中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-哮喘

哮病6/7/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

概述1、定義一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患臨床特征：發(fā)作時喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥2、范圍支氣管哮喘喘息性支氣管炎嗜酸性細(xì)胞增多癥6/7/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)3、歷史源流

《內(nèi)經(jīng)》《素問·陰陽別論》“……起則熏肺,使人喘鳴”

《金匱要略》《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”《痰飲咳嗽病脈證并治》“膈上病痰，滿喘咳吐，……,必有伏飲”

《諸病源候論》《呷嗽候》

《圣濟(jì)總錄》《普濟(jì)方》上氣、呷嗽

《丹溪心法》

“專主于痰”，“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”

《醫(yī)學(xué)正傳》“哮以聲響言，喘以氣息言”

6/7/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

病因病機(jī)病因外邪侵襲外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，失于表散，邪遏肺氣，氣布不津，聚液生痰。吸入花粉、煙塵、異味氣體等，肺失宣降，津液停聚，痰濁內(nèi)蘊(yùn)。飲食不當(dāng)過食生冷，津液凝聚，寒飲內(nèi)停。嗜食酸、咸或甘肥甜膩之類，積痰蒸熱。進(jìn)食海膻發(fā)物病后體虛素質(zhì)不強(qiáng)，易受邪侵。（幼稚天哮）病后體弱，陽虛陰盛，氣不化津，痰飲內(nèi)生；或陰虛陽盛，熱蒸液聚，痰熱膠固。6/7/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)病機(jī)

病理因素以痰為主

痰為夙根肺不能布散津液脾不能運輸水精腎不能蒸化水液

病位在肺，關(guān)系到脾腎

脾為生痰之源，肺為貯痰之器肺為氣之主，腎為氣之根

發(fā)病機(jī)理痰氣搏擊，壅阻氣道，肺失宣降。《證治匯補(bǔ)·哮病》“內(nèi)因有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”6/7/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)病理性質(zhì)

發(fā)作期以邪實為主病因于寒（素體陽虛，痰從寒化）——寒痰——冷哮病因于熱（素體陰虛，痰從熱化）——痰熱——熱哮痰熱內(nèi)與郁，風(fēng)寒外束——寒包熱哮寒痰內(nèi)郁化熱或熱證久延轉(zhuǎn)從寒化間歇期以正虛為主從實轉(zhuǎn)虛寒痰傷及脾腎之陽，痰熱灼傷肺腎之陰。虛實互為因果肺脾腎臟氣虛弱，因虛生痰，因痰發(fā)病，愈發(fā)愈虛。大發(fā)作期正虛與邪實并見肺腎同病，病及于心，甚則喘脫。6/7/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

診查要點1、診斷依據(jù)反復(fù)發(fā)作。發(fā)病先兆：鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等。發(fā)時喉中痰鳴有聲，呼吸困難，不能平臥，甚則面色蒼白，唇甲青紫，數(shù)分鐘、數(shù)小時后緩解。平時一如常人；病久正氣虧虛，常有哮鳴，甚至大發(fā)作持續(xù)難平，出現(xiàn)喘脫。誘因：氣候突變，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，勞累等。家族中有哮病史。6/7/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2、病證鑒別哮病與喘證

聯(lián)系：哮必兼喘；哮病久延，可發(fā)展為痰喘。區(qū)別：哮以聲響言，是一種反復(fù)發(fā)作的疾?。淮詺庀⒀?，為急慢性疾病的一個癥狀。哮病與支飲

聯(lián)系：均有痰鳴氣喘的癥狀。區(qū)別：哮病呈間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解；支飲病情時重時輕，發(fā)作與間歇界限不清。6/7/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)3、相關(guān)檢查血常規(guī)：WBC總數(shù)、N、E血清IgE肺功能：PEF血氣分析胸部X線檢查6/7/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨證論治1、辨證要點邪實寒痰熱痰或兼表證正虛肺、脾、腎（心）——陽（氣）虛肺、腎——陰虛6/7/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)2、辨證思路明確哮證診斷后，應(yīng)分清哮證屬發(fā)作期或是緩解期發(fā)作期哮證應(yīng)先辨清寒熱緩解期以虛證為主，需辨明肺、脾、腎之別6/7/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)3、治療原則

發(fā)時治標(biāo)，平時治標(biāo)。

發(fā)時（邪實）—攻邪—祛痰利氣—寒痰—溫化宣肺—熱痰—清化肅肺—寒包火—溫清并用平時（正虛）—扶正—辨其陰陽—陰虛—滋養(yǎng)—陽虛—溫補(bǔ)—區(qū)別臟腑—補(bǔ)肺—健脾—益腎6/7/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)3、證治分類（發(fā)作期）

冷哮

癥狀：喘憋氣逆，喉中哮鳴有聲—寒痰伏肺，遇寒觸發(fā)，痰升氣阻，壅塞氣道，肺失升降。胸膈滿悶如塞，咳不甚，咯痰量少—肺氣閉郁，不得宣暢。痰色白、稀薄而多泡沫—痰從寒化為飲?？诓豢剩蛳矡犸嫛∫蛴诤?，內(nèi)無郁熱。形寒怕冷，面色青晦—陰盛于內(nèi)，陽氣不得宣達(dá)。天冷或受寒易發(fā)—外寒引動伏飲。舌苔白滑，脈弦緊—寒痰內(nèi)盛。

病機(jī)：寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，肺失宣。

治法：溫肺散寒，化痰平喘。

方藥：射干麻黃湯、小青龍湯加減。6/7/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)熱哮

癥狀：喘而氣粗息涌，喉中痰鳴如吼，胸高脅脹，咳嗆陣作——痰熱壅肺，肺失清肅，肺氣上逆，阻塞氣道?？┨嫡碀岢砗?，排吐不利，或黃或白——熱蒸液為痰，痰熱膠結(jié)于肺。汗出，面赤，口苦——痰火郁蒸?？诳氏诧嫛∫蛴跓?，肺無伏寒。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)——痰熱內(nèi)盛。

病機(jī)：痰熱壅肺，壅阻氣道，肺失清肅。

治法：清熱宣肺，化痰定喘。

方藥：定喘湯、越婢半夏湯加減。6/7/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)寒包熱哮

癥狀：喉中痰鳴如聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆—痰熱壅肺，肺失清肅，肺氣上逆，阻塞氣道。咯痰不爽，痰粘色黃，或黃白相兼—熱蒸液為痰，痰熱膠結(jié)于肺。煩躁，口渴，便干—痰熱內(nèi)郁。惡寒，發(fā)熱，無汗，身痛—風(fēng)寒外束。舌邊尖紅，苔白膩罩黃，脈滑弦緊—風(fēng)寒夾有郁熱。

病機(jī)：痰熱壅肺，復(fù)感風(fēng)寒，客寒包火，肺失宣降。

治法：解表散寒，清化痰熱。

方藥：小青龍加石膏湯、厚樸麻黃湯加減。6/7/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)風(fēng)痰哮

癥狀：喘咳胸滿，不能平臥—痰阻氣道，肺氣不降。痰涎壅盛，喉如拽鋸，咯痰粘膩難出，或白色泡沫不爽—痰濁伏肺。起病多急，常忽來去，鼻、咽、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻塞，流涕，迅即發(fā)作—風(fēng)邪引觸，善行數(shù)變。舌苔厚濁，脈滑實—痰濁之征。病機(jī)：痰濁伏肺，風(fēng)邪引觸，肺氣郁閉，升降失司。治法：祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。方藥：三子養(yǎng)親湯加味。6/7/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

虛哮

癥狀：發(fā)作頻繁——久病正虛。發(fā)時喉中痰鳴如鼾——肺虛痰蘊(yùn)。聲低，氣短不足以息——肺不主氣，腎不納氣?？忍登逑　獨獠换?，津液成痰。面色蒼白，形寒肢冷，口不渴——陰虛陽盛?；蜓矢煽诳?，煩熱——病久氣陰不足，陰虛生熱?？诖?、爪甲青紫——痰氣瘀阻。舌質(zhì)淡或偏紅，或紫黯，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。——氣陽或氣陰不足之征，或氣虛血瘀之象。

病機(jī)：痰氣瘀阻，肺腎兩虛，攝納失常。

治法：補(bǔ)肺納腎，降氣化痰

方藥：平喘固本湯加減。6/7/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)證治分類

（緩解期）

肺脾氣虛

癥狀：喉中時有輕度痰鳴——痰飲伏肺，氣道不利。氣短聲低，咯痰清稀色白——肺虛不能主氣，氣不化津，痰飲內(nèi)蘊(yùn)。自汗，怕風(fēng)，常易感冒，氣候變化誘發(fā)——衛(wèi)氣虛弱，衛(wèi)陽不能充實腠理，外邪易侵。倦怠無力氣短——中氣不足。食少便溏——脾虛健運無力。舌淡苔白，脈細(xì)弱——肺脾氣虛之征。

病機(jī)：肺脾氣虛，氣不化津，痰飲蘊(yùn)肺，肺氣上逆。

治法：健脾益氣，補(bǔ)土生金。

方藥：六君子湯加減。6/7/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

肺腎兩虛

癥狀：短氣息促，動則益甚，吸氣不利——久病腎虛，攝納失常，氣不歸元?？┨蒂|(zhì)粘起沫——腎虛水泛，或虛火灼津為痰。腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰膝腿軟，不耐勞累——腎虛精氣虧乏，不能充養(yǎng)。心慌——腎虛水泛為痰，水飲凌心?；蛭泛洌嫔n白，舌苔淡白，質(zhì)胖，脈沉細(xì)——陽虛外寒?；蛭逍臒?，顴紅，口干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)——陰虛則生內(nèi)熱。

病機(jī)：肺腎攝納失常，氣不歸元，津液為痰。

治法：補(bǔ)肺益腎。

方藥：生脈地黃湯合金水六君煎加減。6/7/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)病案分析

楊某，男，20歲，工人。經(jīng)常發(fā)作性喉間哮鳴氣急6年，入夏即發(fā)。最近哮喘又作，喘息抬肩，喉中痰鳴如鋸，不能平臥，痰黃粘稠，咳吐不利，口渴喜冷飲，胸悶、心悸，疲乏無力，舌紅，兩側(cè)糜爛，舌苔薄白，脈象細(xì)數(shù)。6/7/2024中醫(yī)內(nèi)科學(xué)病例思維程序示范

第一步：明確哮喘的診斷。根據(jù)患者經(jīng)常發(fā)作性喉間哮鳴氣喘，不能平臥，診斷為哮證無疑。第二步：分清患者是緩解期還是發(fā)作期哮證。根據(jù)患者喘息抬肩，喉中痰鳴如鋸，不能平臥，胸悶、心悸等癥，當(dāng)屬哮喘發(fā)作期。第三步：分清患者屬寒哮還是熱哮