炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(全文版)

炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見（全文版）我國(guó)自1956年開始認(rèn)識(shí)IBD之后，相繼于1978年、1993年、2001年、2007年和2012年分別制定了中國(guó)IBD診斷和治療的共識(shí)意見，這些共識(shí)意見的頒布和推廣極大地規(guī)范了我國(guó)IBD的臨床診治行為并提高了治療水平。我國(guó)流行病學(xué)資料顯示黑龍江省大慶市IBD的標(biāo)化發(fā)病率為1.77/10萬，廣東省中山市的IBD標(biāo)化發(fā)病率為3.14/10萬[\t"/CN101480201803/_blank"1,\t"/CN101480201803/_blank"2]，不難看出IBD在我國(guó)仍屬少見病，但近20余年來其就診人數(shù)呈快速上升趨勢(shì)[\t"/CN101480201803/_blank"3]。同時(shí)隨著對(duì)IBD認(rèn)識(shí)的加深，我國(guó)臨床和基礎(chǔ)研究更趨標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，因而可用于制定共識(shí)指南的中國(guó)疾病人群數(shù)據(jù)也越來越多。鑒于此，IBD學(xué)組在借鑒國(guó)外最新共識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本國(guó)研究成果和實(shí)際情況，對(duì)我國(guó)2012年IBD診斷和治療共識(shí)意見進(jìn)行了修訂[\t"/CN101480201803/_blank"4,\t"/CN101480201803/_blank"5,\t"/CN101480201803/_blank"6,\t"/CN101480201803/_blank"7,\t"/CN101480201803/_blank"8]。力求使新的共識(shí)意見更能反映當(dāng)前進(jìn)展，內(nèi)容更為深入、全面，更具臨床指導(dǎo)價(jià)值。本共識(shí)主要是針對(duì)成人IBD的診治意見，關(guān)于機(jī)會(huì)性感染、生物制劑方面的問題已經(jīng)在2017年發(fā)布了相關(guān)的共識(shí)意見[\t"/CN101480201803/_blank"9,\t"/CN101480201803/_blank"10]。采用國(guó)際通用的Delphi程序進(jìn)行本次共識(shí)修訂[\t"/CN101480201803/_blank"11]。具體步驟如下：（1）IBD專家分為4個(gè)工作組，每組組長(zhǎng)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選、評(píng)價(jià)，確定共識(shí)意見中要修改解決的問題（patients-intervention-comparison-outcome，PICO）；（2）各工作組成員通過網(wǎng)絡(luò)或會(huì)議進(jìn)行討論；（3）IBD學(xué)組全體委員在會(huì)議上針對(duì)每個(gè)工作組提出的PICO問題進(jìn)行討論，之后23位教授通過面對(duì)面計(jì)票器投票，21位教授通過電子郵件投票；（4）由4個(gè)工作組組長(zhǎng)分別撰寫各自負(fù)責(zé)部分的全文，由總負(fù)責(zé)人進(jìn)行匯編，由病理學(xué)和影像學(xué)方面的專家審閱相關(guān)輔助檢查部分，并請(qǐng)循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜覍忛喎椒▽W(xué)部分后定稿，達(dá)成本共識(shí)意見。本共識(shí)中投票意見的推薦等級(jí)分為3級(jí)指標(biāo)（A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)），達(dá)到A級(jí)和B級(jí)指標(biāo)的意見加入共識(shí)中，C級(jí)指標(biāo)放棄，具體評(píng)分指標(biāo)和推薦指標(biāo)見\t"/CN101480201803/_blank"表1和\t"/CN101480201803/_blank"表2。表1推薦等級(jí)評(píng)分指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)表2推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)本共識(shí)意見分為4部分，UC診斷、CD診斷、UC治療、CD治療，茲將全文發(fā)表如下。第一部分IBD診斷UC一、診斷標(biāo)準(zhǔn)UC缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷[\t"/CN101480201803/_blank"12]。若診斷存疑，應(yīng)在一定時(shí)間（一般是6個(gè)月）后進(jìn)行內(nèi)鏡及病理組織學(xué)復(fù)查。（一）臨床表現(xiàn)UC最常發(fā)生于青壯年期，根據(jù)我國(guó)資料統(tǒng)計(jì)，發(fā)病高峰年齡為20~49歲，性別差異不明顯（男女比約為1.0∶1~1.3∶1）[\t"/CN101480201803/_blank"3,\t"/CN101480201803/_blank"13]。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程多在4~6周以上?？捎衅つw、黏膜、關(guān)節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)。黏液膿血便是UC最常見的癥狀。不超過6周病程的腹瀉需要與多數(shù)感染性腸炎相鑒別[\t"/CN101480201803/_blank"4]。（二）結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查并黏膜活組織檢查（以下簡(jiǎn)稱活檢）是UC診斷的主要依據(jù)。結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布。輕度炎癥反應(yīng)的內(nèi)鏡特征為紅斑、黏膜充血和血管紋理消失；中度炎癥反應(yīng)的內(nèi)鏡特征為血管形態(tài)消失、出血黏附在黏膜表面、糜爛，常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加（接觸性出血）；重度炎癥反應(yīng)內(nèi)鏡下則表現(xiàn)為黏膜自發(fā)性出血及潰瘍。緩解期可見正常黏膜表現(xiàn)，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕樣改變。對(duì)于病程較長(zhǎng)的患者，黏膜萎縮可導(dǎo)致結(jié)腸袋形態(tài)消失、腸腔狹窄，以及炎（假）性息肉[\t"/CN101480201803/_blank"14]。伴巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染的UC患者內(nèi)鏡下可見不規(guī)則、深鑿樣或縱行潰瘍，部分伴大片狀黏膜缺失[\t"/CN101480201803/_blank"15]。內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)能提高內(nèi)鏡對(duì)黏膜病變的識(shí)別能力，結(jié)合放大內(nèi)鏡技術(shù)通過對(duì)黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)的觀察和病變特征的判別，有助于UC診斷，有條件者還可以選用共聚焦內(nèi)鏡檢查[\t"/CN101480201803/_blank"16]。如出現(xiàn)了腸道狹窄，結(jié)腸鏡檢查時(shí)建議進(jìn)行多部位活檢以排除結(jié)直腸癌。如果不能獲得活檢標(biāo)本或內(nèi)鏡不能通過狹窄段時(shí)，應(yīng)完善CT結(jié)腸成像檢查。（三）黏膜活檢建議多段、多點(diǎn)取材。組織學(xué)上可見以下主要改變?；顒?dòng)期：（1）固有膜內(nèi)有彌漫性、急性、慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（即隱窩炎），乃至形成隱窩膿腫；（2）隱窩結(jié)構(gòu)改變，隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，分支、出芽，排列紊亂，杯狀細(xì)胞減少等；（3）可見黏膜表面糜爛、淺潰瘍形成和肉芽組織。緩解期：（1）黏膜糜爛或潰瘍愈合；（2）固有膜內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)減少或消失，慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)減少；（3）隱窩結(jié)構(gòu)改變可保留，如隱窩分支、減少或萎縮，可見帕內(nèi)特細(xì)胞（Panethcell）化生（結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn)）。UC活檢標(biāo)本的病理診斷：活檢病變符合上述活動(dòng)期或緩解期改變，結(jié)合臨床，可報(bào)告符合UC病理改變，宜注明為活動(dòng)期或緩解期。如有隱窩上皮異型增生（上皮內(nèi)瘤變）或癌變，應(yīng)予注明。隱窩基底部漿細(xì)胞增多被認(rèn)為是UC最早的光學(xué)顯微鏡下特征，且預(yù)測(cè)價(jià)值高[\t"/CN101480201803/_blank"17]。組織學(xué)愈合不同于內(nèi)鏡下愈合。在內(nèi)鏡下緩解的病例，其組織學(xué)炎癥反應(yīng)可能仍持續(xù)存在，并且與不良結(jié)局相關(guān)，故臨床中尚需關(guān)注組織學(xué)愈合[\t"/CN101480201803/_blank"18,\t"/CN101480201803/_blank"19,\t"/CN101480201803/_blank"20]。（四）其他檢查無條件行結(jié)腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。檢查所見的主要改變：（1）黏膜粗亂和（或）顆粒樣改變；（2）腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣改變，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；（3）腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。腸腔狹窄時(shí)如結(jié)腸鏡無法通過，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查或CT結(jié)腸成像檢查，從而顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位[\t"/CN101480201803/_blank"21]。（五）手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查大體和組織學(xué)改變見上述UC的特點(diǎn)。手術(shù)標(biāo)本見病變局限于黏膜及黏膜下層，肌層及漿膜側(cè)一般不受累。診斷要點(diǎn)：在排除其他疾病（詳見下述"三、鑒別診斷"部分）的基礎(chǔ)上，可按下列要點(diǎn)診斷：（1）具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查；（2）同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡和（或）放射影像學(xué)特征者，可臨床擬診；（3）如再具備上述黏膜活檢和（或）手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)特征者，可以確診；（4）初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查和活檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診UC，應(yīng)予密切隨訪。二、疾病評(píng)估UC診斷成立后，需全面估計(jì)病情和預(yù)后，制定治療方案。（一）臨床類型可分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型[\t"/CN101480201803/_blank"4]。初發(fā)型指無既往病史而首次發(fā)作，該類型在鑒別診斷中應(yīng)特別注意，因其亦涉及緩解后如何進(jìn)行維持治療的考慮；慢性復(fù)發(fā)型指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀，臨床上最常見，以往曾所稱之為暴發(fā)性結(jié)腸炎（fulminantcolitis），因概念不統(tǒng)一而易造成認(rèn)識(shí)的混亂，2012年我國(guó)IBD共識(shí)已經(jīng)建議棄用，并將其歸入重度UC中[\t"/CN101480201803/_blank"8]。（二）病變范圍推薦采用蒙特利爾分型[\t"/CN101480201803/_blank"22]，見\t"/CN101480201803/_blank"表3。該分型特別有助于癌變危險(xiǎn)性的估計(jì)和監(jiān)測(cè)策略的制定，亦有助于治療方案的選擇。表3潰瘍性結(jié)腸炎病變范圍的蒙特利爾分型（三）疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度UC病情分為活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期UC按嚴(yán)重程度分為輕、中、重度。改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型標(biāo)準(zhǔn)[\t"/CN101480201803/_blank"23]易于掌握，臨床上非常實(shí)用，見\t"/CN101480201803/_blank"表4。改良Mayo評(píng)分更多用于臨床研究的療效評(píng)估[詳見下述"六、療效標(biāo)準(zhǔn)"之"（二）療效評(píng)定"中的"2.改良Mayo評(píng)分"部分]。表4改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型（四）腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥腸外表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)損傷（如外周關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等）、皮膚黏膜表現(xiàn)（如口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病）、眼部病變（如虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎等）、肝膽疾?。ㄈ缰靖?、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽石癥等）[\t"/CN101480201803/_blank"24]、血栓栓塞性疾病等。并發(fā)癥包括中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變，以及癌變[\t"/CN101480201803/_blank"3,\t"/CN101480201803/_blank"13,\t"/CN101480201803/_blank"25]。三、鑒別診斷（一）急性感染性腸炎多見于各種細(xì)菌感染，如志賀菌、空腸彎曲桿菌、沙門菌、產(chǎn)氣單胞菌、大腸埃希菌、耶爾森菌等。常有流行病學(xué)特點(diǎn)（如不潔食物史或疫區(qū)接觸史），急性起病常伴發(fā)熱和腹痛，具有自限性（病程一般為數(shù)天至1周，不超過6周）；抗菌藥物治療有效；糞便檢出病原體可確診。（二）阿米巴腸病有流行病學(xué)特征，果醬樣糞便，結(jié)腸鏡下見潰瘍較深、邊緣潛行，間以外觀正常的黏膜，確診有賴于從糞便或組織中找到病原體，非流行區(qū)患者血清阿米巴抗體陽性有助于診斷。高度疑診病例采用抗阿米巴治療有效。（三）腸道血吸蟲病有疫水接觸史，常有肝脾大。確診有賴于糞便檢查見血吸蟲卵或孵化毛蚴陽性。急性期結(jié)腸鏡下可見直腸、乙狀結(jié)腸黏膜有黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理學(xué)檢查見血吸蟲卵。免疫學(xué)檢查有助于鑒別。（四）其他腸結(jié)核、真菌性腸炎、抗菌藥物相關(guān)性腸炎（包括假膜性腸炎）、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎、過敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎、腸白塞病、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎和人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染合并的結(jié)腸病變應(yīng)與UC鑒別。還需注意結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的直腸輕度炎癥反應(yīng)改變，如不符合UC的其他診斷要點(diǎn)，常為非特異性，應(yīng)認(rèn)真尋找病因，觀察病情變化。（五）UC合并難辨梭狀芽孢桿菌（Clostridiumdifficile，C.diff）或CMV感染重度UC或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期的患者出現(xiàn)難以解釋的癥狀惡化時(shí)，應(yīng)考慮到合并C.diff或CMV感染的可能。確診C.diff感染可行糞便毒素試驗(yàn)（酶聯(lián)免疫測(cè)定毒素A和毒素B）、核苷酸PCR、谷氨酸脫氫酶抗原檢測(cè)等[\t"/CN101480201803/_blank"26]。確診CMV結(jié)腸炎可予結(jié)腸鏡下黏膜活檢行HE染色找巨細(xì)胞包涵體、免疫組織化學(xué)染色和CMVDNA實(shí)時(shí)熒光定量PCR。特征性的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和外周血CMVDNA實(shí)時(shí)熒光定量PCR>1200拷貝/ml時(shí)，臨床上要高度警惕CMV結(jié)腸炎。具體詳見《炎癥性腸病合并機(jī)會(huì)性感染專家共識(shí)意見》[\t"/CN101480201803/_blank"9]。（六）UC與CD鑒別詳見CD"三、鑒別診斷"部分。四、診斷步驟（一）病史和體格檢查詳細(xì)的病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項(xiàng)細(xì)節(jié)，特別注意腹瀉和便血的病程；近期旅游史、用藥史（特別是NSAID和抗菌藥物）、闌尾手術(shù)切除史、吸煙、家族史[\t"/CN101480201803/_blank"27]；口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)和肛周情況。體格檢查應(yīng)特別注意患者一般狀況和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并進(jìn)行細(xì)致的腹部、肛周、會(huì)陰檢查和直腸指檢。（二）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查強(qiáng)調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次。根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)，進(jìn)行排除阿米巴腸病、血吸蟲病等的相關(guān)檢查。常規(guī)檢查包括血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等。有條件的單位可行糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標(biāo)[\t"/CN101480201803/_blank"28]。（三）結(jié)腸鏡檢查（應(yīng)進(jìn)入末端回腸）并活檢結(jié)腸鏡檢查并活檢是建立診斷的關(guān)鍵。結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄，鏡端無法通過時(shí)，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查、腸道超聲檢查、CT結(jié)腸成像檢查顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位。（四）下列情況考慮行小腸檢查[\t"/CN101480201803/_blank"4]病變不累及直腸（未經(jīng)藥物治療者）、倒灌性回腸炎（盲腸至回腸末端的連續(xù)性炎癥反應(yīng)），以及其他難以與CD鑒別的情況。小腸檢查方法詳見CD診斷部分。左半結(jié)腸炎伴闌尾開口炎癥反應(yīng)改變或盲腸紅斑改變?cè)赨C中常見，部分患者無需進(jìn)一步行小腸檢查[\t"/CN101480201803/_blank"4]。小腸影像學(xué)檢查包括全消化道鋇餐、計(jì)算機(jī)斷層掃描小腸成像（computertomographyenterography，CTE）、磁共振小腸成像（magneticresonanceimagingenterography，MRE）、膠囊內(nèi)鏡、腸道超聲檢查等，上述檢查不推薦常規(guī)使用。對(duì)于有診斷困難者（直腸赦免、癥狀不典型、倒灌性回腸炎），應(yīng)在回結(jié)腸鏡檢查的基礎(chǔ)上考慮加做小腸檢查。（五）重度活動(dòng)期UC患者檢查的特殊性以常規(guī)腹部X線平片了解結(jié)腸情況。緩行全結(jié)腸鏡檢查，以策安全。但為診斷和鑒別診斷，可行不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸、乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢，操作應(yīng)輕柔，少注氣。為了解有無合并C.diff和（或）CMV感染，行有關(guān)檢查[（詳見"三、鑒別診斷"中的"（五）UC合并C.diff或CMV感染"部分或《炎癥性腸病合并機(jī)會(huì)性感染專家共識(shí)意見》[\t"/CN101480201803/_blank"9]]。五、診斷舉例UC（慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動(dòng)期、中度）。六、療效標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床癥狀和內(nèi)鏡檢查作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。（一）緩解的定義完全緩解是指完全無癥狀（排便次數(shù)正常且無血便和里急后重）伴內(nèi)鏡復(fù)查見黏膜愈合（腸黏膜正?；驘o活動(dòng)性炎癥反應(yīng)）。關(guān)于UC患者黏膜愈合的定義，目前尚未達(dá)成共識(shí)[\t"/CN101480201803/_blank"29,\t"/CN101480201803/_blank"30,\t"/CN101480201803/_blank"31]。（二）療效評(píng)定1．臨床療效評(píng)定：適用于臨床工作，但因無量化標(biāo)準(zhǔn)，不適用于科研。（1）緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正?；驘o活動(dòng)性炎癥反應(yīng)。（2）有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎癥反應(yīng)。（3）無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。2．改良Mayo評(píng)分[\t"/CN101480201803/_blank"29]：適用于科研，亦可用于臨床，見\t"/CN101480201803/_blank"表5。表5評(píng)估潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)性的改良Mayo評(píng)分系統(tǒng)（三）復(fù)發(fā)的定義自然或經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，最常見的是便血，腹瀉亦多見。可通過結(jié)腸鏡檢查證實(shí)。臨床研究應(yīng)選取某一評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行定義。1．復(fù)發(fā)的類型：復(fù)發(fā)可分為偶發(fā)（發(fā)作≤1次/年）、頻發(fā)（發(fā)作2次/年）和持續(xù)型（UC癥狀持續(xù)活動(dòng)，不能緩解）。2．早期復(fù)發(fā)：經(jīng)治療達(dá)到緩解期開始計(jì)算至復(fù)發(fā)的時(shí)間<3個(gè)月。（四）與糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱激素）治療相關(guān)的特定療效評(píng)價(jià)1．激素?zé)o效：經(jīng)相當(dāng)于潑尼松劑量達(dá)0.75~1mg·kg-1·d-1治療超過4周，疾病仍處于活動(dòng)期。2．激素依賴：（1）雖能維持緩解，但激素治療3個(gè)月后潑尼松仍不能減量至10mg/d；（2）在停用激素后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。CD一、診斷標(biāo)準(zhǔn)CD缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析并密切隨訪[\t"/CN101480201803/_blank"33]。（一）臨床表現(xiàn)CD最常發(fā)生于青年期，根據(jù)我國(guó)統(tǒng)計(jì)資料，發(fā)病高峰年齡為18~35歲，男性略多于女性（男女比約為1.5∶1）[\t"/CN101480201803/_blank"34,\t"/CN101480201803/_blank"35]。臨床表現(xiàn)呈多樣化，包括消化道表現(xiàn)、全身性表現(xiàn)、腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥。消化道表現(xiàn)主要有腹瀉和腹痛，可有血便；全身性表現(xiàn)主要有體質(zhì)量減輕、發(fā)熱、食欲不振、疲勞、貧血等，青少年患者可見生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；腸外表現(xiàn)與UC相似（詳見UC診斷部分）；并發(fā)癥常見有瘺管、腹腔膿腫、腸腔狹窄和腸梗阻、肛周病變（肛周膿腫、肛周瘺管、皮贅、肛裂等），較少見的有消化道大出血、腸穿孔，病程長(zhǎng)者可發(fā)生癌變。腹瀉、腹痛、體質(zhì)量減輕是CD的常見癥狀，如有這些癥狀出現(xiàn)，特別是年輕患者，要考慮本病的可能，如伴腸外表現(xiàn)和（或）肛周病變應(yīng)高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意[\t"/CN101480201803/_blank"36]。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估患者的炎癥反應(yīng)程度和營(yíng)養(yǎng)狀況等。初步的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血常規(guī)、CRP、ESR、血清白蛋白等，有條件者可做糞便鈣衛(wèi)蛋白檢測(cè)?？贯劸平湍妇贵w（anti-sacchromycescerevisia

antibody，ASCA）或抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（anti-neutrophilcytoplasmicantibody，ANCA）不作為CD的常規(guī)檢查項(xiàng)目。（三）內(nèi)鏡檢查1．結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡檢查和黏膜組織活檢應(yīng)列為CD診斷的常規(guī)首選檢查項(xiàng)目，結(jié)腸鏡檢查應(yīng)達(dá)末段回腸。早期CD內(nèi)鏡下表現(xiàn)為阿弗他潰瘍，隨著疾病進(jìn)展，潰瘍可逐漸增大加深，彼此融合形成縱行潰瘍。CD病變內(nèi)鏡下多為非連續(xù)改變，病變間黏膜可完全正常。其他常見內(nèi)鏡下表現(xiàn)為卵石征、腸壁增厚伴不同程度狹窄、團(tuán)簇樣息肉增生等。少見直腸受累和（或）瘺管開口，環(huán)周及連續(xù)的病變[\t"/CN101480201803/_blank"37]。必須強(qiáng)調(diào)的是，無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何（確診CD或疑診CD），均需選擇有關(guān)檢查（詳見下述）明確小腸和上消化道的累及情況，以便為診斷提供更多證據(jù)及進(jìn)行疾病評(píng)估。2．小腸膠囊內(nèi)鏡檢查（smallbowelcapsuleendoscopy，SBCE）：SBCE對(duì)小腸黏膜異常相當(dāng)敏感[\t"/CN101480201803/_blank"38]，但對(duì)一些輕微病變的診斷缺乏特異性[\t"/CN101480201803/_blank"39]，且有發(fā)生滯留的危險(xiǎn)。主要適用于疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者[\t"/CN101480201803/_blank"39]。SBCE檢查陰性傾向于排除CD，陽性結(jié)果需綜合分析并常需進(jìn)一步檢查證實(shí)。3．小腸鏡檢查：目前我國(guó)常用的是氣囊輔助式小腸鏡（balloon-assistedenteroscopy，BAE）。該檢查可在直視下觀察病變、取活檢和進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，但為侵入性檢查，有一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。主要適用于其他檢查（如SBCE或放射影像學(xué)）發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變需進(jìn)行確認(rèn)及鑒別者，或已確診CD需要BAE檢查以指導(dǎo)或進(jìn)行治療者[\t"/CN101480201803/_blank"39]。小腸鏡下CD病變特征與結(jié)腸鏡所見相同。4．胃鏡檢查：少部分CD病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單獨(dú)累及。原則上胃鏡檢查應(yīng)列為CD的常規(guī)檢查項(xiàng)目，尤其是有上消化道癥狀、兒童和IBD類型待定（inflammatoryboweldiseaseunclassified，IBDU）患者[\t"/CN101480201803/_blank"40]。（四）影像學(xué)檢查1．CTE/MRE：CTE或MRE是迄今評(píng)估小腸炎性病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目[\t"/CN101480201803/_blank"41]。該檢查可反映腸壁的炎癥反應(yīng)改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)（炎性或纖維性狹窄）、腸腔外并發(fā)癥，如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等[\t"/CN101480201803/_blank"42]?；顒?dòng)期CD典型的CTE表現(xiàn)為腸壁明顯增厚（>4mm）；腸黏膜明顯強(qiáng)化伴有腸壁分層改變，黏膜內(nèi)環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強(qiáng)化，呈"靶癥"或"雙暈征"；腸系膜血管增多、擴(kuò)張、扭曲，呈"木梳征"；相應(yīng)系膜脂肪密度增高、模糊；腸系膜淋巴結(jié)腫大等[\t"/CN101480201803/_blank"21]。MRE與CTE對(duì)評(píng)估小腸炎性病變的精確性相似，前者較費(fèi)時(shí)，設(shè)備和技術(shù)要求較高，但無放射線暴露之慮，推薦用于監(jiān)測(cè)累及小腸患者的疾病活動(dòng)度[\t"/CN101480201803/_blank"43]。CTE或MRE可更好地?cái)U(kuò)張小腸，尤其是近段小腸，可能更有利于高位CD病變的診斷。肛瘺行直腸磁共振檢查有助于確定肛周病變的位置和范圍，了解瘺管類型及其與周圍組織的解剖關(guān)系。2．鋇劑灌腸及小腸鋇劑造影：鋇劑灌腸已被結(jié)腸鏡檢查所代替，但對(duì)于腸腔狹窄無法繼續(xù)進(jìn)鏡者仍有診斷價(jià)值。小腸鋇劑造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但對(duì)無條件行CTE檢查的單位則仍是小腸病變檢查的重要技術(shù)。該檢查對(duì)腸狹窄的動(dòng)態(tài)觀察可與CTE/MRE互補(bǔ)，必要時(shí)可兩種檢查方法同用。X線所見為多發(fā)性、跳躍性病變，病變處見裂隙狀潰瘍、卵石樣改變、假息肉、腸腔狹窄、僵硬，可見瘺管。3．經(jīng)腹腸道超聲檢查：可顯示腸壁病變的部位和范圍、腸腔狹窄、腸瘺及膿腫等[\t"/CN101480201803/_blank"44]。CD主要超聲表現(xiàn)為腸壁增厚（≥4mm）；回聲減低，正常腸壁層次結(jié)構(gòu)模糊或消失；受累腸管僵硬，結(jié)腸袋消失；透壁炎癥反應(yīng)時(shí)可見周圍脂肪層回聲增強(qiáng)，即脂肪爬行征；腸壁血流信號(hào)較正常增多；內(nèi)瘺、竇道、膿腫和腸腔狹窄；其他常見表現(xiàn)有炎性息肉、腸系膜淋巴結(jié)腫大等。超聲造影對(duì)于經(jīng)腹超聲判斷狹窄部位的炎癥反應(yīng)活動(dòng)度有一定價(jià)值。由于超聲檢查方便、無創(chuàng)，患者接納度好，對(duì)CD的初篩及治療后疾病活動(dòng)度的隨訪有價(jià)值，值得進(jìn)一步研究。（五）病理組織學(xué)檢查[\t"/CN101480201803/_blank"45]1．取材要求：黏膜病理組織學(xué)檢查需多段（包括病變部位和非病變部位）、多點(diǎn)取材。外科標(biāo)本應(yīng)沿腸管的縱軸切開（腸系膜對(duì)側(cè)緣），取材應(yīng)包括淋巴結(jié)、末段回腸和闌尾。2．大體病理特點(diǎn)：（1）節(jié)段性或者局灶性病變；（2）融合的縱行線性潰瘍；（3）卵石樣外觀，瘺管形成；（4）腸系膜脂肪包繞病灶；（5）腸壁增厚和腸腔狹窄等特征。3．光學(xué)顯微鏡下特點(diǎn)：外科手術(shù)切除標(biāo)本診斷CD的光學(xué)顯微鏡下特點(diǎn)：（1）透壁性（transmural）炎；（2）聚集性炎癥反應(yīng)分布，透壁性淋巴細(xì)胞增生；（3）黏膜下層增厚（由于纖維化-纖維肌組織破壞和炎癥反應(yīng)、水腫造成）；（4）裂溝（裂隙狀潰瘍，fissures）；（5）非干酪樣肉芽腫（包括淋巴結(jié)）；（6）腸道神經(jīng)系統(tǒng)的異常（黏膜下神經(jīng)纖維增生和神經(jīng)節(jié)炎，肌間神經(jīng)纖維增生）；（7）相對(duì)比較正常的上皮-黏液分泌保存（杯狀細(xì)胞通常正常）。內(nèi)鏡下黏膜活檢的診斷：局灶性的慢性炎癥反應(yīng)、局灶性隱窩結(jié)構(gòu)異常和非干酪樣肉芽腫是公認(rèn)最重要的在結(jié)腸內(nèi)鏡活檢標(biāo)本上診斷CD的光學(xué)顯微鏡下特點(diǎn)。4．病理診斷：CD的病理學(xué)診斷通常需要觀察到3種以上特征性表現(xiàn)（無肉芽腫時(shí)）或觀察到非干酪樣肉芽腫和另一種特征性光學(xué)顯微鏡下表現(xiàn)，同時(shí)需要排除腸結(jié)核等。相比內(nèi)鏡下活檢標(biāo)本，手術(shù)切除標(biāo)本可見到更多的病變，診斷價(jià)值更高。5．診斷要點(diǎn)：在排除其他疾?。ㄒ娤率?三、鑒別診斷"部分）的基礎(chǔ)上，可按下列要點(diǎn)診斷：（1）具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查；（2）同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡或小腸鏡（病變局限在小腸者）特征以及影像學(xué)（CTE或MRE，無條件者采用小腸鋇劑造影）特征者，可臨床擬診；（3）如再加上活檢提示CD的特征性改變且能排除腸結(jié)核，可做出臨床診斷；（4）如有手術(shù)切除標(biāo)本（包括切除腸段及病變附近淋巴結(jié)），可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)做出病理確診；（5）對(duì)無病理確診的初診病例隨訪6~12個(gè)月以上，根據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)及病情變化判斷，對(duì)于符合CD自然病程者可做出臨床確診[\t"/CN101480201803/_blank"35]。如與腸結(jié)核混淆不清但傾向于腸結(jié)核者，應(yīng)按腸結(jié)核進(jìn)行診斷性治療8~12周，再行鑒別。世界衛(wèi)生組織曾提出6個(gè)診斷要點(diǎn)的CD診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)最近再次被世界胃腸組織（WorldGastroenterologyOrganization，WGO）推薦[\t"/CN101480201803/_blank"46]，可供參考，見\t"/CN101480201803/_blank"表6。表6世界衛(wèi)生組織推薦的克羅恩病診斷標(biāo)準(zhǔn)二、疾病評(píng)估CD診斷成立后，需要進(jìn)行全面的疾病病情和預(yù)后的評(píng)估并制訂治療方案。（一）臨床類型推薦按蒙特利爾CD表型分類法進(jìn)行分型[\t"/CN101480201803/_blank"22]，見\t"/CN101480201803/_blank"表7。表7克羅恩病的蒙特利爾分型（二）疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度臨床上用克羅恩病活動(dòng)指數(shù)（Crohn′sdiseaseactivityindex，CDAI）評(píng)估疾病活動(dòng)性的嚴(yán)重程度并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。Harvey和Bradshaw[\t"/CN101480201803/_blank"47]的簡(jiǎn)化CDAI計(jì)算法較為簡(jiǎn)便，見\t"/CN101480201803/_blank"表8。Best等[\t"/CN101480201803/_blank"48]的CDAI計(jì)算法被廣泛應(yīng)用于臨床和科研，見\t"/CN101480201803/_blank"表9。表8簡(jiǎn)化克羅恩病活動(dòng)指數(shù)計(jì)算法表9Best克羅恩病活動(dòng)指數(shù)計(jì)算法內(nèi)鏡下病變的嚴(yán)重程度及炎性標(biāo)志物如血清CRP水平，亦是疾病活動(dòng)性評(píng)估的重要參考指標(biāo)[\t"/CN101480201803/_blank"49]。內(nèi)鏡下病變的嚴(yán)重程度可以通過潰瘍的深淺、大小、范圍和伴隨狹窄情況來評(píng)估。精確的評(píng)估則采用計(jì)分法，如克羅恩病內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)（Crohn′sdiseaseendoscopicindexofseverity，CDEIS）[\t"/CN101480201803/_blank"50]或克羅恩病簡(jiǎn)化內(nèi)鏡評(píng)分（simpleendoscopicscoreforCrohn′sdisease，SES-CD）[\t"/CN101480201803/_blank"51]，由于耗時(shí)，主要用于科研。高水平血清CRP提示疾病活動(dòng)（要除外合并病原體感染），是指導(dǎo)治療及療效隨訪的重要指標(biāo)[\t"/CN101480201803/_blank"52]。（三）腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥：詳見"一、診斷標(biāo)準(zhǔn)"中的"（一）臨床表現(xiàn)"部分。三、鑒別診斷與CD鑒別最困難的疾病是腸結(jié)核（附件1）。腸白塞病系統(tǒng)表現(xiàn)不典型者鑒別亦會(huì)相當(dāng)困難。其他需要鑒別的疾病還有感染性腸炎（如HIV相關(guān)腸炎、血吸蟲病、阿米巴腸病、耶爾森菌感染、空腸彎曲菌感染、C.diff感染、CMV感染等）、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、藥物性（如NSAID）腸病、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎、以腸道病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的多種風(fēng)濕性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血管炎等）、腸道惡性淋巴瘤、憩室炎、轉(zhuǎn)流性腸炎等。UC與CD鑒別：根據(jù)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)特征不難鑒別，見\t"/CN101480201803/_blank"表10。血清學(xué)標(biāo)志物ASCA和ANCA的鑒別診斷價(jià)值在我國(guó)尚未達(dá)成共識(shí)[\t"/CN101480201803/_blank"53,\t"/CN101480201803/_blank"54]。對(duì)患有結(jié)腸IBD一時(shí)難以區(qū)分UC與CD者，即僅有結(jié)腸病變，但內(nèi)鏡及活檢缺乏UC或CD的特征，臨床可診斷為IBDU。而未定型結(jié)腸炎（indeterminatecolitis，IC）是指結(jié)腸切除術(shù)后病理檢查仍然無法區(qū)分UC和CD者[\t"/CN101480201803/_blank"22]。表10潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的鑒別四、診斷步驟（一）病史和體格檢查詳細(xì)的病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項(xiàng)細(xì)節(jié)，還要注意既往結(jié)核病史、近期旅游史、食物不耐受、用藥史（特別是NSAID）、闌尾手術(shù)切除史、吸煙、家族史，口腔、皮膚、關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)及肛周情況。體格檢查特別注意一般狀況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、細(xì)致的腹部檢查、肛周和會(huì)陰檢查和直腸指檢，常規(guī)測(cè)體質(zhì)量并計(jì)算BMI，兒童應(yīng)注意生長(zhǎng)發(fā)育情況。（二）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查除了診斷中所提及的初步檢查項(xiàng)目外，部分腹瀉患者推薦C.diff檢測(cè)。對(duì)于擬行激素、免疫抑制劑或生物制劑治療的患者，需要常規(guī)篩查病毒性乙型肝炎和結(jié)核分枝桿菌感染等指標(biāo)。（三）內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查結(jié)腸鏡檢查（應(yīng)進(jìn)入末段回腸）并活檢是建立診斷的第1步。無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何（確診CD或疑診CD），均需選擇有關(guān)檢查明確小腸和上消化道的累及情況[\t"/CN101480201803/_blank"6]。因此，應(yīng)常規(guī)行CTE或MRE檢查或小腸鋇劑造影和胃鏡檢查。疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者行膠囊內(nèi)鏡檢查。發(fā)現(xiàn)病變局限在小腸的疑為CD者行氣囊輔助小腸鏡檢查。有肛周瘺管行直腸MRI檢查（必要時(shí)結(jié)合超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮肛周超聲檢查[\t"/CN101480201803/_blank"55]）。腹部超聲檢查可作為疑有腹腔膿腫、炎性包塊或瘺管的初篩檢查。（四）排除腸結(jié)核相關(guān)檢查胸部X線片、結(jié)核菌素試驗(yàn)（purifiedproteinderivative，PPD），有條件者行干擾素γ釋放試驗(yàn)（interferon-gammareleaseassays，IGRA），如T細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)（Tcellenzyme-linkedimmune-spotassay）[\t"/CN101480201803/_blank"56]。五、診斷舉例CD（回結(jié)腸型、狹窄型+肛瘺、活動(dòng)期、中度）六、療效標(biāo)準(zhǔn)（一）與藥物治療相關(guān)的療效評(píng)價(jià)[\t"/CN101480201803/_blank"6]將CDAI作為療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)。1．疾病活動(dòng)：CDAI≥150分作為疾病活動(dòng)期。2．臨床緩解：CDAI<150分作為臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn)。緩解期停用激素稱為撤離激素的臨床緩解。3．有效：CDAI下降≥100分（亦有以≥70分為標(biāo)準(zhǔn)）。4．復(fù)發(fā)：經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后，CD相關(guān)臨床癥狀再次出現(xiàn)，并有實(shí)驗(yàn)室炎癥反應(yīng)指標(biāo)、內(nèi)鏡檢查和影像學(xué)檢查的疾病活動(dòng)證據(jù)。如果進(jìn)行臨床研究，建議以CDAI>150分且較前升高100分（亦有以升高70分）為標(biāo)準(zhǔn)[\t"/CN101480201803/_blank"57]。早期復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)類型的定義：與對(duì)UC患者的評(píng)定相同，詳見UC診斷"六、療效標(biāo)準(zhǔn)"部分。（二）與激素治療相關(guān)的特定療效評(píng)價(jià)激素?zé)o效和激素依賴的定義：與對(duì)UC患者的評(píng)定相同，詳見UC診斷"六、療效標(biāo)準(zhǔn)"部分。（三）與手術(shù)相關(guān)的療效評(píng)價(jià)1．術(shù)后復(fù)發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理損傷。2．形態(tài)學(xué)復(fù)發(fā)（morphologicrecurrence）：在手術(shù)完全切除了明顯病變后，通過內(nèi)鏡、影像學(xué)技術(shù)或者外科手段發(fā)現(xiàn)腸道的新病變，但患者無明顯臨床癥狀。吻合口和回腸新末端處內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)評(píng)估通常采用Rutgeerts評(píng)分[\t"/CN101480201803/_blank"58]：0級(jí)，沒有病損；1級(jí)，小于5個(gè)阿弗他潰瘍；2級(jí)，超過5個(gè)阿弗他潰瘍，在各個(gè)病損之間仍有正常黏膜，或節(jié)段性大病損，或病損局限于回腸-結(jié)腸吻合口處（<1cm）；3級(jí)，彌漫性阿弗他回腸炎伴彌漫性黏膜炎癥反應(yīng)；4級(jí)，彌漫性黏膜炎癥反應(yīng)并大潰瘍、結(jié)節(jié)及（或）狹窄。充血和水腫不能單獨(dú)作為術(shù)后復(fù)發(fā)的表現(xiàn)。3．臨床復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯病變后，CD癥狀復(fù)發(fā)伴內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)。（四）黏膜愈合（mucosalhealing）近年研究提出黏膜愈合是CD藥物療效的客觀指標(biāo)，黏膜愈合與CD的臨床復(fù)發(fā)率以及手術(shù)率的減少相關(guān)[\t"/CN101480201803/_blank"59]。目前，黏膜愈合尚無公認(rèn)的內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究以潰瘍消失為標(biāo)準(zhǔn)[\t"/CN101480201803/_blank"58]，也有以CDEIS評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)[\t"/CN101480201803/_blank"60]。第二部分IBD治療IBD治療目標(biāo)：誘導(dǎo)并維持臨床緩解以及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生命質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)患者的長(zhǎng)期管理[\t"/CN101480201803/_blank"61,\t"/CN101480201803/_blank"62]。UC一、活動(dòng)期的治療治療方案的選擇建立在對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估的基礎(chǔ)上。主要根據(jù)病情活動(dòng)性的嚴(yán)重程度、病變累及的范圍和疾病類型[\t"/CN101480201803/_blank"4]（復(fù)發(fā)頻率、既往對(duì)治療藥物的反應(yīng)、腸外表現(xiàn)等）制訂治療方案。治療過程中應(yīng)根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)以及對(duì)藥物的耐受情況隨時(shí)調(diào)整治療方案。決定治療方案前應(yīng)向患者詳細(xì)解釋方案的效益和風(fēng)險(xiǎn)，在與患者充分交流并獲得同意后實(shí)施。（一）輕度UC1．氨基水楊酸制劑：是治療輕度UC的主要藥物。包括傳統(tǒng)的柳氮磺吡啶（sulfasalazine，SASP）和其他不同類型的5-氨基水楊酸（5-aminosalicylicacid，5-ASA）制劑。SASP療效與其他5-ASA制劑相似，但不良反應(yīng)遠(yuǎn)較5-ASA制劑多見。目前尚缺乏證據(jù)顯示不同類型5-ASA制劑的療效有差異。每天1次頓服美沙拉嗪與分次服用等效[\t"/CN101480201803/_blank"63,\t"/CN101480201803/_blank"64]，見\t"/CN101480201803/_blank"表11。表11氨基水楊酸制劑用藥方案2．激素：對(duì)氨基水楊酸制劑治療無效者，特別是病變較廣泛者，可改用口服全身作用激素（用法詳見中度UC治療）。（二）中度UC1．氨基水楊酸制劑：仍是主要藥物，用法同前。2．激素：足量氨基水楊酸制劑治療后（一般2~4周）癥狀控制不佳者，尤其是病變較廣泛者，應(yīng)及時(shí)改用激素。按潑尼松0.75~1mg·kg-1·d-1（其他類型全身作用激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算）給藥。達(dá)到癥狀緩解后開始逐漸緩慢減量至停藥，注意快速減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。3．硫嘌呤類藥物：包括硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）和6-巰基嘌呤（6-mercaptopurine，6-MP）。適用于激素?zé)o效或依賴者。歐美推薦硫唑嘌呤的目標(biāo)劑量為1.5~2.5mg·kg-1·d-1；我國(guó)相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，低劑量硫唑嘌呤[（1.23±0.34）mg·kg-1·d-1]對(duì)難治性UC患者有較好的療效和安全性[\t"/CN101480201803/_blank"65]，但這篇文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)較弱。另外對(duì)激素依賴UC患者，低劑量（1.3mg·kg-1·d-1）硫唑嘌呤可有效維持疾病緩解[\t"/CN101480201803/_blank"66]?？傮w上我國(guó)相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)不強(qiáng)，具體劑量范圍可參考CD治療部分。臨床上，UC治療時(shí)常會(huì)將氨基水楊酸制劑與硫嘌呤類藥物合用，但氨基水楊酸制劑會(huì)增加硫嘌呤類藥物骨髓抑制毒性[\t"/CN101480201803/_blank"67]，應(yīng)特別注意。關(guān)于硫嘌呤類藥物的使用詳見CD治療部分。4．沙利度胺：適用于難治性UC治療，但由于國(guó)內(nèi)外均為小樣本臨床研究[\t"/CN101480201803/_blank"68,\t"/CN101480201803/_blank"69,\t"/CN101480201803/_blank"70]，故不作為首選治療藥物。具體劑量和用藥參見CD治療部分[\t"/CN101480201803/_blank"69,\t"/CN101480201803/_blank"70]。5．英夫利西單克隆抗體（infliximab，IFX）：當(dāng)激素和上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴或不能耐受上述藥物治療時(shí)，可考慮IFX治療。國(guó)外研究已肯定其療效[\t"/CN101480201803/_blank"32]，我國(guó)IFXⅢ期臨床試驗(yàn)也肯定其對(duì)中重度UC的療效，其8周臨床應(yīng)答率為64%，黏膜愈合率為34%[\t"/CN101480201803/_blank"71]。關(guān)于IFX的使用詳見CD治療部分。6．選擇性白細(xì)胞吸附療法：其主要機(jī)制是減低活化或升高的粒細(xì)胞和單核細(xì)胞。我國(guó)多中心初步研究顯示其治療輕中度UC有一定療效[\t"/CN101480201803/_blank"72]。對(duì)于輕中度UC患者，特別是合并機(jī)會(huì)性感染者可考慮應(yīng)用。遠(yuǎn)段結(jié)腸炎的治療：對(duì)病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸者，強(qiáng)調(diào)局部用藥（病變局限在直腸用栓劑，局限在直腸乙狀結(jié)腸用灌腸劑），口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效更佳[\t"/CN101480201803/_blank"73]。輕度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可視情況單獨(dú)局部用藥或口服和局部聯(lián)合用藥；中度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎應(yīng)口服和局部聯(lián)合用藥；對(duì)病變廣泛者口服和局部聯(lián)合用藥亦可提高療效[\t"/CN101480201803/_blank"74]。局部用藥有美沙拉嗪栓劑0.5~1.0g/次，1~2次/d；美沙拉嗪灌腸劑1~2g/次，1~2次/d。激素如氫化潑尼松琥珀酸鈉鹽（禁用酒石酸制劑）每晚100~200mg；布地奈德泡沫劑2mg/次，1~2次/d，適用于病變局限在直腸者，布地奈德的全身不良反應(yīng)少。不少中藥灌腸劑如錫類散亦有效，可試用。難治性（refractoryproctitis）直腸炎[\t"/CN101480201803/_blank"5]：其產(chǎn)生原因有以下幾種：（1）患者依從性不佳；（2）藥物黏膜濃度不足；（3）局部并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足（感染等）；（4）診斷有誤（IBS、CD、黏膜脫垂、腫瘤等）；（5）常規(guī)治療療效欠佳。需要全面評(píng)估患者診斷、患者用藥依從性和藥物充分性。必要時(shí)可考慮全身激素、免疫抑制劑和（或）生物制劑治療。（三）重度UC病情重、發(fā)展快，處理不當(dāng)會(huì)危及生命。應(yīng)收治入院，予積極治療[\t"/CN101480201803/_blank"75]。1．一般治療：（1）補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)，防治水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，特別是注意補(bǔ)鉀。便血多、血紅蛋白過低者適當(dāng)輸紅細(xì)胞。病情嚴(yán)重者暫禁食，予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。（2）糞便和外周血檢查是否合并C.diff或CMV感染，糞便培養(yǎng)排除腸道細(xì)菌感染（詳見UC"三、鑒別診斷"部分）。如有則進(jìn)行相應(yīng)處理。（3）注意忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片類制劑、NSAID等，以避免誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張。（4）對(duì)中毒癥狀明顯者可考慮靜脈使用廣譜抗菌藥物。2．靜脈用糖皮質(zhì)激素：為首選治療。甲潑尼龍40~60mg/d，或氫化潑尼松300~400mg/d，劑量加大不會(huì)增加療效，但劑量不足會(huì)降低療效[\t"/CN101480201803/_blank"76,\t"/CN101480201803/_blank"77]。3．需要轉(zhuǎn)換治療的判斷與轉(zhuǎn)換治療方案的選擇[\t"/CN101480201803/_blank"75]：在靜脈使用足量激素治療3d仍然無效時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)換治療方案。所謂"無效"除觀察排便頻率和血便量外，宜參考全身狀況、腹部體格檢查、血清炎癥反應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行判斷。判斷的時(shí)間點(diǎn)定為"約3d"是歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織（EuropeanCrohn′sandColitisOrganization，ECCO）和亞太共識(shí)的推薦[\t"/CN101480201803/_blank"5,\t"/CN101480201803/_blank"12]，亦宜視病情嚴(yán)重程度和惡化傾向，亦可適當(dāng)延遲（如7d）。但應(yīng)牢記，不恰當(dāng)?shù)耐涎觿?shì)必大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。轉(zhuǎn)換治療方案有兩大選擇，一是轉(zhuǎn)換藥物的治療，如轉(zhuǎn)換藥物治療4~7d無效者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)治療；二是立即手術(shù)治療。（1）環(huán)孢素（cyclosporine，CsA）：2~4mg·kg-1·d-1靜脈滴注。該藥起效快，短期有效率可達(dá)60%~80%[\t"/CN101480201803/_blank"78,\t"/CN101480201803/_blank"79]，我國(guó)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示2mg·kg-1·d-1和3mg·kg-1·d-1劑量下臨床療效相似。使用該藥期間需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。有效者待癥狀緩解，改為繼續(xù)口服使用一段時(shí)間（不超過6個(gè)月），逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療。研究顯示，以往服用過硫嘌呤類藥物者應(yīng)用環(huán)孢素的短期和長(zhǎng)期療效顯著差于未使用過硫嘌呤類藥物者[\t"/CN101480201803/_blank"75]。（2）他克莫司：作用機(jī)制與環(huán)孢素類似，也屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。研究顯示，他克莫司治療重度UC的短期療效基本與環(huán)孢素相同[\t"/CN101480201803/_blank"80]，其治療的UC患者44個(gè)月的遠(yuǎn)期無結(jié)腸切除率累計(jì)為57%。（3）IFX：是重度UC患者較為有效的挽救治療措施[\t"/CN101480201803/_blank"81,\t"/CN101480201803/_blank"82]。有研究顯示，CRP水平增高、低血清白蛋白等是IFX臨床應(yīng)答差的預(yù)測(cè)指標(biāo)[\t"/CN101480201803/_blank"5]。（4）手術(shù)治療：在轉(zhuǎn)換治療前應(yīng)與外科醫(yī)師和患者密切溝通，以權(quán)衡先予"轉(zhuǎn)換"治療或立即手術(shù)治療的利弊，視具體情況決定。對(duì)中毒性巨結(jié)腸患者一般宜早期實(shí)施手術(shù)。4．血栓預(yù)防和治療：研究顯示中國(guó)IBD患者靜脈血栓發(fā)生率為41.45/10萬[\t"/CN101480201803/_blank"83]，大量文獻(xiàn)顯示重度UC患者活動(dòng)期時(shí)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加[\t"/CN101480201803/_blank"84,\t"/CN101480201803/_blank"85]，故建議可考慮預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。5．合并機(jī)會(huì)性感染的治療：重度UC患者特別是發(fā)生激素?zé)o效時(shí)要警惕機(jī)會(huì)性感染，一旦合并C.diff感染和CMV結(jié)腸炎，應(yīng)給予積極的藥物治療，治療C.diff感染的藥物有甲硝唑和萬古霉素等。治療CMV結(jié)腸炎的藥物有更昔洛韋和膦甲酸鈉等。具體見《炎癥性腸病合并機(jī)會(huì)性感染專家共識(shí)意見》[\t"/CN101480201803/_blank"9]。二、緩解期的維持治療UC維持治療的目標(biāo)是維持臨床和內(nèi)鏡的無激素緩解。（一）需要維持治療的對(duì)象除輕度初發(fā)病例、很少?gòu)?fù)發(fā)且復(fù)發(fā)時(shí)為輕度易于控制者外，均應(yīng)接受維持治療[\t"/CN101480201803/_blank"77,\t"/CN101480201803/_blank"86]。（二）維持治療的藥物激素不能作為維持治療藥物。維持治療藥物的選擇視誘導(dǎo)緩解時(shí)用藥情況而定。1．氨基水楊酸制劑：由氨基水楊酸制劑或激素誘導(dǎo)緩解后以氨基水楊酸制劑維持，用原誘導(dǎo)緩解劑量的全量或半量[\t"/CN101480201803/_blank"87]，如用SASP維持，劑量一般為2~3g/d，并應(yīng)補(bǔ)充葉酸。遠(yuǎn)段結(jié)腸炎以美沙拉嗪局部用藥為主（直腸炎用栓劑，每晚1次；直腸乙狀結(jié)腸炎用灌腸劑，隔天至數(shù)天1次），聯(lián)合口服氨基水楊酸制劑效果更好[\t"/CN101480201803/_blank"88,\t"/CN101480201803/_blank"89]。2．硫嘌呤類藥物：用于激素依賴者、氨基水楊酸制劑無效或不耐受者[\t"/CN101480201803/_blank"90]、環(huán)孢素或他克莫司有效者。劑量與誘導(dǎo)緩解時(shí)相同。3．IFX：以IFX誘導(dǎo)緩解后繼續(xù)IFX維持，用法參考CD治療。4．其他：腸道益生菌和中藥治療維持緩解的作用尚待進(jìn)一步研究。（三）維持治療的療程氨基水楊酸制劑維持治療的療程為3~5年或長(zhǎng)期維持。對(duì)硫嘌呤類藥物和IFX維持治療的療程未達(dá)成共識(shí)，視患者具體情況而定。三、外科手術(shù)治療（一）絕對(duì)指征大出血、穿孔、癌變，以及高度疑為癌變。（二）相對(duì)指征1．積極內(nèi)科治療無效的重度UC（見上述重度UC治療），合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效者宜更早行外科干預(yù)。2．內(nèi)科治療療效不佳和（或）藥物不良反應(yīng)已嚴(yán)重影響生命質(zhì)量者，可考慮外科手術(shù)。四、癌變監(jiān)測(cè)[\t"/CN101480201803/_blank"4]（一）監(jiān)測(cè)時(shí)間起病8~10年的所有UC患者均應(yīng)行1次結(jié)腸鏡檢查，以確定當(dāng)前病變的范圍。如為蒙特利爾分型E3型，則此后隔年結(jié)腸鏡復(fù)查，20年后每年行結(jié)腸鏡復(fù)查；如為E2型，則從起病15年開始隔年行結(jié)腸鏡復(fù)查；如為E1型，無需結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)。合并原發(fā)性硬化性膽管炎者，從該診斷確立開始每年行結(jié)腸鏡復(fù)查。（二）腸黏膜活檢多部位、多點(diǎn)活檢，以及懷疑病變部位取活檢。色素內(nèi)鏡有助識(shí)別病變，指導(dǎo)活檢。放大內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡等可進(jìn)一步提高活檢的針對(duì)性和準(zhǔn)確性。（三）病變的處理癌變、平坦黏膜上的高度異型增生應(yīng)行全結(jié)腸切除；平坦黏膜上的低度異型增生可行全結(jié)腸切除，或3~6個(gè)月后隨訪，如仍為同樣改變亦應(yīng)行全結(jié)腸切除；隆起型腫塊上發(fā)現(xiàn)異型增生而不伴有周圍平坦黏膜上的異型增生，可予內(nèi)鏡下腫塊摘除，之后密切隨訪，如無法行內(nèi)鏡下摘除則行全結(jié)腸切除。CD一、活動(dòng)期的治療治療方案的選擇建立在對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估的基礎(chǔ)上。開始治療前應(yīng)認(rèn)真檢查有無全身或局部感染，特別是使用全身作用激素、免疫抑制劑或生物制劑者。治療過程中應(yīng)根據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)和對(duì)藥物的耐受情況隨時(shí)調(diào)整治療方案。決定治療方案前應(yīng)向患者詳細(xì)解釋方案的效益和風(fēng)險(xiǎn)，在與患者充分交流并取得合作之后實(shí)施。（一）一般治療1．必須要求患者戒煙：繼續(xù)吸煙會(huì)明顯降低藥物療效，增加手術(shù)率和術(shù)后復(fù)發(fā)率[\t"/CN101480201803/_blank"91]。2．營(yíng)養(yǎng)支持：CD患者營(yíng)養(yǎng)不良常見，注意監(jiān)測(cè)患者的體質(zhì)量和BMI，鐵、鈣和維生素（特別是維生素D、維生素B12）等物質(zhì)的缺乏，并做相應(yīng)處理。對(duì)重癥患者可予營(yíng)養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不足時(shí)輔以腸外營(yíng)養(yǎng)[\t"/CN101480201803/_blank"92]。（二）藥物治療方案的選擇1．根據(jù)疾病活動(dòng)嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的反應(yīng)選擇治療方案：（1）輕度活動(dòng)期CD的治療：原則是控制或減輕癥狀，盡量減少治療藥物對(duì)患者造成的損傷[\t"/CN101480201803/_blank"93]。氨基水楊酸制劑適用于結(jié)腸型、回腸型和回結(jié)腸型[\t"/CN101480201803/_blank"94]，應(yīng)用美沙拉嗪并需及時(shí)評(píng)估療效[\t"/CN101480201803/_blank"95,\t"/CN101480201803/_blank"96]。病變局限在回腸末端、回盲部或升結(jié)腸者，布地奈德療效優(yōu)于美沙拉嗪[\t"/CN101480201803/_blank"97,\t"/CN101480201803/_blank"98]。對(duì)上述治療無效的輕度活動(dòng)期CD患者視為中度活動(dòng)期CD，按中度活動(dòng)期CD處理。（2）中度活動(dòng)期CD的治療：激素是最常用的治療藥物[\t"/CN101480201803/_blank"99,\t"/CN101480201803/_blank"100]。病變局限于回盲部者，為減少全身作用激素的相關(guān)不良反應(yīng)，可考慮應(yīng)用布地奈德，但該藥對(duì)中度活動(dòng)期CD的療效不如全身作用激素[\t"/CN101480201803/_blank"101]。激素?zé)o效或激素依賴時(shí)加用硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤。研究證明，這類免疫抑制劑對(duì)誘導(dǎo)活動(dòng)期CD緩解與激素有協(xié)同作用，但起效慢（硫唑嘌呤用藥12~16周后才達(dá)到最大療效[\t"/CN101480201803/_blank"102]），因此其作用主要是在激素誘導(dǎo)癥狀緩解后，繼續(xù)維持撤離激素的緩解。①硫唑嘌呤和6-巰基嘌呤：同為硫嘌呤類藥物，兩藥療效相似，初始選用硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤，主要是用藥習(xí)慣問題，我國(guó)醫(yī)師使用硫唑嘌呤的經(jīng)驗(yàn)較多[\t"/CN101480201803/_blank"103]。使用硫唑嘌呤出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者換用6-巰基嘌呤，部分患者可以耐受[\t"/CN101480201803/_blank"104]。硫嘌呤類藥物治療無效或不能耐受者，可考慮換用甲氨蝶呤[\t"/CN101480201803/_blank"105,\t"/CN101480201803/_blank"106]。②生物制劑：抗TNF-α單克隆抗體用于激素和上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴者或不能耐受上述藥物治療者[\t"/CN101480201803/_blank"10]，IFX仍然是我國(guó)目前唯一批準(zhǔn)用于CD治療的生物制劑。③沙利度胺：已有臨床研究證實(shí)，沙利度胺對(duì)兒童及成人難治性CD有效[\t"/CN101480201803/_blank"107,\t"/CN101480201803/_blank"108,\t"/CN101480201803/_blank"109,\t"/CN101480201803/_blank"110]，可用于無條件使用抗TNF-α單克隆抗體者。其起始劑量建議75mg/d或以上，值得注意的是該藥治療療效及不良反應(yīng)與劑量相關(guān)。④其他：氨基水楊酸制劑對(duì)中度活動(dòng)期CD療效不明確[\t"/CN101480201803/_blank"95]。環(huán)丙沙星和甲硝唑僅用于有合并感染者。其他免疫抑制劑、益生菌尚待進(jìn)一步研究。對(duì)于有結(jié)腸遠(yuǎn)端病變者，必要時(shí)可考慮美沙拉嗪局部治療。（3）重度活動(dòng)期CD的治療：重度患者病情嚴(yán)重，并發(fā)癥多，手術(shù)率和病死率高，應(yīng)及早采取積極有效的措施處理。確定是否存在并發(fā)癥，包括局部并發(fā)癥如膿腫或腸梗阻，或全身并發(fā)癥如機(jī)會(huì)性感染。強(qiáng)調(diào)通過細(xì)致檢查盡早發(fā)現(xiàn)并作相應(yīng)處理。全身作用激素口服或靜脈給藥，劑量相當(dāng)于0.75~1mg·kg-1·d-1潑尼松。對(duì)于抗TNF-α單克隆抗體，視情況可在激素?zé)o效時(shí)應(yīng)用，亦可一開始就應(yīng)用[\t"/CN101480201803/_blank"10,\t"/CN101480201803/_blank"111,\t"/CN101480201803/_blank"112]。激素或傳統(tǒng)治療無效者可考慮手術(shù)治療[\t"/CN101480201803/_blank"112]。手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握應(yīng)從治療開始就與外科醫(yī)師密切配合，共同商討。綜合治療包括合并感染者予廣譜抗菌藥物或環(huán)丙沙星和（或）甲硝唑；視病情予輸液、輸血和輸白蛋白。視營(yíng)養(yǎng)狀況和進(jìn)食情況予腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（4）特殊部位CD的治療：存在廣泛性小腸病變（累計(jì)長(zhǎng)度>100cm）的活動(dòng)性CD，常導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)、因小腸多處狹窄而多次手術(shù)造成短腸綜合征等嚴(yán)重且復(fù)雜的情況，因此早期即應(yīng)予積極治療，如早期應(yīng)用抗TNF-α單克隆抗體和（或）免疫抑制劑（硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤、甲氨蝶呤）。營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)作為重要輔助手段。輕度患者可考慮全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為一線治療[\t"/CN101480201803/_blank"6]。食管、胃、十二指腸CD可獨(dú)立存在，亦可與其他部位CD同時(shí)存在。其治療原則與其他部位CD相仿，不同的是，加用質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitors，PPI）對(duì)改善癥狀有效，輕度胃十二指腸CD可僅予PPI治療；由于該類型CD一般預(yù)后較差，中重度患者宜早期應(yīng)用免疫抑制劑（硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤、甲氨蝶呤），對(duì)病情嚴(yán)重者早期考慮予IFX[\t"/CN101480201803/_blank"7]。2．根據(jù)對(duì)病情預(yù)后估計(jì)制訂治療方案：近年研究提示，早期積極治療有可能提高緩解率以及減少緩解期復(fù)發(fā)。而對(duì)哪些患者需要早期積極治療，取決于對(duì)患者預(yù)后的估計(jì)。預(yù)測(cè)"病情難以控制"（disablingdisease）的高危因素。所謂"病情難以控制"，一般指患者在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)而需要重復(fù)激素治療或發(fā)生激素依賴，或在較短時(shí)間內(nèi)需行腸切除術(shù)等預(yù)后不良表現(xiàn)。目前，較為認(rèn)同的預(yù)測(cè)"病情難以控制"高危因素包括合并肛周病變、廣泛性病變（病變累及腸段累計(jì)>100cm）、食管胃十二指腸病變、發(fā)病年齡小、首次發(fā)病即需要激素治療等[\t"/CN101480201803/_blank"6,\t"/CN101480201803/_blank"113,\t"/CN101480201803/_blank"114,\t"/CN101480201803/_blank"115]。對(duì)于有2個(gè)或以上高危因素的患者宜在開始治療時(shí)就考慮給予早期積極治療；從以往治療經(jīng)驗(yàn)看，接受過激素治療而復(fù)發(fā)頻繁（一般指每年復(fù)發(fā)≥2次）的患者亦宜考慮給予更積極的治療[\t"/CN101480201803/_blank"6,\t"/CN101480201803/_blank"111]。所謂早期積極治療是指不必經(jīng)過"升階治療"階段，活動(dòng)期誘導(dǎo)緩解的治療初始就予更強(qiáng)的藥物。主要包括兩種選擇：激素聯(lián)合免疫抑制劑（硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤），或直接予抗TNF-α單克隆抗體（單獨(dú)應(yīng)用或與硫唑嘌呤聯(lián)用）[\t"/CN101480201803/_blank"111,\t"/CN101480201803/_blank"116]。二、藥物誘導(dǎo)緩解后的維持治療應(yīng)用激素或生物制劑誘導(dǎo)緩解的CD患者往往需繼續(xù)長(zhǎng)期使用藥物，以維持撤離激素的臨床緩解。激素依賴的CD是維持治療的絕對(duì)指征。其他情況宜考慮維持治療，包括重度CD藥物誘導(dǎo)緩解后、復(fù)發(fā)頻繁CD、臨床上有被視為"病情難以控制"高危因素等。激素不應(yīng)用于維持緩解[\t"/CN101480201803/_blank"117,\t"/CN101480201803/_blank"118]。用于維持緩解的主要藥物如下：（一）氨基水楊酸制劑適用氨基水楊酸制劑誘導(dǎo)緩解后仍以氨基水楊酸制劑作為緩解期的維持治療。氨基水楊酸制劑對(duì)激素誘導(dǎo)緩解后維持緩解的療效不確定。（二）硫嘌呤類藥物或甲氨蝶呤硫唑嘌呤是激素誘導(dǎo)緩解后用于維持緩解最常用的藥物，能有效維持撤離激素的臨床緩解或在維持癥狀緩解下減少激素用量[\t"/CN101480201803/_blank"119,\t"/CN101480201803/_blank"120]。硫唑嘌呤不能耐受者可考慮換用6-巰基嘌呤[\t"/CN101480201803/_blank"104]。硫嘌呤類藥物治療無效或不能耐受者可考慮換用甲氨蝶呤[\t"/CN101480201803/_blank"121,\t"/CN101480201803/_blank"122]。上述免疫抑制劑維持治療期間復(fù)發(fā)者，首先應(yīng)檢查服藥依從性和藥物劑量或濃度是否足夠，以及其他影響因素。如存在，做相應(yīng)處理；如排除，可改用抗TNF-α單克隆抗體誘導(dǎo)緩解并繼以抗TNF-α單克隆抗體維持治療。（三）抗TNF-α單克隆抗體使用抗TNF-α單克隆抗體誘導(dǎo)緩解后應(yīng)以抗TNF-α單克隆抗體維持治療[\t"/CN101480201803/_blank"10]。三、治療藥物的使用方法（一）氨基水楊酸制劑包括SASP、巴柳氮、奧沙拉嗪、美沙拉嗪。使用方法詳見UC的治療部分。（二）激素潑尼松0.75~1mg·kg-1·d-1（其他類型全身作用激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算），再增加劑量不會(huì)提高療效，反而會(huì)增加不良反應(yīng)[\t"/CN101480201803/_blank"99,\t"/CN101480201803/_blank"100]。達(dá)到癥狀完全緩解開始逐步減量，每周減5mg，減至20mg/d時(shí)每周減2.5mg至停用，快速減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。注意藥物相關(guān)不良反應(yīng)并進(jìn)行相應(yīng)處理，宜同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。布地奈德為口服3mg/次，3次/d，一般在8~12周臨床緩解后改為3mg/次，2次/d。延長(zhǎng)療程可提高療效，但超過6~9個(gè)月則再無維持作用[\t"/CN101480201803/_blank"118]。該藥為局部作用激素，全身不良反應(yīng)顯著少于全身作用激素。（三）硫嘌呤類藥物1．硫唑嘌呤：用藥劑量和療程應(yīng)足夠。但該藥不良反應(yīng)常見，且可發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下應(yīng)用。合適目標(biāo)劑量以及治療過程中的劑量調(diào)整：歐洲共識(shí)意見推薦的目標(biāo)劑量為1.5~2.5mg·kg-1·d-1[\t"/CN101480201803/_blank"6]，有研究認(rèn)為中國(guó)患者劑量在1.0~1.5mg·kg-1·d-1亦有效[\t"/CN101480201803/_blank"12]。硫唑嘌呤存在量效關(guān)系，劑量不足會(huì)影響療效，增加劑量會(huì)增加藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，有條件的單位建議行6-巰基嘌呤核苷酸（6-thioguaninenucleotides，6-TGN）藥物濃度測(cè)定指導(dǎo)調(diào)整劑量。硫唑嘌呤治療過程中應(yīng)根據(jù)療效、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和6-TGN進(jìn)行劑量調(diào)整。目前臨床上比較常用的劑量調(diào)整方案是，一開始即給予目標(biāo)劑量，用藥過程中進(jìn)行劑量調(diào)整。另有逐步增量方案，即從低劑量開始，每4周逐步增量，直至有效或外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至臨界值或達(dá)到推薦的目標(biāo)劑量。該方案判斷藥物療效需時(shí)較長(zhǎng)，但可能減少劑量依賴的不良反應(yīng)。對(duì)于使用硫唑嘌呤維持撤離激素緩解有效的患者，療程一般不少于4年[\t"/CN101480201803/_blank"6,\t"/CN101480201803/_blank"123]。如繼續(xù)使用，其獲益和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)與患者商討，大多數(shù)研究認(rèn)為使用硫唑嘌呤的獲益超過發(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)[\t"/CN101480201803/_blank"124]。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)硫唑嘌呤的不良反應(yīng)[\t"/CN101480201803/_blank"125]：不良反應(yīng)以服藥3個(gè)月內(nèi)常見，又尤以1個(gè)月內(nèi)最常見。但骨髓抑制可遲發(fā)，甚至有發(fā)生在1年及以上者。用藥期間應(yīng)全程監(jiān)測(cè)，定期隨診。最初1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查1次全血細(xì)胞，第2~3個(gè)月內(nèi)每2周復(fù)查1次全血細(xì)胞，之后每月復(fù)查全血細(xì)胞，半年后全血細(xì)胞檢查間隔時(shí)間可視情況適當(dāng)延長(zhǎng)，但不能停止；最初3個(gè)月每月復(fù)查肝功能，之后視情況復(fù)查。歐美的共識(shí)意見推薦在使用硫唑嘌呤前檢查硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（thiopurine-S-methyltransferase，TPMT）基因型，對(duì)基因突變者避免使用或嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下減量使用[\t"/CN101480201803/_blank"6]。TPMT基因型檢查預(yù)測(cè)骨髓抑制的特異性很高，但靈敏性低（尤其是在漢族人群中[\t"/CN101480201803/_blank"126,\t"/CN101480201803/_blank"127]），應(yīng)用時(shí)須充分認(rèn)識(shí)此局限性。研究顯示，NUDT15基因多態(tài)性檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)包括我國(guó)在內(nèi)的亞洲人群發(fā)生骨髓抑制的靈敏性與特異性高，有條件的單位使用硫唑嘌呤前可行檢測(cè)[\t"/CN101480201803/_blank"128,\t"/CN101480201803/_blank"129]。2．6-巰基嘌呤：歐美共識(shí)意見推薦的目標(biāo)劑量為0.75~1.50mg·kg-1·d-1[\t"/CN101480201803/_blank"6]。使用方法和注意事項(xiàng)與硫唑嘌呤相同。（四）甲氨蝶呤國(guó)外推薦誘導(dǎo)緩解期的甲氨蝶呤劑量為25mg/周，肌內(nèi)或皮下注射[\t"/CN101480201803/_blank"6]。12周達(dá)到臨床緩解后，可改為15mg/周，肌內(nèi)或皮下注射，亦可改口服，但療效可能降低[\t"/CN101480201803/_blank"121,\t"/CN101480201803/_blank"122]。療程可持續(xù)1年，更長(zhǎng)療程的療效和安全性目前尚無共識(shí)[\t"/CN101480201803/_blank"6]。我國(guó)人群的劑量和療程尚無共識(shí)。注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)：早期胃腸道反應(yīng)常見，葉酸可減輕胃腸道反應(yīng)，應(yīng)常規(guī)同時(shí)使用。最初4周內(nèi)每周、之后每月定期檢查全血細(xì)胞和肝功能。妊娠為甲氨蝶呤使用禁忌證，用藥期間和停藥后數(shù)月內(nèi)應(yīng)避免妊娠。（五）抗TNF-α單克隆抗體IFX使用方法為5mg/kg，靜脈滴注，在第0、2、6周給予作為誘導(dǎo)緩解；隨后每隔8周給予相同劑量行長(zhǎng)程維持治療。使用IFX前接受激素治療時(shí)應(yīng)繼續(xù)原來治療，在取得臨床完全緩解后將激素逐步減量直至停用。對(duì)原先使用免疫抑制劑無效者，沒有必要繼續(xù)合用免疫抑制劑；但對(duì)IFX治療前未接受過免疫抑制劑治療者，IFX與硫唑嘌呤合用可提高撤離激素緩解率和黏膜愈合率[\t"/CN101480201803/_blank"59]。維持治療期間復(fù)發(fā)者，應(yīng)查找原因，包括藥物谷濃度及抗藥抗體濃度檢測(cè)。如為濃度不足，可增加劑量或縮短給藥間隔時(shí)間；如為抗體產(chǎn)生而未合用免疫抑制劑者，可加用免疫抑制劑，也可換用其他治療方案[\t"/CN101480201803/_blank"130]。目前，尚無足夠資料提出何時(shí)可以停用IFX。對(duì)IFX維持治療達(dá)1年，維持無激素緩解伴黏膜愈合和CRP正常者，可考慮停用IFX，繼以免疫抑制劑維持治療[\t"/CN101480201803/_blank"131]。對(duì)停用IFX后復(fù)發(fā)者，再次使用IFX可能仍然有效[\t"/CN101480201803/_blank"131]。注意事項(xiàng)：禁忌證和不良反應(yīng)詳見《抗腫瘤壞死因子-α單克隆抗體治療炎癥性腸病專家共識(shí)（2017）》[\t"/CN101480201803/_blank"10]。四、肛瘺的處理首先通過癥狀