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文檔簡介

血液透析通路血液透析通路是什么?1生命線:人機接口2血液凈化療法的瓶頸3血透:以體外循環(huán)為基礎(chǔ)日常醫(yī)療與透析通路日常操作與血透通路相關(guān)血管穿刺各種動靜脈異物置入:導管、傳感器、電極通路建立:中心靜脈插管基礎(chǔ)病情與透析通路:影響透析通路建立:心臟病、代謝綜合征、血管病、出凝血、受透析通路所累:感染、心臟病、血管病、與透析通路競爭:腫瘤、營養(yǎng)、重癥透析通路基本結(jié)構(gòu)兩個基本結(jié)構(gòu):流出道、流入道兩個基本類型:導管動靜脈通路透析通路具體類型中心靜脈導管臨時導管:材料、部位、內(nèi)腔經(jīng)隧道帶cuff導管:材料、長度、部位、管尖動靜脈通路自體內(nèi)瘺移植物內(nèi)瘺臨時導管插管時機緊急情況下用預期使用時間插管部位經(jīng)典部位:頸內(nèi)、股、鎖骨下?少見部位臨時導管:操作風險與處置插管失敗:體位重要!切勿蠻干!不要兩側(cè)嘗試誤穿動脈大出血:窒息、血氣胸、腹膜后血腫氣體栓塞心律失常拔管安全嗎?臨時導管:幾個忠告封管的風險封管與凝血規(guī)范的封管方法:抽+棄;NS彈丸式注射;容量控制性注射封管液導管能否用來輸液輸血?管尖位置一定超聲監(jiān)測并發(fā)癥的預防與處理基本知識長期導管結(jié)構(gòu)與置管并發(fā)癥隧道出血導管:長期并發(fā)癥感染來源與預防外口、隧道感染導管內(nèi)感染與CRB后果直接導致通路失敗菌血癥→播散性感染:13%-30%,病死率10%。骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、IE、肺栓塞、肝膿腫判斷與診斷處理:封管、抗感染導管:長期并發(fā)癥導管功能不良原因與臨床診斷:導管內(nèi)血栓位置不良:貼壁纖維鞘形成處理導管內(nèi)溶栓位置調(diào)整置換導管:長期并發(fā)癥中心靜脈狹窄(CVS)CVS病因病因:機械損傷與血流沖擊中心靜脈留置導管PICC:150例患者置入PICC前后造影,之前造影正?;颊?.5%出現(xiàn)中心靜脈狹窄(4.8%)或閉塞(2.7%)心臟起搏器:30例患者植入后45天靜脈造影,50%患者出現(xiàn)50%以上的中心靜脈狹窄動脈壓迫靜脈或原因不明病理生理初始及持續(xù)性靜脈內(nèi)膜損傷、局灶性內(nèi)皮膜剝脫異物反應靜脈壁增厚、平滑肌細胞增生、局部血栓CVS危險因素導管種類、數(shù)量與留置時間導管并發(fā)癥:血栓形成、導管感染導管位置右頸內(nèi)靜脈:靜脈狹窄發(fā)生率最低。10%左頸內(nèi)靜脈:兩個彎曲鎖骨下靜脈:發(fā)病率30~50%。CVS治療無癥狀狹窄:不處理PCI:血管成型術(shù)成功率高,復發(fā)率高Stent:效果比單純PTA好6個月初級通暢率42-56%彈性回縮的血管;3個月內(nèi)復發(fā)者手術(shù):復雜通路栓塞:結(jié)扎、壓閉、栓塞改變替代方式導管:長期并發(fā)癥導管外血栓危險因素:導管相關(guān)性感染、導管留置時間過長表現(xiàn):無癥狀、導管功能不良、中心靜脈狹窄相關(guān)癥狀、肺栓塞相關(guān)癥狀右心房內(nèi)血栓病死率達27%-45%診斷:導管外血栓治療:全身抗凝不少于6個月,超聲監(jiān)測血栓拔管病死率11.5%vs35.7時機有條件者開胸手術(shù)取栓(尤其是感染性血栓)導管并發(fā)癥預防策略血管保護:避免PICC或鎖骨下置管盡量使用內(nèi)瘺。AVF

first!指南1.3:透析開始前,患者備好永久通路指南1.4:有中心靜脈置管或放置起搏器史的患者制作HD長期通路前應評估中心靜脈不反對插管,不提倡留置,盡早建立AVF!自體內(nèi)瘺種類制作時間內(nèi)瘺的問題術(shù)前靜脈保護那些問題會影響造瘺:中心靜脈穿刺史:插管、ICU、起搏器PICC、套管針術(shù)后:鍛煉的意義術(shù)后急性并發(fā)癥:內(nèi)瘺破裂內(nèi)瘺失敗原因內(nèi)瘺的成熟解剖變化時間:6周~4個月判斷:流量大于600ml/min、直徑至少0.6cm、深度不超過0.6cm、邊緣清楚誰說了算AVF并發(fā)癥——狹窄原因早期狹窄/血栓:手術(shù)技術(shù)、血管條件晚期狹窄:內(nèi)膜增生、反復穿刺基本表現(xiàn)項目正常狹窄搏動輕柔、易壓迫增強、有力震顫連續(xù)性機器樣,輕柔、傳導遠增強但局限、僅收縮期、或消失雜音低調(diào)、連續(xù)、傳導遠高調(diào)、不連續(xù)、局限流出道評價——靜脈狹窄抬臂試驗正常抬起手臂后,內(nèi)瘺血管塌陷;流出道有狹窄,則抬起手臂后,狹窄下游血管塌陷,狹窄上游血管仍擴張AVG不適用AVF狹窄的處理內(nèi)瘺其他問題動脈瘤附壁血栓竊血內(nèi)瘺翻修移植血管部位結(jié)構(gòu)與自體內(nèi)瘺最大的區(qū)別不需成熟感染血栓制作時間、使用時間通路類型與預后內(nèi)瘺移植物帶cuff導管無cuff導管住院2.94.06.28.8細菌培養(yǎng)(+)0.20.371.862.8通路感染0.20.52.53.7菌血癥0.10.21.52.4表1不同通路類型感染發(fā)生率(事件/100患者天)表2不同通路類型轉(zhuǎn)歸AVFPTFE移植物帶Cuff導管中位生存期5年2-3年18月1年累積通暢率75-80%70%50-60%2年累積通暢率70-75%50-60%35-45%5年累積通暢率50%血透通路選擇基本原則DOQI2006選擇順序:指南2.1腕部內(nèi)瘺→肘部內(nèi)瘺→前臂移植物內(nèi)瘺→上臂移植物內(nèi)瘺→胸壁或下肢內(nèi)瘺關(guān)于導管指南2.1.3:盡量避免長期插管,僅用于長期通路的過渡指南2.4.1:首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。盡量不用鎖骨下靜脈患者的血管資源非常寶貴!浪費可恥!血液透析指征——教科書急性腎衰:1)急性肺水腫,利尿無反應

2)K+≥6.5mmol/l 3)高分解代謝狀態(tài)(BUN40,Cr2,K1-2,HCO32)

4)無尿2天或少尿4天

5)HCO3-<12mmol/l6)BUN≥60~80mg/dl或Cr≥5mg/dl 7)少尿2天伴下述情況之一:體液過多、持續(xù)嘔吐、煩躁嗜睡、K+≥6mmol/l、ECG高鉀改變緊急指征:1)K+≥7.2mmol/l或有嚴重心律失常

2)急性肺水腫,利尿無反應

3)嚴重代謝性酸中毒,pH<7.2

慢性腎衰 絕對指征:尿毒癥腦病;尿毒癥心包炎或胸膜炎;尿毒癥神經(jīng)病變;惡心嘔吐、嚴重水鈉潴留、高血鉀、代酸(pH

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