中國彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤診治指南

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診治指南

2013版DLBCL的定義彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)為侵襲性大B淋巴細(xì)胞腫瘤，呈彌漫性生長。腫瘤細(xì)胞核與正常組織細(xì)胞核相近或大，細(xì)胞體積大于正常淋巴細(xì)胞的兩倍。寫作是人類運(yùn)用語言文字表達(dá)自我，傾訴情感的一種內(nèi)在需要，是對自我、對生活、對世界的一種碰觸、認(rèn)知和對話，它應(yīng)該成為每個(gè)學(xué)生的一種自發(fā)自覺的行為。然而，在實(shí)際生活中，寫作文一向是學(xué)生頭疼的事情，而作文教學(xué)也一直是教師們的老大難。寫作是語文教學(xué)的一項(xiàng)重要任務(wù)，又是語文教學(xué)的一個(gè)難點(diǎn)。學(xué)生作文又是衡量學(xué)生語文水平的重要尺度，因?yàn)樽魑哪芰κ菍W(xué)生語文水平的綜合體現(xiàn)。從教以來，我通過向?qū)＜艺埥?，與同事探討，以及實(shí)踐反思，積累了點(diǎn)滴的作文教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，望與大家共同探討，提高學(xué)生的寫作能力。下面，本人就談?wù)勛约旱囊恍┳龇ǎ阂?、讓學(xué)生從范文中學(xué)“仿”作文，鼓勵(lì)學(xué)生的自信心，從而消除畏難情緒模仿是人類學(xué)習(xí)，掌握技能的重要方法之一，也是學(xué)生的心理特點(diǎn)之一。模仿的特點(diǎn)在于針對性強(qiáng)，有法可循，既降低了學(xué)習(xí)的難度，又收到了明顯的效果。學(xué)生的模仿性很強(qiáng)，先仿寫范文對逐步提高他們的寫作水平是非常有益的。老師在指導(dǎo)學(xué)生作文時(shí)，便可訓(xùn)練學(xué)生從仿寫句子、仿寫片段到仿寫范文，讓學(xué)生從范文體會(huì)各種寫作方法的技巧和語言。例如，學(xué)習(xí)了《從百草園到三味書屋》一課后，可讓學(xué)生學(xué)習(xí)文中在寫作中巧妙運(yùn)用過渡句的特點(diǎn)，仿寫了《從教室到西邊》。學(xué)習(xí)了《春》一課后，讓學(xué)生學(xué)習(xí)了文章是怎樣通過細(xì)心觀察來描寫大自然優(yōu)美景色的，讓他們仿寫了《夏》。實(shí)際上學(xué)生進(jìn)行模范性寫作訓(xùn)練時(shí)，創(chuàng)造思維之光就在其中閃耀。他們的習(xí)作，正是張開的創(chuàng)造性思維的的雙翅，慢慢地他們就能搏擊長空。二、精心設(shè)計(jì)作文題目，營造寫作氛圍，激發(fā)學(xué)生寫作興趣在具體的寫作訓(xùn)練中，給出適合學(xué)生的作文材料，精心設(shè)計(jì)作文題目。好的文題能讓學(xué)生感到興致盎然，只要貼近學(xué)生實(shí)際，標(biāo)新立異，就能調(diào)動(dòng)他們的寫作熱情。如“初中生活形象設(shè)計(jì)”、“給心靈下場雪”、“陽光燦爛的日子”等。命題要貼近學(xué)生生活，善于捕捉他們生活中閃光的情景。激發(fā)學(xué)生寫作的興趣，在全班營造一種寫作的氛圍，作文教學(xué)自然就事半功倍了。那么如何營造寫作氛圍呢？第一、以身示范，潛移默化。作為語文教師，需要廣博的知識(shí)和較高的語言表達(dá)能力。倘若在課堂教學(xué)中，教師能旁征博引，妙語連珠，使得學(xué)生如沐春風(fēng)。那么，學(xué)生自然會(huì)對語言文字產(chǎn)生濃厚興趣，開始萌發(fā)出表達(dá)的欲望。同時(shí)在學(xué)生作文過程中，教師親自動(dòng)手寫作，將現(xiàn)實(shí)的生活變成文字，可以是班內(nèi)、校內(nèi)的真人真事，可以是自己對生活的感悟，將作品拿到班內(nèi)與學(xué)生分享，可能自己的水平不是很高，但在學(xué)生的心目中，你會(huì)變的很偉大，學(xué)生會(huì)覺得自己的語文老師很神奇，他們會(huì)自然而然地喜歡甚至是崇拜你，“親其師，信其道”，學(xué)生也許會(huì)因喜歡上他的語文老師而喜歡上了作文。我上初中的時(shí)候，李陽海老師教我們語文，經(jīng)常將自己的作品拿到班上給我們念，我清楚的記得那時(shí)李老師念的神采飛揚(yáng)，陶醉其中，樂在其中，我對老師佩服的五體投地。我想，我喜歡上了寫作，和李老師的熏陶是分不開的。后來在自己的教學(xué)生涯中，也經(jīng)常在學(xué)生面前“賣弄自己的作品，一方面是自我陶醉，一方面確實(shí)對學(xué)生產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響?！钡诙㈤_展活動(dòng)，構(gòu)筑平臺(tái)。初中生都有自我表現(xiàn)和被肯定的需要，創(chuàng)辦本班或者本校特有的作文報(bào)刊，讓學(xué)生擁有展示自我的舞臺(tái)，無疑對學(xué)生的寫作興趣有促進(jìn)作用。在下口中學(xué)的時(shí)候，我們辦過“棋盤山”文學(xué)社，在管道峪中學(xué)的時(shí)候，曾經(jīng)和古月中學(xué)的“山花”文學(xué)社進(jìn)行聯(lián)誼活動(dòng)，在古月中學(xué)的時(shí)候曾經(jīng)辦過“關(guān)山情”文學(xué)社，這些做法吸引了大批的文學(xué)愛好者，為他們喜歡寫作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。三、指導(dǎo)學(xué)生廣泛閱讀，獲取大量信息。從而提高學(xué)生寫作能力當(dāng)今社會(huì)是信息的社會(huì)，每時(shí)每刻都有很多信息通過各種媒介在流動(dòng)著。而當(dāng)代中學(xué)生的生活閱歷較淺，因而就須每天閱讀，獲愁和博貯信息，造成一種勢能，使胸中有故事。把閱讀獲得的信息轉(zhuǎn)化為創(chuàng)造能力，從而產(chǎn)生不吐不快的寫作欲望。我們向?qū)W生推薦《語文報(bào)》、《中國青年報(bào)》、《中學(xué)語文》、《讀者文摘》、《讀者俱樂部》、《意林》、《故事會(huì)》等雜志，讓他們訂閱，并教會(huì)學(xué)生上網(wǎng)閱讀，滿足他們對新知識(shí)，新事物的好奇心。因特網(wǎng)上的文章時(shí)效性強(qiáng)，只要將鼠標(biāo)一點(diǎn)，學(xué)生就可以欣賞到各類型的文章，古今中外，包羅萬象。從而使學(xué)生擴(kuò)大了閱讀面，增加了閱讀量，積累了豐富的寫作素材，因而有了寫文章的積極性。可見獲得了信息，有了素材，便不難成文。自然，多讀還要多寫，任何技能技巧，都需要反復(fù)歷練，寫作也一樣，訓(xùn)練達(dá)不到一定強(qiáng)度或熟練程度，就難奏效。寫作更是一種創(chuàng)新，必須在反復(fù)實(shí)踐中體味、揣摩才能悟出其中的規(guī)律。要養(yǎng)成勤動(dòng)筆的習(xí)慣。滴水穿石，熟能生巧，寫作能力是在不斷實(shí)踐中提高的。多讀多寫文，只有多寫了，作起文章來才能得心應(yīng)手。連大文豪魯迅先生說起自己的寫作體會(huì)，也是這樣強(qiáng)調(diào)的：“文章應(yīng)該怎樣做，我說不出來，因?yàn)樽约旱淖魑模怯捎诙嗫春途毩?xí)，此外并無心得或方法?！保斞浮吨沦嚿禀胄拧罚┮虼耍鯇W(xué)寫作者應(yīng)勤練筆，只有堅(jiān)持練筆，才能以“量”來促進(jìn)“質(zhì)”的飛躍。四、多給學(xué)生展示習(xí)作的機(jī)會(huì)發(fā)表欲，是學(xué)生共有的心理。學(xué)生總期待著能將自己的成績展示給大家。即使是差生，表現(xiàn)也是他們夢寐以求的事情。班上朗讀，這是口頭發(fā)表。還要做好精彩的課前三分鐘演講，訓(xùn)練內(nèi)容有：交流生活中的所見、所聞、所感。交流的內(nèi)容要體現(xiàn)出是自己最滿意的一次演講。每節(jié)課訓(xùn)練1人，輪流演講，要求人人能上臺(tái)表演。通過演講，學(xué)生的觀察能力、思維能力提高了，作文水平提高了。除此以外，還以大組為單位辦小手抄報(bào)，每半個(gè)月出一期，讓每個(gè)人都投稿。當(dāng)學(xué)生看到自己的作品收到小報(bào)上、貼到墻上，心里真是比吃上蜜糖還甜。我相信每個(gè)學(xué)生都有自己的可愛之處，每個(gè)學(xué)生的潛能都是無限的，多給學(xué)生表現(xiàn)的機(jī)會(huì)，增強(qiáng)他們的自信心。“興趣是最好的老師”，要讓學(xué)生寫出好作文，首先要讓學(xué)生喜歡作文，當(dāng)他們看到自己的辛勤耕耘有了收獲，自然會(huì)對自己所做的事情產(chǎn)生極大的興趣。給了學(xué)生一個(gè)展示的舞臺(tái)，我發(fā)現(xiàn)學(xué)生都能積極、主動(dòng)的練筆，作文水平也有了明顯的提高，班級里形成了一種喜歡作文的氛圍。要讓學(xué)生寫好作文并非易事，“滴水穿石非一日之功，冰凍三尺非一日之寒?！蔽蚁嘈牛灰L期持之以恒，做生活的有心人，多觀察，勤積累，多思考、多練筆，就一定能培養(yǎng)出學(xué)生對作文的濃厚興趣，提高寫作能力。物理學(xué)是自然科學(xué)學(xué)科的一種，注重于研究物質(zhì)、能量、空間、時(shí)間，尤其是它們各自的性質(zhì)與彼此之間的相互關(guān)系。對于初中生來說，對物理學(xué)中的相關(guān)概念進(jìn)行全面的學(xué)習(xí)既能夠幫助學(xué)生掌握物理現(xiàn)象與物理學(xué)知識(shí)，還能夠幫助學(xué)生打好物理學(xué)的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)，為他們以后的物理學(xué)習(xí)鋪好道路。但是，從現(xiàn)今的物理教學(xué)現(xiàn)狀來看，存在著相當(dāng)數(shù)量的學(xué)生不喜歡物理學(xué)，也不喜歡學(xué)習(xí)物理學(xué)知識(shí)，究其原因，主要就是對物理學(xué)的相關(guān)專業(yè)概念學(xué)習(xí)不明確，所學(xué)的知識(shí)跟實(shí)際生活脫節(jié)，不知道該怎么用，所以覺得枯燥就產(chǎn)生了厭倦的學(xué)習(xí)情緒。因此，創(chuàng)設(shè)情境化的教學(xué)方法能夠有效地增加學(xué)生對物理學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生體會(huì)到物理學(xué)與我們生活的關(guān)系，真正體現(xiàn)“從生活走向物理，從物理走向世界”和“科學(xué)就在你身邊”的宗旨。所以，必須在物理學(xué)的教學(xué)過程中對生活化情景教學(xué)方法進(jìn)行充分的利用。一、在生活化情境中進(jìn)行物理教學(xué)實(shí)驗(yàn)是物理概念和規(guī)律建立的基礎(chǔ)，所以通過由學(xué)生自己親自動(dòng)手做實(shí)驗(yàn)來觀察和操作來論證物理定律通常會(huì)讓所學(xué)知識(shí)記憶的更加深刻，從而激起學(xué)生的認(rèn)知沖突，來引發(fā)進(jìn)一步學(xué)習(xí)物理知識(shí)的欲望是在初中物理教學(xué)過程中最為常見的教學(xué)方式，。但是，在實(shí)際的實(shí)驗(yàn)過程中，就要求教師對學(xué)生有較強(qiáng)的掌控能力，學(xué)生的素質(zhì)也要有一定的要求，那對于一些基礎(chǔ)較差的學(xué)生來說做物理實(shí)驗(yàn)相對困難，此時(shí)，教師就可以對學(xué)生進(jìn)行生活化情境教學(xué)法進(jìn)行物理教學(xué)，對學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)式啟發(fā)學(xué)習(xí)，把我們的生活中一些常見的現(xiàn)象引入，由淺入深梯度教學(xué)，從而提升學(xué)生學(xué)習(xí)的效率。例如，在進(jìn)行光的折射原理的物理實(shí)驗(yàn)時(shí)，可以挑選學(xué)生進(jìn)行實(shí)際操作，首先在一個(gè)透明玻璃杯中灌入滿滿一杯水，然后將一根棍子直接插入水中，這時(shí)候可以讓學(xué)生對水杯進(jìn)行全方面的觀察，然后讓學(xué)生對觀察的現(xiàn)象進(jìn)行描述，學(xué)生就會(huì)發(fā)現(xiàn)棍子在水中的部分與在空氣中的部分發(fā)生了彎曲。此時(shí)，教師就可以順著學(xué)生的思路進(jìn)行提問，為什么棍子會(huì)發(fā)生彎曲現(xiàn)象？發(fā)生彎曲的具體位置在哪兒？學(xué)生們就會(huì)根據(jù)自己的觀察得出相應(yīng)的結(jié)論。然后教師再繼續(xù)進(jìn)行引導(dǎo)，直至問題的解決?？梢钥闯?，學(xué)生通過這種情境化的教學(xué)模式能夠?qū)?fù)雜的物理知識(shí)做出簡單的處理，結(jié)合自己的思維模式對知識(shí)形成自己的觀點(diǎn)，進(jìn)而促進(jìn)了對知識(shí)的記憶與掌握，進(jìn)而幫助學(xué)習(xí)效果的提升。二、在教學(xué)中引用生活化的問題初中生學(xué)習(xí)初中物理算是第一次真正意義上接觸物理這門深?yuàn)W的科學(xué)。要想學(xué)好物理，不僅需要擁有強(qiáng)大的邏輯性，而且還需要記憶許多很枯燥無味的定律以及定義，所以對于初中生來說很顯然有著不小的困難。但是，對于初中物理教學(xué)來說，所需要的不是學(xué)生能夠一字不差的背出所有的定義以及公式，而是需要學(xué)生能夠?qū)⑺鶎W(xué)的知識(shí)進(jìn)行融匯貫通，以解決在實(shí)際做題過程中遇到的不同類型的物理題，最終能解決生活中遇到的問題，知道在生活中物理是有用的。因此，物理教師在進(jìn)行課程設(shè)計(jì)時(shí)，需要充分考慮到物理學(xué)習(xí)對于學(xué)生的生活化影響，可以在課前引入環(huán)節(jié)通過對生活化情境的創(chuàng)造進(jìn)行課程引入，以此來博得學(xué)生的關(guān)注，使學(xué)生能夠在課堂上提出問題，積極思考，解決問題。例如，在物理學(xué)科的第一節(jié)課程授課時(shí)，教師可以率先對學(xué)生進(jìn)行提問：大家在生活中有沒有遇到什么與物理相關(guān)的生活現(xiàn)象呢？在學(xué)生回答過后可以對學(xué)生的答案進(jìn)行篩選，通過一些較為日常的經(jīng)典問題分析，使得學(xué)生能夠明白物理學(xué)科對于我們的生活有著怎樣的影響。除此之外，還可以引導(dǎo)學(xué)生去主動(dòng)發(fā)現(xiàn)生活中的物理現(xiàn)象，例如在學(xué)習(xí)水的浮力作用時(shí)，可以對學(xué)生舉一些水的浮力相關(guān)的例子，此時(shí)教師就可以很自然的引入關(guān)于浮力的定理，進(jìn)行詳細(xì)的闡述說明，然后在學(xué)習(xí)的過程中學(xué)生就會(huì)對所學(xué)的知識(shí)進(jìn)行生活化的帶入，進(jìn)而也能夠促進(jìn)學(xué)生對浮力知識(shí)的全面了解。這樣一來，教師先是通過創(chuàng)設(shè)生活化情境刺激學(xué)生對物理學(xué)習(xí)產(chǎn)生一定的好奇心，然后在日后的常規(guī)課程教學(xué)過程中，教師還可以輔助其他的教學(xué)方法對生活中的物理現(xiàn)象進(jìn)行充分的解釋，使得學(xué)生能夠?qū)ξ锢碇R(shí)進(jìn)行主動(dòng)地學(xué)習(xí)，有效的激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。三、善于利用學(xué)生的求知欲進(jìn)行物理生活情境的創(chuàng)設(shè)創(chuàng)設(shè)生活化情境進(jìn)行物理教學(xué)，輔之以相關(guān)的物理實(shí)驗(yàn)，對教師來說能夠增加課堂教學(xué)的趣味性，讓課堂教學(xué)的內(nèi)容更加具體與充實(shí)；對學(xué)生來說能夠讓學(xué)生更好地學(xué)習(xí)理解物理知識(shí)，提升學(xué)習(xí)效率。而且，對于水平較高的教師來說，在創(chuàng)設(shè)生活化情境時(shí)對所設(shè)計(jì)的情境進(jìn)行一定的加工與改造，不僅能夠使學(xué)生可以對知識(shí)進(jìn)行全面的了解，而且還滿足了學(xué)生進(jìn)行進(jìn)一步探索的欲望。因此，學(xué)生在進(jìn)行學(xué)習(xí)時(shí)就會(huì)主動(dòng)的在現(xiàn)有的知識(shí)水平上對知識(shí)進(jìn)行自主創(chuàng)新，突破現(xiàn)有的知識(shí)結(jié)構(gòu)。當(dāng)在學(xué)習(xí)過程中遇到無法解決的問題時(shí)，還能夠向身邊的老師以及同學(xué)尋求幫助，不但增強(qiáng)了與師生之間的互動(dòng)交流還加強(qiáng)了學(xué)生獨(dú)立思考問題與解決問題的能力，進(jìn)而能夠幫助學(xué)生不斷優(yōu)化自己的知識(shí)體系與學(xué)習(xí)習(xí)慣。此外，還需要注意到初中對于學(xué)生來說還是一個(gè)對外界一切未知事物都充滿這探索欲望的階段，所以，教師在進(jìn)行生活化情境創(chuàng)設(shè)時(shí)可以對初中生的這一特性進(jìn)行充分的利用，通過新奇與獨(dú)特的生活化物理情境引起學(xué)生的求知欲。比如，在對慣性這一知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)時(shí)，可以先讓學(xué)生運(yùn)用正常的走路速度走一段路，教師在一旁隨時(shí)喊停，然后再讓學(xué)生以跑步的狀態(tài)再走同樣的一段路，教師仍然可以隨時(shí)喊停，在進(jìn)行兩次試驗(yàn)后，讓學(xué)生自己進(jìn)行對比感受兩次喊停時(shí)自己身體出現(xiàn)的不同反應(yīng)。此時(shí)教師就可以對與慣性相關(guān)的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行展開敘述，學(xué)生學(xué)起來也就更加容易。因此，通過創(chuàng)設(shè)生活化的情境進(jìn)行初中物理教學(xué)，不僅能夠讓學(xué)生增強(qiáng)學(xué)習(xí)的新鮮感，而且還能夠讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)生活中隨處可見的物理現(xiàn)象，從而使得學(xué)生在生活中就可以進(jìn)行物理知識(shí)的學(xué)習(xí)，而不是僅僅局限于幾十分鐘的課堂。四、結(jié)語隨著新課標(biāo)教育改革的不斷推進(jìn)，對初中物理教學(xué)來說越來越注重對學(xué)生避免理論知識(shí)的灌輸，要求學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中教師能夠根據(jù)生活中的實(shí)際現(xiàn)象與教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行有機(jī)結(jié)合。因此，創(chuàng)設(shè)生活化情境教學(xué)的價(jià)值就得以凸顯。教師會(huì)根據(jù)學(xué)生現(xiàn)有的知識(shí)水平與生活經(jīng)驗(yàn)與物理知識(shí)相結(jié)合，使得物理教學(xué)具有趣味性與合理性，不僅能夠增加學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，學(xué)會(huì)用所學(xué)的知識(shí)對生活中常見的物理現(xiàn)象進(jìn)行解釋，體現(xiàn)科技人文的意義。而且還能夠增加學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性，使得學(xué)生養(yǎng)成主動(dòng)學(xué)習(xí)、勤于思考的學(xué)習(xí)習(xí)慣，為學(xué)生以后的學(xué)習(xí)打下一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。DLBCL

診斷典型的免疫表型：泛B細(xì)胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、CD3-生發(fā)中心型：CD10+或BCL-6+，IRF4/MUM1-非生發(fā)中心型：CD10-、IRF4/MUM1+；或BCL-6-、IRF4/MUM1-診斷有賴于病理檢查初次診斷推薦切除或部分切除活檢針刺活檢僅限于無法進(jìn)行切除活檢時(shí)需聯(lián)合免疫組化、流式、PCR技術(shù)等免疫組化病理分型對臨床預(yù)后的指導(dǎo)意義仍有爭議DLBCL的分期AnnArbor/Cotswords分期系統(tǒng)I期侵犯單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域(I)侵犯單個(gè)結(jié)外部位(IE)II期侵犯2個(gè)或2個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)域，但均在膈肌的同側(cè)(II)，可伴有同側(cè)的局限性結(jié)外器官侵犯(IIE)III期膈肌上下淋巴結(jié)區(qū)域均有侵犯(III)，可伴有結(jié)外器官侵犯(IIIE)或脾侵犯(IIIS)或兩者均侵犯(IIIES)IV期在淋巴結(jié)、脾臟和咽淋巴環(huán)之外，一個(gè)或多個(gè)器官或組織廣受侵犯，伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大等ListerTAetal.JofClinOnc1989;7(11):1630-6DLBCL的體能狀態(tài)評分ECOG(美國東部腫瘤協(xié)作組)評分0正常生活1有癥狀，但不需要臥床，生活能自理250%以上時(shí)間不需要臥床，偶爾需要照顧350%以上時(shí)間需要臥床，需要特殊照顧4臥床不起DLBCL的預(yù)后判斷國際預(yù)后指數(shù)(IPI)風(fēng)險(xiǎn)分組風(fēng)險(xiǎn)數(shù)5年DFS5年OS低危0-170%73%低-中危250%51%高-中危349%43%高危4-540%26%年齡調(diào)整的國際預(yù)后指數(shù)(aaIPI)風(fēng)險(xiǎn)分組風(fēng)險(xiǎn)數(shù)5年DFS5年OS低危056%83%低-中危144%69%高-中危237%46%高危321%32%年齡：>60歲體能狀態(tài)評分：2-4LDH：>正常值結(jié)外受累部位：>1個(gè)疾病分期：III或IV期

適用于年齡<60歲的患者體能狀態(tài)評分：2-4結(jié)外受累部位：>1個(gè)疾病分期：III或IV期

TheInternationalNon-Hodgkin'sLymphomaPrognosticFactorsProject.NEnglJMed.1993;29:987–94DLBCL的分層標(biāo)準(zhǔn)低危預(yù)后良好aaIPI

=0無大包塊9%年輕(<60)老年(≥60歲)低危預(yù)后欠佳

aaIPI

=1或有大包塊13%DLBCL的治療前評估

病史體格檢查：一般狀況、行為狀態(tài)評分、全身淺表淋巴結(jié)、韋氏環(huán)、心肺、肝脾、腹部腫塊、全身皮膚體能狀態(tài)實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、ECG、LDH、β2-微球蛋白都應(yīng)骨髓活檢及穿刺，以明確是否存在骨髓受侵。>1.6cm乙肝相關(guān)檢查、DNA拷貝，HIV。丙肝檢查只需高危患者中檢測影像學(xué)檢查所有患者做頸、胸部、腹部、盆腔CT。推薦做PET-CT替代CT。原發(fā)于鼻腔和韋氏環(huán)時(shí)做頭頸部CT胃腸道受侵時(shí)做胃腸鏡中樞神經(jīng)受侵時(shí)做腰穿以及顱腦MRIDLBCL

一線治療推薦年輕DLBCL患者的一線治療推薦：年輕低?；颊?XR-CHOP21aaIPI=0年輕低?；颊?XR-CHOP21aaIPI=1同時(shí)伴大包塊（>7.5CM）結(jié)束后再加受累野放療或直接高強(qiáng)度R-ACVBP年輕高危患者尚未標(biāo)準(zhǔn)，

建議R-CHOP基礎(chǔ)上(aaIPI≥2)增加藥物或密度。CR后ABCT.

DLBCL

一線治療推薦

老年DLBCL患者的一線治療推薦考慮給8R-6/8XCHOP21超高齡（>80y）

無心功能不全：6xR-miniCHOP21

有心功能不全：慎用阿霉素復(fù)發(fā)/難治性DLBCL>30%的DBLCL患者最終復(fù)發(fā)大部分在治療后早期復(fù)發(fā)一部分患者在治療后5年甚至更長時(shí)間復(fù)發(fā)晚期復(fù)發(fā)患者即使初治時(shí)臨床特征較好，復(fù)發(fā)后仍然預(yù)后較差復(fù)發(fā)/難治性DLBCL的治療推薦與CHOP無交叉耐藥具備移植條件不具備移植條件或二線方案眾多，但仍然缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案擬行干細(xì)胞移植的患者DHAP（地米/順鉑/阿糖胞苷）±美羅華ESHAP(vp16/甲強(qiáng)龍/阿糖/順鉑)±美羅華GDP（吉西他濱/順鉑/地米）±美羅華GemOX（吉西他濱/奧沙利鉑）±美羅華ICE(異環(huán)/卡鉑/vp16)±美羅華MINE（美司鈉/異環(huán)/米托/vp16）±美羅華不計(jì)劃干細(xì)胞移植的患者臨床試驗(yàn)來那度胺美羅華CEPP+美羅華EPOCH+美羅華中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防鼻旁竇、睪丸、骨髓和乳腺淋巴瘤患者應(yīng)接受CNS預(yù)防治療中高危、高?；颊撸绕鋬蓚€(gè)及以上部位結(jié)外累及或LDH升高的患者，有CNS侵犯風(fēng)險(xiǎn)。——此類患者需要預(yù)防治療預(yù)防：4–8次鞘內(nèi)注射MTX±Ara-C或3-3.5g/M2全身MTX給與如CNS實(shí)質(zhì)受累：應(yīng)全身MTX加入治療方案有軟腦膜受累：4–8次鞘注MTX±Ara-C

±3-3.5g/M2全身MTX并發(fā)癥的處理并發(fā)癥處理措施心臟毒性控制蒽環(huán)類藥物的累積總量并使用右丙亞胺保護(hù)心臟。老年患者尤為重要。阿霉素總量<450-550mg/m2,表阿霉素總量<900mg/m2，吡柔比星總量<900mg/m2,米托蒽醌總量<140mg/m2并發(fā)癥的處理并發(fā)癥處理乙肝病毒再激活所有接受化療或美羅華治療的患者，應(yīng)檢測HBsAg。如陽性則檢查病毒載量，并啟動(dòng)合適的抗病毒治療。如果HBV-DNA<2000IU，或化療一年內(nèi)，可選拉米夫定。反之選恩替卡韋。治療期間應(yīng)密切監(jiān)測乙肝相關(guān)指標(biāo)。完成治療后至少半年內(nèi)仍需繼續(xù)抗病毒治療。盡量達(dá)到肝病治療終點(diǎn)。DLBCL的隨訪復(fù)查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、LDH、β2-MG、ECG、腹部B超、胸片或CT及其他必要檢查。

時(shí)間：

內(nèi)容：療效標(biāo)準(zhǔn)非PET-CTPET-CT非PET-CT治療反應(yīng)體查淋巴結(jié)淋巴結(jié)腫塊骨髓*CR正常正常正常正常CRu正常正常正常不確定正常正?？s小75%以上正常或不確定PR正常正常正常陽性正?？s小50%以上縮小50%以上無關(guān)肝脾縮小縮小50%以上縮小50%以上無關(guān)復(fù)發(fā)或進(jìn)展肝/脾增大，新病灶新發(fā)或增大新發(fā)或增大復(fù)發(fā)*骨髓穿刺及活檢僅在治療前陽性或治療中有異常血象等臨床指征時(shí)才進(jìn)行。--無論治療前病變范圍如何，治療后均需做胸腹盆腔CT。ChesonBDetal.JClinOncol1999;17:1244修正療效標(biāo)準(zhǔn)(含PET-CT)療效定義淋巴結(jié)腫大肝、脾骨髓CR完全緩解所有病灶的證據(jù)均消失1.治療前FDG高親和性或PET陽性；PET陰性的任何大小淋巴結(jié)；2.FDG親和性不定或PET陰性，CT顯示病灶縮小至正常大小不能觸及，結(jié)節(jié)消失重復(fù)活檢結(jié)果陰性；如果形態(tài)學(xué)不能確診，需要免疫組化結(jié)果陰性PR部分緩解可測量病灶縮小，無