心衰指南解讀

中國心力衰竭診斷和治療指南2014心力衰竭定義：由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。機制：心肌死亡、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)。指南內(nèi)容：成人急性心衰和慢性心衰診斷和治療指南

涵蓋心衰的藥物及非藥物治療1.根據(jù)左室射血分數(shù)（LVEF）：收縮性心衰（HF-REF)、舒張性心衰（HF-PEF)2.根據(jù)發(fā)生時間、速度、嚴重程度：慢性心衰、急性心衰3.根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程：前心衰、前臨床心衰、臨床心衰、

難治性終末期心衰目錄慢性心衰難治性終末期心衰心衰的隨訪管理病因及合并臨床情況的處理心衰的整體治療急性心衰右心衰竭慢性HF-PEF的診斷和治療慢性HF-REF的診斷和治療慢性心衰患者的臨床評估慢性心衰慢性心衰患者的臨床評估臨床狀況評估判斷心臟病的性質(zhì)及程度判斷心衰的程度判斷液體潴留及其嚴重程度其他生理功能評價心衰治療評估治療效果的評估疾病進展的評估預(yù)后的評定臨床狀況評估判斷心臟病的性質(zhì)及程度

病史、癥狀及體征心衰的常規(guī)檢查①二維超聲心動圖及多普勒超聲（Ⅰ類，C級）②心電圖（Ⅰ類，C級）

③實驗室檢查：全血細胞計數(shù)、尿液分析、血生化、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂、甲狀腺功能

④生物學標志物：血漿利鈉肽（BNP、NT-proBNP)（Ⅰ類，A級）、心臟肌鈣蛋白（Ⅰ類，A級）、可溶性ST2（Ⅱa類，B級）、半乳糖凝集素-3（Ⅱb類，B級）⑤X胸片（Ⅱa類，C級）心衰的特殊檢查CMR、冠狀動脈造影、核素心室造影及核素心肌灌注和代謝顯像、負荷超聲心動圖、經(jīng)食管超聲心動圖、心肌活檢（

Ⅱa類，C級）慢性心衰患者的臨床評估臨床狀況評估判斷心衰的程度

NYHA心功能分級6-MIN步行試驗6min步行距離<150m為重度心衰，150m-450m為中度，>450m為輕度心衰。慢性心衰患者的臨床評估表2NYHA心功能分級分級癥狀Ⅰ活動不受限。日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸Ⅱ活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；顒涌梢鹈黠@的氣促、疲乏或心悸Ⅲ活動明顯受限。休息時可無癥狀，輕于日?；顒蛹匆痫@著氣促、疲乏或心悸Ⅳ休息時也有癥狀，稍有體力活動癥狀即加重。體力活動均會引起不適。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動者為Ⅳa級，不能下床并需靜脈給藥支持者為Ⅳb級。判斷液體潴留及其嚴重程度

短時間內(nèi)體質(zhì)量的增加是液體潴留的可靠指標，其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血（肺部啰音，肝臟腫大）、水腫如下肢、骶部水腫、胸腔積液和腹水。慢性心衰患者的臨床評估其他生理功能評價有創(chuàng)性血液動力學檢查心臟不同步檢查

臨床狀況評估心衰治療評估治療效果的評估NYHA心功能分級

評價心衰治療后癥狀的變化6min步行試驗

評估耐力和勞力性癥狀的客觀指標超聲心動圖利鈉肽測定

利鈉肽指導治療可降低<75歲患者的病死率，降低中期心衰住院風險生活質(zhì)量評估

疾病進展的評估癥狀惡化（NYHA心衰分級加重）因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新的藥物因心衰或其他原因需住院治療死亡預(yù)后的評定

LVEF下降、NYHA分級惡化、低鈉血癥及其程度、運動峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全[血肌酐升高、估算的腎小球濾過率(eGFR)降低)、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性容量超負荷。此外，心衰住院期間BNP和(或)NT-proBNP水平顯著升高或居高不降，或降幅＜30%，均預(yù)示再住院和死亡風險增加慢性心衰患者的臨床評估一般治療除去誘發(fā)因素：

各種感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常[尤其伴快速心室率的心房顫動(房顫)]、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過量靜脈補液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時處理或糾正。

調(diào)整生活方式：

1、

限鈉:對控制NYHAⅢ～Ⅳ級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入＜2g/d。2、限水:嚴重低鈉血癥(血鈉＜130mmol/L)患者液體攝入量應(yīng)＜2L/d。嚴重心衰患者液量限制在1.5～2.0L/d有助于減輕癥狀和充血。3、營養(yǎng)和飲食:宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體質(zhì)量。嚴重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì))者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持。4、休息和適度運動:失代償期需臥床休息，多做被動運動以預(yù)防深部靜脈血栓形成。

慢性HF-REF的治療心理和精神治療：

抑郁、焦慮和孤獨在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的重要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導可改善心功能，必要時酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。氧氣治療：

氧氣治療可用于急性心衰，對慢性心衰并無指征。無肺水腫的心衰患者，給氧可導致血液動力學惡化，但對心衰伴睡眠呼吸障礙者，無創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時低氧血癥。監(jiān)測體質(zhì)量：

如在3d內(nèi)體質(zhì)量突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留（隱性水腫），需要利尿加大利尿劑的劑量。慢性HF-REF的治療

藥物治療

(一)利尿劑(二)ACEI(三)β受體阻滯劑(四)醛固酮受體拮抗劑(五)ARB(六)地高辛(七)伊伐布雷定(八)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用慢性HF-REF的治療藥物治療---利尿劑

適應(yīng)證:有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑(Ⅰ類，C級)。應(yīng)用方法:從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0.5～1.0kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時調(diào)整劑量。藥物起始劑量每天最大劑量每天常用劑量襻利尿劑

呋塞米20-40mg,1次/d120-160mg25-80mg布美他尼0.5-1.0mg,1次/d6-8mg1-4mg托拉塞米10mg,1次/d100mg10-40mg噻嗪類利尿劑

氫氯噻嗪12.5-25.0mg,1-2次/d100mg20-50mg美托拉宗2.5mg,1次/d20mg2.5-10.0mg吲達帕胺2.5mg,1次/d5mg2.5-5.0mg保鉀利尿劑

阿米洛利2.5mgb/5.0mgc,次/d20mg5-10mgb/10-20mgc氨苯蝶啶25mgb/50mgc,1次/d200mg100mgb/200mgc血管加壓素V2受體拮抗劑

托伐普坦7.5-15.0mg,1次/d60mg7.5-30.0mg注:a吲達帕胺是非噻嗪類磺胺類藥物，b與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）合用時的劑量，c不與ACEI或ARB合用時的劑量。

慢性HF-REF的治療藥物治療---利尿劑

利尿劑制劑的選擇制劑的選擇:常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。首先襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。

電解質(zhì)丟失較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。低鈉血癥時應(yīng)注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)以及β受體阻滯劑聯(lián)用。出現(xiàn)低血壓和腎功能惡化，應(yīng)區(qū)分是利尿劑不良反應(yīng)，還是心衰惡化或低血容量的表現(xiàn)。不良反應(yīng)慢性HF-REF的治療藥物治療---ACEI

ACEI是被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學證據(jù)積累最多的藥物，是公認的治療心衰的基石和首選藥物。適應(yīng)證:所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(Ⅰ類，A級)。階段A為心衰高發(fā)危險人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰(Ⅱa類，A級)。應(yīng)用方法:從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，一般每隔1～2周劑量倍增1次。滴定劑量及過程需個體化。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥。應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高＞30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。不良反應(yīng)：常見有兩類:(1)與血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)抑制有關(guān)的(2)與緩激肽積聚

有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。藥物起始量目標劑量卡托普利依那普利福辛普利賴諾普利培哚普利雷米普利貝那普利6.25mg，3次/d2.5mg，2次/d5mg，1次/d5mg，1次/d2mg，1次/d2.5mg，1次/d2.5mg，1次/d50mg，3次/d10mg，2次/d20～30mg，1次/d20～30mg，1次/d4～8mg，1次/d10mg，1次/d10～20mg，1次/d慢性HF-REF常用的ACEI及其劑量慢性HF-REF的治療藥物治療---β受體阻滯劑適應(yīng)癥應(yīng)用方法不良反應(yīng)結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ～Ⅲ級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用β受體阻滯劑，除非癥狀反復或進展。

(1)低血壓:一般出現(xiàn)于首劑或加量的24～48h內(nèi)，通常無癥狀，可自動消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用，并重新評定患者的臨床情況。(2)液體潴留和心衰惡化:用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時減量或退回至前一個劑量。(3)心動過緩和房室傳導阻滯:如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。

由于長期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受體下調(diào)和功能受損，β受體阻滯劑治療可恢復β1受體的正常功能，使之上調(diào)。研究表明，長期應(yīng)用(＞3個月時)可改善心功能，提高LVEF；治療4～12個月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。慢性HF-REF的治療藥物治療---β受體阻滯劑

β受體阻滯劑治療心衰要達到目標劑量或最大可耐受劑量。目標劑量是在既往臨床試驗中采用，并證實有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標劑量的1/8，每隔2～4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個體化。這樣的用藥方法是由β受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨特的生物學效應(yīng)所決定的。該種生物學效應(yīng)往往需持續(xù)用藥2～3個月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始始劑量須小，遞加劑量須慢。藥物初始劑量目標劑量琥珀酸美托洛爾比索洛爾卡維地洛酒石酸美托洛爾11.875～23.750mg，1次/d1.25mg，1次/d3.125～6.250mg，2次/d6.25mg，2～3次/d142.5～190.0mg，1次/d10mg，1次/d25～50mg，2次/d50mg，2～3次/d慢性HF-REF常用的β受體阻滯劑及其劑量慢性HF-REF的治療藥物治療---醛固酮受體拮抗劑

慢性HF-REF的治療醛固酮對心肌重構(gòu)，特別是對心肌細胞外基質(zhì)促進纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于AngⅡ的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。長期應(yīng)用ACEI或ARB時，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。適應(yīng)證

LVEF≤35%、NYHAⅢ～Ⅳ級的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者(I類，A級)；AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者(I類，B級)。應(yīng)用方法從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量:依普利酮，初始劑量12.5mg、l次/d，目標劑量25～50mg、l次/d；螺內(nèi)酯，初始劑量10～20mg、l次/d，目標劑量20mg、l次/d。注意事項血鉀＞5.0mmol/L、腎功能受損者[肌酐＞221μmol/L(2.5mg/dl)，或eGFR＜30ml·min-1·1.73m-2]不宜應(yīng)用。使用后定期監(jiān)測血鉀和腎功能，如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶-2抑制劑，尤其是老年人。ARB可阻斷AngⅡ與AngⅡ的1型受體(AT1R)結(jié)合，從而阻斷或改善因AT1R過度興奮導致的不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生，膠原沉積、促進細胞壞死和凋亡等，這此都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。ARB還可能通過加強AngⅡ與AngⅡ的2型受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。

藥物治療---ARB慢性HF-REF的治療藥物起始量目標劑量坎地沙坦纈沙坦氯沙坦厄貝沙坦替米沙坦奧美沙坦4mg，1次/d20～40mg，1次/d25mg，1次/d75mg，1次/d40mg，1次/d10mg，1次/d32mg，1次/d80～60mg，2次/d100～150mg，1次/d300mg，1次/d80mg，1次/d20～40mg，1次/d注：所列藥物中坎地沙坦、纈沙坦和氯沙坦已有臨床試驗證實可降低心衰患者病死率適應(yīng)證基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者(I類，A級)。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者(Ⅱb類，A級)。應(yīng)用方法小劑量起用，逐步將劑量增至目標推薦劑量或可耐受的最大劑量。注意事項與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；開始應(yīng)用及改變劑量的1～2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓（包括不同體位血壓)、腎功能和血鉀。此類藥物與ACEI相比，不良反應(yīng)(如干咳)少，極少數(shù)患者也會發(fā)生血管性水腫。地高辛伊伐布雷定洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細胞膜Na+/K+-ATP酶，使細胞內(nèi)Na+水平升高，促進Na+-Ca2+交換，提高細胞內(nèi)Ca2+水平，發(fā)揮正性肌力作用。目前認為其有益作用可能是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰的作用。該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流(If)的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動的頻率，從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長，冠狀動脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。適應(yīng)證適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB)，β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(Ⅱa類，B級)。適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ～Ⅳ級)，可加用伊伐布雷定(Ⅱa類，B級)。不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定(Ⅱb類，C級)。應(yīng)用方法用維持量0.125～0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。控制房顫的快速心室率，劑量可增加至0.375～0.50mg/d。應(yīng)嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。起始劑量2.5mg、2次/d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5mg、2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。不良反應(yīng)心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。藥物治療---地高辛、伊伐布雷定慢性HF-REF的治療神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用慢性HF-REF的治療兩藥合用稱之為“黃金搭檔”，可產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，使死亡危險性進一步下降。CIBISⅢ研究提示，先用β受體阻滯劑組較之先用ACEI組，臨床結(jié)局并無差異，還可降低早期心臟猝死發(fā)生率。因此，兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的益處。ACEI與ARB聯(lián)用和β受體阻滯劑的聯(lián)用臨床研究證實，兩者聯(lián)合進一步降低慢性心衰患者的病死率(Ⅰ類嚴密監(jiān)測血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥?，F(xiàn)有臨床試驗的結(jié)論不一致，兩者能否合用治療心衰，仍有爭論[4，36]。兩者聯(lián)合使用時，不良反應(yīng)如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平升高，甚至腎功能損害發(fā)生率增高(ONTARGET試驗)，應(yīng)慎用。AMI后并發(fā)心衰的患者亦不宜合用。隨著晚近的臨床試驗結(jié)果頒布，醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用獲得積極推薦，在ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用，故一般情況下ARB不再考慮加用，尤其禁忌將ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑三者合用。不能耐受ACEI的患者，ARB可代替應(yīng)用。此時，ARB和β受體阻滯劑的合用，以及在此基礎(chǔ)上再加用醛固酮受體拮抗劑，類似于“黃金搭檔”和“金三角”。ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用ARB與β受體阻滯劑或醛

固酮受體拮抗劑聯(lián)用有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物慢性HF-REF的治療

在慢性心衰的治療中無證據(jù)支持應(yīng)用直接作用的血管擴張劑或α受體阻滯劑。常合用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，對治療心衰則缺乏證據(jù)。

我國各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些研究和報道，一項以生物標記物為替代終點的多中心、隨機、安慰劑對照的研究表明在標準和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用該中藥，可顯著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。GISSI-HFPUFA以及GISSI-Prevenzione研究表明1g/d的n-3PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但OMEGA研究表明n-3PUFA對AMI后患者的作用不明確。血管擴張劑中藥治療n-3多不飽和脂肪酸(n-3PUFA)

心衰患者特別是長期應(yīng)用利尿劑時會導致維生素和微量元素的缺乏。心肌細胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。

該藥是直接腎素抑制劑，最新臨床試驗(ASTRONAUT)顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后心血管病死率及心衰住院率與安慰劑對照組相比無顯著改善，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功能衰竭的風險，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用。

慢性HF-REF患者應(yīng)避免使用大多數(shù)CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡啶類(如維拉帕米和地爾硫?)，因為其不能改善患者的癥狀或提高運動耐量，短期治療可導致肺水腫和心原性休克，長期應(yīng)用使心功能惡化，死亡危險增加。有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物慢性HF-REF的治療能量代謝藥物腎素抑制劑阿利吉侖

鈣通道阻滯劑(CCB)有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物慢性HF-REF的治療

目前不推薦此類藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者的病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病，或伴其他狀況而需要常規(guī)和長期應(yīng)用他汀類藥物，仍是可以的。

如心衰患者伴其他基礎(chǔ)疾病，或伴各種血栓栓塞的高危因素，視具體情況應(yīng)用抗血小板和(或)抗凝藥物，應(yīng)用方法參見相關(guān)指南。

噻唑烷二酮類(格列酮類)降糖藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風險，非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應(yīng)避免使用。他汀類藥物抗凝和抗血小板藥物不推薦的藥物藥物推薦推薦類別證據(jù)水平ACEI所有慢性HF-REF患者均必須使用，且需終生使用，除非有禁忌證或不能耐受ⅠAβ受體阻滯劑所有慢性HF-REF，病情相對穩(wěn)定，以及結(jié)構(gòu)性心臟病且LVEF≤40%者，均必須使用，且需終生使用，除非有禁忌癥或不能耐受ⅠA醛固酮受體拮抗劑所有已用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級）且LVEF≤35%的患者，推薦使用ⅠAAMI后LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者，推薦使用ⅠBARBLVEF≤40%，不能耐受ACEI的患者，推薦使用ⅠALVEF≤40%，盡管用了ACEI和β受體阻滯劑仍有癥狀的患者，

如不能耐受醛固酮受體拮抗劑，可改用ARBⅡbA利尿劑有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用ⅠC地高辛適用于已應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和利尿劑治療，仍持續(xù)有癥狀、LVEF≤45%的患者。尤其適用于心衰合并心室率快的房顫者ⅡaB適用于竇性心律、LVEF≤45%、不能耐受β受體阻滯劑的患者ⅡbB伊伐布雷定竇性心律，LVEF≤35%，已使用ACEI（或ARB）和醛固酮受體拮抗劑（或ARB）治療的心衰患者，如果β受體阻滯劑已達到指南推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，且持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級），應(yīng)考慮使用ⅡaB如不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min，也可考慮使用ⅡbCNYHAⅡ～Ⅲ級慢性HF-REF患者明確適用的藥物

慢性HF-REF的治療

慢性HF-REF(NYHAⅡ～Ⅳ級)藥物治療流程

慢性HF-REF的治療非藥物治療慢性HF-REF的治療心衰患者心電圖上有QRS波時限延長＞120ms提示可能存在心室收縮不同步。對于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，CRT治療可恢復正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。中到重度心衰(NYHAⅢ～Ⅳ級)患者應(yīng)用CRT，或兼具CRT和置入式心臟轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）兩者功能的心臟再同步化治療除顫器(CRT-D)的臨床研究，均證實可降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風險，改善癥狀、提高生活質(zhì)量和心室功能(CARE-HF和COMPANION試驗)。心臟再同步化治療(CRT)慢性HF-REF的治療適應(yīng)證處理要點適用于竇性心律，經(jīng)標準和優(yōu)化的藥物治療至少3～6個月仍持續(xù)有癥狀、LVEF降低，根據(jù)臨床狀況評估預(yù)期生存超過1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件的患者。NYHAⅢ或Ⅳa級患者:(1)LVEF≤35%，且伴LBBB及QRS≥150ms，推薦置入CRT或CRT-D(Ⅰ類，A級)。(2)LVEF≤35%，并伴以下情況之一:①伴LBBB且120ms≤QRS＜150ms，可置入CRT或CRT-D(Ⅱa類，B級)；②非LBBB但QRS≥150ms，可置入CRT/CRT-D(Ⅱa類，A級)；(3)有常規(guī)起搏治療但無CRT適應(yīng)證的患者，如LVEF≤35%，預(yù)計心室起搏比例＞40%，無論QRS時限，預(yù)期生存超過1年，且狀態(tài)良好，可置入CRT(Ⅱa類，C級)。NYHAⅡ級患者:(1)LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150ms，推薦置入CRT，最好是CRT-D(Ⅰ類，A級)。(2)LVEF≤30%，伴LBBB且130ms≤QRS＜150ms，可置入CRT或CRT-D(Ⅱa類，B級)。(3)LVEF≤30%，非LBBB但QRS≥150ms?？芍萌隒RT或CRT-D(Ⅱb類，B級)。非LBBB且QRS＜150ms，不推薦(Ⅲ類，B級)。NYHAI級患者:LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150ms，缺血性心肌病，推薦置入CRT或CRT-D(Ⅱb類，C級)。

永久性房顫、NYHAⅢ或Ⅳa級，QRS≥120ms、LVEF≤35%，能以良好的功能狀態(tài)預(yù)期生存大于1年的患者，以下3種情況可以考慮置入CRT或CRT-D:固有心室率緩慢需要起搏治療(Ⅱb類，C級)；房室結(jié)消融后起搏器依賴(Ⅱb類，B級)；靜息心室率≤60次/min、運動時心率≤90次/min(Ⅱb類，B級)。但需盡可能保證雙心室起搏，否則可考慮房室結(jié)消融。應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，選擇適當治療人群，特別是有效藥物治療后仍有癥狀的患者。要選擇理想的左心室電極導線置入部位，通常為左心室側(cè)后壁。術(shù)后優(yōu)化起搏參數(shù)，包括AV間期和VV間期的優(yōu)化。盡量維持竇性心律及降低心率，盡可能實現(xiàn)100%雙心室起搏。術(shù)后繼續(xù)規(guī)范化藥物治療。非藥物治療有癥狀的慢性HF-REF(NYHAⅡ～Ⅳ級)非藥物治療流程

a:NYHAIV級不是適應(yīng)證；對缺血性心衰，僅用于AMI大于40d的患者，推薦級別為I類A級，對于非缺血性心衰推薦級別為I類B級；b:QRS≥150ms時推薦級別為I類A級，120ms≤QRS＜150ms時推薦級別為Ⅱa類B級；c:NYHAⅡ級時推薦級別Ⅱb類B級，NYHAⅢ級或非臥床的Ⅳ級時推薦級別為Ⅱa類A級；d:QRS≥150ms時推薦級別為I類A級，130ms≤QRS＜150ms時推薦級別為Ⅱa類B級。ICD:埋藏式心臟復律除顫器，LBBB:左束支傳導阻滯，CRT:心臟再同步化治療，CRT-D:心臟再同步化治療除顫器慢性HF-REF的治療非藥物治療慢性HF-PEF的治療HF-PEF通常被稱為舒張性心衰，其病理生理機制尚不明確，目前認為本病是由于左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，即僵硬度增加(心肌細胞肥大伴間質(zhì)纖維化)，導致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。HF-PEF的診斷標準

主要臨床表現(xiàn)其他需要考慮的因素①有典型心衰的癥狀和體征；②LVEF正?；蜉p度下降(≥45%)，且左心室不大；③有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴大)和(或)舒張功能不全；④超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤性)心肌病等。①應(yīng)符合本病的流行病學特征:大多為老年患者、女性，心衰的病因為高血壓或既往有長期高血壓史部分患者可伴糖尿病、肥胖、房顫等。②BNP和(或)NT-proBNP測定有參考價值，但尚有爭論。如測定值呈輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”之間，有助于診斷。

輔助檢查超聲心動圖參數(shù)診斷左心室舒張功能不全準確性不夠、重復性較差，應(yīng)結(jié)合所有相關(guān)的二維超聲參數(shù)和多普勒參數(shù)，綜合評估心臟結(jié)構(gòu)和功能。二尖瓣環(huán)舒張早期心肌速度(e)可用于評估心肌的松弛功能，E/e值則與左心室充盈壓有關(guān)。左心室舒張功能不全的超聲心動圖證據(jù)可能包括e減少（e′平均＜9cm/s)，E/e′值增加(＞15)，E/A異常(＞2或＜1)，或這些參數(shù)的組合。至少2個指標異常和（或）存在房顫，增加左心室舒張功能不全診斷的可能性。慢性HF-PEF的治療

治療要點HF-PEF的臨床研究(PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等研究)均未能證實對HF-REF有效的藥物如ACEI、ARB、β受體阻滯劑等可改善HF-PEF患者的預(yù)后和降低病死率。VALIDD試驗提示對伴有高血壓的心衰患者降壓治療有益。針對HF-PEF的癥狀、并存疾病及危險因素，采用綜合性治療。1、積極控制血壓2、應(yīng)用利尿劑3、控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥4、血運重建治療5、如同時有HF-REF，以治療后者為主目標血壓宜低于單純高血壓患者的標準，即收縮壓＜130/80mmHg(I類，A級)。5大類降壓藥均可應(yīng)用，優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI或ARB。消除液體潴留和水腫十分重要，可緩解肺淤血，改善心功能。但不宜過度利尿，以免前負荷過度降低而致低血壓(Ⅰ類，C級)?？刂坡苑款澋男氖衣剩á耦悾珻級），可使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB（地爾硫?或維拉帕米）。如有可能，轉(zhuǎn)復并維持竇性心律，對患者有益（Ⅱb類，C級）。積極治療糖尿病和控制血糖。肥胖者要減輕體質(zhì)量。伴左心室肥厚者，為逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和改善左心室舒張功能，可用ACE1、ARB、β受體阻滯劑等（Ⅱb類，C級）。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦使用。由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀或證實存在心肌缺血，應(yīng)作冠狀動脈血運重建術(shù)（Ⅱa類，C級）。急性心衰定義：急性心衰是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床以急性左心衰最為常見。急性左心衰：急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心原性休克的一種臨床綜合征。急性心衰流行病學急性心衰已成為年齡>65歲患者住院的主要原因（急性心衰綜合征），其中15%~20%為新發(fā)心衰，大部分為慢性心衰急性失代償。急性心衰預(yù)后差，住院病死率為3%，6個月的再住院率約為50%，5年病死率高達60%。急性心衰病因

（1）慢性心衰急性加重（2）急性心肌壞死和（或）損傷

（廣泛AMI、重癥心肌炎）（3）急性血液動力學障礙急性心衰急性心衰新發(fā)心衰慢性心衰急性失代償急性心衰誘因快速心律失常，嚴重心動過緩（如各種房室傳導阻滯）急性肺栓塞、高血壓危象、心包填塞、主動脈夾層、手術(shù)圍手術(shù)期、感染、圍產(chǎn)期心肌病急性冠脈綜合征及其機械并發(fā)癥（如室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂、右心室梗死）藥物治療和生活管理缺乏依從性、醫(yī)源性因素（如應(yīng)用非甾體類抗炎劑、皮質(zhì)激素、抗腫瘤治療）藥物相互作用等心律失常、未控制的高血壓、感染（如感染性心內(nèi)膜炎）慢阻肺或支氣管哮喘急性加重，貧血、腎功不全急性心衰急性心衰臨床表現(xiàn)急性心衰發(fā)作迅速，癥狀會因不同病因和伴隨臨床情況而不同。1、基礎(chǔ)心血管疾病病史和表現(xiàn)：老年人：冠心病、高血壓、老年性退行性心瓣膜??；年輕人：風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎2、早期表現(xiàn)：左心功能降低的最早期征兆：疲乏或運動耐量降低，心率增加15~20次/min；左心功能障礙：左心衰增大、舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、濕性啰音3、急性肺水腫：嚴重呼吸困難、呼吸頻率可達30~50次/min；頻繁咳嗽病咯出粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部常聞奔馬律，兩肺布滿濕啰音和哮鳴音4、心原性休克：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓<90mmHg，并持續(xù)30min以上，需循環(huán)支持（2）血液動力學障礙：PCWP≥18mmHg，心臟指數(shù)≤2.2Lmin-1m-2（有循環(huán)支持時）或1.8Lmin-1m-2（無循環(huán)支持時）（3）組織低灌注狀態(tài)，皮膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量顯著減少（＜30ml/h），甚至無尿；意識障礙；代謝性酸中毒。急性心衰臨床表現(xiàn)急性心衰臨床評估及檢測評估時應(yīng)盡快明確：（1）容量狀態(tài)：（2）循環(huán)灌注是否不足：（3）是否存在急性心衰的誘因和（或）合并癥。(一)無創(chuàng)性監(jiān)測（I類，B級）：床邊監(jiān)護儀，測心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、體溫、動脈血氣、心電圖等(二)血液動力學監(jiān)測1、適應(yīng)癥：血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定，如伴肺水腫（或）心原性休克患者2、方法：（1）右心導管：呼吸窘迫或灌注異常，但不能判斷心內(nèi)充盈壓力（I類，C級）患者在標準治療后仍持續(xù)有癥狀伴以下情況之一：容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況不明，收縮壓持續(xù)降低，腎功能進行性惡化，需靜脈血管活性藥物維持，考慮機械輔助循環(huán)或心臟移植（IIa類，C級）（2）外周動脈插管（Ⅱa類，B級）：持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，抽取動脈血樣標本檢查。（3）肺動脈插管（Ⅱa類，B級）：不常規(guī)應(yīng)用(三)生物學標志物檢測1、利鈉肽（1）有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（I類，A級）：

BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L為排除急性心衰的切點。診斷急性心衰時NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能不全分層：50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度＞450ng/L，50歲以上血漿濃度＞900ng/L，75歲以上應(yīng)＞1800ng/L，腎功能不全（腎小球濾過率＜60ml/min）時應(yīng)＞1200ng/L。（2）有助于評估嚴重程度和預(yù)后（I類，A級）：NT-proBNP＞5000ng/L提示心衰患者短期死亡風險較高；＞1000ng/L提示長期死亡風險較高。（2）灰區(qū)值：定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因。2、心肌壞死標志物：測定cTnT或cTnI旨在評價是否存在心肌損傷、壞死及其嚴重程度，重癥有癥狀心衰患者血清中cTn水平可持續(xù)升高，有助于評估其嚴重程度和預(yù)后（I類，A級）。3、其他生物學標志物：診斷急性心衰的中段心房利鈉肽前體(MR-proANP，分界值為120pmol/L)，反映心肌纖維化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3

(Ⅱb類，A級)，以及反映腎功能損害的指標也可增加額外預(yù)測價值。分級癥狀與體征Ⅰ無心衰，無肺部啰音，無S3Ⅱ有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及S3Ⅲ嚴重心衰，有肺水腫，細濕啰音遍布兩肺（肺野下1/2）Ⅳ心原性休克AMI的Killip法分級急性左心衰嚴重程度分級Killip法主要用于AMI患者，根據(jù)臨床和血液動力學狀態(tài)分級。分級PCWP(mmHg)心臟指數(shù)（L?min-1?m-2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ≤18＞2.2無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ＞18＞2.2有肺淤血Ⅲ≤18≤2.2無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ＞18≤2.2有肺淤血，有組織灌注不良急性心衰的Forrester法分級Forrester法適用于監(jiān)護病房，及有血液動力學監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室。分級皮膚肺部啰音Ⅰ溫暖無Ⅱ溫暖有Ⅲ寒冷無或有Ⅳ寒冷有急性心衰的臨床程度床邊分級臨床程度床邊分級主要根據(jù)末稍循環(huán)的觀察和肺部聽診，無需特殊的監(jiān)測條件，適用于一般的門診和住院患者。急性心衰的治療（一）臨床評估和處理流程

1、臨床評估：評估方法：基礎(chǔ)心血管疾??；急性心衰發(fā)生的誘因；病情的嚴重程度和分級，并估計預(yù)后；治療的效果。評估應(yīng)多次和動態(tài)進行，以調(diào)整治療方案，且應(yīng)強調(diào)個體化治療。2、治療目標：改善急性心衰癥狀，穩(wěn)定血液動力學狀態(tài)，維護重要臟器功能，避免急性心衰復發(fā)，改善遠期預(yù)后。適用于房顫患者伴心室率者、嚴重收縮功能不全者圖3急性心衰處理流程（二）一般處理1、體位：臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。2、吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度＜90%的患者。無低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。3、出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度。（三）、藥物治療1、基礎(chǔ)治療：

阿片類藥物，如嗎啡，可減少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦(Ⅱa類，C級)。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。洋地黃類能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀(Ⅱa類，C級)。伴快速心室率房顫患者可應(yīng)用毛花甙C0.2～0.4mg緩慢靜脈注射，2～4h后可再用0.2mg。2、利尿劑（Ⅰ類，B級）（1）襻利尿劑應(yīng)用指征和作用機制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。短時間里可迅速降低容量負荷，臨床上應(yīng)用十分普遍，但尚無評估療效的大樣本隨機對照試驗。（2）襻利尿劑種類和用法：常用呋塞米，先靜脈注射20～40mg，繼以靜脈滴注5～40mg/h，總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過160mg。亦可應(yīng)用托拉塞米10～20mg靜脈注射。（3）托伐普坦：推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無明顯短期和長期不良反應(yīng)。

（4）利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵杭：①增加利尿劑劑量②靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注③2種及以上利尿劑聯(lián)合使用④應(yīng)用增加腎血流的藥物:小劑量多巴胺或rhBNP,改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注（Ⅱb類，B級）。⑤糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。3、血管擴張藥物（1）應(yīng)用指征：用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。收縮壓＜90mmHg，禁止使用，可能增加急性心衰患者的病死率。此外，HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾校褂醚軘U張劑應(yīng)小心。（2）主要作用機制：降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，降低收縮壓，從而減輕心臟負荷（3）藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉及萘西立肽(重組人BNP)等，不推薦應(yīng)用CCB。血管擴張劑應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。硝酸酯類藥物（Ⅱa類，B級)：適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5～10μg/min，每5～10min遞增5～10μg/min，最大劑量為200μg/min；亦可每10～15min噴霧1次(400μg)，或舌下含服0.3～0.6mg/次。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。硝普鈉(Ⅱb類，B級)：適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。宜從小劑量0.3μg·kg-1·min-1開始，可酌情逐漸增加劑量至5μg·kg-1·min-1，療程不要超過72h。由于其強效降壓作用，應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓，調(diào)整合適劑量。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以避免反跳現(xiàn)象。萘西立肽(重組人BNP)(（Ⅱa類，B級）：主要藥理作用是擴張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，從而降低前、后負荷，故將其歸類為血管擴張劑。實際上該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進鈉排泄和利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。VMAC，PROACTION以及國內(nèi)的一項Ⅱ期臨床研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血液動力學的改善，推薦用于急性失代償性心衰。ASCEND-HF研究表明，該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全。應(yīng)用方法：先給予負荷劑量1.5～2μg/kg靜脈緩慢推注，繼以0.01μg/kg/min靜脈滴注；也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d。ACEI：該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭議。急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用(Ⅱb類，C級)。AMI后的急性心衰可試用(Ⅱa類，C級)，但起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量(Ⅰ類，A級)。正在研究的藥物:重組人松弛素-2(serelaxin)是一種血管活性肽激素，具有多種生物學和血液動力學效應(yīng)，治療急性心衰可緩解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性良好，但對心衰再住院率無影響.4.正性肌力藥物（1）應(yīng)用指征和作用機制：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓(≤85mmHg)或CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。（2）藥物種類和用法:多巴胺(Ⅱa類，C級)：小劑量(＜3μg·kg-1·min-1)可選擇性擴張腎動脈、促進利尿；大劑量(＞5μg·kg-1·min-1)有正性肌力作用和血管收縮作用?？梢鸬脱跹Y，應(yīng)監(jiān)測SaO2,必要時給氧。多巴酚丁胺(Ⅱa類，C級)：短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀。對于重癥心衰患者，連續(xù)靜脈應(yīng)用會增加死亡風險。常見不良反應(yīng)有心律失常、心動過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。且不宜與β受體阻滯劑同時使用。磷酸二酯酶抑制劑(Ⅱb類，C級)：主要為米力農(nóng)，首劑25～75μg/kg靜脈注射(＞10min)，繼以0.375～0.750μg·kg-1·min-1靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常，OPTIME-CHF研究表明米力農(nóng)可能增加不良反應(yīng)事件和病死率左西孟旦(Ⅱa類，B級)：鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細胞上的TnC促進心肌收縮，還通過介導ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。用法：首劑12μg/kg靜脈注射(＞10min)，繼以0.1μg·kg-1·min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。應(yīng)用時需監(jiān)測血壓和心電圖，避免血壓過低和心律失常的發(fā)生。（3）

注意事項：急性心衰患者應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡：①是否用藥不能僅依賴1、2次血壓測量值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)②血壓降低伴低心輸出量或低灌注時應(yīng)盡早使用，而當器官灌注恢復和(或)循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用③藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強調(diào)個體化治療④此類藥可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕⑤用藥期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，因正性肌力藥物可能導致心律失常、心肌缺血等情況⑥血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。5、血管收縮藥物：如去甲腎上腺素、腎上腺素等，多用于盡管應(yīng)用了正性肌力藥物仍出現(xiàn)心原性休克，或合并顯著低血壓狀態(tài)時，可以收縮外周血管并提高血壓，但能過增加左心室后負荷。這些藥物也有類似于正性肌力藥的不良反應(yīng)。6、抗凝治療：如低分子肝素，建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風險較高，且無抗凝治療禁忌證的患者。7、改善預(yù)后的藥物：HF-REF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化，如無血液動力學不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有的優(yōu)化藥物治療方案。（四）非藥物治療1、主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)：有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心輸出量（I類，B級）：①AMI或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正；②伴血液動力學障礙的嚴重冠心病(如AMI伴機械并發(fā)癥)；③心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；④作為左心室輔助裝置(LVAD)或心臟移植前的過渡治療。2、機械通氣：指征為心跳呼吸驟停而進行心肺復蘇及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。①無創(chuàng)呼吸機輔助通氣(Ⅱa類，B級)：分為持續(xù)氣道正壓通氣和雙相間歇氣道正壓通氣2種模式。無論哪種模式，都不能降低患者的死亡風險或氣管內(nèi)插管的概率。②氣道插管和人工機械通氣：應(yīng)用指征為心肺復蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者3、血液凈化治療：（1）適應(yīng)證：①出現(xiàn)下列情況之一時可考慮采用超濾治療(Ⅱa類，B級)：高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對利尿劑抵抗；低鈉血癥(血鈉＜110mmol/L)且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。②腎功能進行性減退，血肌肝＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。(2)不良反應(yīng)和處理：存在與體外循環(huán)相關(guān)的不良反應(yīng)如生物不相容、出血、凝血、血管通路相關(guān)并發(fā)癥、感染、機器相關(guān)并發(fā)癥等。應(yīng)避免出現(xiàn)新的內(nèi)環(huán)境紊亂，連續(xù)血液凈化治療時應(yīng)注意熱量及蛋白的丟失。4、心室機械輔助裝置(Ⅱa類，B級)：急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應(yīng)用該技術(shù)。此類裝置有體外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室輔助泵(如可置入式電動左心輔助泵、全人工心臟)。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。臨床研究表明，短期循環(huán)呼吸支持(如應(yīng)用ECMO)可明顯改善預(yù)后。七、急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理1、病情穩(wěn)定后監(jiān)測：入院后至少第1個24h要連續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓和SaO2，之后也要經(jīng)常監(jiān)測。至少每天評估心衰相關(guān)癥狀(如呼吸困難)，治療的不良反應(yīng)，以及評估容量超負荷相關(guān)癥狀。2、病情穩(wěn)定后治療：(1)無基礎(chǔ)疾病的急性心衰：在消除誘因后，并不需要繼續(xù)心衰的相關(guān)治療，應(yīng)避免誘發(fā)急性心衰，如出現(xiàn)各種誘因要及早、積極控制。(2)伴基礎(chǔ)疾病的急性心衰：應(yīng)針對原發(fā)疾病進行積極有效的治療、康復和預(yù)防。(3)原有慢性心衰類型:處理方案與慢性心衰相同。難治性終末期心衰的治療雖經(jīng)優(yōu)化內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀、極度無力，常有心原性惡病質(zhì)，且需反復長期住院，這一階段即為難治性心衰的終末階段?？刂企w液潴留靜脈應(yīng)用正性肌力藥或血管擴張劑神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用心臟機械輔助和外科治療患者的患者的癥狀常與鈉、水潴留有關(guān)，因此，控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵(Ⅰ類，B級)。此類患者對ACEI和β受體阻滯劑耐受性差，宜從極小劑量開始。ACEI易致低血壓和腎功能不全，β受體阻滯劑易引起心衰惡化。飛靜脈滴注正性肌力藥(如多巴酚丁胺、米力農(nóng))和血管擴張劑(如硝酸甘油、硝普鈉)，可作為姑息療法，短期(3～5d)應(yīng)用以緩解癥狀(Ⅱb類，C級)。一旦情況穩(wěn)定，即應(yīng)改換為口服方案。能中斷應(yīng)用靜脈正性肌力藥者，不推薦常規(guī)間歇靜脈滴注正性肌力藥(Ⅲ類，B級)。心臟移植LVAD心衰病因及合并臨床情況的處理心衰并發(fā)心律失常慢性心衰合并房顫心室率控制慢性:單藥治療，首選β受體阻滯劑，不能耐受者，推薦地高辛，兩者均不耐受者,可以考慮胺腆酮。急性：如無抗凝禁忌證，一旦發(fā)現(xiàn)房顫應(yīng)充分抗凝，為迅速控制心室率應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用強心苷類藥物。急性或慢性均不推薦決奈達隆和Ⅰ類抗心律失常藥。節(jié)率控制慢性:經(jīng)優(yōu)化藥物治療并充分控制心室率后，仍持續(xù)有心衰癥狀和(或)體征的患者，可以電復律或胺碘酮藥物復律。急性：如出現(xiàn)血液動力學異常，需要緊急恢復竇性心律，首選電復律。此外則應(yīng)電復律或藥物復律急性或慢性均不推薦決奈達隆和Ⅰ類抗心律失常藥。--------------心血管疾病預(yù)防血栓栓塞

心衰合并房顫時血栓栓塞風險顯著增加，推薦口服華法林，調(diào)整劑量，使國際標準化比值(INR)在2.0～3.0。亦可考慮使用新型口服抗凝劑Ⅱ因子抑制劑和Xa因子抑制劑，如達比加群、阿哌沙班和利伐沙班。心衰病因及合并臨床情況的處理心衰并發(fā)心律失常急性心衰合并房顫--------------心血管疾病如無抗凝治療禁忌證，應(yīng)充分抗凝(如普通肝素或低分子肝素)，以降低系統(tǒng)動脈栓塞和卒中危險。房顫使血液動力學不穩(wěn)定而需緊急恢復竇性心律時，推薦電復律以迅速改善患者的臨床情況。對于非緊急需恢復竇性心律的患者，如房顫首次發(fā)作、持續(xù)時間＜48h或經(jīng)食管超聲心動圖沒有左心房血栓證據(jù)，應(yīng)考慮電復律或藥物復律。急性心衰中慢性房顫治療以控制心室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜脈注射(Ⅰ類，C級)；如心室率控制不滿意，也可靜脈緩慢注射胺碘酮，10～20min內(nèi)給予150～300mg(Ⅰ類，B級)。一般不選用β受體阻滯劑減慢心室率。心衰病因及合并臨床情況的處理心衰并發(fā)心律失常室性心律失常--------------心血管疾病慢性:已置入ICD的患者，經(jīng)優(yōu)化治療和程控后仍然有癥狀或反復放電，推薦給予胺碘酮治療。已置入ICD，仍然出現(xiàn)引起反復放電的室性心律失常，經(jīng)優(yōu)化治療、程控和胺碘酮治療不能預(yù)防者，推薦導管消融術(shù)。不適合置入ICD、已經(jīng)優(yōu)化藥物治療的患者，可以考慮胺碘酮治療，以預(yù)防持續(xù)的癥狀性室性心律失常復發(fā)。癥狀性心動過緩及房室傳導阻滯心衰患者起搏治療的適應(yīng)證與其他患者相同。不同的是，在常規(guī)置入起搏器之前，應(yīng)考慮是否有置入ICD或CRT/CRT-D的適應(yīng)證。急性：對于血液動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫患者，應(yīng)首選電復律或電除顫，復律或除顫后可加靜脈胺碘酮預(yù)防復發(fā)。心衰病因及合并臨床情況的處理心衰合并心臟瓣膜病--------------心血管疾病二尖瓣狹窄(MS)：經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)(PMBV)、大型非心臟手術(shù)或擬妊娠二尖瓣脫垂：內(nèi)科治療，主要是預(yù)防心內(nèi)膜炎和防止栓塞二尖瓣關(guān)閉不全：是否手術(shù)治療，應(yīng)考慮癥狀、年齡、并存的房顫、左心室收縮

功能、藥物治療的反應(yīng)、肺動脈高壓和瓣膜修復的可行性等因素。主動脈瓣狹窄(AS)：有癥狀患者必須手術(shù)，應(yīng)慎用血管擴張劑及β受體阻滯劑等。主動脈瓣關(guān)閉不全(AR)：有癥狀的患者必須予以手術(shù)治療，不宜長期內(nèi)科治療三尖瓣狹窄（TS）：內(nèi)科治療可用利尿劑，但作用有限三尖瓣關(guān)閉不全（TR）:內(nèi)科治療可用利尿劑，手術(shù)治療常有三尖瓣修補/置換術(shù)心衰病因及合并臨床情況的處理冠心病--------------心血管疾病慢性心衰合并冠心病藥物治療他汀類藥物并不能改善心衰患者的預(yù)后，但仍可使用，作為冠心病的二級預(yù)防。心衰伴心絞痛的患者，緩解心絞痛的藥物首先β受體阻滯劑，如不能耐受，可用伊

伐布雷定(竇性心律者)、硝酸酯或氨氯地平，或尼可地爾。如使用β受體阻滯劑(或其替代藥物)治療后仍有心絞痛，可加用伊伐布雷定、硝酸

酯、氨氯地平或尼可地爾中的1種。如使用2種抗心絞痛藥物治療后仍有心絞痛，應(yīng)行冠狀動脈血運重建，也可以考慮

從上面列出的藥物中選擇加用第3種抗心絞痛藥物。心衰病因及合并臨床情況的處理冠心病--------------心血管疾病慢性心衰合并冠心病②冠狀動脈血運重建CABG和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI)均適用于伴有心衰的心絞痛患者，其中嚴重冠狀動脈病變特別是三支病變或左主干狹窄的患者，可以通過CABG改善預(yù)后。③心室重建術(shù)切除左心室室壁瘢痕組織以恢復更符合生理的左心室容量和形狀，但其價值尚不明確，不推薦常規(guī)應(yīng)用（STICH研究）心衰病因及合并臨床情況的處理冠心病--------------心血管疾病

急性心衰合并冠心病因心肌缺血而誘發(fā)和加重的急性心衰ST段抬高型AMI患者非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定性心絞痛或MI并發(fā)心原性休克MI后機械合并癥在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上應(yīng)用β受體阻滯劑，有利于減慢心率和降低血壓，從而減少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心功能急診PCI或靜脈溶栓治療，在IABP支持下更安及早開通梗死相關(guān)冠狀動脈已出現(xiàn)急性肺水腫和明確的I或Ⅱ型呼吸衰竭患者，應(yīng)首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。建議早期行血運重建治療（PCI或CABG)，如果血液動力學不穩(wěn)定，可行緊急血運重建術(shù)。證實為嚴重左主干或多支血管病變，且PCI和溶栓治療無效時，可在積極地抗急性心衰藥物治療、機械通氣、IABP等輔助下，甚至在體外循環(huán)支持下立即行急癥CABG術(shù)。①心室游離壁破裂：確診后經(jīng)心包穿刺減壓、補液和應(yīng)用藥物維持下，宜立即手術(shù)②室間隔穿孔：藥物治療（包括IABP)不能使病情穩(wěn)定，應(yīng)早期手術(shù)修補，同期進行CABG術(shù)。③重度二尖瓣關(guān)閉不全：應(yīng)在IABP支持下行冠狀動脈造影。心衰病因及合并臨床情況的處理高血壓--------------心血管疾病慢性心衰合并高血壓的處理急性心衰合并高血壓的處理有效降壓可減少心衰的發(fā)生率達50%，首先推薦ACEI(或ARB)，β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑中的至少1種或多種聯(lián)合；如血壓仍高,可加用噻嗪類利尿劑；如仍控制不佳，可再加用氨氯地平，或非洛地平。避免使用具有心臟抑制作用的大多數(shù)CCB（僅對HF-REF)、有鈉潴留作用的強效血管擴張劑（如α受體阻滯劑）?？伸o脈給予硝酸甘油或硝普鈉。靜脈給予呋塞米等襻利尿劑能輔助降壓。應(yīng)把握適當?shù)慕祲核俣龋焖俳祲簳又嘏K器缺血。如病情較輕，可在24～48h內(nèi)逐漸降壓；對于病情重伴肺水腫的患者，應(yīng)在1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低≤25%，2～6h降至160/100～10mmHg，24～48h內(nèi)使血壓逐漸降至正常。心衰病因及合并臨床情況的處理

糖尿病--------------心血管疾病ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑可防止心衰發(fā)展。β受體阻滯劑不是禁忌，在改善預(yù)后方面與非糖尿病患者一樣有效。應(yīng)積極控制血糖水平但需避免應(yīng)用噻烷二酮類藥物，伴嚴重腎或肝功能損害的患者不推薦使用二甲雙胍。急性重癥心肌炎①積極治療急性心衰：Sa02過低的患者應(yīng)予以氧氣療法和人工輔助呼吸藥物應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素、α干擾素、黃芪注射液、維生素C及改善心肌

能量代謝的藥物③積極非藥物治療：臨時心臟起搏器；嚴重泵衰竭患者可采用LVAD心衰病因及合并臨床情況的處理非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰--------------心血管疾病②控制和治療基礎(chǔ)疾?、傩g(shù)前評估風險③根據(jù)發(fā)生急性心衰的風險，作出危險分層。還需評估手術(shù)類型的風險。應(yīng)用β受體阻滯劑、ACEI(或ARB)、他汀類藥物和阿司匹林等，有可能減少圍手術(shù)期的心肌缺血、MI和心衰的發(fā)生率。心衰病因及合并臨床情況的處理成人先天性心臟病--------------心血管疾病首先要尋找殘余或新發(fā)的血液動力學損害，并評估能否手術(shù)矯治?；加蟹蝿用}高壓的患者，肺動脈擴張劑可能有效。心臟移植也是一種選擇，但需根據(jù)心血管解剖、肝腎功能等確定是

否有適應(yīng)證。ACEI、ARB和β受體阻滯劑應(yīng)用有爭議，且對某些患者可能有害。心衰病因及合并臨床情況的處理--------------非心血管疾病血尿素氮和血肌酐的輕度改變通常無臨床意義，不需停用改善心衰預(yù)后的藥物。血肌酐增至265.2μmol/L(3mg/dl)以上，現(xiàn)有治療的效果將受到嚴重影響，且其毒性增加。血肌酐＞442.0μmol/L(5mg/dl)，可出現(xiàn)難治性水腫。早期識別可檢測腎功能損傷標志物，eGFR較可靠。要及時處理相關(guān)的其他疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒。嚴重的腎衰應(yīng)作血液透析。心衰和肺部疾病尤其COPD兩者并發(fā)很常見。某些治療心衰的藥物可引起或加重肺部癥狀，如ACEI可引起持續(xù)性干咳，β受體阻滯劑可加重哮喘患者的支氣管痙攣癥狀。但慢性心衰伴COPD而無支氣管哮喘者，仍會從β受體阻滯劑治療中獲益，建議使用高度選擇性β1受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾。

腎功能不全肺部疾病心衰病因及合并臨床情況的處理--------------非心血管疾病其他疾病No.1癌癥No.2惡病質(zhì)No.3甲狀腺疾病No.4缺鐵和貧血No.5

抑郁癥No.6睡眠障礙及睡眠呼吸障礙No.7痛風No.8勃起功能障礙No.9肥胖No.10前列腺梗阻右心衰竭

定義：

右心衰竭是指任何原因引起的右心室收縮和（或）舒張功能障礙，不足以提供機體所需要的心輸出量時所出現(xiàn)的臨床綜合征。診斷至少具備的兩個特征：1.與右心衰竭一致的癥狀與體征；2.右側(cè)心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，或有右側(cè)心內(nèi)壓增加的客觀依據(jù)右心衰竭的診斷標準(1)存在可能導致右心衰竭的病因。左心衰竭肺動脈高壓（包括COPD所致）右室心肌病變[包括右心室梗死，限制性病變和致心律失常性右室心肌?。ˋRVC)等]右側(cè)瓣膜病變某些先天性心臟病。(2)存在右心衰竭的癥狀和體征。癥狀：A活動耐量下降B乏力以及呼吸困難。體征：頸靜脈壓增高的征象，肝臟增大，中心性水腫（如胸腔積液、腹水、心包積液）和外周水腫，以及這些體征的組合。(3)存在右心結(jié)構(gòu)和（或）功能異常和心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù)。影像學檢查：A超聲心動圖B核素C磁共振右心導管可提供心腔內(nèi)壓力增高和功能異常的證據(jù)。右心衰竭的治療

治療原則：

應(yīng)考慮積極治療導致右心衰竭的原發(fā)疾病，減輕右心的前、后負荷及增強心肌收縮力，維持竇性節(jié)律、房室正常順序和間期，

以及左、右心室收縮同步。一、一般治療二、左心衰竭合并右心衰竭三、肺動脈高壓伴發(fā)右心衰竭四、急性肺血栓栓塞病五、肺部疾病六、右心瓣膜病七、急性右心室MI八、心肌病與右心衰竭九、器械治療與右心衰竭一、一般治療去除誘發(fā)因素：常見誘因有感染、發(fā)熱、勞累、情緒激動、妊娠或分娩、長時間乘飛機或高原旅行等。氧療：可以改善全身重要臟器的缺氧，降低肺動脈阻力，減輕心臟負荷。血氧飽和度低于90%的患者建議常規(guī)氧療。肺心病患者動脈血氧分壓小于60mmHg時，每天要持續(xù)15h以上的低流量氧療，維持動脈血氧分壓在60mmHg以上。其他方式：調(diào)整生活方式心理與精神治療康復和健康教育。二、左心衰竭合并右