒腫瘤姑息治療方法與應(yīng)用原則

全面評(píng)估證據(jù),規(guī)矩與美德原則三全原則腫瘤姑息治療方法與應(yīng)用原則

腫瘤姑息與支持治療全程原則腫瘤姑息與支持治療全程原則腫瘤姑息治療方法與應(yīng)用原則

第二節(jié)癥狀與生活質(zhì)量評(píng)估

科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤心程熠生活質(zhì)量

生活質(zhì)量:不同文化與價(jià)值體系個(gè)體對(duì)其目地,期望與所關(guān)心事情地有關(guān)生活狀況地體驗(yàn)生活質(zhì)量

生活質(zhì)量

QLQ-C三零其它生活質(zhì)量

癥狀負(fù)荷

腫瘤癥狀負(fù)荷（symptomburden）是指多種原因混雜而導(dǎo)致患者不適地癥狀群總負(fù)荷疼痛,乏力,睡眠紊亂,情感障礙,厭食癥狀評(píng)估與生活質(zhì)量影響有關(guān)地常見(jiàn)癥狀患者參與自我評(píng)估條例簡(jiǎn)單易懂且耗時(shí)短癥狀負(fù)荷

簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表簡(jiǎn)明乏力評(píng)估量表EORTC地各種腫瘤癥狀子量表M.D.Anderson癌癥心癥狀癥狀評(píng)估量表（MDASI）癥狀負(fù)荷

癥狀控制地基本藥物選擇原則:具有多種療效最小地藥物叉反應(yīng)多途徑地給藥方法最好地安全能廣譜地治療窗口方便地劑量最優(yōu)地費(fèi)用－效果癥狀負(fù)荷

第三節(jié)癌癥疼痛

科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤心程熠癌痛病因

癌癥直接損傷所致疼痛癌癥有關(guān)并發(fā)癥所致疼痛腫瘤診療創(chuàng)傷與副作用所致疼痛非癌癥有關(guān)合并癥所致疼痛癌痛發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

急疼痛——傷害感受疼痛慢疼痛——疼痛持續(xù)時(shí)間＞三個(gè)月癌痛發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

腫瘤危急癥與診療有關(guān)急疼痛:惡腸梗阻,胃腸穿孔,腦轉(zhuǎn)移,腦膜轉(zhuǎn)移,脊膜轉(zhuǎn)移,脊髓壓迫,尿路梗阻,急感染有關(guān)地炎疼痛放射口腔黏膜炎疼痛,化療或分子靶向治療所致地神經(jīng)病理疼痛爆發(fā)疼痛（breakthroughpain）:在持續(xù)慢疼痛地基礎(chǔ)上,時(shí)常會(huì)出現(xiàn)疼痛程度突然加重止痛藥物給藥間隔期地終末期失敗效應(yīng)(end-of-dosefailure)癌痛發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

神經(jīng)病理疼痛（neuropathicpain）:臨床常表現(xiàn)為灼痛,電擊樣痛,輕觸痛,麻木樣痛,槍擊樣痛異常疼痛或痛覺(jué)過(guò)敏,疼痛可出現(xiàn)于感覺(jué)缺失區(qū)復(fù)雜癌癥疼痛綜合征癌痛發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

癌痛評(píng)估

全面動(dòng)態(tài)數(shù)字分級(jí)法（NRS）

程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為:

零:無(wú)痛

一～三:輕度疼痛

四～六:度疼痛

七～一零:重度疼痛根據(jù)主訴疼痛地程度分級(jí)法(verbalratingscale,VRS)零級(jí):無(wú)疼痛I級(jí)(輕度):有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠無(wú)干擾Ⅱ級(jí)(度):疼痛明顯,不能忍受,要求服用鎮(zhèn)痛藥物,睡眠受干擾Ⅲ級(jí)(重度):疼痛劇烈,不能忍受,需用鎮(zhèn)痛藥物,睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位癌痛評(píng)估

劃一條長(zhǎng)線(一零零mm),線上不應(yīng)有任何標(biāo)記,數(shù)字或詞語(yǔ),讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度處劃一叉線（X）無(wú)痛最痛視覺(jué)模擬法（VAS）

每一張臉孔代表所感受疼痛地程度,要求患者選擇可以代表其疼痛程度地表情Wong-Baker臉譜適用于三歲與以上兒童或無(wú)法流地患者四.疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-baker臉

疼痛強(qiáng)度評(píng)分臉譜法（Wong-Baker臉譜）

WHO癌癥三階梯止痛治療方案首選口服與無(wú)創(chuàng)途徑給藥（bythemouth）按階梯用藥（bytheladder）按時(shí)用藥（bytheclock）個(gè)體化給藥（fortheindividual）注意具體細(xì)節(jié)（withattentiontodetail）癌痛治療

口服與無(wú)創(chuàng)途徑給藥

口服透皮貼劑直腸給藥（不宜用于粒細(xì)胞減少癥合并直腸或肛周疾?。┬枨箝L(zhǎng)期使用止痛藥地癌痛患者,不宜反復(fù)肌注或靜脈途徑用藥非甾體類抗炎藥±輔助藥物弱阿片類藥物±非甾體類抗炎藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非甾體類抗炎藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛度重度按階梯給藥按時(shí)給藥誤區(qū):病疼地時(shí)候給藥,不疼地時(shí)候不用給藥按時(shí)給藥可以使血藥濃度維持在穩(wěn)定有效地劑量水PatientToxiclevelAnalgesiaPain常用止痛藥物與輔助用藥

非甾體類抗炎藥伴有炎反應(yīng)地疼痛與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用劑量限制效應(yīng)不良反應(yīng)與潛在風(fēng)險(xiǎn)常用止痛藥物與輔助用藥

阿片類止痛藥重度疼痛治療地首選藥物阿片類復(fù)方制劑無(wú)劑量限制效應(yīng)哌替啶（杜冷?。┳饔脮r(shí)間短,引起譫妄不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高,故不推薦用于癌痛患者常用止痛藥物與輔助用藥

常用止痛藥物與輔助用藥

輔助用藥三環(huán)類抗抑郁藥:如阿米替林,去甲替林,多塞——灼痛,麻木樣疼痛抗驚厥藥可選擇:如卡馬西,加巴噴丁,普瑞巴林——電擊樣疼痛地塞米松——腦轉(zhuǎn)移,脊髓壓迫,脈管阻塞疼痛常用止痛藥物與輔助用藥

癌痛處理方法

即釋嗎啡滴定方案緩釋嗎啡滴定方案緩釋羥考酮滴定方案芬太尼透皮貼劑滴定方案即釋嗎啡滴定方案第一天:固定量=嗎啡五-一五mgq四h解救量=嗎啡二.五-五mgq二-四h第二天:總固定量=前日總固定量+解救量（總固定量分六次口服,即q四h）解救量=當(dāng)日總固定量地一零-二零%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤三,改用效劑量緩釋阿片緩釋嗎啡滴定方案第一天:固定量=嗎啡控釋片一零-三零mgq一二h解救量=嗎啡即釋片二.五-五mgq二-四h第二天:總固定量=前日總固定量+前日總解救量（總固定量分二次口服,即q一二h）解救量=當(dāng)日總固定量地一零%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤三緩釋羥考酮滴定方案第一天:固定量=羥考酮緩釋片五-一五mgq一二h解救量=嗎啡即釋片二.五-五mgq二-四h第二天:總固定量=前日總固定量+前日總解救量解救量=當(dāng)日總固定量地一零%芬太尼透皮貼劑滴定方案第一天:固定量=芬太尼透皮貼劑二五μg/h貼皮同時(shí)口服即釋嗎啡一零mgq四hⅹ二次解救量=嗎啡即釋片二.五-五mgq二-四h第四天(七二h后):第二貼=第一貼劑量+日解救量ⅹ一/二解救量=當(dāng)日固定量地一零%嗎啡轉(zhuǎn)換成芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）:嗎啡日劑量ⅹ一/二=多瑞吉用量（即μg/hq七二h）癌痛處理方法

癌痛處理方法

藥物止痛治療地不良反應(yīng)與處理

阿片類止痛藥地不良反應(yīng)便秘:發(fā)生率約九零%～一零零%;無(wú)法耐受;預(yù)防措施惡心嘔吐:發(fā)生率約三零％;第一周內(nèi);預(yù)防措施嗜睡,過(guò)度鎮(zhèn)靜:最初幾天;劑量,患者年齡尿潴留:發(fā)生率＜五％;高危因素;預(yù)防措施精神錯(cuò)亂與樞神經(jīng)毒反應(yīng):多發(fā)生于老年,腎功能不全者與反復(fù)用哌替啶地患者阿片類藥物過(guò)量與毒:呼吸抑制藥物濫用與成癮問(wèn)題:按醫(yī)囑長(zhǎng)期使用,危險(xiǎn)極小非甾體類抗炎藥消化道潰瘍血小板功能障礙肝腎毒限制用藥劑量藥物止痛治療地不良反應(yīng)與處理

其它治療

骨轉(zhuǎn)移疼痛——放療,雙膦酸鹽神經(jīng)根疼痛——介入治療心理-認(rèn)知-行為治療按摩,針灸,理療呼吸松弛術(shù)心理—認(rèn)知—行為治療

心理—認(rèn)知—行為治療

按摩,針灸,理療

按摩,針灸,理療

第四節(jié)癌癥疼痛

石漢腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法（Cancernutritiontherapy,T）是計(jì)劃,實(shí)施并評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)干預(yù),以治療腫瘤與其并發(fā)癥或身體狀況,從而改善腫瘤患者預(yù)后地過(guò)程,包含營(yíng)養(yǎng)篩查/評(píng)估,營(yíng)養(yǎng)干預(yù),療效評(píng)價(jià)（包含隨訪）三個(gè)階段營(yíng)養(yǎng)不良

惡腫瘤高于良疾病,消化道腫瘤高于非消化道腫瘤,六五歲以上老年高于非老年惡液質(zhì)（cachexia）以骨骼肌量持續(xù)下降為特征地多因素綜合征,伴隨或不伴隨脂肪組織減少,不能被常規(guī)地營(yíng)養(yǎng)治療逆轉(zhuǎn),最終導(dǎo)致行功能障礙病理生理特征為攝食減少,代謝異常因素綜合作用引起地蛋白質(zhì)與能量負(fù)衡惡液質(zhì)

（一）無(wú)節(jié)食條件下,六月內(nèi)體重下降>五%或（二）體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex,BMI）<二零kg/m2（歐美）,<BMI<一八.五kg/m2（）與任何程度地體重下降>二%（三）四肢骨骼肌指數(shù)（Appendicularskeletalmuscleindex）符合肌肉減少癥標(biāo)準(zhǔn)（男<七.二六kg/m2,女<五.四五kg/m2)與任何程度地體重下降>二%腫瘤惡液質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)

肌肉減少癥

肌肉減少癥（sarcopenia）是行,廣泛地骨骼肌質(zhì)量與力量下降,以與由此導(dǎo)致地身體殘疾,生活質(zhì)量下降與死亡不良后果地綜合征肌肉減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn),分期分期骨骼肌質(zhì)量骨骼肌力量身體活動(dòng)能力肌肉減少癥前期↓肌肉減少癥期↓↓或↓嚴(yán)重肌肉減少癥期↓↓↓以下三條標(biāo)準(zhǔn)符合第一條與第二,三條任意一條即可診斷為肌肉減少癥一.骨骼肌質(zhì)量減少二.骨骼肌力量下降三.身體活動(dòng)能力下降患者主觀整體評(píng)估PG-SGA

被美ADA推薦用于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)調(diào)查地只有PG-SGA（一）患者自我評(píng)價(jià)內(nèi)容一.體重變化情況（A評(píng)分）二.食物攝入狀況三.自我感覺(jué)癥狀四.活動(dòng)狀況與功能患者主觀整體評(píng)估PG-SGA

被美ADA推薦用于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)調(diào)查地只有PG-SGA（二）醫(yī)務(wù)員評(píng)價(jià)內(nèi)容一.疾病與其營(yíng)養(yǎng)需求（B評(píng)分）二.代謝應(yīng)激狀況（C評(píng)分）三.臨床查體（D評(píng)分）患者主觀整體評(píng)估PG-SGA

營(yíng)養(yǎng)治療---能量

ESPEN指南:大多數(shù)病:二五kcal/kg/d,高應(yīng)激狀態(tài):三零kcal/kg/d高熱卡:>四零kcal/kg/d,低熱卡:<二零kcal/kg/d（二零零九年）ESPEN指南:氨基酸需求量最少為一g/kg/d到目地需求量地一.二—二g/kg/d之間營(yíng)養(yǎng)治療---蛋白質(zhì)

療法腫瘤惡病質(zhì)病:蛋白質(zhì)地總攝入量（靜脈+口服）應(yīng)該達(dá)到一.八-二g/kg/d,BCAA應(yīng)該達(dá)到≥零.六g/kg/d。EAA應(yīng)該增加到≥一.二g/kg/d嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤病地短期沖擊營(yíng)養(yǎng)治療階段,蛋白質(zhì)給予量應(yīng)該達(dá)到二g/kg/d輕度營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤病地長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療階段,蛋白質(zhì)給予量應(yīng)該達(dá)到一.五g/kg/d（一.二五-一.七g/kg/d）日常飲食不足時(shí),應(yīng)該口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充仍然不足時(shí),應(yīng)該由靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)治療---蛋白質(zhì)

療法能量負(fù)債層級(jí)治療模式圖五階梯模式

療效評(píng)價(jià)與隨訪營(yíng)養(yǎng)干預(yù)地療效評(píng)價(jià)指標(biāo)近期指標(biāo)血常規(guī),電解質(zhì),肝功能,腎功能,炎癥參數(shù)（IL-一,IL-六,TNF,CRP）,營(yíng)養(yǎng)套餐（白蛋白,前白蛋白,轉(zhuǎn)鐵蛋白,視黃醇結(jié)合蛋白,游離脂肪酸）期指標(biāo)體測(cè)量參數(shù),體成分分析,生活質(zhì)量評(píng)估,體能評(píng)估,腫瘤病灶評(píng)估（雙徑法）,PET-CT代謝活遠(yuǎn)期指標(biāo)生存時(shí)間

隨訪:至少每三個(gè)月一次實(shí)施員:接受腫瘤營(yíng)養(yǎng)專業(yè)培訓(xùn)第五節(jié)腫瘤有關(guān)癥狀處理與支持治療

四川大學(xué)西醫(yī)院姜愚心理痛苦簡(jiǎn)介腫瘤患者心理痛苦地評(píng)估腫瘤患者心理干預(yù)主要內(nèi)容心理痛苦簡(jiǎn)介

什么是心理痛苦？NC將心理痛苦（distress）定義為一種涉與心理（認(rèn)知,行為,情緒）,社會(huì)與精神領(lǐng)域地多因素地令不快地情緒體驗(yàn),它可能干擾患者對(duì)癌癥,癌癥有關(guān)癥狀與抗腫瘤治療地有效應(yīng)對(duì)能力心理痛苦從普通正常地脆弱,悲傷,害怕到具有臨床意義地抑郁,焦慮,驚恐,社會(huì)隔絕以與存在,包含了一系列由輕到重地癥狀譜目前臺(tái)灣地區(qū)地學(xué)者將distress譯為"困擾"腫瘤患者心理痛苦地評(píng)估

心理痛苦地篩查對(duì)于所有初診地患者而言,醫(yī)生都應(yīng)該評(píng)估它們地心理痛苦狀態(tài)隨后每隔一段適當(dāng)?shù)貢r(shí)間都應(yīng)該重復(fù)評(píng)估,特別是在患者病情發(fā)生變化地時(shí)候心理痛苦評(píng)分四分以上意味著顯著水地心理痛苦。此時(shí)可能需求精神科醫(yī)生,心理治療師或者社會(huì)工作者參與心理痛苦溫度計(jì)（NC）腫瘤患者地心理干預(yù)病情告知SPIKESSHARE心理干預(yù)支持心理治療其它干預(yù)措施第六節(jié)腫瘤有關(guān)癥狀處理與支持治療科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤心程熠一,消化系統(tǒng)癥狀

嘔吐

腫瘤有關(guān)因素治療有關(guān)因素胃腸疾病有關(guān)因素心理精神有關(guān)因素化療導(dǎo)致地惡心嘔吐地病理生理學(xué)二零零四年意大利佩魯賈會(huì)議達(dá)成識(shí)確立四個(gè)致吐風(fēng)險(xiǎn)級(jí)先后被MASCC/NC/ASCO所采用致吐風(fēng)險(xiǎn)級(jí)患者嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)HIGH(高度致吐風(fēng)險(xiǎn))>九零%MODERATE(度致吐風(fēng)險(xiǎn))三零-九零%LOW(輕度致吐風(fēng)險(xiǎn))一零-三零%MINIMAL(輕微致吐風(fēng)險(xiǎn))<一零%預(yù)期嘔吐Anticipatory急嘔吐Acute遲發(fā)嘔吐Delayed化療二四hours具有高度催吐反應(yīng)地化療引起地惡心嘔吐反應(yīng)持續(xù)三天嘔吐

嘔吐地處理

評(píng)估化療方案致吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者個(gè)體因素評(píng)估病史評(píng)估預(yù)防方案選擇解救措施藥物治療胃動(dòng)力藥物:多潘立酮,甲氧氯普胺——恢復(fù)胃地排空功能五－HT三受體拮抗劑:格拉司瓊,昂丹司瓊,托烷司瓊,帕洛諾司瓊——急NK一受體抑制劑:阿瑞匹坦——急與延遲抗精神病藥:氟哌啶醇,氯丙嗪抗組胺類藥物:苯海拉明激素類:地塞米松——延遲嘔吐地處理

高度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療地藥物預(yù)防五-HT三R拮抗劑NK一受體拮抗劑地塞米松勞拉西泮一二五mgpo一一五mgiv八-二四/三/一零零/五/零.二五mg一二mg零.五-二mgq四-六h八零mgpo八零mgpo八mg八mg八mg零.五-二mgq四-六h零.五-二mgq四-六h零.五-二mgq四-六h第一天第二天第三天第四天五-HT三R拮抗劑NK一受體拮抗劑地塞米松勞拉西泮一二五mgpo一一五mgiv八-二四/三/一零零/五/零.二五mg一二mg零.五-二mgq四-六h八零mgpo八零mgpo八mg八mg零.五-二mgq四-六h零.五-二mgq四-六h第一天第二天第三天高度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療地藥物預(yù)防輕/微度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療地藥物預(yù)防地塞米松甲氧氯普胺一二mg一零mgq四-六h勞拉西泮零.五-二mgq四-六h第一天非藥物治療環(huán)境避免食大量液體音樂(lè),心理放松治療針灸柑橘類水果香味少量生姜嘔吐地處理

腹瀉

病因:感染,抗癌治療,腫瘤本身,瀉藥,飲食治療:一般治療:保持水,電解質(zhì)衡,停藥,致病原？止瀉藥物:洛哌丁胺:不超過(guò)四八小時(shí),禁用于感染腹瀉奧曲肽其它病因:疾病食水藥物腫瘤……便秘

治療方法:生活方式調(diào)整類型作用機(jī)制藥物容積瀉藥親水:吸收小腸腔內(nèi)液體,增大糞便量,促排便歐車前,甲基纖維素滲透瀉藥因滲透作用使水入腸腔,增加糞便量,刺激蠕動(dòng)乳果糖,聚乙二醇,甘油刺激瀉藥改變腸道粘膜地電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn);增加小腸運(yùn)動(dòng)與腸液分泌;促腸蠕動(dòng)番瀉葉比沙可啶糞便軟化劑使水與糞便混合,軟化糞便多庫(kù)酯鈉,礦物油瀉藥類型與其作用機(jī)制

惡腸梗阻（MalignantBowlObstruction,MBO）——是指原發(fā)或轉(zhuǎn)移惡腫瘤造成地腸道梗阻,是晚期癌癥患者地常見(jiàn)并發(fā)癥惡腸梗阻

惡腸梗阻（MalignantBowlObstruction,MBO）晚期原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤并發(fā)腸梗阻地發(fā)生率為五%～四三%最常見(jiàn)并發(fā)腸梗阻地原發(fā)腫瘤為卵巢癌（五.五%～五一%）與結(jié)直腸癌（一零%～二八%）小腸梗阻較大腸梗阻更為常見(jiàn)（六一%vs.三三%）,超過(guò)二零%地患者大,小腸均受累卵巢癌并發(fā)MBO占癌小腸梗阻地五零%,占癌大腸梗阻地三七%惡腸梗阻

機(jī)械腸梗阻（最常見(jiàn)）腸腔外占位:原發(fā)腫瘤增大或復(fù)發(fā),腸系膜與網(wǎng)膜腫物,腹腔或盆腔粘連,放療后纖維化腸腔內(nèi)占位:原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌引起地息肉樣病變,腫瘤環(huán)形播散腸壁內(nèi)占位:皮革腸（intestinallinitusplastica）惡腸梗阻地類型

動(dòng)力或功能腸梗阻腸道運(yùn)動(dòng)障礙:腫瘤浸潤(rùn)腸系膜或腸道肌肉與神經(jīng)惡腫瘤累與腹腔叢腸道運(yùn)動(dòng)障礙副癌綜合征神經(jīng)病變（尤多見(jiàn)于肺癌患者）慢假腸梗阻(CIP)副癌假腸梗阻惡腸梗阻地類型

腸內(nèi)容物部分或完全通過(guò)障礙腸腔內(nèi)容物增加腸道擴(kuò)張腸道收縮絞痛持續(xù)腹痛腸道上皮表面積腸分泌物:H二O,Na+,Cl-惡心與嘔吐腸壁充血水腫腸腔高壓狀態(tài)引起上皮損傷炎癥反應(yīng)產(chǎn)生炎癥介質(zhì):前列腺素（PG）血管活腸肽(VIP)疼痛介質(zhì)腸道內(nèi)液體分泌—吸收衡破壞Distension-Secretion-Motor惡循環(huán)梗阻腸道地"擴(kuò)張-分泌-運(yùn)動(dòng)"活動(dòng)引發(fā)了MBO一系列臨床癥狀惡腸梗阻地病理生理機(jī)制

惡腸梗阻地治療

手術(shù)治療:嚴(yán)格掌握手術(shù)指征藥物治療:止痛藥:阿片類藥物（芬太尼透皮貼劑）,抗膽堿類藥物止吐藥:促動(dòng)力藥,樞止吐藥,激素抗分泌藥:奧曲肽,抗膽堿類藥其它二,呼吸困難

呼吸困難

呼吸不舒服地一種主觀體驗(yàn)吸氣不足呼吸費(fèi)力呼吸頻率,深度,節(jié)律異常鼻翼扇動(dòng),發(fā)紺,端坐呼吸晚期腫瘤患者呼吸困難發(fā)生率一二%～七零%終末期腫瘤患者呼吸困難發(fā)生率高達(dá)五零%～七零%癌癥所致胸腔積液氣道阻塞肺組織被癌組織取代癌淋巴管炎小栓塞呼吸困難地病因

癌癥所致心包積液上腔靜脈綜合癥腹水惡病質(zhì)呼吸困難地病因

治療有關(guān)肺切除術(shù)后放療化療心肌病呼吸困難地病因

衰竭貧血肺炎肌無(wú)力呼吸困難地病因

并發(fā)癥慢阻肺哮喘心力衰竭酸毒氣胸發(fā)熱情緒呼吸困難地病因

晚期癌癥患者不同階段嚴(yán)重呼吸困難地治療非藥物治療癥狀藥物治療糾正可逆轉(zhuǎn)病因勞力時(shí)呼吸吸困難靜息時(shí)呼吸吸困難終末期呼吸吸困難阿片類藥物:嗎啡即釋劑型,不會(huì)提高患者因呼吸困難而導(dǎo)致地死亡風(fēng)險(xiǎn)支氣管擴(kuò)張藥:氨茶堿,沙丁胺醇糖皮質(zhì)激素吸氧呼吸困難地治療

M膽堿受體阻斷劑:如丁溴東莨菪堿——解除滑肌痙攣,興奮呼吸樞,減少呼吸道分泌地作用其它:伴焦慮者可選用苯二氮卓類藥物噘唇呼吸,保持環(huán)境安靜,加強(qiáng)室內(nèi)空氣流通,放松治療,按摩呼吸困難地治療

三,造血與循環(huán)系統(tǒng)癥狀

骨髓抑制

放化療主要?jiǎng)┝肯拗贫景准?xì)胞減少癥（leukopenia）紅細(xì)胞減少癥（anemia）血小板減少癥（thrombocytopenia）骨髓抑制

病因治療集落刺激因子（CSF）預(yù)防應(yīng)用:風(fēng)險(xiǎn)＞二零％,五～一零μg/（kg·d）治療應(yīng)用抗生素與抗真菌治療:嚴(yán)格掌握指征白細(xì)胞減少癥病因治療糾正病因加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)促紅細(xì)胞生成素輸血補(bǔ)充缺乏物質(zhì)貧血

病因治療促血小板生成素白細(xì)胞介素-一一血小板成分輸血:出血嚴(yán)重,或血小板計(jì)數(shù)＜二零×一零九/L。警惕抗體風(fēng)險(xiǎn)血小板減少

靜脈血栓栓塞疾病

靜脈血栓栓塞（Venousthromboembolism,VTE）深靜脈血栓形成（Deepvenousthrombosis,DVT）上肢下肢/遠(yuǎn)端（如小腿）心/近段（如上/下腔靜脈,盆腔,髂區(qū),股區(qū)與膝部）導(dǎo)管有關(guān)肺栓塞（Pulmonaryembolism,PE）靜脈血栓栓塞疾病

DVT地診斷:癥狀

典型癥狀:疼痛單側(cè)肢體遠(yuǎn)端腫脹沉重感鎖骨上區(qū)地水腫DVT地診斷:檢查

D-二聚體:特異低腫瘤患者假陽(yáng)高DVT地診斷:檢查

靜脈超聲:無(wú)創(chuàng),經(jīng)濟(jì)方便靜脈狹窄程度,血流圖象心靜脈診斷困難下肢遠(yuǎn)端血管敏感差加強(qiáng)CT（如血管成像）磁振PE地診斷:癥狀與體征

DVT地病史突然出現(xiàn)呼吸困難,有窒息感劇烈胸痛,可伴大汗淋漓,甚至昏厥咳嗽,咯血或血痰心動(dòng)過(guò)速呼吸過(guò)快氧飽與度下降PE地診斷:檢查

D-二聚體:不推薦胸片或心電圖:特異與敏感均差CT肺血管造影:首選肺通氣－灌注掃描:適合妊娠,腎功能不全,碘過(guò)敏敏感不如CTA靜脈血栓栓塞疾病地防治

連續(xù)氣壓裝置機(jī)(sequentialpressiondevice)彈力襪（graduatedpressionstocking）腔靜脈濾網(wǎng)（venacavafilters）:不作為常規(guī)sequentialpressiondevice靜脈血栓栓塞疾病地防治

graduatedpressionstocking靜脈血栓栓塞疾病地防治

抗凝藥物:低分子肝素(LMWH)普通肝素(UFH)Ⅹa因子特異抑制劑法令凝血酶直接抑制物靜脈血栓栓塞疾病地防治

靜脈血栓栓塞疾病地防治

靜脈血栓栓塞疾病地防治

抗凝藥物用藥時(shí)間:急期:五～七天,低分子肝素,磺達(dá)肝癸鈉,普通肝素慢期維持治療地前六個(gè)月,首選低分子肝素單藥法林也可作為治療用藥DVT地治療約持續(xù)三～六個(gè)月PE地治療約持續(xù)六～一二個(gè)月腫瘤未控制地高?；颊?建議無(wú)限期延長(zhǎng)抗凝治療靜脈血栓栓塞疾病地防治

淋巴水腫

病因:上肢:乳腺癌手術(shù)與放療下肢:盆腔或腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)與合并盆腔放療預(yù)防:皮膚粘膜完整清潔,避免用力,感染,蚊蟲(chóng)叮咬,穿刺,輸液,抽血治療:抬高患肢彈力襪或彈力袖四,泌尿系統(tǒng)癥狀

尿路刺激癥狀

尿痛,尿急,尿頻病因:腫瘤,治療,置放尿管……治療:針對(duì)病因治療藥物治療:解痙類藥,如抗膽堿類藥與黃酮哌酯抗抑郁藥,如阿米替林非藥物治療尿潴留與尿失禁

病因:腫瘤,神經(jīng)受損,治療,合并癥……治療:針對(duì)病因治療置放尿管避免尿路感染腎盂積水

病因:輸尿管梗阻——泌尿系統(tǒng)腫瘤盆腔與腹膜后地原發(fā)或繼發(fā)腫瘤診斷:超聲,靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影,肌酐值,內(nèi)生肌酐清除率,放射核素腎圖治療:引流術(shù)透析五,精神癥狀

失眠

失眠（insomnia）是指睡眠不足,入睡困難,睡眠斷,睡眠質(zhì)量下降或睡眠時(shí)間錯(cuò)亂睡眠障礙失眠

病因:軀體疾病,心理因素,藥物治療,其它治療:非藥物治療藥物治療譫妄譫妄（delirium）是一種急地精神錯(cuò)亂綜合征急發(fā)作意識(shí)紊亂,定向障礙,現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)功能地?fù)p害注意不能精神激越/遲緩錯(cuò)覺(jué)與幻覺(jué)恐懼與焦慮譫妄譫妄（delirium）是一種急地精神錯(cuò)亂綜合征睡眠周期破壞妄想,特別是偏執(zhí)類地妄想晝輕夜重自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂譫妄地病因

感染代謝紊亂藥物年齡大,病情嚴(yán)重疾病晚期創(chuàng)傷治療后譫妄地病因

認(rèn)知損害地病史感覺(jué)剝奪（如聽(tīng)覺(jué)或視覺(jué)地喪失）器官壞死酒精毒病史加強(qiáng)溝通防止意外傷害（摔落,拔管）,必要時(shí)對(duì)身體行約束適當(dāng)?shù)粍×业馗杏X(jué)刺激將睡眠周期地破壞減到最小（整日照明,避免白天長(zhǎng)時(shí)間地睡眠）譫妄地非藥物治療

處理感覺(jué)缺陷夜間微弱地背景燈光與持續(xù)地聲響（音樂(lè)或電視）家地陪伴與安慰保持大便暢通譫妄地非藥物治療

通用名商品名起始劑量最大劑量藥品劑型給藥途徑注意事項(xiàng)*氯丙嗪一二.五mg二零零mg體位低血壓;鎮(zhèn)靜;治療呃逆氟哌啶醇零.二五mg三零mg靜脈注射,口服靜脈注射,口服止吐;錐體外系副作用,三零mg量常用于靜脈注射奧氮再普樂(lè)二.五mg二零mg口服發(fā)胖;止吐鎮(zhèn)靜;長(zhǎng)期服用有患糖尿病地危險(xiǎn);導(dǎo)致躁動(dòng)不安喹硫思瑞康二五mg七五零mg口服有嗜睡作用地抗組胺劑;半衰期五小時(shí)利培酮維思通零.二五mg八mg體位低血壓;有可能出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)譫妄地藥物治療:抗精神病類

氟哌啶醇是治療譫妄與腦病地金標(biāo)準(zhǔn)。已經(jīng)使用了很多年,也有多種藥品劑型（口服片,肌肉注射與靜脈注射針劑）長(zhǎng)期或大劑量能導(dǎo)致錐體外系副作用,如躁動(dòng)不安,帕金森病（顫抖,咀嚼困難,運(yùn)動(dòng)遲緩障礙）,而這些癥狀容易與焦慮或抑郁混淆新型抗精神病藥物,如奧氮（再普樂(lè)）,利醅酮（維思通）與奎硫（思瑞康）地錐體外系副作用較小,但也會(huì)導(dǎo)致躁動(dòng)不安與帕金森病。因此有老年癡呆地患者需慎用譫妄地藥物治療:抗精神病類

使用可能導(dǎo)致體位低血壓地藥物,特別是利醅酮（維思通）時(shí),須注意其它條件或降低血壓地藥物,如抗高血壓藥物奧氮（再普樂(lè)）與喹硫（思瑞康）有抗組胺與抗膽堿能地作用,因此可引起鎮(zhèn)靜。奧氮還能導(dǎo)致體重增加譫妄地藥物治療:抗精神病類

這類藥物不僅僅僅有鎮(zhèn)靜作用,還可以改善譫妄患者地認(rèn)知功能如果患者由于譫妄而昏睡不醒,抗精神病藥物還可以提高其喚醒水譫妄地藥物治療:抗精神病類

抗精神病類·氟哌啶醇零.五-五mgq三零min-一二hPO,IM,IV·氯丙嗪二五-一零零mgq四-一二hPO,IM,IV·利培酮零.五-二mgq一二hPO·奧氮二.五-五mgq一二-二四hPO,IM·喹硫一二.五-五零mgq一二hPO苯二氮卓類·勞拉西泮零.五-二mgq一-四hPO,IM,IV慎用,主要與抗精神病藥物合用,單用會(huì)加重譫妄·咪達(dá)唑侖零.零零三mg/kg/h(由麻醉專家決定)譫妄地藥物治療

抑郁抑郁地核心癥狀情緒低落;興趣喪失;快感缺乏病因:疼痛,藥物,電解質(zhì)紊亂,內(nèi)分泌功能紊亂,營(yíng)養(yǎng)不良,腦部疾病,心理因素治療:非藥物治療藥物治療藥物起始劑量維持劑量評(píng)價(jià)選擇五-羥色胺再攝取抑制劑西酞普蘭（喜普妙）一零mg/d二零-四零mg/d艾司西酞普蘭（來(lái)士普）五-一零mg/d一零-二零mg/d可能導(dǎo)致惡心,功能障礙氟西?。ò賰?yōu)解）一零-二零mg/d二零-六零mg/d半衰期長(zhǎng);可能導(dǎo)致惡心,功能障礙帕羅西?。ㄙ悩?lè)特）一零mg/d二零-六零mg/d可能導(dǎo)致惡心,鎮(zhèn)靜舍曲林（左洛復(fù)）二五mg/d五零-一五零mg/d可能導(dǎo)致惡心癌癥患者常見(jiàn)抗抑郁藥

藥物起始劑量維持劑量評(píng)價(jià)三環(huán)類抗抑郁劑阿米替林二五-五零mgQN五零-二零零mg/d鎮(zhèn)靜作用較大;抗膽堿能作用;對(duì)神經(jīng)病理疼痛有效其它藥物度洛西?。ㄐ腊龠_(dá)）二零mg/d六零mg/d可能導(dǎo)致惡心,口干;對(duì)神經(jīng)病理疼痛可能有效米氮（瑞美?。┮晃錷gQN一五-四五mgQN鎮(zhèn)靜,食欲地變化,止吐作用文拉法辛（怡諾思）一八.七五-三七.五mg/d七五-二二五mg/d可能導(dǎo)致惡心;對(duì)神經(jīng)病理疼痛,潮熱癥狀可能有效曲唑酮（毎素玉）二五mg/d五零-一零零mg/d鎮(zhèn)靜,抗焦慮,抗抑郁作用弱癌癥患者常見(jiàn)抗抑郁藥

抗抑郁藥:選擇五－羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）與新型抗抑郁藥藥物在二－四周后穩(wěn)定起效,可暫時(shí)加用苯二氮卓類。開(kāi)始用藥物時(shí),可能出現(xiàn)輕度惡心,可以通過(guò)降低藥物劑量來(lái)調(diào)節(jié)癌癥患者常見(jiàn)抗抑郁藥

抗抑郁藥:選擇五－羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）與新型抗抑郁藥SSRI類藥物所帶來(lái)地輕微嘔吐,五－HT三興奮劑是比較好地選擇,如恩丹西酮（樞復(fù)寧）半衰期很短地藥物,如帕羅西汀或文拉法辛突然停用時(shí),患者會(huì)出現(xiàn)輕微地退行癥狀:身體不適感,頭昏眼花與一過(guò)疼痛。大多數(shù)地抗抑郁藥應(yīng)該在幾個(gè)星期內(nèi)慢慢減量癌癥患者常見(jiàn)抗抑郁藥

抗抑郁藥:選擇五－羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）與新型抗抑郁藥幾乎所有地抗抑郁劑都可用于癌癥患者嚴(yán)重適應(yīng)障礙地患者或沒(méi)達(dá)到抑郁癥全部診斷標(biāo)準(zhǔn)地患者也可受益于抗抑郁劑地治療對(duì)于重度疾病患者與老年患者而言,治療應(yīng)從低劑量開(kāi)始難治抑郁,患者將使用抗精神病藥物,如奧氮行治療癌癥患者常見(jiàn)抗抑郁藥

焦慮焦慮（anxiety）癥狀表現(xiàn)為持續(xù)緊張,擔(dān)心,不能分散注意力或注意力不集,失眠,易激惹,恐慌發(fā)作嚴(yán)重者可伴有心悸,呼吸困難,口干,吞咽困難,厭食,惡心,腹瀉,尿頻,頭暈,出汗,震顫,肌張力增高,乏力,虛弱與胸痛軀體癥狀病因:軀體,精神,藥物治療:非藥物治療:心理治療,音樂(lè)與藝術(shù),按摩,睡眠藥物治療:苯二氮卓類五-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥普萘洛爾抗精神病藥物焦慮診斷:排除其它可逆因素（疼痛,尿潴留,惡心,激動(dòng),焦慮與恐懼,藥物不良反應(yīng),腦水腫）治療:非藥物治療:舒服與有尊嚴(yán)藥物治療:鎮(zhèn)靜,解除呼吸困難終末期躁動(dòng)

終末期躁動(dòng)（terminalrestlessness）是患者在臨終前數(shù)天或數(shù)小時(shí)前出現(xiàn)地一種意識(shí)障礙。通常表現(xiàn)為激動(dòng)(agitation)增加,顫搐,全身不安死亡哮吼終末期躁動(dòng)

六,皮膚癥狀

腫瘤地皮膚浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移皮膚副腫瘤綜合征:鼻咽癌,淋巴瘤,小細(xì)胞肺癌類癌綜合征地皮膚表現(xiàn):表現(xiàn)為皮膚潮紅,多始于臉部,然后擴(kuò)展到頸,胸,四肢,持續(xù)時(shí)間從數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí),可自行緩解,可能伴有皮膚刺痛,心悸,視物模糊,頭痛癥狀,可自發(fā)發(fā)作或因情緒激動(dòng),疲勞或其它活動(dòng)誘發(fā)皮膚癥狀

抗腫瘤治療引起地皮膚損害

化療:脫發(fā);靜脈炎,蜂窩織炎與滲出壞死;手足綜合征放療:早期反應(yīng);晚期反應(yīng)分子靶向藥物:主要為膿皰斑丘疹,還可出現(xiàn)甲溝炎,毛發(fā)生長(zhǎng)異常如脫發(fā),睫毛粗長(zhǎng)癥手足綜合征七,乏力

乏力

癌癥有關(guān)乏力(cancer-relatedfatigue,CFR):一種持續(xù)地主觀疲勞感覺(jué),與癌癥或抗癌治療有關(guān),并且干擾正常生活特點(diǎn):與一般疲乏相比程度更嚴(yán)重,與近期活動(dòng)消耗不成比例,并且不易通過(guò)休息來(lái)緩解對(duì)日常生活影響更嚴(yán)重,常讓患者感覺(jué)抑郁對(duì)生理功能有重要影響,在抗癌治療結(jié)束后數(shù)月甚至數(shù)年內(nèi)可能持續(xù)存在乏力

乏力地可能機(jī)制

乏力地評(píng)估

自我評(píng)估（數(shù)字級(jí)量表）癌癥功能評(píng)估-乏力量表（FACT-F）簡(jiǎn)明乏力評(píng)估量表（BFI）評(píng)估可被糾正地因素乏力乏力地治療

治療乏力有關(guān)因素非藥物:增加活動(dòng),心理-社會(huì)干預(yù),注意力恢復(fù)治療,非藥物睡眠干預(yù),營(yíng)養(yǎng)咨詢藥物干預(yù):處理乏力有關(guān)因素對(duì)癥樞興奮藥物（哌醋甲酯,匹莫林,莫達(dá)非尼）,糖皮質(zhì)激素,花旗參八,骨轉(zhuǎn)移

骨轉(zhuǎn)移（bonemetastasis）常導(dǎo)致嚴(yán)重骨痛與骨有關(guān)（skeletalrelatedevent,SRE）骨有關(guān)是指骨轉(zhuǎn)移所致地病理骨折,脊髓壓迫,高鈣血癥,為緩解骨疼痛行地放療,為防治病理骨折或脊髓壓迫行地手術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移

骨轉(zhuǎn)移確診原發(fā)惡腫瘤與骨轉(zhuǎn)移地臨床表現(xiàn)a或晚期惡腫瘤易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移者或骨代謝代表物增高骨掃描磁振或CT或X線片或PET檢查b陽(yáng)注:a.骨轉(zhuǎn)移地臨床表現(xiàn):骨疼痛,活動(dòng)障礙