直腸癌放療知識(shí)

直腸癌放療知識(shí)內(nèi)容提要臨床流行病學(xué)術(shù)前分期外科治療放射治療放射性腸炎臨床流行病學(xué)發(fā)病率與死亡率發(fā)病趨勢老齡化性別構(gòu)成改變發(fā)病率與死亡率全世界結(jié)腸癌平均發(fā)病率直腸癌平均發(fā)病率男：16.6/10萬女：14.7/10萬男：11.9/10萬女：7.7/10萬發(fā)病率與死亡率結(jié)腸癌發(fā)病率最高直腸癌發(fā)病率最高男性：美國夏威夷日裔美國人

37.15/10萬女性：新西蘭30.46/10萬男性：匈牙利20.46/10萬女性：新西蘭12.31/10萬發(fā)病率與死亡率發(fā)病率呈上升趨勢！

全世界每年以2%速度上升中國上海每年以4.2%速度上升發(fā)病率與死亡率全世界中國1980年57.21萬7.98萬1985年67.75萬9.12萬1990年78.3萬＞10萬1985比1980年增加18.4%14.3%1990比1985年增加15.5%新病例數(shù)

芬蘭70→80年代直腸癌發(fā)病率上升男13.3%女10.9%

挪威50年代中→90年代初直腸癌發(fā)病率上升150%

上海70→80年代直腸癌發(fā)病率上6.1%，年均0.6%

結(jié)腸癌增加顯著，直腸癌也增加發(fā)病率與死亡率廣東省大腸癌死亡率亦呈上升趨勢

1970~19722.65/10萬

1985~19875.88/10萬

1990~19926.30/10萬發(fā)病率與死亡率

日本（1987）70歲以上13.7%

美國（1993）54.4%上海（1972~1974）20.4%

（1990~1992）32.9%

發(fā)病趨勢老齡化大腸癌中位年齡增加發(fā)病趨勢老齡化60年代70年代80年代90年代上海腫瘤醫(yī)院46歲50歲55歲中山醫(yī)腫瘤醫(yī)院48歲48歲52歲55歲發(fā)病趨勢老齡化中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

1964年~1999年住院大腸癌3751例＜30歲60年代11.63%90年代6.17%性別構(gòu)成改變女性比例有增高趨勢高發(fā)區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病率男女性相近上海1990年結(jié)腸癌發(fā)病率日本1947~1978男性增加1.53倍女性增加1.56倍男15.7/10萬女16.7/10萬性別構(gòu)成改變中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院

1964年~1999年住院大腸癌3751例

60年代70年代80年代90年代

女性

38.7%39.8%42.7%42.6%術(shù)前分期直腸癌的準(zhǔn)確術(shù)前分期有利于選擇治療。除臨床檢查（指檢）、常規(guī)X線檢查、內(nèi)鏡檢查外，尚可應(yīng)用：

直腸腔內(nèi)B超

CT掃描

MRI掃描（放射免疫顯像、PET）術(shù)前分期使用最多、簡便、易行、經(jīng)濟(jì)T分期準(zhǔn)確率：67%~97%LN檢測準(zhǔn)確率：62%~83%

（直徑＜0.4cm時(shí)準(zhǔn)確率＜20%）直腸腔內(nèi)B超術(shù)前分期T分期準(zhǔn)確率：33%~77%LN檢測準(zhǔn)確率：22%~73%

CT掃描對(duì)直腸周圍浸潤情況判斷優(yōu)于CT對(duì)淋巴結(jié)檢測亦困難MRI掃描術(shù)前分期Dukes分期與TNM分期（1997）1.Dukes分期A期腫瘤侵犯粘膜、粘膜下層、部分肌層未有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期穿透肌層、漿膜，未有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期已有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或已侵犯周圍組織術(shù)前分期2.TNM分期（第七版AJCC分期）TX原發(fā)腫瘤無法評(píng)估。T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1腫瘤侵及粘膜下層。T2腫瘤侵及固有肌層。T3腫瘤穿透固有肌層而至漿膜下層或侵及無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁周圍組織。T4a腫瘤穿透臟層腹膜或T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（NT原發(fā)腫瘤2.TNM分期（第七版AJCC分期）術(shù)前分期NX區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11~3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a1個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b2~3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD,tumordeposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N24個(gè)或4個(gè)以上的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a有4-6枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2b有7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N區(qū)域淋巴結(jié)M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法估計(jì)M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至一個(gè)以上的器官/部位，或腹膜轉(zhuǎn)移術(shù)前分期術(shù)前分期TNM分期（第七版AJCC分期）術(shù)前分期TNM分期和Dukes分期的比較

TNMDukes0期A期Ⅰ期Ⅱ期B期Ⅲ期C期Ⅳ期D期外科治療微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡微手術(shù)、腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除手術(shù)全直腸系膜切除術(shù)保肛手術(shù)直腸癌放射治療術(shù)前放射治療術(shù)后放射治療直腸癌的術(shù)前放療直腸癌術(shù)前放療的優(yōu)缺點(diǎn)

有利點(diǎn)

不利點(diǎn)早期或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人得到不必要治療減少瘤床種植急性毒性較少,小腸照射少由于較多的氧合細(xì)胞，放射敏感性較高增加保存括約肌功能的機(jī)率降低分期，提高切除率減少瘤床種植急性毒性較少,小腸照射少由于較多的氧合細(xì)胞，放射敏感性較高減少瘤床種植急性毒性較少,小腸照射少增加保存括約肌功能的機(jī)率由于較多的氧合細(xì)胞，放射敏感性較高減少瘤床種植急性毒性較少,小腸照射少直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—DutchColorectalCancerGroup可切除直腸癌術(shù)前放療:25Gy/5F/7d直腸切除術(shù):全直腸系膜切除KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001可切除直腸癌術(shù)前放療:25Gy/5F/7d直腸切除術(shù):全直腸系膜切除可切除直腸癌術(shù)前放療:25Gy/5F/7d隨機(jī)分組術(shù)前放療+手術(shù)手術(shù)直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—DutchColorectalCancerGroupKapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001隨機(jī)分組術(shù)前放療+手術(shù)手術(shù)隨機(jī)分組術(shù)前放療+手術(shù)手術(shù)術(shù)前放療+手術(shù)手術(shù)隨機(jī)分組術(shù)前放療+手術(shù)手術(shù)直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組—DutchColorectalCancerGroup：結(jié)果KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001RT+S(924) S(937) P全組

OS(2-years)82.0%81.8%=0.84全切(1748)

局部復(fù)發(fā)(2-yrs)2.4%8.2%<0.001直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)研究—結(jié)論5-20Gy對(duì)局部復(fù)發(fā)無影響30-40Gy降低局部復(fù)發(fā)率毒性和劑量、分次方式有關(guān)未對(duì)保存括約肌功能作出評(píng)價(jià)由于術(shù)前放療降低臨床分期并提高切除率，其療效評(píng)價(jià)需慎重直腸癌術(shù)前放療的重要目的應(yīng)用常規(guī)照射劑量和技術(shù)

45-50Gy,1.8-2Gy/F放療結(jié)束休息4-6周后手術(shù)，—保留肛門括約肌以緩解急性毒副作用，并使腫瘤退縮直腸癌根治術(shù)后放療直腸癌根治術(shù)后放療

有利點(diǎn)

不利點(diǎn)準(zhǔn)確病理分期,避免早期腫瘤的不必要照射照射較多小腸APR手術(shù)時(shí)，需包括會(huì)陰部手術(shù)疤痕術(shù)后潛在的乏氧瘤床，放射敏感性較低

有利點(diǎn)

不利點(diǎn)照射較多小腸術(shù)后潛在的乏氧瘤床，放射敏感性較低APR手術(shù)時(shí)，需包括會(huì)陰部手術(shù)疤痕照射較多小腸術(shù)后潛在的乏氧瘤床，放射敏感性較低直腸癌術(shù)后放療適應(yīng)癥

T3-4N0

區(qū)域淋巴結(jié)陽性腫瘤侵透肌層達(dá)直腸旁組織或漿膜外腫瘤侵透肌層達(dá)直腸周圍組織或器官并固定AnyT,N1-2直腸癌根治術(shù)后單純放療未顯著改善局部控制率未能提高生存率未顯著改善局部控制率未能提高生存率直腸癌根治術(shù)后同時(shí)化放療改善局部控制率提高生存率直腸癌根治術(shù)后同時(shí)化放療隨機(jī)分組研究CT+RT RTP值

局部復(fù)發(fā)率13.5%25%0.036遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率28.8%46%0.011生存率減少死亡率29%0.043NEnglJMed,324:709-715,1991N=104例N=100例直腸癌根治術(shù)后同時(shí)化放療隨機(jī)分組研究CT+RT SP值

局部復(fù)發(fā)率12%30%0.015年生存率64%50%0.05TveitKM,BrJSurg,84:1130-1135,19975年無病生存率64%46%0.01136例病人局部晚期直腸癌術(shù)前和術(shù)后同步化放療的比較局部晚期直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:入組條件uT3/4或uN+術(shù)前化放療或術(shù)后化放療化療:5-FU放療:盆腔DT50.4Gy局部晚期直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療SauerR,StrahlentherOnkol,177:173-81,2001German-CAO/ARO-94:毒副作用術(shù)前化放療術(shù)后化放療P(318)(310)腹瀉10%12%>0.05術(shù)后并發(fā)癥13%12%>0.05吻合口瘺3%4%>0.05傷口愈合延遲5%6%>0.05放射性直腸炎防治急性放射性直腸炎指放療開始1～2周后出現(xiàn)腸蠕動(dòng)增強(qiáng)及腸痙攣,表現(xiàn)為腸鳴音增強(qiáng)、腹痛、水樣腹瀉及里急后重,多在放療結(jié)束后2周至1月內(nèi)自行消失。慢性放射性直腸炎

指放療結(jié)束后數(shù)月至數(shù)年（多為6月-36月，3年后極為罕見）,出現(xiàn)腹痛、鮮紅血便或粘液血便、肛門墜痛、里急后重、排便困難。通常所指的放射性直腸炎為慢性放射性直腸炎。腸壁血管放射性損傷,使腸壁局部血液循環(huán)出現(xiàn)障礙,致局部粘膜壞死脫落(形成潰瘍)、結(jié)締組織增生和組織纖維化,造成腸壁僵硬,粘膜水腫、增厚、脆弱易出血、易感染及腸腔狹窄。

RTOG分級(jí)

Ⅰ級(jí)：輕微腹瀉，每天大便不超過5次，輕微痙攣，輕微直腸滲液或出血；Ⅱ級(jí)：中度腹瀉，每天大便超過5次，中度痙攣，過多直腸滲液或間歇出血；Ⅲ級(jí)：需外科處理的阻塞或出血；Ⅳ級(jí)：壞死，穿孔或直腸瘺。轉(zhuǎn)歸放射性直腸炎輕者癥狀可耐受并能自己愈合；重者癥狀可持續(xù)很長時(shí)間,還可伴有慢性直腸出血及發(fā)展為直腸狹窄或形成瘺(直腸陰道或直腸膀胱瘺),給患者生活造成很大痛苦與不便。

放射性直腸炎的預(yù)防

在盆腔惡性腫瘤的放射治療中，若能減少直腸的受照射劑量或受照體積，即可減少放射性直腸炎的產(chǎn)生消炎止痛藥米索前列醇直腸栓劑

Khan等用米索前列醇直腸栓劑預(yù)防急慢性放射性直腸炎產(chǎn)生。用隨機(jī)雙盲法對(duì)Ⅱ、Ⅲ期前列腺癌放療患者于每次放療前1小時(shí)將栓劑放在直腸內(nèi),放療后4周、8周、12周、36周評(píng)價(jià)放射性直腸炎分?jǐn)?shù)值,安慰栓劑（可可粉+黃油）組7例平均值分別為:4.86,5.86,5.71及3.83；米索前列醇栓劑（200mg*2片）組9例平均值分別為:0.78,0.67,0.33及0.37。兩組有顯著性差異,說明米索前列醇栓劑具有減少放射性直腸炎產(chǎn)生的作用。硫糖鋁

Brien將86例前列腺癌放療患者分為兩組,治療組每天用硫糖鋁懸液15ml灌腸1次。結(jié)果硫糖鋁組直腸炎發(fā)生率較低,產(chǎn)生時(shí)間較晚,但與空白組無顯著性差異。雖然硫糖鋁灌腸不能明顯減少急性直腸炎發(fā)生率,但遠(yuǎn)期效果還需隨訪。中藥灌腸陳昆田報(bào)道：對(duì)500例婦癌病人用我院放射生物室自行研制的RP-Ⅱ：白術(shù)、防風(fēng)、黃芪、白芍、丹參、元胡、黃芩、甘草配伍而成的純中藥水煎劑，分裝成15ml的膠囊內(nèi)，后裝治療前由醫(yī)生注入肛門，每周1次，余6天/周由病人自行在放療前注入肛門，直至完成腔內(nèi)放療為止，即連用10周，對(duì)照組100例用15ml生理鹽水膠囊代替，方法同實(shí)驗(yàn)組，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組急性直腸炎1級(jí)分別為1%對(duì)34%、2級(jí)分別為0.2%對(duì)3%。有效地保證了放射治療順利進(jìn)行。

慢性放射性直腸炎的治療據(jù)報(bào)道盆腔放療后約6%-59%出現(xiàn)慢性放射性直腸炎。主要表現(xiàn)為便血、里急后重、肛門墜痛、腹瀉四大癥狀，尤以便血為明顯，常致貧血需輸血。治療原則：臥床休息，進(jìn)食易消化無刺激性少渣飲食，軟化大便，使用收斂、解痙、止痛、止血藥物對(duì)癥處理。氬離子激光凝固術(shù)

氬離子激光自從1991年進(jìn)入臨床以來，在出血性病變的治療上療效確切，通過不同流量的帶電氬離子產(chǎn)生高頻交流電產(chǎn)生激光，距離粘膜1cm處非接觸照射，形成2mm直徑光斑，若治療區(qū)大于2mm時(shí)，從周邊向中心凝固，控制功率（40