肝硬化全院疾病查房課件

肝硬化疾病查房2016-3臺州市第一人民醫(yī)院肝硬化全院疾病查房一、疾病相關(guān)知識肝硬化全院疾病查房定義（definition)肝硬化：是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。病理特點為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，致使肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，加重肝細(xì)胞營養(yǎng)障礙。肝硬化全院疾病查房病因◆病毒性肝炎:乙型丙型丁型重疊感染◆慢性酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對毒物的抵抗力肝硬化全院疾病查房病因◆膽汁淤滯肝靜脈回流障礙慢性心衰、縮窄性心包炎、肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化◆肝硬化全院疾病查房病因◆非酒精性脂肪性肝炎◆遺傳和代謝紊亂血色?。ㄨF質(zhì)沉著肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）

KF環(huán)◆藥物或化學(xué)毒物：中毒性肝病自身免疫性肝炎◆免疫紊亂：肝硬化全院疾病查房病因◆血吸蟲病性肝纖維化◆原因不明：隱源性肝硬化約5%-10％肝硬化全院疾病查房病理肝臟變形，早期由于結(jié)節(jié)再生，脂肪浸潤而肝腫大。晚期纖維收縮，肝臟變硬變小，重量減輕，表面呈大小不等的結(jié)節(jié)。肝硬化全院疾病查房肝硬化的演變過程正常肝臟肝纖維化肝硬化肝癌肝硬化全院疾病查房臨床表現(xiàn)代償期:

癥狀輕、缺乏特異性失代償期:癥狀顯著肝功能減退癥狀門靜脈高壓癥狀兩期分界不清肝硬化全院疾病查房臨床表現(xiàn):代償期癥狀：乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛

體征：肝、脾輕度腫大實驗室檢查：肝功能基本正常肝硬化全院疾病查房臨床表現(xiàn)：失代償期一、肝功能減退的臨床表現(xiàn)：1、全身癥狀：2、消化道癥狀肝硬化全院疾病查房臨床表現(xiàn)：失代償期一、肝功能減退的臨床表現(xiàn)3、出血傾向和貧血鼻出血牙齦出血皮膚紫癜胃腸道紫癜肝硬化全院疾病查房臨床表現(xiàn)：失代償期一、肝功能減退的臨床表現(xiàn)4、內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少胰島素增多蜘蛛痣肝掌皮膚色素沉著男性乳房發(fā)育肝硬化全院疾病查房臨床表現(xiàn)：失代償期二、門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、

PLt、紅細(xì)胞計數(shù)側(cè)枝循環(huán)的建立與開放腹水：最為顯著的臨床表現(xiàn)失代償期患者75%以上有腹水肝硬化全院疾病查房臨床表現(xiàn)：失代償期三、肝臟的情況早期：肝臟增大，表面光滑、質(zhì)中等硬晚期：肝臟縮小、表面可成結(jié)節(jié)狀、質(zhì)地硬肝硬化全院疾病查房臨床表現(xiàn)：失代償期肝硬化全院疾病查房臨床表現(xiàn)：并發(fā)癥上消化道出血：感染肝性腦病原發(fā)性肝癌肝腎綜合征電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝肺綜合征門靜脈血栓的形成肝硬化全院疾病查房臨床表現(xiàn)：并發(fā)癥感染：自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減肝硬化全院疾病查房臨床表現(xiàn)：并發(fā)癥肝性腦病：肝硬化全院疾病查房臨床表現(xiàn)：并發(fā)癥原發(fā)性肝癌肝腎綜合癥（功能性腎衰）：特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥肝硬化全院疾病查房臨床表現(xiàn)：并發(fā)癥電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：低鈉：攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯、代堿：攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病。肝肺綜合征：：嚴(yán)重肝病肺血管擴張低氧血癥三聯(lián)征呼吸困難低氧血癥肝硬化全院疾病查房臨床表現(xiàn)：并發(fā)癥門靜脈血栓的形成肝硬化全院疾病查房實驗室檢查血常規(guī)肝功能免疫功能腹水檢查代償期多正常多正?；蜉p度異常失代償期

貧血脾功能亢進(jìn)時白細(xì)胞血小板PT延長ALTASTAA/G倒置TBILDBILI、III、IV型膠原細(xì)胞免疫體液免疫IgG為著非特異性自身抗體（+）肝炎病毒標(biāo)記（+）漏出液自發(fā)性腹膜炎：滲出或中間型液體結(jié)核性：淋巴細(xì)胞為主血性：結(jié)核癌變肝硬化全院疾病查房其它檢查X線鋇餐檢查：X線蟲蝕樣改變B超:可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、SV內(nèi)徑、腹水暗區(qū)CT、MRI：可顯示肝脾、肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈、側(cè)枝血管形態(tài)改變、腹水肝硬化全院疾病查房其它檢查內(nèi)鏡上消化道內(nèi)鏡：食管、胃底腹腔鏡：直接觀察肝脾的情況肝活組織檢查：肝穿刺肝硬化全院疾病查房診斷:

根據(jù)：失代償期：乙肝、酗酒病史、血吸蟲病、家族遺傳病等病史肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn)等代償期：診斷常不容易，故定期隨訪、肝穿刺活組織檢查有利早期確診肝硬化全院疾病查房治療代償期：針對病因，加強一般治療，緩解病情，延長代償期.失代償期：對癥治療，改善肝功能，處理并發(fā)癥。肝硬化全院疾病查房治療：一般治療1、休息、2、飲食-高維生素、高熱量、低鹽、禁酒3、藥物療法-護(hù)肝藥、維生素、肝硬化全院疾病查房治療：腹水治療1．限制水、鈉的攝入：2．利尿劑：螺內(nèi)酯、呋塞米3．提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等4、難治性腹水的治療：放腹水+輸注白蛋白腹水濃縮回輸經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)肝硬化全院疾病查房治療：:門脈高壓的手術(shù)治療1.分流手術(shù)：采用門靜脈系統(tǒng)主干及其主要分支與腔靜脈及其主要分支血管吻合，使較高壓力的門靜脈血液分流到腔靜脈中去。優(yōu)點：有效的降低門靜脈高壓、防止大出血缺點：肝性腦病發(fā)生率較高、手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多2.斷流手術(shù)：一般包括腔內(nèi)食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)，食管賁門奇靜脈間的反常血流阻斷及冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)3、脾切除術(shù)脾V–腎V；腸系膜上V–下腔V肝硬化全院疾病查房治療：并發(fā)癥的治療對癥支持治療肝硬化全院疾病查房治療：肝移植1234肝硬化全院疾病查房二、病史匯報肝硬化全院疾病查房病史匯報患者，XX，男，59歲診斷：肝炎后肝硬化失代償期，上消化道大出血，肝性腦病，腹水，電解質(zhì)紊亂患者因“腹脹、尿少、食欲下降1周”于2-179:30以肝炎后肝硬化失代償期收住入院查體：神志清，精神軟，慢性肝病面容，鞏膜黃染明顯，可見肝掌及蜘蛛痣，腹部膨隆明顯，移動性濁音陽性，兩下肢無明顯浮腫。測體溫36.4度，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓112/76mmHg。肝硬化全院疾病查房病史匯報否認(rèn)藥物過敏史，Braden評分18分，跌倒評分2分，ADL評分80分患者情緒穩(wěn)定，家屬關(guān)心，家庭條件一般。既往史：既往有乙肝肝硬化史4年，去年因“肝硬化腹水”在我科住院，出院后在長海醫(yī)院治療2次。個人史：出生于浙江臺州，小學(xué)文化，農(nóng)民，否認(rèn)長期外地居留史，未到過疫區(qū)，否認(rèn)煙酒等不良嗜好，否認(rèn)放射性物質(zhì)接觸史，無不良生活習(xí)慣，家庭和睦。肝硬化全院疾病查房病史匯報婚育史：25歲結(jié)婚，離異，育有2女，均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：母體健，父因“肝硬化腹水”已故數(shù)十年，有6妹，有2個有“肝炎”病史，其余均均體健，否認(rèn)家族中二系三代遺傳性及傳染性疾病史。醫(yī)囑：一級護(hù)理，低脂飲食，吸氧，記錄24小時尿量，抗病毒，護(hù)肝降酶，利尿等對癥支持治療。肝硬化全院疾病查房病史匯報2-1814:00患者突然嘔血約500ml，立即予以去枕平臥，頭偏向一側(cè)，吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑予以補液、生長抑制素止血治療、奧美拉唑護(hù)胃治療、急診血常規(guī)，交叉配血、禁食、床邊備三腔二囊管等對癥支持治療。14:30血常規(guī)示：Hb47g/l遵醫(yī)囑輸B型紅細(xì)胞懸液4u，16:00解柏油樣大便兩次，約550ml，心電監(jiān)護(hù)示：HR75-128次/分R18-21次/分BP95-125/45-70mmhgSPO295-98%。肝硬化全院疾病查房病史匯報2-1911:00患者神志不清，不能喚醒，予以測毛細(xì)血糖6.0mmol/l，予以抽血血氨256umol/l，遵醫(yī)囑予以門冬氨酸鳥氨酸降血氨治療。2-2016:00患者神志轉(zhuǎn)清，對答切題。2-238:00患者無嘔血，大便OB+，遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，停生長抑制素治療。肝硬化全院疾病查房病史匯報輔助檢查：2-17血常規(guī)示：WBC10.7*10^9/L，Hb82g/L，PLT149*10^9/L2-18血常規(guī)：WBC21.5*10^9/L，Hb47g/L，PLT55*10^9/L2-19血常規(guī)：WBC28.6*10^9/L，Hb70g/L，PLT53*10^9/L2-19血氨：256umol/l2-20血氨：105umol/l2-22血氨：50umol/l肝硬化全院疾病查房病史匯報2-18血生化：TB71.8umol/LALT39U/LAST47U/L白蛋白21.5G/l,血鉀5.5mmol/l，血鈉128.9mmol/l2-18凝血功能常規(guī)：PT17.6秒（11-14.5秒）INR1.49（0.85-1.20）PTA57%（7%-120%）2-22肝膽脾B超示：肝硬化、脾腫大、腹水肝硬化全院疾病查房三、提問？肝硬化全院疾病查房提問1、責(zé)任護(hù)士病史匯報是否完整？2、該患者存在的護(hù)理問題？3、肝硬化上消化道岀血引起氮質(zhì)血癥的原因？4、肝硬化上消化道大出血的主要止血措施有哪些？5、三腔二囊管壓迫止血的主要護(hù)理措施？肝硬化全院疾病查房提問6、生長抑制素治療上消化道大出血如何使用，其作用機制是什么，在使用過程中應(yīng)注意哪些問題？7、引起該患者的肝性腦病主要的誘因是什么，該患者的肝性腦病處第幾期？8、如何對該患者進(jìn)行出院指導(dǎo)？肝硬化全院疾病查房分組討論安排內(nèi)科一組：ICU組長（十八病區(qū)----二十二病區(qū)、EICU、ICU）1、責(zé)任護(hù)士病史匯報是否完整？2、該患者存在哪些護(hù)理問題？內(nèi)科二組：二十四病區(qū)組長（一病區(qū)、三病區(qū)、二十三----二十七病區(qū)）1、肝硬化上消化道岀血引起氮質(zhì)血癥的原因？2、肝硬化上消化道大出血的主要止血措施有哪些？肝硬化全院疾病查房分組討論安排外科一組：十六病區(qū)組長（十六、十五、十四、十三、十二、八病區(qū)、急診室）1、三腔二囊管壓迫止血的主要護(hù)理措施？2、生長抑制素治療上消化道大出血如何使用，其作用機制是什么，在使用過程中應(yīng)注意哪些問題？外科二組：六病區(qū)組長（十、九、婦產(chǎn)科、手術(shù)室、六病區(qū)、血透室、中醫(yī)病區(qū)）7、引起該患者的肝性腦病主要的誘因是什么，該患者的肝性腦病處第幾期？8、如何對該患者進(jìn)行出院指導(dǎo)？肝硬化全院疾病查房提問-護(hù)理問題責(zé)任護(hù)士病史匯報是否完整？該患者存在哪些護(hù)理問題？1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能減退、門脈高壓引起食欲減退、消化吸收障礙有關(guān)2.體液過多:與肝硬化門脈高壓有關(guān)3.活動無耐力肝硬化全院疾病查房提問-護(hù)理問題4.焦慮:與擔(dān)心疾病治療、預(yù)后有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：消化道出血、肝性腦病、血容量不足、感染、皮膚完整性受損6.知識缺乏：缺少肝硬化疾病相關(guān)知識肝硬化全院疾病查房提問-營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施飲食護(hù)理：1.蛋白質(zhì)：以植物蛋白為主，血氨升高時應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加攝入量2.維生素：新鮮蔬菜和水果含有豐富的維生素，例如西紅柿、柑橘等。3、限制水鈉：有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食，鈉限制在每天500～800mg，進(jìn)水量限制在每天1000ml左右。肝硬化全院疾病查房提問-營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施飲食護(hù)理：4、避免損傷曲張靜脈：軟食、勿食堅硬、刺激的食5、營養(yǎng)支持：必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、清蛋白或新鮮血。

6、營養(yǎng)狀況監(jiān)測：經(jīng)常評估病人的飲食和營養(yǎng)狀況，包括每天的食品和進(jìn)食量，體重和實驗室檢查有關(guān)指標(biāo)的變化?！咀o(hù)理評價】患者每餐可進(jìn)食約2兩稀飯肝硬化全院疾病查房提問-體液過多的護(hù)理措施⑴體位：平臥位，可抬高下肢，以減輕水腫。陰囊水腫者可用托帶托起陰囊。大量腹水者臥床時可取半臥位，以使膈下降，有利于呼吸運動，減輕呼吸困難和心悸。⑵避免腹內(nèi)壓驟增：例如避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。⑶限制水鈉攝入⑷用藥護(hù)理：使用利尿劑時應(yīng)特別注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。利尿速度不宜過快，以每天體重減輕不超過0.5kg為宜。肝硬化全院疾病查房提問-體液過多的護(hù)理措施⑸腹腔穿刺放腹水的護(hù)理：⑹病情觀察：觀察腹水和下肢水腫的消長，準(zhǔn)確記錄出入量，測量腹圍、體重，尿量、血電解質(zhì)等【護(hù)理評價】患者腹水較前明顯減少，體重減輕2KG肝硬化全院疾病查房提問-活動無耐力的護(hù)理措施1.評估患者目前的活動程度，目前的活動和休息方式。2、提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。

3.協(xié)助病人日?；旧睿捍测彿旁谝子|及的地方、家屬24小時陪護(hù)，床欄的使用4.臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。5.出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動，逐漸增加。

6.和病人制定活動計劃，逐漸提高活動耐力【護(hù)理評價】患者日常生活大部分可以自理肝硬化全院疾病查房提問-焦慮、恐懼的護(hù)理措施1、熱情主動迎接病人做好入院宣教。2.盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。

3.針對病人的顧慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)。

4.耐心細(xì)致的講解病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。5.介紹同室病友、互相交流，加強溝通。6.做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理?！咀o(hù)理評價】患者焦慮情緒較前緩解肝硬化全院疾病查房提問-潛在的并發(fā)癥上消化道出血護(hù)理措施1.禁食2.臥床休息，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢、3、建立兩條靜脈通路4、遵醫(yī)囑用藥：補液、止血、必要時輸血5、做好心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理6.密切病情觀察。【護(hù)理評價】患者呼吸道通暢，血壓正常肝硬化全院疾病查房提問-潛在的并發(fā)癥血容量不足護(hù)理措施1、體位：平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢2、建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥：補液、止血、輸血等3、吸氧、4、心電監(jiān)護(hù)、密切觀察患者的神志、反應(yīng)、HR/R/BP、尿量、有無嘔血、便血、血常規(guī)等5、做好心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理?！咀o(hù)理評價】患者生命體征平穩(wěn)，血壓正常肝硬化全院疾病查房提問-潛在的并發(fā)癥肝性腦病護(hù)理措施1.密切注意肝性腦病的早期征象：有無冷漠或欣快，行為異常（哭泣、叫喊、當(dāng)眾便溺）、撲翼樣震顫等，監(jiān)測生命體征。2.去除誘因：清除胃腸內(nèi)積血、控制感染、避免快速利尿大量放腹水、保持排便通暢等。3.專人護(hù)理，臥床休息。4.關(guān)心病人，做好心理護(hù)理。5.定期復(fù)查血氨、肝、腎功能、電解質(zhì)。6.用藥護(hù)理【護(hù)理評價】患者神志清，定向力、反應(yīng)力正常肝硬化全院疾病查房提問-潛在的并發(fā)癥皮膚完整性受損的危險護(hù)理措施1.保持床單位平整、干燥、整齊。2.評估皮膚的受壓程度。3.清潔皮膚，保持皮膚的清潔、干燥，修剪指甲防抓傷。4.加強營養(yǎng)的攝入，增強抵抗力【護(hù)理評價】患者皮膚完整肝硬化全院疾病查房提問：肝硬化上消化道岀血引起的氮質(zhì)血癥的原因是什么？1、腸源性氮質(zhì)血癥：一般于岀血后數(shù)小時后開始上升，24-48小時達(dá)高峰，3-4d后恢復(fù)如初。其原因是由于腸道內(nèi)血液蛋白的分解產(chǎn)物被吸收入血所致。2、腎性氮質(zhì)血癥；周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，使腎血流量減少，腎小球率過濾和腎排泄功能減少，從而使血中氮質(zhì)存留。3、腎前性氮質(zhì)血癥在原有的生長損害的基礎(chǔ)上，岀血會進(jìn)一步加重。肝硬化全院疾病查房提問：肝硬化上消化道大出血的主要止血措施有哪些？

1、藥物2、三腔二囊管3、內(nèi)鏡下止血4、手術(shù)治療門體靜脈分流術(shù)脾腎靜脈分流術(shù)放射介入---TIPSS肝硬化全院疾病查房提問三腔二囊管壓迫止血的主要護(hù)理措施？1、術(shù)前準(zhǔn)備2、留置期間的護(hù)理3、并發(fā)癥的預(yù)防肝硬化全院疾病查房提問生長抑制素治療上消化道大出血如何使用，其作用機制是什么，在使用過程中應(yīng)注意哪些問題？首劑量２５０μｇ快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行２５０μｇ／ｈ靜脈滴注（或泵入），療程５天。半衰期一般為３分鐘左右，靜脈注射后１分鐘內(nèi)起效，１５分鐘內(nèi)即可達(dá)峰濃度。機制：能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等持續(xù)使用，使用中斷超過5分鐘，重新給一次沖擊劑量摘自2010版《急性上消化道出血急診診治專家共識》肝硬化全院疾病查房提問引起該患者的肝性腦病主要的誘因是什么，該患者的肝性腦病處第幾期

上消化道出血、4期性格行為輕微改變

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