病歷書寫規(guī)范考試試題及答案

病歷書寫規(guī)范考試試題

醫(yī)師姓名：科室：總分：

一、填空題（每空1分，共30分）：

1.病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）

的原則。

2.患者在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案首頁手術(shù)及操作名稱欄時先填寫

（）,后填寫（）。

3.手術(shù)記錄完成時限：一般在術(shù)后（）內(nèi)完成，危重患者（）完成。完成人員：

一般由（）完成，特殊情況下由（）書寫，應(yīng)有（）審查簽名。

4.手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

5.急診會診應(yīng)邀會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（）內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后（）

完成會診記錄，

6.醫(yī)療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時，其知情同意

權(quán)由患者的（）代為行使。

7.醫(yī)療風(fēng)險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務(wù)。病歷中

的告知主要以（）告知為主。

8.上級醫(yī)師日常查房記錄，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主任（副主任）醫(yī)

師每周不少于（）次。

9.藥物醫(yī)囑順序：先寫（）藥物；再寫（）藥物；最后寫（）藥物。

10.長期醫(yī)囑有效時間（）以上，醫(yī)師注明（）時間后即失效。臨時醫(yī)囑有效時

間（）以內(nèi)。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行（）次。

二、是非題（每題1分，共10分）：

1.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄，記錄到時。（）

2.死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”時，應(yīng)在病歷中詳細記錄。（）

3.戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級即可。（）

4.首頁中的入院時間為患者辦理入院手續(xù)時的時間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、

首次病程記錄等入院時間必須與病案首頁上的入院時間相一致。（）

5.主訴中的時間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。（）

6.凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補充

診斷”。（）

7.診斷依據(jù)可以書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立"。（）

8.如患者入院24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科，由接收科室（轉(zhuǎn)入科室）書寫完成入院記錄。（）

9.搶救記錄補記時要按照補記時間書寫，但內(nèi)容必須記錄搶救時間，具體到分。（）

10.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)

復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實補記醫(yī)囑。（）

三、單選題（每題1分，共20分）：

1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫為（）

A.醫(yī)囑離院B.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院C.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)D.非醫(yī)囑離院E.其它

2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能

D.指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

3、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.每天均應(yīng)記錄一次

D.各級醫(yī)師查房及會診意見E.臨床操作及治療措施

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）

A.首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可2-3天記錄一次

C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中

E.應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見

5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險

D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、問診正確的是（）

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎

D.你覺得主要是哪里不適E.腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

7、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）

A.科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.住院醫(yī)師

8、首次病程記錄的時間要精確到（）

A.小時B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時刻

9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（）

A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小時

10-14題共用答案:

A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史

10、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）

11、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（）

12、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

13、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

14、患者子女健康情況應(yīng)記錄于（）

15-20題共用答案:

A.即刻B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)D.24小時內(nèi)E.72小時內(nèi)

15、首次病程記錄完成時限（）

16、轉(zhuǎn)入記錄完成時限（）

17、搶救記錄完成時限（）

18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（）

19、普通科間會診完成時限（）

20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時限（）

四、多選題（每題2分，共20分）:

1、關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）

A.病例特點包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征

B.初步診斷為待查應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷

C.診斷依據(jù)應(yīng)充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況

D.疾病診斷非常明確時（如癌癥術(shù)后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別

E.診療計劃是根據(jù)患者病情即刻需要進行的診療措施

2、下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）

A.上級醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。

B.新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄。

C.對于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，

D.中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完成）。

E.術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術(shù)后首次病程記錄。

3、告知范圍：（）

A.病危病重的告知B.各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知

C.麻醉方式、風(fēng)險等內(nèi)容的告知D.特殊治療、特殊檢查的告知

E.貴重藥品、高值耗材的告知

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）

A.一級護理的病人B.危重病人C.病情可能變化的病人

D.當(dāng)天術(shù)后的病人E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁書寫（）

A.會診記錄B.麻醉記錄C.有創(chuàng)診療操作記錄D.術(shù)前討論記錄E.出院記錄

6、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）

A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀C.診療經(jīng)過及結(jié)果

D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果E.性別、年齡、職業(yè)

7、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄B.死亡病例討論記錄C24小時內(nèi)入出院記錄

D.24小時內(nèi)入院死亡記錄E.再次或多次入院記錄

8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）

A.死亡時間B.疾病的治療C.死亡原因D.疾病的診斷E.死亡診斷

9、輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）

A.住院病歷號B.診斷C.輸血指征

D.輸血前有關(guān)檢查E.醫(yī)師簽名并填寫日期

10、出院診斷填寫順序的基本原則（）

A.主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后

B.嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后

C.本科疾病在前，他科疾病在后

D.復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后

E.產(chǎn)科診斷有病理情況的后填寫病理診斷。

五、簡答題（每題10分，共20分）：

1、出院記錄內(nèi)容包括什么？

2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求?

試題答案

填空題1.客觀真實準(zhǔn)確及時完整規(guī)范

2.手術(shù)操作3.24即刻手術(shù)者第一助手術(shù)者

4.手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護士5.10分鐘即刻

6.近親屬7.口頭書面8.21

9.口服肌肉注射