口腔主治醫(yī)師資格考試復(fù)習(xí)重點(diǎn)、考點(diǎn)總結(jié)-第四章：牙周病學(xué)

第四章牙周病學(xué)

牙噬病牙靚癌（牙戰(zhàn)組織）

（牙周支持組織：牙齦、＜（

牙用朦、牙懵骨和牙詈際）牙號(hào)炎（炎癥性、破壞性）

牙周裔病因?qū)W

城挺廉

牙SHI--------------------L牙

局部、全身因烹---------------5

促進(jìn)篇

牙周疾病的病因?qū)W

始動(dòng)因子一一牙茵斑

?口腔中不能被水沖去或漱掉的細(xì)菌性斑塊，是由基質(zhì)包裹的互相黏附、或

黏附于牙面、牙間或修復(fù)體表面的軟而未礦化的細(xì)菌性群體。

?由細(xì)菌和基質(zhì)組成

牙茵斑生物膜

緊密附著、抵抗殺滅、營(yíng)造合適的微環(huán)境。

?獲得性膜的形成

?細(xì)菌的黏附和聚集

?菌斑的成熟

12小時(shí)可被菌斑染色劑著色,9天形成生態(tài)群體，10—30天成熟達(dá)高峰。

?細(xì)菌附著緊密，難以清除

?抵抗力強(qiáng)，耐受干燥，屏障作用，影響宿主防御成分或藥物滲入

作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù)一菌斑微生物引起的感染性疾病。

?實(shí)驗(yàn)性齦炎的發(fā)生與菌斑堆積的情況有關(guān)

?流行病學(xué)調(diào)查

?機(jī)械除菌或抗菌治療有效

?動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

?宿主免疫反應(yīng)

?齦上菌斑、齦下菌斑（附著性齦下菌斑、非附著性齦下菌斑）

菌斑分類接觸組織優(yōu)勢(shì)菌致病性

G+需氧菌和

齦上菌斑釉質(zhì)或齦緣處齦病、齦炎、齦上牙石

兼性菌

附著性齦下暴露在牙周袋內(nèi)的根G+兼性菌和根面齒離、根吸收、牙周炎、

菌斑面牙骨質(zhì)厭氧菌齦下牙石

非附著性齦齦溝上皮、結(jié)合上皮、G—厭氧菌和

牙周炎、牙槽骨快速破壞

下菌斑袋內(nèi)上皮能動(dòng)菌

進(jìn)展前沿

牙周微生物的致病機(jī)制

?細(xì)菌侵襲

?體內(nèi)繁殖

?抑制或躲避宿主的防御功能

?損害宿主的牙周組織：菌體表面物質(zhì)、致病酶、毒素、代謝產(chǎn)物

微生物引發(fā)宿主免疫反應(yīng)在牙周病發(fā)病中的作用

?免疫應(yīng)答的間接作用

殺敵一千，自損八百

?慢性齦炎：放線菌。

?妊娠期齦炎：中間普氏菌（Pi）。

?壞死性潰瘍性齦炎：具核梭桿菌、中間普氏菌（Pi）、齒垢密螺旋體。

?慢性牙周炎：牙齦口卜咻單胞菌（Pg）、中間普氏菌（Pi）、福賽坦氏菌（Tf）。

?侵襲性牙周炎：伴放線聚集桿菌（Aa）。

標(biāo)黃為證據(jù)充分的致病菌。

?伴放線聚集桿菌（Aa）革蘭氏陰性

?降低宿主抵抗力

?骨吸收作用

?組織破壞作用

?牙齦口卜咻單胞菌（Pg）—公認(rèn)

?革蘭氏陰性專性厭氧菌

?具有附著和凝聚的有關(guān)因子，使細(xì)菌能附著于宿主組織細(xì)胞一一細(xì)菌致病

先決條件

?抵抗宿主先天性免疫系統(tǒng)，侵入牙齦上皮細(xì)胞

?分泌大量的毒力因子

?福賽坦氏菌（Tf）

?革蘭氏陰性專性厭氧菌

?具有附著和凝聚的有關(guān)因子，使細(xì)菌能附著于宿主組織細(xì)胞一一細(xì)菌致病

先決條件

?抵抗宿主先天性免疫系統(tǒng)，侵入牙齦上皮細(xì)胞

?分泌大量的毒力因子

?中間普氏菌（Pi）

?革蘭氏陰性專性厭氧菌

?具核梭桿菌（Fn）

?檢出數(shù)量、頻率與炎癥、破壞程度之間存在正相關(guān)關(guān)系

局部促進(jìn)因素一一芨五

?表面覆蓋著大量的菌斑；

?齦上牙石；

?齦下牙石（褐色或黑色，體積小而硬）；

?對(duì)牙齦具有一定機(jī)械刺激；

?為菌斑的進(jìn)一步積聚和礦化提供理想的表面，多孔結(jié)構(gòu)吸附細(xì)菌毒素。

局部促進(jìn)因素一一解剖因素

?牙解剖因素

?根分叉一菌斑積聚

?根面凹陷一菌斑積聚

?頸部釉突和釉珠一易發(fā)生根分叉病變

?腭側(cè)溝一菌斑積聚、結(jié)合上皮不易附著

?牙根形態(tài)異常一承受力量的能力降低

?冠根比例失調(diào)一牙周膜內(nèi)的應(yīng)力增大

?骨開(kāi)裂或骨開(kāi)窗

?易發(fā)生牙齦退縮或深牙周袋

?膜齦異常

?系帶附著異常一唇頰系帶進(jìn)入牙齦或牙乳頭；

?附著齦寬度：修復(fù)體邊緣在齦下以及角化齦較窄的牙更易患齦炎。

局部促進(jìn)因素

?牙齒位置異常、擁擠和錯(cuò)（牙合）畸形

?個(gè)別牙的錯(cuò)位、扭轉(zhuǎn)、過(guò)長(zhǎng)或萌出不足等，均易造成接觸區(qū)位置改變或邊

緣崎高度不一致等，導(dǎo)致菌斑堆積、食物嵌塞，因而好發(fā)牙周疾病。

?其他誘病因素

?充填體懸突

?修復(fù)體的設(shè)計(jì)：修復(fù)體的齦緣位置、密合程度；可摘式局部義齒的設(shè)計(jì)和

制作；過(guò)凸的修復(fù)體外形；修復(fù)體未能恢復(fù)適當(dāng)?shù)慕佑|區(qū)、邊緣崎，以及外展隙,

則易造成食物嵌塞。

?修復(fù)體材料

?正畸治療

,（牙合）創(chuàng)傷

?不正常的接觸關(guān)系或過(guò)大的力，造成咀嚼系統(tǒng)各部位的病理性損害或適應(yīng)

性變化。

?原發(fā)性（牙合）創(chuàng)傷、繼發(fā)性（牙合）創(chuàng)傷、并存。

?咬合力異常（方向）、牙周支持力不足。

?（牙合）創(chuàng)傷與牙周炎的關(guān)系

?單純、短期的（牙合）創(chuàng)傷不會(huì)引起牙周袋，也不會(huì)引起或加重牙齦的炎

癥；

,（牙合）創(chuàng)傷會(huì)增加牙的動(dòng)度，動(dòng)度增加不一定是（牙合）創(chuàng)傷的唯一診

斷標(biāo)準(zhǔn)；

?當(dāng)長(zhǎng)期的（牙合）創(chuàng)傷伴隨嚴(yán)重的牙周炎或明顯的局部刺激因素時(shí)，它會(huì)

加重牙周袋和牙槽骨吸收；

?自限性牙松動(dòng)在沒(méi)有牙齦炎癥的情況下，不造成牙周組織破壞。

?食物嵌塞

嵌塞物的機(jī)械刺激作用和細(xì)菌的定植，可引起牙周組織的炎癥和牙齦退縮。

?兩牙間發(fā)脹或有深隱痛；

?牙齦發(fā)炎出血，局部有臭味；

?齦乳頭退縮；

?牙周袋形成和牙槽骨吸收，牙周膿腫；

?牙周膜輕度炎癥，導(dǎo)致牙齒咬合不適或叩診不適；

?根面一。

?不良習(xí)慣

?口呼吸；

?吐舌習(xí)慣；

,刷牙創(chuàng)傷；

?其他：咬唇（頰）習(xí)慣；不正確地使用牙簽或其他不恰當(dāng)?shù)墓ぞ咛扪?；?/p>

指、咬指甲或咬鉛筆，夜磨牙或咬緊牙；職業(yè)性習(xí)慣等。

?牙面著色

?對(duì)牙齦刺激不大，主要影響美觀，

?大而厚的色斑沉積物能提供菌斑積聚和刺激牙齦的粗糙表面，繼而造成或

加重牙周組織炎癥。

全身促進(jìn)因素宿主反應(yīng)

,遺傳因素；

?性激素青春期，妊娠期；

?吸煙；

?有關(guān)的系統(tǒng)病糖尿病、吞噬細(xì)胞數(shù)目的減少和功能的異常、艾滋病、骨

質(zhì)疏松癥、精神壓力。

牙周組織的防御機(jī)制

1.上皮屏障

?齦牙結(jié)合部的牙齦組織借結(jié)合上皮與牙齒表面連接，稱為上皮附著。結(jié)合

上皮更新為時(shí)間5天。

?上皮屏障的作用

?結(jié)合上皮細(xì)胞本身能產(chǎn)生有效的抗菌物質(zhì)。

2.吞噬細(xì)胞

?中性粒細(xì)胞：抗牙周致病菌的第一道防線、雙刃劍。

?單核/巨噬細(xì)胞：維持宿主一微生物之間的平衡。

3.齦溝液

?通過(guò)齦溝液流沖洗齦溝內(nèi)的外來(lái)物質(zhì)；

?含有可以促進(jìn)上皮附著于牙面的血漿蛋白；

?具有抗微生物的特異性抗體；

?所含補(bǔ)體可促進(jìn)抗體的活化；

?齦溝液中的白細(xì)胞是重要的防御細(xì)胞；

?齦溝液中含有多種酶及酶抑制物，與牙周病的嚴(yán)重程度和活動(dòng)期等有一定

的關(guān)系；

?能提供齦下細(xì)菌豐富的營(yíng)養(yǎng)成分；

?提供牙石礦化的物質(zhì)；

?全身途徑進(jìn)入體內(nèi)的某些藥物如抗生素等，也可進(jìn)入齦溝液，并達(dá)到高而

持久的濃度，因而可被利用來(lái)進(jìn)行牙周治療。

4.唾液

?唾液的物理特性可以起到生理性保護(hù)作用。潤(rùn)滑、清除補(bǔ)充、緩沖作用。

?唾液蛋白參與牙菌斑的初始形成、菌斑的礦化和牙石的形成。

?唾液中還含有豐富的抗微生物成分。

?唾液中的其他蛋白質(zhì)可能對(duì)口腔細(xì)菌的生態(tài)環(huán)境有影響。

?唾液中的細(xì)胞成分含有主要來(lái)自齦溝液的各種白細(xì)胞，主要是中性粒細(xì)胞。

牙周疾病的檢查

?口腔衛(wèi)生狀況

?菌斑的檢查（吹干牙面或菌斑染色劑）

有菌斑的牙面數(shù)/總牙面數(shù)X100%=菌斑百分率

菌斑百分率達(dá)到小于20%,基本控制。

?牙石及軟垢的檢查：

“+”表示牙石或軟垢附著在頸部不足牙冠1/3；

“++”表示附著超過(guò)1/3,但不足2/3；

“+++”表示附著超過(guò)牙冠的2/3。

?牙齦狀況檢查

?色：粉紅色

?形：菲薄而貼合牙面

?質(zhì)：堅(jiān)韌。點(diǎn)彩消失是齦炎的早期癥狀。

?牙齦緣位置：釉質(zhì)牙骨質(zhì)界的冠方。

?附著齦寬度：2mm

?牙齦出血：炎癥臨床標(biāo)志和客觀指標(biāo)。

?齦溝溢膿

?牙周探診

?改良握筆式握持探針；

?支八占、、，?

?探診力量要輕，約為20?25g；

?探入時(shí)探針應(yīng)與牙體長(zhǎng)軸平行，探針應(yīng)緊貼牙面，避免進(jìn)入軟組織，避開(kāi)

牙石而到達(dá)袋底；

?以提插方式移動(dòng)探針；

?探查牙齒鄰面牙周袋時(shí)，探針要緊貼牙鄰面接觸點(diǎn)探入，并將探針向齦谷

方向稍傾斜；

?探診應(yīng)有順序。

,牙周探診檢查內(nèi)容

?探診深度（PD）：指齦緣至袋底或齦溝底的距離。

?健康牙齦的齦溝探診深度不超過(guò)2—3mm；

?健康狀態(tài)下探針可進(jìn)入結(jié)合上皮；

?有炎癥時(shí)探針超過(guò)結(jié)合上皮，進(jìn)入炎癥區(qū)達(dá)健康結(jié)締組織冠方。

?附著水平（AL）或臨床附著水平（CAL）

?袋（溝）底至釉質(zhì)牙骨質(zhì)界的距離。上減下加。

?齦炎與牙周炎的區(qū)別指標(biāo)一有無(wú)附著喪失。

?影像學(xué)

?根尖片

牙槽骨吸收：牙槽崎頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離超過(guò)2mm,水平型吸收（前牙多

見(jiàn)）和垂直型吸收（角形吸收，后牙多見(jiàn)）。

?（牙合）翼片:早期發(fā)現(xiàn)牙槽崎頂?shù)奈占霸缙谘乐苎着c齦炎的鑒別診斷。

?曲面體層片

骨上袋一牙槽骨水平吸收

骨下袋一牙槽骨垂直吸收

牙齦疾病

慢性齦緣炎（邊緣性齦炎、單純性齦炎）

?咬食物、刷牙等牙齦出血（無(wú)自發(fā)性出血）口腔異味;

?牙齦變鮮紅或暗紅色；

?牙齦外形改變，水腫；

?牙齦質(zhì)地松軟；

?齦溝深度：加深，＞3mm,無(wú)附著喪失;

?齦溝探診出血（BOP+）；

?齦溝液量增加。

慢性齦炎

2232

?鑒別診斷

?早期牙周炎：附著喪失和牙槽骨的吸收。

?血液病引起的牙齦出血：自發(fā)出血。

?壞死性潰瘍性齦炎：齦乳頭和齦緣的壞死，常有腐敗性口臭，癥狀明顯。

?HIV相關(guān)性齦炎(HIV-G)：線形牙齦紅斑，在去除局部刺激因素后，牙

齦的充血仍不消退。

?藥物性牙齦肥大、牙齦纖維瘤病、白血病引起的牙齦肥大、漿細(xì)胞性齦炎

等疾病相鑒別。

?預(yù)后

?可復(fù)性病變，預(yù)后良好；

?在去除局部刺激因素后，牙齦炎癥約在1周后消退；

?易復(fù)發(fā)。

?治療原則

?去除病因：潔治術(shù)，可配合藥物

?手術(shù)治療

?防止復(fù)發(fā)

慢性齦炎治療

1.菌斑控制

?菌斑百分比達(dá)到小于20%,則已屬基本被控制。

,刷牙

?Bass法:齦溝附近和鄰間隙，水平顫動(dòng)法。

?豎轉(zhuǎn)動(dòng)法：適用于有牙齦退縮者。

,電動(dòng)牙刷刷牙

?鄰面清潔措施：牙線、牙簽、牙間隙刷、家用沖牙器、化學(xué)藥物控制菌斑

（氯己定）。

?化學(xué)藥物控制菌斑（輔助措施）

?氯己定溶液（以前稱洗必泰溶液）

?廣譜抗菌劑

?二價(jià)陽(yáng)離子表面活性劑

?0.12%?0.2%的溶液，每天2次，每次10ml,含漱1分鐘，可以抑制菌斑

形成。

?不易形成耐藥菌株或造成對(duì)人體的損害。

?著色;有苦味；對(duì)有些患者的口腔黏膜有輕度刺激。

潔治術(shù)

?適應(yīng)證

?齦上菌斑、牙石、色漬，磨光牙面。

?齦炎、牙周炎。

?預(yù)防性治療：定期（一般為6個(gè)月至1年）做潔治以去除未曾清除干凈的

菌斑、牙石，是維持牙周健康、預(yù)防齦炎和牙周炎發(fā)生或復(fù)發(fā)的重要措施。

?口腔內(nèi)其他治療前的準(zhǔn)備。

?超聲波潔牙機(jī)潔治

?超聲振蕩、空穴作用

?開(kāi)機(jī)后先調(diào)節(jié)功率，

?握筆式將工作頭的前端部分輕輕以與牙面平行或＜15°角接觸牙石的下方

來(lái)回移動(dòng)，

?在去除大而堅(jiān)硬的齦上牙石時(shí)，可采用分割法，

?切忌將工作頭停留在一點(diǎn)上振動(dòng)。

?超聲波潔牙機(jī)潔治

?禁用于置有心臟起搏器的患者；

?有肝炎、肺結(jié)核、艾滋病等傳染性疾病者不宜使用超聲潔牙。

?金屬超聲器械工作頭不能用于鈦種植體表面的潔治，也不能用于瓷修復(fù)體

或黏附的修復(fù)體；

?超聲潔治術(shù)開(kāi)始前必須讓患者用抗菌液，醫(yī)護(hù)人員在治療時(shí)應(yīng)有防護(hù)措施;

?盡量選用中低檔，工作尖盡量與牙面平行。0.5N的側(cè)向力。

?手用器械潔治

?鐮形潔治器：適宜刮除牙齒各個(gè)面包括鄰面。

?鋤形潔治器：刮除光滑面上的色素、菌斑和牙石。

?手用器械潔治

?改良握筆法

?支占

?將工作頭前部的刃口約1?2mm放在牙石的根方且緊貼牙面，刀刃與牙面

成80°角左右,使用腕部發(fā)力，向（牙合）面方向用力將牙石整塊從牙面刮下,

?探針仔細(xì)檢查是否干凈，尤其是鄰面和齦緣處，避免遺漏牙石。

?拋光

?使牙面光潔無(wú)刻痕，菌斑和牙石就不易再堆積。

?橡皮杯輪

,蘸拋光糊劑

?低速旋轉(zhuǎn)

青春期齦炎

?病因

?局部因素：菌斑

?全身因素：青春期少年體內(nèi)性激素水平的變化

?臨床表現(xiàn)?唇側(cè)齦乳頭球狀突起

?顏色暗紅或鮮紅，光亮

?質(zhì)地熬

?探診出血明顯

?假性牙周袋

?炎癥程度和局部刺激因素不相一致

?診斷

?處于青春期

?牙齦的炎癥反應(yīng)超過(guò)局部刺激物所能引起的程度

?鑒別診斷

?侵襲性牙周炎：附著喪失，牙槽骨吸收

?治療原則與方法

?去除局部刺激因素

?通過(guò)潔治術(shù)去除菌斑、牙石。

?必要時(shí)可配合局部的藥物治療

?對(duì)于個(gè)別病程長(zhǎng)且牙齦過(guò)度肥大增生的患者，必要時(shí)可采用牙齦切除術(shù)。

?完成治療后應(yīng)定期復(fù)查

?正畸治療的青少年，應(yīng)先治愈原有的齦炎，并教會(huì)他們正確的控制菌斑的

方法。在正畸治療過(guò)程中，定期做牙周檢查和預(yù)防性的潔治。

,預(yù)防

?加強(qiáng)對(duì)處于青春期少年的口腔衛(wèi)生宣教和指導(dǎo)

?做到良好的菌斑控制

妊娠期齦炎

?病因

?局部因素菌斑微生物，中間普氏菌

?全身因素

?臨床表現(xiàn)

?妊娠2?3個(gè)月后開(kāi)始出現(xiàn)明顯癥狀,8個(gè)月時(shí)達(dá)到高峰

?齦緣和齦乳頭呈鮮紅或暗紅色，前牙區(qū)為重

?松里而光亮

?輕觸之即易出血

?齦袋

?妊娠期齦瘤：下前牙唇側(cè)多見(jiàn)，一般直徑不超過(guò)2cm

?診斷

?牙齦出現(xiàn)鮮紅色、高度水腫、肥大，且有明顯出血傾向者，或有齦瘤樣表

征的患者，應(yīng)詢問(wèn)其月經(jīng)情況，了解是否妊娠。

鑒別診斷

?化膿性肉芽腫：個(gè)別牙齦乳頭的無(wú)痛性腫脹、突起的瘤樣物，有蒂或無(wú)蒂,

牙齦顏色鮮紅或暗紅，質(zhì)地松軟極易出血。多數(shù)病變表面有潰瘍和膿性滲出物,

一般多可找到局部刺激因素，無(wú)妊娠。

?妊娠期齦瘤：妊娠期化膿性肉芽腫

?治療

?去除局部刺激因素。

?進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的口腔衛(wèi)生教育。

?對(duì)于較嚴(yán)重的患者，如牙齦炎癥肥大明顯、齦袋有溢膿時(shí)，可用1%過(guò)氧

化氫液和生理鹽水沖洗。

?手術(shù)治療：一些體積較大的妊娠期齦瘤，若已妨礙進(jìn)食，則可考慮手術(shù)切

除。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)盡量選擇在妊娠期的4?6個(gè)月內(nèi)，以免引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。術(shù)中

應(yīng)避免流血過(guò)多，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制菌斑，以防復(fù)發(fā)。

急性壞死性潰瘍性齦炎（ANUG）

?奮森齦炎

?梭桿菌螺旋體性齦炎

?戰(zhàn)壕口

?病因

?微生物的作用：梭形桿菌和螺旋體,中間普氏菌。

?已存在的慢性齦炎或牙周炎是本病發(fā)生的重要條件。

?吸煙的影響。

?心身因素與本病的發(fā)生密切相關(guān)。

?使機(jī)體免疫功能降低的某些因素。

?病理

?牙齦的非特異性急性壞死性炎癥

?由表及里可分為以下幾區(qū)：

①壞死區(qū)

②壞死區(qū)下方的結(jié)締組織中有大量血管增生并擴(kuò)張充血，多形核白細(xì)胞密集

浸潤(rùn)（壞死區(qū)下方的鮮紅帶狀區(qū)）

③慢性炎癥浸潤(rùn)區(qū)

?檢查

?臨床檢查

?細(xì)菌學(xué)檢查：梭形桿菌和螺旋體

?臨床表現(xiàn)

?青壯年，男性吸煙者

?齦乳頭和齦緣的壞死為特征性損害

壞死性潰瘍，灰白色污穢的壞死物，灰褐色假膜，齦乳頭火山口狀，刀切狀,

出血?jiǎng)?chuàng)面，不波及附著齦。下前牙多見(jiàn)。

?極易出血

?疼痛明顯

?腐敗性口臭

?全身癥狀

?臨床表現(xiàn)

?急性期如未能及時(shí)治療且患者抵抗力低時(shí)，壞死還可波及與牙齦病損相對(duì)

應(yīng)的唇、頰側(cè)黏膜，而成為壞死性齦口炎?！白唏R牙疳”患者有全身中毒癥狀甚

至導(dǎo)致死亡。

?可轉(zhuǎn)為慢性壞死性齦炎：牙齦乳頭嚴(yán)重破壞，甚至消失，乳頭處的齦高度

低于齦緣高度，呈反波浪狀，牙齦乳頭處頰舌側(cè)牙齦分離，甚至可從牙面翻開(kāi)，

其下的牙面上有牙石和軟垢，牙齦一般無(wú)壞死物。

?鑒別診斷

?慢性齦炎：牙齦無(wú)壞死，無(wú)特殊的腐敗性口臭。

?皰疹性齦（口）炎：牙齦充血水腫波及全部牙齦而不局限于齦緣和齦乳頭。

假膜不易擦去，無(wú)組織壞死，無(wú)腐敗性口臭。病損可波及唇和口周皮膚。

?急性白血?。喝肀憩F(xiàn)，血象檢查。

?艾滋?。嚎珊喜乃佬札l炎或壞死性牙周炎。

?治療

?去除壞死組織，去除牙石等刺激物

?局部使用氧化劑：『3%過(guò)氧化氫

?局部藥物治療：復(fù)方氯己定（含甲硝嗖）

?全身藥物治療，必要時(shí)支持治療

?更換牙刷，菌斑控制

?對(duì)全身性因素進(jìn)行矯正和治療

?急性期過(guò)后，治療原有牙齦炎和牙周炎

藥物性牙齦肥大

?病因

?抗癲癇藥物：苯妥英鈉（大侖?。?/p>

?鈣通道阻滯劑：硝苯地平（心痛定）、維拉帕米

,免疫抑制劑：環(huán)抱素

?菌斑引起的牙齦炎癥可能促進(jìn)藥物性牙齦肥大的發(fā)生。

?病理

?上皮棘層顯著增厚，釘突伸長(zhǎng)達(dá)到結(jié)締組織深部。

?結(jié)締組織中有致密的膠原纖維束、大量成纖維細(xì)胞和新生的血管，間有多

量無(wú)定形的基質(zhì)，炎癥細(xì)胞較少，常局限于齦溝附近。

?繼發(fā)炎癥后，就可有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)于結(jié)締組織中。

臨床表現(xiàn)

?苯妥英鈉所致的牙齦增生一般開(kāi)始于服藥后的1?6個(gè)月內(nèi)。

?始于齦乳頭和邊緣齦，

?球狀、桑甚狀、分葉狀，

?質(zhì)韌，略有彈性，一般不易出血。

?增生的牙齦還可將牙齒擠壓移位，多見(jiàn)于上前牙。

?上、下前牙區(qū)為重，但只發(fā)生于有牙區(qū)。

診斷

?牙齦實(shí)質(zhì)性增生的特點(diǎn)

?長(zhǎng)期服用上述藥物的歷史

治療原則

?去除局部刺激因素

?局部藥物治療

?手術(shù)治療

?指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制菌斑，以減輕服藥期間的牙齦增生程度，減少和避免術(shù)

后的復(fù)發(fā)。

,更換藥物

牙齦成形術(shù)及牙齦切除術(shù)

?適應(yīng)證

?牙齦纖維性增生、藥物性牙齦肥大等牙齦增生性病損，經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療后

牙齦仍肥大、增生，形態(tài)不佳，或存在假性牙周袋，全身健康無(wú)手術(shù)禁忌證者。

?后牙區(qū)中等深度的骨上袋，袋底不超過(guò)膜齦聯(lián)合，附著齦寬度足夠者。

?牙齦瘤和妨礙進(jìn)食的妊娠瘤，在全身狀況允許的情況下可手術(shù)。

?冠周齦片覆蓋在阻生牙面上，而該阻生牙的位置基本正常，切除齦片有利

于牙的萌出。

?非適應(yīng)證

?未進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療，牙周炎癥未消除者。

?深牙周袋，袋底超過(guò)膜齦聯(lián)合。

?牙槽骨缺損及牙槽骨形態(tài)不佳，需行骨手術(shù)者。

?前牙的牙周袋，牙齦切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致牙根暴露，影響美觀。

手術(shù)方法

?麻醉

?消毒

?標(biāo)定手術(shù)切口的位置：袋底位置，切口位置位于袋底位置連線的根方1?

2mmo

?切口：刀刃斜向冠方，與牙長(zhǎng)軸成45°角切入牙齦，直達(dá)袋底下方的根

面。一般做連續(xù)切口。

?刮除切下的邊緣齦組織和鄰面牙間齦組織，然后徹底刮凈牙面殘留的牙石、

病理肉芽組織及病變的牙骨質(zhì)。

?修整牙齦：牙齦形態(tài)與牙面成45°角，并形成逐漸向邊緣變薄、扇貝狀

的正常生理外形。

?生理鹽水沖洗創(chuàng)面，紗布?jí)浩戎寡?，檢查創(chuàng)面，外敷牙周塞治劑。

?術(shù)后處理：24小時(shí)內(nèi)手術(shù)區(qū)不刷牙，可進(jìn)軟食。氯己定含漱。一般不用

內(nèi)服抗菌藥。5-7日復(fù)診。

?術(shù)后的組織愈合

?牙齦切除術(shù)后2周時(shí)臨床上牙齦外觀正常，正常的齦溝建立，

?組織學(xué)上的完全愈合需6~7周，

?可能有附著水平略有喪失，牙槽崎頂也有輕微的吸收。

牙齦纖維瘤病

?病因及病理

?病因不明

?病理：牙齦上皮的棘層增厚，上皮釘突明顯增長(zhǎng)，結(jié)締組織體積增大，充

滿粗大的膠原纖維束和大量成纖維細(xì)胞，血管相對(duì)較少，炎癥不明顯，僅見(jiàn)于齦

溝。

臨床表現(xiàn)

?牙齦組織的彌漫性纖維結(jié)締組織增生

?一般開(kāi)始于恒牙萌出之后，進(jìn)行性發(fā)展

?廣泛地增生，可達(dá)膜齦聯(lián)合處：覆蓋牙面2/3

?上頜磨牙腭側(cè)最為嚴(yán)重

?牙齦顏色正常，質(zhì)韌，不易出血

?牙齒移位或萌出困難

診斷和鑒別診斷

?臨床表現(xiàn)、家族史

?藥物性牙齦肥大：服藥史而無(wú)家族史，牙齦增生主要累及齦緣和齦乳頭，

一般不波及附著齦，增生牙齦一般覆蓋牙冠1/3左右，而牙齦纖維瘤病常覆蓋牙

冠的2/3以上。藥物性牙齦肥大者伴發(fā)慢性齦炎者較多，而牙齦纖維瘤病偶有輕

度炎癥。

隹￡兔就

治療

?牙齦成形術(shù)為主，切除增生的牙齦并修整外形，以恢復(fù)牙齦的生理功能和

外觀。

?手術(shù)后易復(fù)發(fā)

?手術(shù)最好在青春期后進(jìn)行

牙齦瘤

?前磨牙區(qū)牙間乳頭頰側(cè)

?纖維型、肉芽腫型、血管型

白血病的齦病損

?病因及病理

?白血病患者末梢血中的幼稚白細(xì)胞在牙齦組織內(nèi)大量浸潤(rùn)積聚，致使牙齦

腫大。

?病理變化：牙齦上皮和結(jié)締組織內(nèi)充滿密集的幼稚白細(xì)胞，偶見(jiàn)正常的中

性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的灶性浸潤(rùn)。結(jié)締組織高度水腫變性，膠原纖維被

幼稚白細(xì)胞所代替。毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管腔內(nèi)可見(jiàn)血細(xì)胞形成栓塞，并可見(jiàn)組織

壞死。

?臨床表現(xiàn)

?牙齦腫脹、炎癥明顯

?齦緣處組織壞死、潰瘍和假膜形成

?明顯的出血傾向，不易止住

?發(fā)熱、局部淋巴結(jié)腫大、貧血

診斷

?臨床表現(xiàn)

?血常規(guī)及血涂片檢查

?骨髓檢查

?切忌活檢

治療

?及時(shí)與內(nèi)科醫(yī)師配合進(jìn)行治療。

?牙周的治療以保守為主，出血不止時(shí)，可采用局部壓迫方法或藥物止血,

必要時(shí)可放牙周塞治劑。

?牙齦壞死時(shí)，在無(wú)出血情況下，可用覬過(guò)氧化氫輕輕清洗壞死齦緣，然

后敷以消炎藥或碘制劑。

?0.12%-0.2%氯己定溶液含漱。

?對(duì)急性白血病患者一般不作潔治。

?對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止菌斑堆積，減輕炎癥。

急性齦乳頭炎

?病因

?食物嵌塞

?不適當(dāng)?shù)氖褂醚篮灮蚱渌骶咛扪溃^(guò)硬、過(guò)銳的食物的刺傷，鄰面蹣尖

銳邊緣的刺激也可引起急性齦乳頭炎；

?充填體的懸突、不良修復(fù)體的邊緣、義齒的卡環(huán)臂尖以及不良的松牙固定

等均可刺激齦乳頭。

臨床表現(xiàn)

?局部牙齦乳頭發(fā)紅腫脹

?易出血

?自發(fā)性的脹痛

?探觸痛

?鑒別診斷

?與急性牙髓炎鑒別

治療

?去除局部刺激因素

?消除急性炎癥

,徹底去除病因

急性多發(fā)性齦膿腫

?臨床表現(xiàn)

?齦乳頭鮮紅、腫脹一一紅腫、跳痛一一小膿腫一一破潰

,全身反應(yīng)

?病程遷延『2周甚至更長(zhǎng)

牙周炎

牙周炎與齦炎鑒別診斷

牙齦炎牙周炎

牙齦炎癥有有

牙周袋假性牙周袋真性牙周袋

附著喪失無(wú)有，能探到釉牙骨質(zhì)界

牙槽骨吸收無(wú)牙槽崎頂吸收或骨硬板消失

治療結(jié)果病變可逆炎癥退縮，病變靜止，但不可逆

慢性牙周炎

病理一一牙周袋（真性）

軟組織壁：

?袋內(nèi)壁上皮顯著增生，上皮釘突呈網(wǎng)狀突起伸入結(jié)締組織內(nèi)并向根方延伸，

袋內(nèi)壁的上皮水腫、有白細(xì)胞密集浸潤(rùn)，并常有表面糜爛或潰瘍，暴露出下方的

炎性結(jié)締組織。

?結(jié)締組織發(fā)生水腫及退變，炎癥細(xì)胞密集浸潤(rùn)，主要為漿細(xì)胞（約占80%）

和淋巴細(xì)胞，也有散在的中性粒細(xì)胞，白細(xì)胞壞死可以形成膿液。血管數(shù)目增加，

擴(kuò)張、充血，進(jìn)而導(dǎo)致循環(huán)阻滯。結(jié)締組織內(nèi)偶見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)壞死灶。

?在組織破壞的同時(shí)也并存著修復(fù)過(guò)程。修復(fù)的特征是血管形成和膠原纖維

新生，借以修復(fù)炎癥引起的組織損害。

根面壁：

?結(jié)構(gòu)改變：Sharpey纖維破壞，細(xì)菌及內(nèi)毒素可進(jìn)入牙骨質(zhì)，牙骨質(zhì)發(fā)生

脫礦、軟化，嚴(yán)重時(shí)，壞死的牙骨質(zhì)可以從牙根表面剝脫。

?細(xì)胞毒性改變：細(xì)菌本身及內(nèi)毒素均可進(jìn)入牙骨質(zhì)。在治療時(shí)應(yīng)將此感染

壞死的牙骨質(zhì)盡量刮除。

?化學(xué)改變：袋內(nèi)根面的牙骨質(zhì)可發(fā)生脫礦，鈣、磷含量降低。當(dāng)牙齦退縮、

牙根暴露于口腔時(shí)，脫礦的牙根面可發(fā)生唾液源性的再礦化，主要成分為羥磷灰

石，鈣、磷、鎂、氟等均可增多。

袋內(nèi)容物：

?牙周袋內(nèi)含有菌斑、牙石、齦溝液、唾液黏蛋白、脫落上皮和白細(xì)胞等，

白細(xì)胞壞死分解后形成膿液。袋壁軟組織經(jīng)常受齦下牙石的機(jī)械刺激，引起袋內(nèi)

出血。

牙周袋的臨床表現(xiàn)與組織病理學(xué)改變的關(guān)系

臨床表現(xiàn)臨床病理學(xué)

牙齦呈暗紅色慢性炎癥期局部血液循環(huán)阻滯

牙齦質(zhì)地松軟結(jié)締組織和血管周圍的膠原破壞

牙齦表面光亮，點(diǎn)彩消失牙齦表面上皮萎縮，組織水腫

袋的外側(cè)壁有明顯的纖維性修復(fù)，但袋內(nèi)

有時(shí)齦色粉紅，且致密

壁仍存在炎性改變

袋內(nèi)壁上皮變性、變薄，并有潰瘍。上皮

探診后出血及有時(shí)疼痛

下方毛細(xì)血管增生、充血

有時(shí)袋內(nèi)溢膿袋內(nèi)壁有化膿性炎癥

能從袋內(nèi)探到釉質(zhì)牙骨質(zhì)界，

結(jié)締組織附著喪失

或已暴露于口腔

慢性牙周炎

病理——牙槽骨吸收

?炎癥（最主要），（牙合）創(chuàng)傷（單純（牙合）創(chuàng)傷不會(huì)引起牙周袋）

?水平型吸收：通常形成骨上袋

?垂直型吸收：大多形成骨下袋

根據(jù)骨質(zhì)破壞后剩余的骨壁數(shù)目,可分為:

一壁骨袋：骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，僅存一側(cè)骨壁。

二壁骨袋：即骨袋僅剩留兩個(gè)骨壁。

三壁骨袋：令B、頰、舌側(cè)皆有骨壁。

四壁骨袋：牙根的四周均為垂直性吸收

?凹坑狀吸收。

?其他形式的骨變化

臨床表現(xiàn)

?起病緩慢，刷牙或進(jìn)食時(shí)的牙齦出血或口內(nèi)異味

?牙齦炎癥：鮮紅或暗紅色，炎性腫脹、增生，探診易出血，甚至溢膿?；?/p>

相對(duì)致密，探診出血。

?真性牙周袋形成，且能探到釉質(zhì)牙骨質(zhì)界一一附著喪失。

?x線片上可見(jiàn)牙槽崎頂高度降低，有水平或垂直骨吸收。

?病變累及根分叉區(qū)，并出現(xiàn)牙松動(dòng)、病理性移位、急性牙周膿腫。

?牙位特異性和位點(diǎn)特異性：一般同時(shí)侵犯口腔內(nèi)多個(gè)牙，且有一定的對(duì)稱

性。磨牙和下前牙較易發(fā)病，且病情較重。

臨床表現(xiàn)

?局限型：全口牙中有附著喪失和骨吸收的位點(diǎn)數(shù)W30%

?廣泛型：＞30%的位點(diǎn)受累

牙周袋深度附著喪失牙槽骨吸收

輕度W4mm1?2mm<1/3

中度W6mm3?4mm1/3-1/2

重度>6mm25mm>1/2

?四大特征：

?a.牙齦炎癥

?b.牙周袋形成

?c.牙槽骨吸收

?d.牙周附著喪失

臨床表現(xiàn)一晚期癥狀

,牙齒移位；

?食物嵌塞；

?繼發(fā)性（牙合）創(chuàng)傷；

?牙齦退縮使牙根暴露，對(duì)溫度刺激敏感，甚至發(fā)生根面翻；

?深牙周袋內(nèi)膿液引流不暢時(shí)，或身體抵抗力降低時(shí)，可發(fā)生急性牙周膿腫;

?逆行性牙髓炎；

?口臭。

?診斷與鑒別診斷

?有無(wú)附著喪失

侵襲性牙周炎

?病因及危險(xiǎn)因素

?主要致病菌：伴放線聚集桿菌（Aa）

?防御能力缺陷：白細(xì)胞功能缺陷、產(chǎn)生特異抗體、遺傳背景、牙骨質(zhì)發(fā)育

異常、環(huán)境和行為因素。

病理

慢性炎癥為主

類型及臨床特點(diǎn)

局限型和廣泛型

菌斑堆積量與牙周組織破壞的嚴(yán)重程度不相符；

伴放線聚集桿菌比例升高；

吞噬細(xì)胞異常；

巨噬細(xì)胞過(guò)度反應(yīng)；

附著喪失和牙槽骨吸收有自限性。

皿也血WI止

?局限型侵襲性牙周炎

牙周組織破壞程度與局部刺激物不成比例

局限于第一恒磨牙和上下切牙，左右對(duì)稱。其中一個(gè)為第一磨牙，其他患牙

（非第一磨牙和切牙）不超過(guò)兩個(gè)

第一磨牙：垂直型骨吸收；近遠(yuǎn)中都有垂直型骨吸收一弧形吸收

切牙區(qū)：水平型骨吸收

病程進(jìn)展快

早期出現(xiàn)牙齒松動(dòng)和移位

家族聚集性

?廣泛型侵襲性牙周炎

累及除切牙和第一磨牙以外的恒牙至少3顆；

嚴(yán)重而快速的附著喪失和牙槽骨破壞，呈明顯的陣發(fā)性

有活動(dòng)期和靜止期；

部分患者具有中性粒細(xì)胞及（或）單核細(xì)胞的功能缺陷；

患者有時(shí)伴有全身癥狀；

一般患者對(duì)常規(guī)治療如刮治和全身藥物治療有明顯的療效。

?診斷及鑒別診斷

年齡一般在35歲以下；

無(wú)明顯的全身疾??；

快速的骨吸收和附著喪失；

家族聚集性；

牙周組織破壞程度與菌斑及局部刺激量不一致。

?治療原則

早期治療，消除感染

抗菌藥物的應(yīng)用：四環(huán)素族藥物；甲硝嘎和阿莫西林配伍

調(diào)整機(jī)體防御功能

綜合治療

定期復(fù)查，維護(hù)療效，防止復(fù)發(fā)

反映全身疾病的牙周炎

掌跖角化一牙周破壞綜合征

?病因

細(xì)菌學(xué)研究類似于慢性牙周炎。

屬于常染色體隱性遺傳。

?臨床表現(xiàn)

手掌、足底、膝部及肘部局限性的過(guò)度角化及鱗屑、皺裂，

乳、恒牙深牙周袋，炎癥較嚴(yán)重。

?治療原則

常規(guī)的牙周治療效果不佳，往往導(dǎo)致全口拔牙。

抗生素。

徹底的局部牙周治療。

Down綜合征

?先天愚型、染色體21三體綜合征

?臨床表現(xiàn)

發(fā)育遲緩和智力低下，先天性心臟病，面貌特征為面部扁平，眶距增寬，鼻

梁低寬，頸部短粗。常有上頜發(fā)育不足，萌牙較遲，錯(cuò)（牙合）畸形，牙間隙較

大，系帶附著位置過(guò)高等。

幾乎100%患者均有嚴(yán)重的牙周炎，且其牙周破壞程度遠(yuǎn)超過(guò)菌斑、牙石等

局部刺激物的量。

糖尿病

?臨床表現(xiàn)

牙周破壞與糖尿病的類型、控制程度、病程長(zhǎng)短、有無(wú)全身并發(fā)癥等有關(guān)。

治療前先控制糖尿病。

艾滋?。ˋIDS）

?病因

全身免疫功能的降低，容易發(fā)生口腔內(nèi)的機(jī)遇性感染。

?牙周組織的臨床表現(xiàn)

線形牙齦紅斑（LGE）：在牙齦緣處有明顯的鮮紅的寬約2?3mm的紅邊，極

易出血。

壞死性潰瘍性齦炎

壞死性潰瘍性牙周炎

毛狀白斑、白色念珠菌感染、復(fù)發(fā)性潰瘍等，晚期可發(fā)生Kaposi肉瘤

?牙周病損的治療

?壞死性潰瘍性齦炎和壞死性潰瘍性牙周炎患者均可按常規(guī)進(jìn)行牙周治療。

局部清除牙石和菌斑；

全身給予抗菌藥，首選為甲硝唾200mg

0.12%~0.2%的氯己定含漱液

?線形牙齦紅斑（LGE）對(duì)常規(guī)牙周治療的反應(yīng)較差，難以消失，常須全身

使用抗生素。

牙周炎的伴發(fā)病變

牙周一牙髓聯(lián)合病變一一相通

牙周組織與牙髓的解剖通道

根尖孔

側(cè)支根管

牙本質(zhì)小管

其他某些解剖異?；虿±砬闆r如牙根縱裂、牙骨質(zhì)發(fā)育不良、腭側(cè)溝（畸形

舌側(cè)溝）等。

牙周一牙髓聯(lián)合病變

?牙髓病和根尖周病對(duì)牙周組織的影響方式

1.牙槽膿腫經(jīng)牙周引流，引起牙周組織的一過(guò)性急性炎癥。

?沿牙周膜間隙向齦溝（袋）排膿，迅速形成單個(gè)的、窄而深達(dá)根尖的牙周

袋；多根牙也可在根分叉處形成窄而深的牙周袋。

，膿液由根尖周組織穿透附近的皮質(zhì)骨到達(dá)骨膜下，掀起軟組織向齦溝排

出，形成較寬而深的牙周袋，但不能探到根尖；此種情況多見(jiàn)于頰側(cè)。

通過(guò)及時(shí)徹底的牙髓治療，牙周組織即可迅速愈合。

2.牙槽膿腫反復(fù)發(fā)作且多次從牙周排膿，最終導(dǎo)致牙周病變形成。

典型X線片表現(xiàn)為根尖區(qū)陰影與牙槽崎的吸收相連，形成典型的“燒瓶型”

病變，即陰影圍繞根尖區(qū)并向牙槽崎頂處逐漸變窄。

3.牙髓治療過(guò)程中或治療后造成的牙周病變。

4.根管治療后的牙齒，有的可發(fā)生牙根縱裂。

牙周一牙髓聯(lián)合病變

V牙髓病和根尖周病對(duì)牙周組織的影響

?牙髓無(wú)活力，或活力異常；

/牙周袋和根分叉區(qū)病變局限于個(gè)別牙或牙的局限部位，鄰牙的牙周基本正

常或病變輕微；

J與根尖病變相連的牙周骨質(zhì)破壞，呈燒瓶型。

?牙周病變引起牙髓病變

1.逆行性牙髓炎：機(jī)理，深牙周袋內(nèi)的細(xì)菌、毒素通過(guò)根尖孔或根尖1/3

側(cè)支根管進(jìn)入牙髓。

2.長(zhǎng)期存在的牙周病變引起牙髓的慢性炎癥、變性、鈣化甚至壞死。

3.牙周治療對(duì)牙髓也可產(chǎn)生一定影響。

?牙周病變與牙髓病變并存

?發(fā)生于同一個(gè)牙齒上各自獨(dú)立的牙髓和牙周病變

?互相融合影響

?治療原則

清查病原，積極地處理牙周、牙髓兩方面的病灶，徹底消除感染源。

牙髓病和根尖周的病損經(jīng)徹底、正規(guī)的根管治療后，大多預(yù)后較好；而牙周

病損療效的預(yù)測(cè)性則不如牙髓病。

清除作為感染源的牙髓一清除牙周袋內(nèi)的感染一完善的根管充填。

對(duì)牙周袋較深而牙髓活力雖尚存但已遲鈍的牙齒，不宜過(guò)于保守，應(yīng)同時(shí)做

牙髓治療，這有利于牙周病變的愈合。

逆行性牙髓炎的患牙能否保留，主要取決于該牙牙周病變的程度和牙周治療

的預(yù)后。

根分叉病變

?定義和發(fā)病因素

牙周炎的病變波及多根牙的根分叉區(qū)，出現(xiàn)牙周袋、附著喪失和牙槽骨破壞。

下頜第一磨牙的發(fā)生率最高

菌斑微生物

（牙合）創(chuàng)傷是促進(jìn)因素

牙根的解剖形態(tài)：根柱長(zhǎng)度、根分叉開(kāi)口處的寬度及分叉角度、根面的外形。

牙頸部的釉質(zhì)突起深入根分叉區(qū)

磨牙牙髓的感染和炎癥擴(kuò)散

?臨床表現(xiàn)

I度：牙周袋深度達(dá)根分叉，可探到根分叉處，根分叉牙槽骨沒(méi)有破壞

n度：根分叉牙槽骨吸收限于頰舌兩側(cè)，但尚未穿通

ni度：根間牙槽骨全部吸收，探針能通過(guò)分叉區(qū)

IV度：病變波及全部根分叉區(qū)，根間骨隔完全破壞，牙齦退縮，分叉區(qū)完全

開(kāi)放而直視

?治療原則

清除根分叉病變區(qū)內(nèi)牙根面上的牙石、菌斑，控制炎癥

通過(guò)手術(shù)等方法，形成一個(gè)有利于患者自我控制菌斑并長(zhǎng)期保持療效的局部

解剖外形

對(duì)早期病變，爭(zhēng)取有一定程度的牙周組織再生

I度病變：齦下刮治，翻瓣手術(shù)消除牙周袋和修整骨外形，以利于菌斑控制。

n度病變：

（1）對(duì)骨質(zhì)破壞較輕，根柱較長(zhǎng)，牙齦能充分覆蓋根分叉開(kāi)口處的下頜磨

牙n度病變和上頜磨牙頰側(cè)的II度病變，可行翻瓣術(shù)+植骨術(shù)，或引導(dǎo)性組織再

生術(shù)。

（2）對(duì)于骨質(zhì)破壞較多，牙齦有退縮，行根向復(fù)位瓣手術(shù)和骨成形術(shù)。

in度和w度病變其治療目的是使根分叉區(qū)充分暴露，以利菌斑控制。

（1）頰側(cè)的深牙周袋若有足夠?qū)挼母街l，可行袋壁切除術(shù)；若附著齦較

窄，根向復(fù)位瓣術(shù)。

（2）截根術(shù)。對(duì)于上頜磨牙頰根的病變效果好。

（3）分根術(shù)，將下頜磨牙分割為近中和遠(yuǎn)中兩個(gè)“單根牙”，然后分別做

冠或做連冠修復(fù)。

（4）半牙切除術(shù)

截根術(shù)

?適應(yīng)證

多根牙的某一個(gè)或兩個(gè)根（上頜磨牙）的牙周組織破壞嚴(yán)重，有ni度或w度

根分叉病變，而其余牙根病情較輕，牙齒松動(dòng)不明顯者；

磨牙的一個(gè)根發(fā)生縱裂或橫折，而其他根完好者；

磨牙的一個(gè)根有嚴(yán)重的根尖病變，根管不通或器械折斷不能取出，影響根尖

病變的治愈者；

牙周一牙髓聯(lián)合病變，有一根明顯受累，患牙可進(jìn)行徹底的根管治療。

?手術(shù)方法

作內(nèi)斜切口及垂直切口，常規(guī)翻瓣，充分暴露分叉區(qū)，徹底清創(chuàng)、根面平整。

截根，修整截根面的外形

斷面根管口倒充填

將根分叉深部及拔牙窩內(nèi)的病變組織刮凈

清洗創(chuàng)面后，將齦瓣復(fù)位縫合，盡量覆蓋截根區(qū)的創(chuàng)面，放塞治劑。

分根術(shù)

?適應(yīng)證：僅適用于下頜磨牙

下頜磨牙根分叉區(qū)ni度或w度病變，局部的深牙周袋不能消除者

患牙兩個(gè)根周圍有充分的支持骨，牙無(wú)明顯松動(dòng)

?手術(shù)方法

術(shù)前先進(jìn)行根管治療，髓室內(nèi)用銀汞合金充填。

內(nèi)斜切口

翻開(kāi)全厚瓣，充分暴露分叉區(qū)，并刮除病變組織

沿患牙牙冠的頰舌向發(fā)育溝切開(kāi)，分為近、遠(yuǎn)中兩半，形成兩個(gè)獨(dú)立的單根

牙，修整外形。

徹底清創(chuàng)，刮除深部的病變組織，沖洗、止血，齦瓣復(fù)位、縫合；放置牙周

塞治劑

6?8周后進(jìn)行牙冠修復(fù)

半切術(shù)

?適應(yīng)證

下頜磨牙根分叉病變，其中一根受累，另一側(cè)較健康，有支持骨，不松動(dòng)，

并能進(jìn)行根管治療者

需留作基牙的患牙，尤其當(dāng)患牙為牙列最遠(yuǎn)端的牙時(shí)，保留半個(gè)牙可作為修

復(fù)體的基牙，避免作單端修復(fù)體。

?手術(shù)方法

術(shù)前進(jìn)行根管治療，髓室內(nèi)以銀汞合金充填。

切口、翻瓣同截根術(shù)；

患牙從牙冠向根分叉部位分為近遠(yuǎn)中兩部分

拔除患側(cè)冠根，刮凈拔牙窩及原根分叉區(qū)的病變組織，做骨修整。

修整保留側(cè)的斷面邊緣，形成良好的牙體外形。

齦瓣復(fù)位縫合

傷口完全愈合后，進(jìn)行牙體或牙列的修復(fù)。

牙周膿腫

,發(fā)病因素

深牙周袋感染進(jìn)入深部組織，引流不暢；

復(fù)雜性牙周袋；

潔治或齦下刮治動(dòng)作粗暴，牙石被推向深部；

深牙周袋的刮治術(shù)不徹底，袋口雖然緊縮，但袋底處的炎癥仍然存在，且得

不到引流；

牙周炎患牙遭受創(chuàng)傷，牙髓治療根管側(cè)穿；

機(jī)體抵抗力差或嚴(yán)重全身疾病。

?臨床表現(xiàn)

一般為急性過(guò)程，并且可自行破潰排膿和消退，但若不積極治療，或反復(fù)急

性發(fā)作，可成為慢性牙周膿腫。

發(fā)病突然，牙齦腫脹。持續(xù)性疼痛，咀嚼痛、松動(dòng)，深牙周袋。

可有全身癥狀。

慢性牙周膿腫可見(jiàn)牙齦表面有竇道開(kāi)口，開(kāi)口處可以平坦或肉芽組織增生，

壓時(shí)有少許膿液流出。

牙周膿腫與牙齦膿腫鑒別

牙齦膿腫：僅局限于齦乳頭及齦緣，呈局限性腫脹，無(wú)牙周炎的病史，無(wú)牙

周袋，X線片無(wú)牙槽骨吸收。

牙周膿腫：較深的牙周袋，X線片可顯示牙槽骨吸收。

牙周膿腫與牙槽膿腫鑒別

牙周膿腫牙槽膿腫

感染來(lái)源牙周袋牙髓病或根尖周病

牙周袋有一般無(wú)

牙體情況一般無(wú)齒離翻或非齒國(guó)疾病，修復(fù)體

牙髓活力有無(wú)

膿腫部位接近齦緣范圍彌散，齦頰溝

疼痛程度脹痛較重

牙松動(dòng)度明顯可松動(dòng)，治愈后恢復(fù)

叩痛相對(duì)較輕很重

X線牙槽骨破壞根尖周骨質(zhì)破壞

病程3—4天5—6天

牙周膿腫

,治療

原則：消炎止痛，防止感染擴(kuò)散，使膿液引流。

在膿腫初期膿液尚未形成前，可清除大塊牙石，沖洗牙周袋，將防腐抗菌藥

引入袋內(nèi)，必要時(shí)全身給以抗生素或支持療法

當(dāng)膿液形成且局限，出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)，可從牙周袋內(nèi)或牙齦表面引流

酌情調(diào)（牙合）

慢性牙周膿腫可在潔治的基礎(chǔ)上直接進(jìn)行牙周手術(shù)

牙周醫(yī)學(xué)

?基本概念

牙周病與全身健康或疾病的雙向關(guān)系，

牙周病可能影響全身健康或疾病，

系統(tǒng)疾病也能影響牙周健康或疾病。

牙周疾病與全身疾病和健康的關(guān)系

?心腦血管疾病

（1）口腔感染引起急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎

（2）牙周炎與急性心肌梗死和慢性冠心病的關(guān)系

?糖尿病——雙向關(guān)系

（1）牙周感染所引起的慢性炎癥會(huì)降低胰島素的敏感性，出現(xiàn)胰島素抵抗。

（2）在局部刺激因素相似的情況下，有糖尿病者的牙周病發(fā)生率及嚴(yán)重程

度均大于無(wú)糖尿病者。

?早產(chǎn)和低出生體重兒

牙周感染可能對(duì)有些婦女的妊娠結(jié)果有明顯的負(fù)面影響。

?口腔幽門螺桿菌和胃幽門螺桿菌

牙菌斑是幽門螺桿菌的貯庫(kù)。

?類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

牙周疾病的范圍和嚴(yán)重程度與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)。

伴糖尿病患者的牙周治療

多次、短時(shí)、基礎(chǔ)治療為主的基本原則；在初期以應(yīng)急處理為主，待血糖水

平控制較為穩(wěn)定或內(nèi)科治療保障條件下再開(kāi)始復(fù)雜治療。

血糖控制理想的患者牙周治療操作同全身健康者。

血糖控制良好的患者牙周治療操作同全身健康者，盡量采用非手術(shù)治療。

血糖控制差、甚至存在并發(fā)癥或者使用大劑量胰島素的患者可進(jìn)行非手術(shù)治

療，預(yù)防性使用抗生素。

血糖控制極差的患者：僅做對(duì)癥急診處理，全身輔助抗生素應(yīng)用，OHI,局

部用藥，待血糖控制再開(kāi)始牙周常規(guī)治療。

伴心血管疾病患者的牙周治療

對(duì)于曾在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死、腦血管意外或處于不穩(wěn)定性心絞痛狀

態(tài)的患者，只做應(yīng)急處理。

高血壓、冠心病患者服藥和病情比較穩(wěn)定的情況下治療。

高血壓前期牙周治療同健康人。

一期高血壓：常規(guī)內(nèi)科咨詢，每次就診時(shí)測(cè)量血壓。

二期高血壓：常規(guī)內(nèi)科咨詢，每次就診時(shí)測(cè)量血壓。如果收縮壓〈180mmHg

和舒張壓〈llOmmHg,選擇性牙周治療。

對(duì)風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病和有人工心臟瓣膜者應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。

心臟起搏器（無(wú)屏蔽功能）的患者不得使用超聲潔牙機(jī)。

?伴全身疾病患者的牙周治療

凝血機(jī)制異常者牙周潔治、刮治及手術(shù)前應(yīng)檢查其出、凝血時(shí)間和凝血酶

原時(shí)間；操作輕柔，減小創(chuàng)傷；治療結(jié)束時(shí)可輕輕壓迫牙齦并仔細(xì)檢查有無(wú)殘留

的肉芽組織及滲血。其他可導(dǎo)致異常出血的疾患應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)師密切合作，謹(jǐn)慎地

施以牙周治療。

傳染性疾病對(duì)于活動(dòng)性傳染病，不做常規(guī)的牙周治療，只在嚴(yán)格防交叉感

染的條件下，做應(yīng)急處理。

牙周炎的治療

?慢性牙周炎

治療原則

1.清除局部致病因素

控制菌斑

徹底清除牙石，平整根面：齦上潔治術(shù)，齦下刮治術(shù)、根面平整術(shù)

牙周袋及根面的局部藥物治療：輔助治療（復(fù)方碘液、緩釋藥物）

2.牙周手術(shù)：基礎(chǔ)治療后6?12周時(shí)，應(yīng)復(fù)查療效，若仍有5nlm以上的牙周

袋，且探診仍有出血，或有些部位的牙石難以徹底清除，再次刮治或需進(jìn)行牙周

手術(shù)。

直視下徹底刮除根面或根分叉處的牙石及不健康的肉芽組織，還可修整牙齦

和牙槽骨的外形、植骨，或截除病情嚴(yán)重的患根等，通過(guò)手術(shù)改正牙周軟硬組織

的外形，形成一種有利于患者控制菌斑的生理外形。也可通過(guò)牙周組織引導(dǎo)性再

生手術(shù)能使病變區(qū)牙根面形成新的牙骨質(zhì)、牙周膜和牙槽骨的正常附著。

3.建立平衡的（牙合）關(guān)系或松牙固定

4.全身治療

5.盡早拔除無(wú)保留價(jià)值的患牙

6.維護(hù)期的牙周支持療法

牙周炎治療計(jì)劃

牙周炎治療的總體目標(biāo)

控制菌斑和消除炎癥；

恢復(fù)牙周組織的生理形態(tài)：牙齦和骨組織、牙齒及鄰接關(guān)系；

恢復(fù)牙周組織的功能：修復(fù)缺牙、調(diào)整咬合關(guān)系、糾正不良咬合習(xí)慣；

維持長(zhǎng)期療效，防止復(fù)發(fā)。

治療程序

第一階段：基礎(chǔ)治療

第二階段：牙周手術(shù)治療

第三階段：修復(fù)治療階段

第四階段：牙周支持治療

第一和第四兩個(gè)階段的內(nèi)容對(duì)每位患者都是必須的，而第二和第三階段的內(nèi)

容則酌情安排。

?基礎(chǔ)治療

教育并指導(dǎo)患者自我控制菌斑的方法。

施行潔治術(shù)、根面平整術(shù)以消除齦上和齦下的菌斑、牙石。

消除菌斑滯留因素及其他局部刺激因素。

拔除無(wú)保留價(jià)值的或預(yù)后極差的患牙，對(duì)不利于將來(lái)修復(fù)治療的患牙也應(yīng)在

適當(dāng)時(shí)機(jī)拔除。

在炎癥控制后進(jìn)行必要的咬合調(diào)整，使建立平衡的咬合關(guān)系，必要時(shí)可做暫

時(shí)性的松牙固定。

藥物治療。

發(fā)現(xiàn)和盡可能糾正全身性或環(huán)境因素。

?手術(shù)治療

基礎(chǔ)治療后如果仍有5mm以上的牙周袋，且探診仍有出血，或牙齦及骨形態(tài)

不良、膜齦關(guān)系不正常時(shí)。

目的是為了能在直視下進(jìn)行徹底的根面平整和清除感染組織，而且可以糾正

牙齦及骨的外形，植入自體骨或骨替代材料以及生物膜以期獲得牙周組織的再

生。

翻瓣術(shù)：直視下清創(chuàng)、修整形態(tài)

植骨術(shù)：在根分叉病變或垂直型骨吸收處，通過(guò)移植自體骨、異體骨或骨替

代品達(dá)到牙槽骨病損的修復(fù)。

引導(dǎo)性組織再生術(shù)（GTR）

膜齦手術(shù)：改正附著齦過(guò)窄、牙齦退縮及唇、頰系帶附著位置不佳等的手術(shù)。

種植術(shù)

牙周治療程序

?修復(fù)治療

一般在牙周手術(shù)后2?3個(gè)月開(kāi)始進(jìn)行。

?牙周支持治療

定期復(fù)查：3—6個(gè)月復(fù)查一次，1—2年拍X線片。

復(fù)查內(nèi)容：檢查患者菌斑控制情況及軟垢、牙石量，牙齦炎癥（探診后有無(wú)

出血）及牙周袋深度、附著水平，牙槽骨高度、密度及形態(tài)，咬合情況及功能、

牙松動(dòng)度，危險(xiǎn)因素（如吸煙、全身疾病）的控制情況等。

復(fù)治

牙周炎治療

治療方法

菌斑控制

潔治術(shù)

齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)

超聲齦下刮治術(shù)

（牙合）的治療

藥物治療

牙周手術(shù)治療

牙周病治療方法

?齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)

齦下刮治術(shù)：用齦下刮治器械除去附著于牙周袋內(nèi)根面上的齦下牙石和菌

斑。

根面平整術(shù)：用齦下刮治器械清除附著和嵌入牙骨質(zhì)內(nèi)的牙石，并刮除牙根

表面受到毒素污染的病變牙骨質(zhì)，從而形成光滑、堅(jiān)硬且清潔的根面，形成具有

生物相容性的表面，從而有利于牙周組織的附著和新生。

?器械

匙形刮治器

?通用型刮治器

,Gracey刮治器

5/6適用于前牙及尖牙

7/8適用于磨牙及前磨牙的頰舌面

11/12適用于磨牙和前磨牙的近中面

13/14適用于磨牙和前磨牙的遠(yuǎn)中面

?其他齦下刮治器

操作要點(diǎn)

檢查牙周袋及根面情況

正確地選擇刮治器械

改良握筆法握持器械

建立穩(wěn)固的支點(diǎn)

刮治器工作端進(jìn)入及刮治的角度：0°角進(jìn)入袋底，70?80°角為刮治角

度

刮治用力的方向：以垂直向冠方為主

刮治動(dòng)作的幅度不要過(guò)大

刮除范圍：每一動(dòng)作的刮除范圍要與前次有部分重疊,連續(xù)不間斷

XX

70,-80'<45*>9u

刮治應(yīng)有一定次序，不遺漏。

刮除軟化的牙骨質(zhì)層，平整根面。

刮治完成后應(yīng)仔細(xì)探查有否刮凈，根面是否光滑。

刮治后應(yīng)沖洗袋，檢查有無(wú)碎片遺留、肉芽組織等，完畢后可輕壓袋壁使之

貼附牙根面，有利于止血和組織再生修復(fù)。

超聲齦下刮治術(shù)

選擇的工作頭要細(xì)而長(zhǎng)，能深入牙周袋內(nèi)特別是根分叉區(qū)或根面的凹陷區(qū)。

檢查牙周袋及根面情況。

工作頭要與根面平行。

工作功率不宜過(guò)大。

迂回動(dòng)作，應(yīng)從冠方向根方逐漸移動(dòng)。

工作頭的尖端不宜在一處停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

要給予持續(xù)的噴水冷卻，以避免產(chǎn)熱過(guò)多。

隨時(shí)用探針檢查根面是否已刮凈。

超聲刮治后一般還要用手持器械進(jìn)行根面平整術(shù)，最后用3阻過(guò)氧化氫溶液

深入牙周袋內(nèi)沖洗，以將殘余的牙石碎片和肉芽組織徹底清除。

（牙合）的治療

調(diào)（牙合）法

時(shí)機(jī)：在控制牙周組織的炎癥之后進(jìn)行。

通過(guò)磨改牙齒的外形以消除創(chuàng)傷性（牙合）和食物嵌塞。

創(chuàng)傷性（牙合）的治療一一選磨法

選磨原則

正中有早接觸，非正中時(shí)協(xié)調(diào)：

磨改相對(duì)應(yīng)的舌窩或（牙合）窩的早接觸區(qū)。

正中協(xié)調(diào)，非正中不協(xié)調(diào)：

磨改與該牙尖相對(duì)應(yīng)的斜面。在前牙，應(yīng)磨改上頜牙的舌側(cè)面，在磨牙，應(yīng)

磨改上頜磨牙頰尖的斜面和下頜磨牙舌尖的斜面。

正中（牙合）和非正中（牙合）都存在早接觸或不協(xié)調(diào)：

磨改早接觸的牙尖或下頜前牙的切緣。

不均勻或過(guò)度磨損牙的選磨原則

降低高陡的牙尖

上頜后牙的頰尖和下頜后牙的舌尖

形成相應(yīng)的頰（舌）溝

減?。ㄑ篮希┟娴念a舌徑

盡量恢復(fù)（牙合）面的生理外形

創(chuàng)傷性（牙合）的治療一一選磨法

選磨方法

選擇合適的磨改工具在有水冷卻的條件下進(jìn)行，應(yīng)間斷磨改。

一般應(yīng)先磨改正中位的早接觸點(diǎn)，且對(duì)功能性牙尖的磨改一定要慎重。

一次不應(yīng)磨牙太多，邊調(diào)磨邊檢查。

對(duì)松動(dòng)牙的磨改，應(yīng)用手指將松牙固定，