腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-課件

腦血管病的痙攣處理進(jìn)展浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科李建華腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-概述腦血管意外發(fā)病率、死亡率和致殘率很高中國城鄉(xiāng)發(fā)病率約為120~180/10萬，年死亡率約60~120/10萬，致殘率約86.5%腦梗死的發(fā)病率占總發(fā)病率的70%，腦出血占20%康復(fù)醫(yī)學(xué)的早期介入，使得各種后遺癥的恢復(fù)率和10年存活率均有明顯提高。

腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-腦血管意外導(dǎo)致偏癱對患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響（特點(diǎn)）粗大異常的運(yùn)動(dòng)模式反射調(diào)節(jié)異常

平衡功能異常姿勢、步態(tài)異常精細(xì)、協(xié)調(diào)控制能力減退肌張力異常

（最常見表現(xiàn)形式：痙攣

）

肌張力異常在很多情況下是上述肢體功能異常的共同病生基礎(chǔ)。腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-痙攣的定義amotordisordercharacterizedbyavelocity-dependentincreaseintonicstretchreflexes(muscletone)withexaggeratedtendonjerks,resultingfromhyperexcitabilityofthestretchreflex…速度依賴性的牽張反射（肌張力）增高腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-上肢痙攣的表現(xiàn)腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-下肢痙攣的表現(xiàn)腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-痙攣的處理是腦血管意外臨床康復(fù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-疼痛與痙攣疼痛與痙攣互為因果痙攣引起疼痛疼痛刺激引起反應(yīng)性痙攣痙攣減少血液循環(huán),代謝產(chǎn)物潴留引起疼痛肌纖維痛多半是痙攣引起慢性疼痛多半伴有痙攣腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-痙攣的評(píng)估腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-改良Ashworth評(píng)定量表等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0肌張力不增加,被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無阻力1肌張力稍增加,被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微的阻力1+肌張力稍增加,被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在前1/2ROM中有輕微卡住的感覺,后1/2的ROM中有輕微的阻力2肌張力輕度增加,被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力,但仍可以活動(dòng)3肌張力中度增加,被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)ROM均有阻力,活動(dòng)比較困難4肌張力高度增加,患側(cè)肢體僵硬,阻力很大,被動(dòng)活動(dòng)困難腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-Penn痙攣頻率量表0分無痙攣1分輕度痙攣,可由刺激引起2分每小時(shí)痙攣出現(xiàn)1次3分每小時(shí)痙攣出現(xiàn)>1次4分每小時(shí)痙攣出現(xiàn)>10次腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-每天痙攣頻率量表0無痙攣1每天有1次痙攣2每天有1-5次痙攣3每天有5-9痙攣4每天有10次以上痙攣腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-問題：腦血管意外后痙攣可以預(yù)測么？1卒中后痙攣的預(yù)測有重要的臨床意義：可以提供我們針對特定患者預(yù)防和治療措施的依據(jù)。2目前還沒有特定的、有效的預(yù)測指標(biāo),預(yù)測指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化還有待進(jìn)一步研究實(shí)踐；3神經(jīng)影像學(xué)評(píng)估、NIHSS和RankinScale評(píng)估信息可能對痙攣預(yù)測有一定指導(dǎo)意義；4就目前的臨床資料而言：早期肢體癱瘓和感覺障礙程度越重，肢體發(fā)生痙攣的可能性就越大Wissel,J?rg,etal."Post-strokeSpasticity:PredictorsofEarlyDevelopmentandConsiderationsforTherapeuticIntervention."

PM&R

7.1(2015):60-67.Time-courseanddeterminantsofspasticityduringthefirstsixmonthsfollowingfirst-everstroke.JRehabilMed,2010,42:296-301.腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-腦血管意外后痙攣的處理腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-不是所有痙攣都必需處理

我們需要時(shí)刻牢記痙攣處理的目標(biāo)Improvementsinposition：改善姿勢Mobility：改善運(yùn)動(dòng)Pain：緩解疼痛Contractureprevention：預(yù)防攣縮Easeofcarearepossible：便于護(hù)理腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-處理痙攣前，我們需要清楚以下措施是否都已完成：Assessbaselinestatus評(píng)估患者整體狀況Determinespecificgoals明確處理目標(biāo)Patientandfamilyeducation患者和家屬教育PTandOTroleafterintervention痙攣處理后的PT/OT治療計(jì)劃腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-肌痙攣的處理順序去除誘因、牽伸技術(shù)、被動(dòng)活動(dòng)、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)夾板支具、理療（電刺激、振動(dòng)、反饋）口服藥（肌松劑，如巴氯芬Baclofen，乙哌立松，丹曲林Dantrium等）神經(jīng)阻滯（肉毒毒素注射治療，無水酒精神經(jīng)干阻滯）手術(shù)切斷肌肉，泵或椎管內(nèi)用藥

腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-痙攣的物理治療熱療（熱是首選的物理因子）加熱緩解組織粘滯性，增加延展性，利于緩解攣縮加溫使粘滯性減少則牽拉損傷的可能性減少加溫減低神經(jīng)的興奮性,減少疼痛致反射性痙攣冷療（多在運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致的反應(yīng)性肌張力增高中使用）

鎮(zhèn)痛較少疼痛感受器和神經(jīng)末梢的興奮性；門控理論而減輕疼痛；減少肌梭放電頻率；破壞膠原酶活動(dòng)而消除炎癥;按摩牽引夾板腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-減少有害刺激有害刺激增加痙攣與肌肉過度活躍屈曲傳入反射刺激導(dǎo)致病理活動(dòng)增強(qiáng)包括：壓瘡、內(nèi)生指甲、攣縮、導(dǎo)管扭曲、尿石癥、泌尿系感染、DVT、異位骨化、排泄物干結(jié)、敗血癥、骨折等腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-體位不正確體位導(dǎo)致痙攣增加、ROM減少、攣縮、增加有害刺激、疼痛ICU、急診醫(yī)院常見護(hù)理、治療使患者功能最大化防止：剪刀位（對側(cè)髖伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋）；迎風(fēng)位(一側(cè)屈髖外展外旋，對側(cè)相反）；蛙腿位。輪椅體位擺放不應(yīng)忽視腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-牽張癱瘓肌肉短縮位—攣縮；制動(dòng)后蛋白合成減少—萎縮；痙攣與肌肉過度活躍—部分肌肉縮短導(dǎo)致肌梭活躍與敏感；早期牽張用于任何神經(jīng)疾病，對抗肌肉短縮與減少肌梭敏感性；長期牽張有助于潛在功能恢復(fù)；3h可以改善痙攣并患者可以耐受；對主縮肌與拮抗肌隨意活動(dòng)均有益；夾板或矯形器持續(xù)牽張改變反射活動(dòng)減少牽張反射。腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-Neuromuscularelectricstimulation(NMES)抗痙攣?zhàn)饔棉卓辜〈碳さ慕换ヒ种谱饔眉‰齑碳さ囊种谱饔猛ㄟ^機(jī)械機(jī)制激活I(lǐng)b纖維，易化Renshaw細(xì)胞回返抑制，增強(qiáng)感覺輸入，從而抑制肌痙攣。根據(jù)文獻(xiàn)綜述，多數(shù)研究治療參數(shù)：TheusageofNMESwithafrequencybetween30and50Hzandapulsewidthbetween0.1and0.5msfor30minutes,5timesperweekfor3to4weekswereassociatedwithsuccessfulresultsSbruzzi,Graciele,andRodrigoDellaMéaPlentz."EffectsofElectricalStimulationinSpasticMusclesAfterStroke."

Stroke

46(2015):00-00.腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-按摩的解痙作用按摩源于中國,西化后的按摩理論不同于中國按撫的鎮(zhèn)靜作用低頻震顫的松弛作用慢牽引的松弛作用深按壓的門控作用長時(shí)間牽引的蠕變效果腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-痙攣的藥物治療腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-痙攣的肉毒毒素注射治療腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-BotulinumToxinTypeA(BOTOX?):

HistoryofDevelopment19441920s1895BotulinumtoxintypeAfirstisolatedDr.SchantzbeginsinvestigationC.botulinum

identifiedDr.Scottinitiatesfirsttherapeutictestinginhumans19781989FDAapprovalofBOTOX?腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-肉毒毒素肌肉化學(xué)性去神經(jīng)支配效應(yīng)乙酰膽堿突觸間隙量子式釋放抑制，從而阻斷了有效性神經(jīng)-肌接頭的興奮傳遞，致使肌肉失神經(jīng)支配，臨床則表現(xiàn)為肌肉弛緩性癱，即所謂的肌肉“化學(xué)性去神經(jīng)支配（chemodenervation）”腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-三種制劑的潛伏期、最大作用、持續(xù)時(shí)間均無顯著性差異。國產(chǎn)藥需要較高的劑量才能達(dá)到進(jìn)口藥物的作用。腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-康復(fù)醫(yī)生應(yīng)考慮的問題降低痙攣后是否恢復(fù)功能，特別是局部的肌痙攣處理，肉毒素注射是首選是否減輕癥狀，如減輕疼痛可以提高佩帶矯形具的耐力，減輕內(nèi)收肌痙攣可以減少尿失禁？是否改善外觀，給患者帶來自信和自尊？是否減輕了護(hù)理人員的工作量？治療后是否影響到其他正常肌群工作？是否能夠達(dá)到患者的期望值（10年患者？）腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-（1）動(dòng)態(tài)畸形—肌肉痙攣所致的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙；（2）靜態(tài)畸形--肌肉萎縮、肌腱、關(guān)節(jié)攣縮、骨化肌炎等導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)畸形；（3）診斷性利多卡因注射（1-2ml/注射點(diǎn)，10ml）；痙攣引起畸形的判斷：腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-操作技術(shù)注射部位的確定注射過程治療劑量稀釋度腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-注射部位確定技術(shù)注射部位治療的技術(shù)關(guān)鍵是確定靶肌肉,并準(zhǔn)確地將藥物注射入靶肌肉。通常采用EMG技術(shù)或電刺激技術(shù)或超聲引導(dǎo)技術(shù)。腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-靶肌肉的確定：電刺激定位技術(shù)空心肌電針插入靶肌選擇電刺激參數(shù)：脈沖方波電流、波寬（0.05-0.1ms）、頻率0.5-3HZ，電流強(qiáng)度0.5-1.0mA；找到目標(biāo)點(diǎn)后減少刺激強(qiáng)度，以便最小的刺激強(qiáng)度引起最大的抽搐，最終的靶刺激強(qiáng)度為0.5-1.0mA；ES與EMG的區(qū)別是：前者是給予刺激信號(hào)觀察特定的收縮反應(yīng)，后者是引導(dǎo)出特定的動(dòng)作電位；腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-操作設(shè)備腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-注射過程注射過程注射部位消毒，局部皮丘麻醉或直接穿刺，確定針尖位于靶肌肉內(nèi)(EMG技術(shù)或電刺激技術(shù))，回抽確定針尖不在血管內(nèi)，推注藥物。注射時(shí)應(yīng)該避免注射入血管、皮下組織、脂肪、筋膜等。

腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-注射針尖與肌肉接頭最密集區(qū)域的距離將影響其擴(kuò)散的范圍注射部位最好在運(yùn)動(dòng)終板密集區(qū)肉毒素引導(dǎo)性注射技術(shù)、徒手定位、電刺激定位、肌電圖定位、超聲定位絕緣針在電刺激引導(dǎo)下的注射效果好于解剖及運(yùn)動(dòng)點(diǎn)定位。腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-

注射后的康復(fù)訓(xùn)練肉毒素注射的根本目的：通過降低痙攣肌肉張力，為運(yùn)動(dòng)肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)藥物吸收和內(nèi)化（internalization)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練是增強(qiáng)肌肉痙攣治療效果的重要措施，包括肌力訓(xùn)練，牽伸訓(xùn)練、其他神經(jīng)肌肉功能訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等牽伸性夾板或矯形器或局部注射后強(qiáng)化電刺激可以增強(qiáng)痙攣的治療作用腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-問題:何種注射引導(dǎo)注射方式更加有效?肌電圖vs電刺激vs超聲腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-Ultrasonography[US]vs

ElectricalStimulation[ES]vsElectromyogram[EMG])就目前文獻(xiàn)報(bào)道：1痙攣處理使用電刺激和超聲引導(dǎo)；肌張力（dystonia）異常使用肌電圖引導(dǎo);2至于那以一種引導(dǎo)方式更加優(yōu)越目前沒有定論；3就目前研究報(bào)道比較分析而言，處理成人卒中后下肢馬蹄內(nèi)翻足，超聲引導(dǎo)比電刺激更加優(yōu)越；腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-思考：肉毒毒素治療介入時(shí)間？早期介入？抑或等到患者出現(xiàn)明顯痙攣？早期肉毒毒素干預(yù)對腦卒中患者步態(tài)和生活質(zhì)量的影響

2013年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金（2013KYB163）我們的研究腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-痙攣是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致步行困難、疼痛和肢體不適.痙攣的發(fā)生有一定的規(guī)律和預(yù)測指標(biāo)，有研究發(fā)現(xiàn)，早期肢體癱瘓和感覺障礙程度越重，肢體發(fā)生痙攣的可能性就越大1.痙攣可阻礙患者功能恢復(fù)的進(jìn)程。我們假設(shè)，早期對痙攣發(fā)生可能性較高的患者提前用相對較小劑量肉毒毒素處理，有可能阻止痙攣的發(fā)生，為患者早期肢體功能康復(fù)提供寶貴的時(shí)間窗，強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)恢復(fù)?；颊哌\(yùn)動(dòng)能力的提高可以進(jìn)一步阻止痙攣的發(fā)生。研究理論基礎(chǔ)1.

Time-courseanddeterminantsofspasticityduringthefirstsixmonthsfollowingfirst-everstroke.JRehabilMed,2010,42:296-301.腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-臨床試驗(yàn)注冊信息腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-研究方法入選標(biāo)準(zhǔn)：1.年齡<80歲；2.病程<6周；3.改良的Barthel指數(shù)（modifiedBarthelindex，MBI）>25分；4.患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)積分（lowerextremitymotricityindex，LEMI）<10分，且踝關(guān)節(jié)無主動(dòng)背屈能力；5.改良的Ashworth量表評(píng)級(jí)，小腿三頭肌肌張力1~1?級(jí)；6簡易精神狀況量表（MMSE）評(píng)分>25分；7.未口服抗痙攣藥物；8簽署知情同意書。腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-選取2012年1月至2013年6月我院康復(fù)科收治病符合上述標(biāo)準(zhǔn)的早期腦卒中患者23例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，其中治療組11例，對照組12例。兩組患者一般資料組別例數(shù)性別年齡（歲，x±s）病程（d，x±s）男女治療組117455±1224.2±12.2對照組128458±1423.2±17.2組別例數(shù)病變性質(zhì)（例）MBI（分，x±s）LEMI評(píng)分（分，x±s）腦梗死腦出血治療組116532.1±5.35.52±1.70對照組127530.1±4.15.83±1.19腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-1.兩組患者均接受8周的常規(guī)康復(fù)治療，每日一次，每次30min，每周五次；2.治療組患者在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加A型肉毒毒素注射治療（美國Allergan公司，產(chǎn)品名保妥適）。在電刺激引導(dǎo)下與患側(cè)小腿注射肉毒毒素，其中腓腸肌內(nèi)外側(cè)各選2個(gè)點(diǎn)各注射25U，比目魚肌選2個(gè)點(diǎn)各注射25U，脛后肌選1個(gè)點(diǎn)注射50U；【總劑量200單位】3.對照組僅接受常規(guī)康復(fù)治療；治療方法腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-兩組患者均于治療前和治療后8周時(shí)（治療后）采用簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyerassessment,FMA)、改良的Ashworth痙攣量表（modifiedAshworthscale,mas)和MBI評(píng)分評(píng)定患者運(yùn)動(dòng)功能、肌張力和日常生活活動(dòng)能力；治療后采用Gaitwatch步態(tài)分析（步長、步頻、步速）和6min步行距離（six-minutewalkingdistance,6MWD)進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-表面肌電圖（sEMG)評(píng)估小腿三頭肌肌張力腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-治療后，2組患者的FMA評(píng)分、MBI評(píng)分與組內(nèi)治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組治療后FMA評(píng)分、MBI評(píng)分、Gaitwatch步態(tài)分析以及6MWD與對照組治療后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，治療組肌張力MAS評(píng)級(jí)與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-8周后評(píng)估肌張力腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對腦卒中后已出現(xiàn)輕度痙攣，且后期存在較高下肢痙攣加重風(fēng)險(xiǎn)的患者早期給予肉毒毒素注射治療，不僅可以預(yù)防下肢痙攣的發(fā)展，還可明顯改善患者的下肢功能及步行能力；早期肉毒毒素低劑量注射治療不僅可以預(yù)防痙攣的發(fā)展，還可以為患者拮抗肌群的主動(dòng)活動(dòng)提供機(jī)會(huì)，避免以后大劑量的采用A型肉毒毒素注射治療；結(jié)

論腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-針對不同肌群痙攣處理的臨床策略上肢前臂肌肉或其他較小肌肉（或者注射總劑量預(yù)估在600單位以內(nèi)）采用肉毒毒素下肢的大肌肉(股四頭肌、半腱肌、半膜肌、股二頭肌、內(nèi)收大肌、小腿三頭肌等或者預(yù)估注射劑量大于600單位者)采單獨(dú)或聯(lián)合無水酒精（>95%）運(yùn)動(dòng)點(diǎn)或神經(jīng)干注射。患者的經(jīng)濟(jì)承受能力（無水酒精處理的考慮因素之一）腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-電刺激引導(dǎo)脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支無水酒精注射我們的經(jīng)驗(yàn)：1脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支無感覺成份，無注射后疼痛后遺癥（優(yōu)于脛神經(jīng)干無水酒精注射)；2緩解小腿三頭肌和脛后肌痙攣（內(nèi)翻跖屈）效果堪比肉毒毒素；3經(jīng)濟(jì)，便捷；腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支定位Jang,SungHo,etal."Alcoholneurolysisoftibialnervemotorbranchestothegastrocnemiusmuscletotreatanklespasticityinpatientswithhemiplegicstroke."

Archivesofphysicalmedicineandrehabilitation

85.3(2004):506-508.1以腓骨頭水平位劃一直線，和腘窩中線相交；2以此交點(diǎn)向頭端移動(dòng)1cm，再以此點(diǎn)向兩邊各旁開1cm，得到兩點(diǎn)即注射點(diǎn)；3從此注射點(diǎn)進(jìn)針，電刺激引導(dǎo)，尋找運(yùn)動(dòng)支最佳注射點(diǎn)腦血管病的痙攣處理進(jìn)展-關(guān)于肉毒毒素注射后免疫抵抗短期內(nèi)反復(fù)注射可能產(chǎn)生BTX-A抗體，可能與BTX-A的重鏈包含有免疫系統(tǒng)可識(shí)別的抗原決定基有關(guān)利用前額抗體實(shí)驗(yàn)（FIAT），對可疑有免疫抵抗或抗體產(chǎn)生的病人進(jìn)行測試：15-20單位BOTOX在鄒眉肌注射2點(diǎn)，該肌在2周內(nèi)不能活動(dòng)，則認(rèn)為無免疫抵抗或抗體產(chǎn)生建議：（1）用最小可能的有效劑量（2）合理延長治療間期（3個(gè)月內(nèi)一般不重復(fù)注射）（3）避免加強(qiáng)注射（<10u，特