醫(yī)院檢驗(yàn)科不合格血標(biāo)本管理制度

XXXX醫(yī)院檢驗(yàn)科不合格血標(biāo)本管理制度一、不合格靜脈血標(biāo)本管理措施1.轉(zhuǎn)運(yùn)流程2.不合格標(biāo)本的識別3.拒收標(biāo)本處理4.讓步標(biāo)本處理5.分析與反饋二、不合格靜脈血標(biāo)本管理流程三、血標(biāo)本質(zhì)量指標(biāo)及計(jì)算公式四、不合格靜脈血標(biāo)本的記錄及分析方法1.不合格靜脈血標(biāo)本的記錄2.不合格靜脈血標(biāo)本的分析方法五、靜脈血標(biāo)本質(zhì)量管理建議不合格靜脈血標(biāo)本的管理應(yīng)遵循客觀真實(shí)、科學(xué)系統(tǒng)的原則，通過既定管理方法和管理流程在實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。一、不合格靜脈血標(biāo)本管理措施檢驗(yàn)科應(yīng)聯(lián)合護(hù)理部等部門制定不合格靜脈血標(biāo)本的管理制度或操作流程，明確管理目標(biāo)，制定管理計(jì)劃。管理措施包括以下幾個(gè)方面。1.轉(zhuǎn)運(yùn)流程明確醫(yī)院的標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)流程，監(jiān)控標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)全過程。2.不合格標(biāo)本的識別標(biāo)本接收人員應(yīng)評估接收標(biāo)本，并仔細(xì)檢查標(biāo)本的標(biāo)識、容器、抗凝劑、標(biāo)本量、標(biāo)本狀態(tài)（如凝塊、溶血等）是否符合相關(guān)檢測要求，以及標(biāo)本是否與檢驗(yàn)申請相符。3.拒收標(biāo)本處理識別不合格標(biāo)本后，與護(hù)士站或采血者確認(rèn)不屬于讓步標(biāo)本后，將該標(biāo)本作為不合格標(biāo)本處理，并利用LIS系統(tǒng)將標(biāo)本信息退回，便于重新采集標(biāo)本。在登記本、工作單、計(jì)算機(jī)或其他類似系統(tǒng)中填寫不合格原因。標(biāo)本保留檢驗(yàn)科，并做好醒目的不合格標(biāo)記。4.讓步標(biāo)本處理識別不合格標(biāo)本后，如果為珍貴標(biāo)本、不可再次獲取的標(biāo)本、或由于患者本身因素引起的不合格標(biāo)本（病理性溶血、脂血、黃疸等），應(yīng)與醫(yī)生或護(hù)士確認(rèn)后，將標(biāo)本不合格相關(guān)信息登記在記錄本、工作單、計(jì)算機(jī)或其他類似系統(tǒng)中備注，以備報(bào)告審核人員查看。如果必要，在解釋結(jié)果時(shí)也應(yīng)說明，并在報(bào)告中提示，供臨床醫(yī)生參考。5.分析與反饋定期對不合格標(biāo)本進(jìn)行分析并及時(shí)反饋，多部門研究完善靜脈血標(biāo)本采集與轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，嚴(yán)把標(biāo)本采集容器質(zhì)量關(guān)。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)教育與技能培訓(xùn)，建立不合格靜脈血標(biāo)本不良事件上報(bào)系統(tǒng)及標(biāo)本信息化管理系統(tǒng)，逐漸提升標(biāo)本質(zhì)量。二、不合格靜脈血標(biāo)本管理流程不合格靜脈血標(biāo)本從臨床醫(yī)師申請檢驗(yàn)到各個(gè)節(jié)點(diǎn)的退回管理見圖1。三、血標(biāo)本質(zhì)量指標(biāo)及計(jì)算公式靜脈血標(biāo)本分析前質(zhì)量指標(biāo)包括患者信息識別錯(cuò)誤率、標(biāo)本采集時(shí)機(jī)不正確率、標(biāo)本類型錯(cuò)誤率、標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率等13項(xiàng)指標(biāo)，其計(jì)算公式見表1。四、不合格靜脈血標(biāo)本的記錄及分析方法1、不合格靜脈血標(biāo)本的記錄檢驗(yàn)全程中的任何環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)不合格標(biāo)本時(shí)，應(yīng)在第一時(shí)間與臨床溝通，分析其原因并按不合格標(biāo)本管理流程處理，在登記本、工作單、計(jì)算機(jī)或其他類似系統(tǒng)中登記，登記內(nèi)容包括不合格標(biāo)本接收的日期、時(shí)間、標(biāo)本識別號、檢測項(xiàng)目、患者信息、采血管的類型、不合格原因、處理方法、上報(bào)接收人和上報(bào)人等信息。記錄時(shí)應(yīng)保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性、安全性和保密性。2、不合格靜脈血標(biāo)本的分析方法定期匯總和統(tǒng)計(jì)不合格標(biāo)本數(shù)據(jù)，分析不合格標(biāo)本的發(fā)生率或西格瑪水平，將發(fā)生率或西格瑪水平繪制于“質(zhì)控圖”中，長期觀察失控/在控情況及其變化趨勢。利用魚骨圖、柏拉圖、因果矩陣圖、5WHY分析法和團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向問題解決方法（8D問題解決法）等統(tǒng)計(jì)方法分析產(chǎn)生不合格標(biāo)本的根本原因。聯(lián)合醫(yī)院職能部門、護(hù)理部、臨床、后勤等科室，制定切實(shí)可行的質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范和質(zhì)量要求，完善標(biāo)本采集的操作流程，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，增強(qiáng)責(zé)任心，有效提高標(biāo)本合格率。五、靜脈血標(biāo)本質(zhì)量管理建議成立專門管理小組，指派專人進(jìn)行管理。定期（如每月）對不合格標(biāo)本數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，統(tǒng)計(jì)出發(fā)生率較高的臨床科室，并幫助分析產(chǎn)生不合格標(biāo)本的原因。運(yùn)用質(zhì)量管理工具，“計(jì)劃‐執(zhí)行‐檢查‐處理”品質(zhì)管理循環(huán)，針對產(chǎn)生不合格靜脈血液標(biāo)本的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別、評估、分析、處理和監(jiān)控。通過循環(huán)改進(jìn)，不斷降低不合格標(biāo)本發(fā)生率，持續(xù)提升標(biāo)本質(zhì)量。護(hù)理部和檢驗(yàn)科應(yīng)定期（如每季度、每半年或每年）組織不合格標(biāo)本管理溝通會議。通過回顧在標(biāo)本質(zhì)量管理中的進(jìn)展和成果分享，向全體人員進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)標(biāo)本質(zhì)量管理的重要性，重申規(guī)章制度和崗位職責(zé)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量與安全。定期（每季度、每半年或每年）