心衰的容量管理(利尿藥物)

2022心衰的容量管理，不只速尿這么簡(jiǎn)單1、利尿劑是基礎(chǔ)，貫穿全程。（與強(qiáng)心、擴(kuò)血管地位不同）2、滴定：改善癥狀的藥物（利尿劑）：用必要?jiǎng)┝俊?、急性/慢性，HFrEF/HFpEF。除了心源性休克（濕/冷）慎用。是不是有尿就不用透析？利尿劑腎小球?yàn)V過(guò)率：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)兩腎生成濾液的量成為腎小球?yàn)V過(guò)率，正常成人為125ml/min左右。每日總尿量：125*60*24=180L，600gNa?利尿劑：作用于腎臟，促進(jìn)水和電解質(zhì)的排泄基本機(jī)制：抑制重吸收；原尿180L，尿液2L3-5gNa?；GFR10ml/min=原尿14.4L（利尿劑有巨大的潛力）；利尿劑利尿劑需要滴定（為什么越少越好）激動(dòng)RAAS腎小球-間質(zhì)損害核心問(wèn)題：給合適的病人合適強(qiáng)度的利尿方案。利尿劑機(jī)制：排水，排鉀，排鈉：呋塞米、托拉塞米、氫氯噻嗪。排水，保鉀，排納：安體舒通。排水，（升鈉）：托伐布坦。強(qiáng)度：托伐布坦＞袢利尿劑（呋塞米、托拉塞米）＞HCT＞安體舒通利尿合劑：多巴胺+袢利尿劑SGLT-2：排水，排糖利尿劑速尿口服20mgbid=速尿靜脈20mgqd=托拉塞米5-10mg口服或靜脈速尿+安體舒通聯(lián)合使用，降低低血鉀發(fā)生率利尿劑抵抗：不同機(jī)制藥物聯(lián)合，如袢利尿劑+HCT利尿劑要不要使用？選擇什么利尿劑？用多大的劑量？劑量如何調(diào)整？利尿劑有無(wú)充血或容量負(fù)荷哪些心衰患者需要使用利尿劑或者出超？敏感性特異性頸靜脈怒張50%75%肝大51%62%雙下肢浮腫94%10%左側(cè)呼吸困難50%73%勞力性呼吸困難66%52%啰音13%90%端坐呼吸66%74%利尿劑病例1：氣促，雙下肺啰音，雙下肢浮腫病例2：氣促，端坐呼吸，雙下肢無(wú)浮腫42%PCWP≥22mmHg的心衰患者沒(méi)有充血癥狀，20%心衰的胸片正常，近半心衰再入院患者體重沒(méi)有增加。有無(wú)充血或容量超負(fù)荷是相對(duì)的，在保持腎灌注的基礎(chǔ)上減少心臟負(fù)荷哪些心衰患者需要使用利尿劑或者出超？有容量超負(fù)荷的需要出超；無(wú)容量超負(fù)荷的部分病人也需要利尿劑維持治療，不需要出超。利尿劑哪些心衰患者需要使用利尿劑？急性心衰絕大部分要使用利尿劑（無(wú)論有無(wú)充血表現(xiàn)）；慢性心衰EF小于30%：需要維持利尿劑治療，調(diào)整強(qiáng)度EF30-40%：呋塞米20mgqodEF大于40%：一般穩(wěn)定后不需要維持合并腎功能不全：一般需要利尿劑維持治療，調(diào)整強(qiáng)度病例1：EF26%，無(wú)明顯氣促，浮腫；呋塞米20mgqd-qod病例2：EF46%，缺血性心肌病，間中氣促，肌酐202μmol/L；托拉塞米10mgbid利尿劑使用流程是否有容量超負(fù)荷？未用過(guò)利尿劑：20-40mg速尿；用過(guò)利尿劑，1-2倍口服劑量（口服速尿20mgqd轉(zhuǎn)換為靜脈20mgqd；20mgbid）；安體舒通20mgqd-bid每次計(jì)算尿量時(shí)，囑托排空膀胱反應(yīng)好：6h尿量100-150ml/h代表；反應(yīng)好每12h用一次。反應(yīng)不好：追加劑量（如速尿20-40mgiv）；更換劑型（托拉塞米，托伐布坦）利尿劑使用流程第二天評(píng)估利尿劑療程尿量2-4L，維持劑量；尿量大于4L，減量，注意復(fù)查電解質(zhì)；尿量小于2L分析原因：“干”；腎功能不全；低鈉血癥；低蛋白血癥，尿蛋白調(diào)整利尿方案：換藥（托拉塞米），加藥HCT，托伐布坦，SGLT2-Ⅰ透析超濾利尿劑抵抗定義：每天使用呋塞米80mg以上不出現(xiàn)液體負(fù)平衡，40mg呋塞米之后6h尿量少于100ml/h。原因：低鈉血癥；低蛋白血癥；蛋白尿；腎功能受損；“干”低蛋白血癥：大多數(shù)袢利尿劑（布美他尼除外，與血漿球蛋白的結(jié)合）、噻嗪類(lèi)利尿劑、與血漿白蛋白的結(jié)合，轉(zhuǎn)運(yùn)至官腔。利尿劑至官腔的分泌減少。CKD：濾過(guò)減少；利尿劑的分泌受潴留的有機(jī)陰離子、尿酸或酸中毒抑制利尿劑抵抗處理判斷有無(wú)腎前或腎后因素；排查去除誘因口服改靜脈；靜脈加量呋塞米換用托拉塞米托伐布坦（低鈉血癥）利尿合劑多巴胺1-3μg/kg/min；聯(lián)合HCT；奈西利肽針對(duì)利尿劑抵抗，最好效果的注射方式是推注？持續(xù)泵入？還是？持續(xù)泵入vs靜推，大約尿量增多15%先負(fù)荷劑量，然后再持續(xù)注射，獲得更好的藥物濃度例如，呋塞米20mgiv；呋塞米100mg+NS40mg，5-10ml/h。

托拉塞米20mgiv；托拉塞米100mg+NS40ml，5-10ml/h病例患者，男，55歲，肌酐521μmol/h,EF32%，心衰，重癥肺炎，NT-proBNP大于35000pg/ml，白蛋白26g/L，CO?CP13mmol/L；Na?130mmol/L；拒絕透析利尿方案托拉塞米（max100-150mg）和速尿（max200mg）交替使用，靜脈泵入維持（根據(jù)尿量調(diào)節(jié)泵入速度）。（安體舒通?）托伐布坦7.5mgqd間中聯(lián)合使用多巴胺2-3μg/kg/min糾正酸中毒（碳酸氫鈉）低蛋白血癥（白蛋白？）利尿劑抵抗？患者男74歲，肺癌，有前列腺增生病史，血壓94/72mmHg，HR102bpm，肌酐102μmol/L，少尿；速尿80mg/d，插尿管，24小時(shí)總尿量1000ml。次日肌酐164μmol/L，行補(bǔ)液試驗(yàn)，無(wú)明顯反應(yīng)，改澤通100mg/d，24小時(shí)總尿量900ml第三日，肌酐264μmol/L，尿量進(jìn)行性減少，考慮透析？床邊胸片提示大量心包積液，抽液后血壓恢復(fù)，尿量6h內(nèi)明顯增加。呋塞米機(jī)制：袢利尿劑；排水，排鈉，排鉀使用：口服

呋塞米20mgqod-bid。靜脈20-40mgbid；最大量200mg/d口服與靜脈的轉(zhuǎn)換（相同劑量療效比1:2）效果：10-15min擴(kuò)血管（較大劑量，40mgiv，急性心衰），抑制PG分解，PGE2活性增強(qiáng)，擴(kuò)張血管（包括腎血管）；30min-60min利尿副作用：尿酸增高，誘發(fā)痛風(fēng)；低鉀，低鈉；過(guò)度脫水，肌酐增高托拉塞米藥效強(qiáng)：大概是呋塞米2-4倍左右；10mg托拉塞米=40-80mg呋塞米口服=20-40mg呋塞米iv更少利尿劑抵抗更長(zhǎng)作用時(shí)間（6-16hVS6-8h）低鉀血癥少（類(lèi)醛固酮作用）托拉塞米預(yù)后數(shù)據(jù)：對(duì)癥狀改善更加明顯，但不減少心衰再入院，不影響硬終點(diǎn)。定位：呋塞米抵抗患者；呋塞米不能維持干體重或仍反復(fù)心衰發(fā)作；腎功能不全；用法：口服5mg-10mgbid；靜脈10-20mgqd-bid病例1：心衰，浮腫，肌酐176μmol/L病例2：再發(fā)心衰，浮腫，平日規(guī)律服用呋塞米20mgbid病例3：心衰，浮腫，呋塞米40-60mg/div，尿量少于2L或者出超少于500ml托伐布坦機(jī)制：血管加壓素（抗利尿激素）V2受體拮抗劑用法：7.5mgqd起始，7.5-30mg/d維持；與袢利尿劑合用；副作用：血鈉升高太快引起的脫髓鞘優(yōu)點(diǎn)：利尿作用強(qiáng)，尤其對(duì)于利尿劑抵抗合并低鈉血癥（＜135mmol/L）患者；

糾正低鈉血癥，不引起低鉀血癥，高尿酸血癥，不引起痛風(fēng)。缺點(diǎn)：價(jià)格貴；血鈉不低者可能效果欠佳（大部分心衰患者有水鈉潴留）托伐布坦定位：合并低鈉血癥；利尿劑抵抗（腎功能不全等原因）病例1：心衰，使用呋塞米、托拉塞米后仍有浮腫病例2：心衰，浮腫，Na?129mmol/L病例3：心衰，使用袢利尿劑后反復(fù)痛風(fēng)發(fā)作病例4：心衰，低鉀血癥安體舒通機(jī)制：排水，保鉀定位：改善HFrEF預(yù)后；常規(guī)聯(lián)合袢利尿劑減少低鉀血癥使用：口服安體舒通20-40mgbid效果：利尿作用弱副作用：高鉀血癥；GFR＜30ml/min禁用。HCT適用于輕度心衰/水鈉潴留患者的維持治療

用法：HCT12.5mg-25mgqd難治性心衰與袢利尿劑聯(lián)合

用法：HCT25mg-100mg/d利尿合劑袢利尿劑聯(lián)用小劑量多巴胺2-3μg/kg/min機(jī)制：擴(kuò)張腎動(dòng)脈，增加腎灌注（非腎灌注