危重急癥的救治與進(jìn)展幻燈片

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院

李奇林教授危重急癥的救治與進(jìn)展南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院李奇林教授

危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1一.概述二.危重急癥的主要病種與急救要點(diǎn)三．危重急癥的急救處理原則四．院前危重急癥急救特點(diǎn)與原則五．危重急癥診斷原則六．危重急癥的搶救措施要點(diǎn)七.危重急癥的救治進(jìn)展危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1典型病例

患者男性，72歲，因高血壓3年，頸痛6小時(shí)到某醫(yī)院急診科就診?；颊咦允?年前出現(xiàn)高血壓，血壓150/98mmHg，反復(fù)出現(xiàn)胸悶、心悸，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息后好轉(zhuǎn)。曾到醫(yī)院就診，診斷為高血壓病。來(lái)院就診前1小時(shí)于晨醒時(shí)自覺(jué)頸痛、胸悶，全身不適，頭暈，出冷汗，急來(lái)醫(yī)院急診。分診護(hù)士測(cè)血壓79/50mmHg，心率90次/分，考慮落枕，引導(dǎo)到外科診室就診。外科醫(yī)生測(cè)血壓79/50mmHg，仍考慮為落枕，給予頸椎正側(cè)斜位片、胸片、心電圖檢查。40分鐘后頸椎片為退形性變，胸片心肺為見(jiàn)異常，此時(shí)病人行走不便，當(dāng)班醫(yī)生考慮為缺血性腦病，急請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)即行CT檢查。CT檢查結(jié)果顱內(nèi)為見(jiàn)異常。病人突然出現(xiàn)呼吸困難、大汗淋漓，外科當(dāng)班醫(yī)生急請(qǐng)急診內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，急將病人送入急救室進(jìn)行搶救，20分鐘后患者呼吸心跳停止，復(fù)蘇2小時(shí)30分鐘未能成功。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1思考問(wèn)題：1.此病例的主要診斷是什么？2.首診醫(yī)師、護(hù)士的處理存在什么問(wèn)題？3.當(dāng)您是首診醫(yī)師、護(hù)士時(shí)，您會(huì)如何處理？危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1一．概述

1.概念：臨床危重急癥（criticalemergency）是指病情在多因素作用下發(fā)展到了危險(xiǎn)嚴(yán)重階段的綜合表現(xiàn)。

2.特點(diǎn)：迅如閃電，突然發(fā)生，瞬間病情即告危急。

3.方法：急救（firstaid）則是指在發(fā)生威脅生命危象的現(xiàn)場(chǎng)立即對(duì)病人采取緊急救治。

4.目的：以搶救病人的生命為先，器官支持為主。尤其重視發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)急救和急救處理首次10分鐘，即生命黃金1小時(shí)和接診10分鐘急救處理即生命白金10分鐘。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1二熟悉危重急癥的主要病種與急救要點(diǎn)

1．心搏，呼吸驟停是臨床中最嚴(yán)重最危險(xiǎn)的急癥

及時(shí)、正確和有效的現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇，是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵?？旖萦行У倪M(jìn)一步生命支持和后續(xù)救治可提高復(fù)蘇存活率，減少死亡率和致殘率。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1

2．休克

休克病人的早期診斷，尤其是休克病因的早期確定是糾正休克的關(guān)鍵，及時(shí)有效的糾正休克可降低死亡率。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師13．多發(fā)創(chuàng)傷

及時(shí)發(fā)現(xiàn)多發(fā)創(chuàng)傷的致命傷并進(jìn)行有效的急救處理，就可防止發(fā)生休克、感染和嚴(yán)重的并發(fā)癥。

危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1

4．心血管急癥如急性心肌梗塞，急性心律失常，急性心功能不全，高血壓危象等，若能及時(shí)診斷和有效的處理，對(duì)病人預(yù)后的改善十分重要。

危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師15．呼吸系統(tǒng)急癥

急性呼吸困難早期認(rèn)識(shí)與及早明確病因即時(shí)的正確處理是穩(wěn)定病人生命的關(guān)鍵.

危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師16．神經(jīng)系統(tǒng)急癥

腦血管意外是急救中死亡率最高的危象癥，在急救的早期及時(shí)認(rèn)識(shí)腦水腫并給予及時(shí)有效的處理是降低死亡率的關(guān)鍵之一。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1

7．消化系統(tǒng)急癥消化道大出血、急性腹痛，尤其是出血壞死性胰腺炎和以腹痛為主訴的女性宮外孕破裂出血等診斷要及時(shí)。

8．內(nèi)分泌急癥除糖尿病、酮性酸中毒，各種危象等及時(shí)救治，尤其是糖尿病病人的低血糖須警惕。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1

是一個(gè)需多科參加鑒別診斷的危象急癥，要重視急性中毒、腦血管急癥和頭顱外傷及腫物所致的昏迷的快速診斷與救治。昏迷危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1

三、掌握好急救處理原則

危重急癥的急救，處處存在靈活性，需要急診醫(yī)師在病情危急、環(huán)境又差的條件下進(jìn)行處理，應(yīng)根據(jù)實(shí)際病情作出去偽存真的分析，施行最有效最快捷的急救處理，其原則如下：危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1

1．首先判斷病人是否有危及生命的情況。

2．優(yōu)先處理病人當(dāng)前最為嚴(yán)重的急救問(wèn)

題，急救強(qiáng)調(diào)時(shí)效觀念，強(qiáng)調(diào)首先

處理危及生命及最為嚴(yán)重的情況。

危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師13．選擇輔助檢查要有針對(duì)性和時(shí)限性;分

析結(jié)果要重視結(jié)合臨床,去偽存真,全面

分析。

4．對(duì)病情的估計(jì)要實(shí)事求是，向病人或家

屬交待病情應(yīng)留有余地,善于與病人及

陪人溝通。

5．急救工作應(yīng)與其地科室醫(yī)師充分合作。

6．重視急救中的醫(yī)療護(hù)理文書(shū)工作。

7．急救工作中加強(qiáng)請(qǐng)示報(bào)告。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1

四、院前危重急癥急救的特點(diǎn)與原則

1．院前危重急癥急救的特點(diǎn)：病種廣泛而復(fù)雜；院前急救的現(xiàn)場(chǎng)情況復(fù)雜多變；院前急救的時(shí)間無(wú)規(guī)律，危重急癥的發(fā)生無(wú)時(shí)間規(guī)律，故擔(dān)任院前急救的醫(yī)務(wù)、勤雜人員應(yīng)是24小時(shí)堅(jiān)守崗位待命狀態(tài)。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1

2．院前急救的原則：

救命為先，治病為后；處理成批傷病人或?yàn)?zāi)害性事故中，首先要做準(zhǔn)確的檢傷分類。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1

3．院前急救方法與管理

（1）現(xiàn)場(chǎng)急救方法：

◆維持呼吸系統(tǒng)功能：開(kāi)放氣道、有效給氧

◆維持循環(huán)系統(tǒng)功能：合理補(bǔ)液及應(yīng)用血管活性藥物

◆維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能：及早識(shí)別顱高壓與處理

◆急性中毒的毒物清除

◆生命支持：呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)為重

◆對(duì)癥處理

◆多發(fā)創(chuàng)傷的止血、包扎、固定、搬運(yùn)。

◆急救中的對(duì)癥處理如：

止痙、止痛、止吐、止喘、止血等。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1

（2）急救轉(zhuǎn)運(yùn)管理：

▲防顛簸

▲防窒息

▲防出血

▲防繼發(fā)傷

▲加強(qiáng)監(jiān)護(hù)

▲有效的對(duì)癥處理。

危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1五、用好危重急癥診斷原則

1.接診危重急癥：

首先是評(píng)估生命體征狀態(tài)。

2.注重病情判斷原則：

頻死，即時(shí)有生命危險(xiǎn)；

致命性與非致命性；

重→輕；

器質(zhì)性→功能性

危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師13.

診斷方法：

①簡(jiǎn)要緊急病史收集：詢問(wèn)要快而準(zhǔn)確；

②有針對(duì)性的體查：體格檢查應(yīng)重點(diǎn)放在與主訴相關(guān)的系統(tǒng)與部位；

③必要的輔助檢查要突出重點(diǎn)針對(duì)性強(qiáng)且有時(shí)效性。

危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1

六、危重病急癥的搶救措施

（一）用好處理危重急癥的九大措施

1．保持呼吸道通暢，有效供氧：

①

有效供氧：

合理有效的氧療是糾正呼吸

衰竭缺氧的關(guān)鍵措施之一。

a．I型呼吸衰竭如ARDS、

肺水腫，原則吸入較高濃度

的氧，但最好不超過(guò)5L/分，

經(jīng)鼻導(dǎo)管或鼻塞或面罩給氧。

b．Ⅱ型呼吸衰竭:宜采用低

流量,即不大于2L/分。

危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1

②保持呼吸道通暢，有利于有效供氧：

可采取下列措施：

a.合理補(bǔ)液（晶體液），防止痰液

濃縮、結(jié)痰。

b.加強(qiáng)霧化吸入。

c.祛痰藥物。

d.吸痰與體位排痰。

e.合理應(yīng)用支氣管平滑肌舒張劑和抗過(guò)敏藥：藥物選擇，給藥方法與途徑．如氨茶堿或喘定0.25+地米5-10mg+5%G.S250ml靜滴等。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1

③應(yīng)用呼吸興奮劑：

對(duì)有嚴(yán)重二氧化碳潴留，可用尼可剎米0.75克靜注，再用3.75克加入500ml液中靜滴。也可合用洛貝林、氨茶鹼、納洛酮，醒腦靜。

危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1④機(jī)械通氣：

是當(dāng)今救治呼吸衰竭最有力的手段之一。適時(shí)地行氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1

⑤控制感染：呼吸道感染常為呼吸衰竭的最常見(jiàn)的原因之一。

2．維護(hù)心臟功能，保持有效循環(huán)：

①

合理補(bǔ)充血容量；

②巧用血管活性藥物：

多巴胺、間羥胺；

③用好納洛酮、生脈注射液、硫酸

鎂。

④管理好內(nèi)環(huán)境危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1`3防治腎功能衰竭：

①危重急癥易致腎衰；

②出現(xiàn)腎衰救治肺水腫、腦水腫和維

持內(nèi)環(huán)境困難；

③勤觀察，謹(jǐn)用藥；

④適時(shí)應(yīng)用血管活性藥物及活血祛瘀法（復(fù)方丹參注射液）和血液凈化。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1

4．防治腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞

①

低溫療法（亞低溫，大于33`C）

危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1

②

脫水療法：能迅速使體積變小，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝出現(xiàn)?；緱l件是腎功能良好，血壓穩(wěn)定在10.7/6kpa時(shí)，常用方法：20%甘露醇125ml+速尿20mg+地塞米松5~10mg/V.D依病情狀態(tài)可4~12小時(shí)一次。脫水治療時(shí)須防止心功能不全和電解質(zhì)紊亂。

顱內(nèi)壓速尿地塞米松危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1③

高壓氧療法：有利減輕腦水腫，減輕腦細(xì)胞損害。

危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1④高壓腦灌注療法：使腦小動(dòng)脈壓迅速升高，以改善腦血流灌流，避免腦組織灶性不可逆損害，多采用多巴胺、間羥胺、低分子右旋糖酐等使收縮壓升至18.7~21.3kpa，持續(xù)5~10分鐘，過(guò)久應(yīng)用會(huì)加重腦水腫。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1

⑤鈣拮抗劑：能阻斷鈣離子向細(xì)胞內(nèi)流，解除腦血管痙攣，減輕神經(jīng)原損傷，降低細(xì)胞內(nèi)線粒體鈣負(fù)荷，抗脂質(zhì)過(guò)氧化和組織壞死，改善腦循環(huán)，可選用尼莫地平，多氟嗪等。

⑥自由基清除劑，可選用超氧化物岐化酶、維生素E、維生素C等。

危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1⑦及時(shí)處理驚厥與抽搐，病人有驚厥時(shí)可選用安定、苯妥英納。

⑧促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)：可選用納洛酮、醒腦靜、胞二磷膽鹼、克腦迷、ATP、輔酶A、r-氨酪酸、生長(zhǎng)激素（有明顯減少腦細(xì)胞凋亡作用）等。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1

5．積極治療原發(fā)病，避免和消除誘發(fā)因是防治危重病癥惡化的關(guān)鍵：

①控制和預(yù)防感染；

②清除致病因子：

如：

急性中毒，早期反復(fù)徹底洗胃，清除毒物；

肝性腦病，清除致昏迷因子如降血氨等。

肺性腦病，及時(shí)糾正缺氧，消除二氧化碳潴留。心肌梗塞、腦梗塞盡早使梗塞血管再通等。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1

6.預(yù)防肝功能衰竭：

①“三?！保ū８?、保腦、保腎）；

②“三利”（利尿、利膽、利便）；

③“三防”（防出血、防紊亂、防感染）；

④“一支持”（營(yíng)養(yǎng)支持：低脂、高糖、控制蛋白）

7.調(diào)整水電解質(zhì)、酸堿平衡：

①補(bǔ)充血容量；

②糾正酸堿平衡失調(diào)；

③補(bǔ)充電解質(zhì)。

危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師18.合理使用抗生素

①針對(duì)性應(yīng)用；

②經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用；

③提高免疫力；

④聯(lián)合、合理、足療程應(yīng)用；

9.注意營(yíng)養(yǎng)支持

①重視早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

②合理應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)素和微量元素

危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1（二）處理好救治中八大問(wèn)題1、血管收縮劑與擴(kuò)張劑2、止血?jiǎng)┡c抗凝劑3、高滲與低滲：如：高血糖、高血鈉、高血氯——5%GS+大劑量胰島素。低蛋白、低血鈉、低血氯——高滲鹽水、白蛋白、血漿+利尿劑。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師14、高鉀與低鉀①處理低鉀時(shí)注意鎂的變化

②處理高鉀時(shí)注意補(bǔ)鈣、鈉和胰島素5、胃腸黏膜的保護(hù)：活血化瘀與制酸劑的應(yīng)用6、膠體（白蛋白、血漿）與晶體的合理應(yīng)用7、抗生素與抗真菌藥8、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1七、危重急癥救治進(jìn)展

2005國(guó)際復(fù)蘇指南的主要變化（1）仍然十分重視四早生存鏈：早識(shí)別和呼叫，早CPR，早高級(jí)生命支持。早期除顫早期ACLS

早期CPR早期通路危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1（2）有效的心臟按壓：有力和快速地按壓，100次/分。按壓后使胸廓完全恢復(fù)正常位置．（3）CPR按壓/通氣比：?jiǎn)稳?，雙人均為30:2。（4）注重有效通氣，避免過(guò)度吹氣（每次吹氣1-2秒）以胸廓起伏為標(biāo)準(zhǔn)。（5）電擊除顫：提倡需除顫時(shí)為一次電擊后，立即行CPR電擊除顫,主張低能量雙相波120J-200J。

(6)首選心肺復(fù)蘇藥物：腎上腺素＋納洛酮可提高心肺復(fù)蘇率．血管加壓素引起高度重視．阿托品，可達(dá)龍也常用．靜脈給藥優(yōu)于氣管給藥．危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1A腦復(fù)蘇藥物治療進(jìn)展不大

B低溫治療有一定的腦保護(hù)作用

C目前正在研究腦復(fù)蘇干細(xì)胞移植治療理想的種子細(xì)胞—骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（Mesenchymalstemcell.MSC)（7）注重早期腦的復(fù)蘇危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇/基礎(chǔ)生命支持BLS

CPR的程序化和標(biāo)準(zhǔn)化:A（airway）氣道保持

B（breathing）人工通氣

C（circulation）人工循環(huán)

D(defibrillation)除顫

危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1基礎(chǔ)生命支持

BLS---開(kāi)放氣道A①仰臥位，頭部過(guò)伸（仰頭抬頦法，仰頭抬頸法）使氣道直而通暢②清除患者口中異物和嘔吐物危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1基礎(chǔ)生命支持

BLS---人工呼吸B①判斷有無(wú)呼吸(<10秒)②捏緊病人的鼻孔③用自己的雙唇包繞封住病人的口唇④給予2次人工呼吸（吹氣間隔1.5秒）危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師12005指南對(duì)心跳驟停時(shí)人工呼吸的建議推薦人工呼吸的方式：口對(duì)口呼吸，球囊-面罩通氣和通過(guò)已建立的人工氣道通氣。每次人工吹氣的時(shí)間應(yīng)超過(guò)1秒(ClassIIa)。潮氣量要足以產(chǎn)生明顯的胸廓起伏(ClassIIa)人工呼吸時(shí)不可太快或太過(guò)用力。如果已經(jīng)建立人工氣道，并且有二人進(jìn)行CPR，則每分鐘通氣8至10次，不必考慮通氣與胸外按壓的同步。實(shí)施通氣時(shí)不應(yīng)停止胸外按壓(ClassIIa)。

危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1基礎(chǔ)生命支持

BLS---人工循環(huán)C置于水平位，頭部不應(yīng)高于心臟水平，下肢可抬高。仰臥于硬板床或地板。部位：胸骨中下1/3交界處。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1

胸外按壓技術(shù)（2005指南）：一只手的掌根部放在胸骨下半部、雙乳頭之間，手掌根部根軸與胸骨長(zhǎng)軸方向一致，另一只手掌根重疊放在這只手上，使兩手平行重疊,手指不要接觸胸壁（LOE6；ClassIIa）。按壓時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直，依靠肩背部力量垂直向下按壓。按壓后迅速放松，放松時(shí)雙手不要離開(kāi)胸壁，按壓和放松的時(shí)間大致相等（ClassIIa）。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1胸外按壓技術(shù)（2005指南）：

按壓的幅度為大約4～5厘米。每次壓下后應(yīng)使胸廓完全彈回，以利于血流返回心臟（ClassIIa）。推薦的按壓頻率（速度）為100次/分鐘（ClassIIa）。除建立人工氣道或者進(jìn)行除顫等特殊操作，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡量控制胸外按壓的中斷時(shí)間不超過(guò)10秒鐘（ClassIIa）。如有兩名或更多的急救者，胸外按壓應(yīng)每2分鐘輪換一次（或以30:2的按壓-通氣比率重復(fù)5個(gè)周期后輪換），輪換過(guò)程盡量在5秒鐘內(nèi)完成（ClassIIb）。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1

按壓-通氣比率（2005指南）：

對(duì)于未建立人工氣道的成人，不論單人還是雙人操作，推薦的按壓-通氣比率為30:2(ClassIIa)。在嬰幼兒和兒童，雙人CPR時(shí)采用的比率為15:2（ClassIIb）。

如已經(jīng)建立了人工氣道，雙人復(fù)蘇時(shí)不再進(jìn)行周期性CPR（即為了通氣而中斷胸外按壓）。按壓者以100次/分鐘的頻率持續(xù)按壓，另一人實(shí)施8～10次/分鐘的人工呼吸。為了防止按壓者疲勞和按壓質(zhì)量與頻率下降，每2分鐘兩人交換按壓和通氣。當(dāng)有多人參與復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)該每2分鐘更換按壓者。

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30:2比值的確定來(lái)自專家共識(shí)，而并非確切的證據(jù)。其目的是盡量減少為了通氣而中斷胸外按壓，此外使技術(shù)傳授與推廣簡(jiǎn)化。

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因?yàn)樵S多兒童的SCA實(shí)際上由窒息所致。

危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1胸外按壓:人工呼吸1992指南2000指南2005指南單人操作15：215：230：2兩人操作5：115：230：2危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1（7）提高心肺復(fù)蘇成活率須注意的幾個(gè)問(wèn)題A八忌諱：忌高熱、忌抽搐、忌高滲、忌腦水腫反跳、忌自由基損傷、忌低氧血癥、忌低灌注、忌臟器損害。B一觀察：生命體征與器官功能和內(nèi)環(huán)境。C一支持：生命體征與器官功能D一處理：復(fù)蘇后綜合癥。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1復(fù)蘇術(shù)中較早前已更新的一些觀點(diǎn)小結(jié)腎上腺素目前仍主張標(biāo)準(zhǔn)劑量，并將用藥間隔的時(shí)間縮短為3～5分鐘。腎上腺素?zé)o效時(shí)可用血管加壓素。納洛酮能提高心肺復(fù)蘇的成功率。碳酸氫鈉少量慎用（少量多次），“寧稍偏酸勿堿”。心內(nèi)注射給藥已不主張應(yīng)用。各類“三聯(lián)針”臨床實(shí)踐證明不合理，已廢除。心臟停搏時(shí)異丙腎上腺素已不宜使用。氯化鈣一般情況下禁用。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1CPR有效的指征

CPR→心臟復(fù)蘇成功→CPR成功→腦復(fù)蘇成功

1.患者口唇、面色開(kāi)始轉(zhuǎn)紅，

2.頸總動(dòng)脈、股動(dòng)脈可觸到搏動(dòng)，

3.瞳孔由大變小、對(duì)光反射恢復(fù)，

4.逐漸恢復(fù)自主呼吸，

5.吞咽動(dòng)作出現(xiàn)、有眼球活動(dòng)、甚至手腳開(kāi)始活動(dòng)。

以摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)（血壓至少達(dá)60mmHg）為人工循環(huán)有效的標(biāo)志。

危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1終止CPR的指征復(fù)蘇成功心臟死亡或腦死亡

通常心肺復(fù)蘇持續(xù)30分鐘～1小時(shí)心跳不能恢復(fù)（心臟死亡），或心跳雖已恢復(fù)但達(dá)到腦死亡標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可終止復(fù)蘇。

某些特殊情況下，如心臟驟停的時(shí)間在安全時(shí)限內(nèi)而患者平素健康的，心導(dǎo)管操作時(shí)出現(xiàn)的心臟驟停，麻醉意外，患者的家屬?gòu)?qiáng)烈要求等，CPR時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。我院近年成功救治２例AMI心臟性猝死患者，均經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)CPR成功（持續(xù)CPR時(shí)間分別為52min、130min）。

危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1腦死亡的主要標(biāo)準(zhǔn)：1、深昏迷，對(duì)疼痛刺激無(wú)任何反應(yīng)2、無(wú)自主呼吸3、瞳孔散大4、腦干反射消失5、腦電圖平波

危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師12、多器官功能障礙綜合征的研究（1）重新認(rèn)識(shí)DOMS：十分重視N—內(nèi)分泌—免疫這一軸心在發(fā)病機(jī)理中的作用MODS發(fā)病中十分重視凝血機(jī)能混亂MODS的死亡危險(xiǎn)因素的研究急性重度中毒致MODS谷氨酰胺缺乏對(duì)危重病患者免疫功能和臟器功能有一定的影響。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1（2）關(guān)注中醫(yī)中藥在救治MODS：

“四癥四法，菌毒并治”的作用清熱解毒法的作用：血必凈、痰熱清、醒腦靜活血祛淤法的應(yīng)用：復(fù)方丹參針、燈盞花素針通腑攻下法：大黃防治MODS的研究補(bǔ)氣、補(bǔ)陰扶正法：參附針、生脈針危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師13、血液凈化療法在危重病的應(yīng)用急性中毒的救治中應(yīng)用MODS的救治中應(yīng)用危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師14.猝死的研究（1）猝死的發(fā)病現(xiàn)狀全國(guó)每年發(fā)生猝死數(shù)十萬(wàn)人，其中意外死亡占17%，病死占2/3，心臟猝死占全部猝死比率的78%，心律失常是主要死因，QT處延長(zhǎng)綜合征是猝死不可復(fù)跳的原因。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1（2）猝死防治的研究動(dòng)向猝死的預(yù)測(cè)如何檢出心律失常與預(yù)防用藥對(duì)猝死病人的現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇現(xiàn)早期電擊除顫危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師15、多發(fā)傷的救治（1）了解創(chuàng)傷病人死亡呈山峰值分布A即刻死亡：占50%，多為院外，主要死于大腦、腦干、脊髓外傷，心臟或大血管破裂及氣道堵塞。B早期死亡是第二個(gè)死亡高峰，約30%，多發(fā)于創(chuàng)傷后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，死因多為顱內(nèi)、胸部或腹部大出血。C后期死亡的原因多為感染，膿毒血癥和MODS。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1（2）時(shí)間就是生命與功能多發(fā)傷救治成功的關(guān)鍵是傷后1h的黃金時(shí)間和白金10分鐘與嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)及有效的救治（3）迅速建立救治生命的綠色通道（4）用好控制外科學(xué)危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師16、急性中毒的救治（1）早期的診斷（2）即時(shí)的清除毒物（3）及時(shí)合理用好特效解毒劑（4）中毒與MODS的認(rèn)識(shí)與早期器官功能支持（5）血液凈化的應(yīng)用危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1

7、對(duì)失血性休克的研究〈1〉提出了損傷控制外科

損傷控制外科（damagecontrolsurgery,DCS）：認(rèn)為創(chuàng)傷早期施行簡(jiǎn)單的外科手術(shù)，進(jìn)行損傷控制?？梢酝炀仍瓉?lái)認(rèn)為不可挽救危重患者。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1〈2〉嚴(yán)重創(chuàng)傷后的立即液體復(fù)蘇問(wèn)題：①、晶體液有利于創(chuàng)傷患者的復(fù)蘇。②、代血漿對(duì)凝血功能和腎功能有一定損害。③、血液或血漿可降低創(chuàng)傷患者的病死率。④、最重要是盡快止血和有效的液體復(fù)蘇；理想的液體復(fù)蘇不僅能縮短休克發(fā)生的時(shí)間還應(yīng)能減少各種不良炎癥反應(yīng)的發(fā)生且有利于腸功能的恢復(fù)。⑤、輸入高滲鹽/膠體有利于糾正低血壓改善微循環(huán)，尤其是適用顱腦損傷的低血壓患者。

⑥、白蛋白的應(yīng)用目前有爭(zhēng)論。

危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師18危重病癥高血糖與胰島素強(qiáng)化（1）危重病癥時(shí)機(jī)體代謝改變與急性期胰島素抵抗（2）高血糖對(duì)危重病癥患者的不良影響

①感染幾率增加②腦、肺、心肌損傷③加劇炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮損傷（3）胰島素強(qiáng)化策略

①控制血糖〈11mmol/L②2h/次監(jiān)測(cè)血糖③應(yīng)用胰島素以靜脈給藥為宜（〈2u/L)

危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師19用好急救藥物（1）烏司他丁(UTI）

UTI是從人的尿液中提取精致而成的糖蛋白，能抑制胰蛋白酶、靡蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、彈性蛋白酶、組織蛋白酶G等多種水解酶的活性。UTI分子中還具有與細(xì)胞膜受體識(shí)別和結(jié)合的位點(diǎn)。危重急癥的救治與進(jìn)展-醫(yī)師1UTI的藥理作用

1、抑制過(guò)度的炎癥反應(yīng)

2、改善循環(huán)與器官灌注

3、對(duì)組織器官的保護(hù)作用：

A保護(hù)心肌細(xì)胞，減輕缺血再灌注損傷

B保護(hù)腦細(xì)胞，減少腦細(xì)胞凋亡