腦出血病人個(gè)案查房課件

十四病區(qū)

2016-10-27腦出血個(gè)案查房腦出血病人個(gè)案查房病例介紹患者,韋秀翠，女，61歲，農(nóng)民,漢族主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語不清兩小時(shí)入院時(shí)間：2016-09-3010:00現(xiàn)病史：患者家屬今晨7時(shí)許發(fā)現(xiàn)患者跌倒在地，扶起后患者右側(cè)肢體活動(dòng)不能，言語不清既往史：冠心病史10余年，腦梗塞病史三年個(gè)人史：否認(rèn)吸煙史，飲酒史家族史：否認(rèn)家族性遺傳史輔助檢查：頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)及丘腦區(qū)腦出血胸部CT：右中肺及兩下肺支氣管擴(kuò)張伴感染

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞13.5X109/L診斷：腦出血支氣管擴(kuò)張伴感染高血壓病

腦出血病人個(gè)案查房病例介紹入院時(shí)：T36.0℃P78次/分R19次/分BP185/95mmHg患者嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，格拉斯評分11分，不能言語，右上肢肌力1級,右下肢肌力2級。生活自理能力評分0分，壓瘡評分13分，深靜脈血栓評分9分，跌倒評分40分。入院后予禁食水、留置導(dǎo)尿、吸氧、止血、脫水降顱壓、抗感染、祛咳化痰、抑酸護(hù)胃、營養(yǎng)腦細(xì)胞等對癥支持治療。腦出血病人個(gè)案查房病例介紹10-02患者夜間持續(xù)發(fā)熱，最高體溫39.4℃。10-04遵醫(yī)囑予鼻飼流質(zhì)飲食。10-20予高壓氧等康復(fù)治療。10-26患者神志清，GLS評分14分。

腦出血病人個(gè)案查房主要護(hù)理問題1.意識(shí)障礙：與腦出血致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙所致吞咽反射減弱、肺炎有關(guān)。3.肢體活動(dòng)障礙：與腦出血導(dǎo)致右側(cè)肢體偏癱有關(guān)。4.語言障礙:與語言中樞出血有關(guān)。5.感染（呼吸道、泌尿道）：與免疫力下降有關(guān)。6.便秘：與長期臥床有關(guān)。7.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與不能正常進(jìn)食有關(guān)。8.生活自理能力下降：

與意識(shí)障礙肢體活動(dòng)無力有關(guān)。

9.有誤吸的危險(xiǎn)：與嘔吐物誤吸有關(guān)。10.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與不能自主運(yùn)動(dòng)有關(guān)。11.有墜床危險(xiǎn)：與臥床有關(guān)。

12.有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)13.潛在并發(fā)癥：腦疝腦出血病人個(gè)案查房1.意識(shí)障礙護(hù)理目標(biāo)：患者一個(gè)月內(nèi)神志轉(zhuǎn)清。護(hù)理措施：1.觀察意識(shí)和瞳孔的變化。定時(shí)呼喚患者或進(jìn)行疼痛刺激，以了解患者的意識(shí)狀況，通過觀察瞳孔變化以判斷有無腦疝。2.急性期絕對臥床休息2~4周，抬高床頭15~30°保持環(huán)境安靜、安全。3.遵醫(yī)囑吸氧，運(yùn)用營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物。評價(jià)：10-26患者神志清。腦出血病人個(gè)案查房2.清理呼吸道無效護(hù)理目標(biāo)：患者一周內(nèi)呼吸平穩(wěn)，聽診呼吸音清晰。護(hù)理措施：1.保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸痰。2.觀察呼吸和SPO2情況。3.觀察病人痰液顏色、粘稠度、量和氣味。痰液粘稠時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入，并保持病人攝入充足

。予患者每2小時(shí)翻身、拍背一次，防止墜積性肺炎。4.合理使用抗生素.評價(jià)：10-06患者呼吸平穩(wěn)。腦出血病人個(gè)案查房3.肢體活動(dòng)障礙護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無廢用性肌萎縮。護(hù)理措施：1.臥良肢位。2.向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3.按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)，幫病人經(jīng)常用溫水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)，肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。評價(jià)：10-27患者無廢用性肌萎縮。腦出血病人個(gè)案查房4.語言障礙護(hù)理目標(biāo)：患者能配合語言訓(xùn)練。

護(hù)理措施：1、向病人家屬解釋失語的原因。2、訓(xùn)練病人用非語言方式進(jìn)行溝通。

（1）點(diǎn)頭或搖頭，擺手，表示接受或是不接受，是或不是。

（2）手指某物配合表情表示需要3、與家屬共同討論制定語言訓(xùn)練計(jì)劃

（1）第1周練習(xí)唇語

（2）第2、3周練習(xí)聽讀，認(rèn)讀簡單句子。

（3）第4周練習(xí)簡單的語言交流，出院繼續(xù)訓(xùn)練。評價(jià)：10-27患者知道語言鍛煉方法，并積極配合。腦出血病人個(gè)案查房5.感染

護(hù)理目標(biāo)：病人體溫正常，白細(xì)胞檢查結(jié)果正常。護(hù)理措施：1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2.遵醫(yī)囑予患者抗炎補(bǔ)液對癥治療。3.開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，定期空氣消毒。4.遵醫(yī)囑予物理降溫，做好體溫檢測。5.密切觀察生命體征，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，做好記錄。6.每日口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理兩次，做好管道護(hù)理。評價(jià)：10-06患者體溫正常，血常規(guī)正常。腦出血病人個(gè)案查房6.便秘護(hù)理目標(biāo)：患者每天排出軟便一次。護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑應(yīng)用導(dǎo)瀉藥物，但禁止灌腸，每日順時(shí)針方向按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。2.指導(dǎo)患者家屬多喂食含粗纖維的食物，如新鮮的蔬菜水果，如芹菜、韭菜、香蕉等。評價(jià)：10-27患者每天排出軟便一次。腦出血病人個(gè)案查房7.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：患者體重維持正常水平。護(hù)理措施：1.急性期24～48h宜禁食，可通過靜脈營養(yǎng)來滿足機(jī)體需要昏迷不能進(jìn)食者鼻飼流質(zhì)(豆?jié){、牛奶、果汁、混合漿等)。2.每次灌注前必須證實(shí)胃管在胃內(nèi)，方可灌注食物，患者對鼻飼有一適應(yīng)過程，開始時(shí)膳食宜少量，清淡，中午食量稍高于早，晚，每日５～６次。

3.每次灌食量不超過200ml，鼻飼后根據(jù)病情給予半臥、低坡臥位或右側(cè)臥位半小時(shí)左右，

每次鼻飼前后用10-20ml的溫水或者鹽水沖洗鼻飼管腔。4.給予清淡易消化，富含維生素，蛋白質(zhì)的飲食，保證營養(yǎng)。評價(jià)：患者營養(yǎng)滿足機(jī)體基本需要。腦出血病人個(gè)案查房8.生活自理能力下降護(hù)理目標(biāo)：患者在護(hù)士和家屬的幫助下完成生活護(hù)理。護(hù)理措施：1協(xié)助患者臥氣墊床休息，肢體功能位擺放。2協(xié)助患者每兩小時(shí)翻身、拍背。3提供生活照顧，協(xié)助做好洗漱、進(jìn)食、更衣、大小便等生活護(hù)理。4安全措施：床邊置護(hù)欄，交代家屬24小時(shí)留陪。評價(jià)：家屬和護(hù)士共同做好生活護(hù)理，提供生活照顧。腦出血病人個(gè)案查房9.有誤吸的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間沒有誤吸。護(hù)理措施：1.鼻飼前：回抽胃內(nèi)容物確定胃管在胃內(nèi)及檢查胃內(nèi)殘留物有多少。2.鼻飼時(shí)：抬高床頭30-45度角。如發(fā)生誤吸，病人出現(xiàn)呼吸困難等，應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，頭部放低，抽吸胃內(nèi)容物，防止返流，造成嚴(yán)重后果。3.鼻飼后：保持半臥位0.5-1小時(shí)或右側(cè)臥位。4.鼻飼中及鼻飼后30分鐘內(nèi)盡量不吸痰。評價(jià)：10-27患者未發(fā)生誤吸。腦出血病人個(gè)案查房10.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo):患者住院期間皮膚完整無破損。護(hù)理措施：1.保持床單平整、清潔、干燥，每兩小時(shí)更換體位或翻身。2.予氣墊床。3.床上擦浴每天1次，保持全身皮膚清潔。4.病情許可的情況下，給予肢體被動(dòng)活動(dòng)，防肢體萎縮和足下垂。評價(jià):患者住院期間皮膚完整無破損。腦出血病人個(gè)案查房11.有墜床危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無墜床發(fā)生。護(hù)理措施：1、定時(shí)巡視病房，加強(qiáng)看護(hù)。2、教會(huì)患者家屬使用床欄，并告知使用床欄重要性。3、護(hù)士給予生活護(hù)理，滿足患者生活需要。4、告知患者臥床期間無自行下床。評價(jià)：患者無墜床發(fā)生。腦出血病人個(gè)案查房12.有廢用綜合征的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無廢用肌萎縮。護(hù)理措施：1.按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)。2.幫病人經(jīng)常用溫水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)。3.肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4.給病人及家屬講解患肢活動(dòng)的重要性。5.保持關(guān)節(jié)功能位置：仰臥位時(shí)，肩關(guān)節(jié)、膝下、髖關(guān)節(jié)外側(cè)各墊軟枕，防止關(guān)節(jié)僵化。評價(jià)：患者家屬了解被動(dòng)功能鍛煉的方法并積極配合。腦出血病人個(gè)案查房13.潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間沒有發(fā)生腦疝。護(hù)理措施：1.向家屬解釋發(fā)生腦疝的原因、臨床表現(xiàn)。2.向病人/家屬解釋防治腦疝的措施，去除誘發(fā)因素，如;腰穿、用力大便。3.觀察腦疝先兆;瞳孔、意識(shí)、血壓及肢體活動(dòng)等，必要時(shí)做好腦室引流準(zhǔn)備。4.吸氧5.遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑，如20%甘露醇、速尿。6.控制體液攝入量，靜脈總?cè)肓恳?000ML/d為宜.評價(jià)：病人昏迷期間無腦疝。腦出血病人個(gè)案查房總評價(jià)入院28天，患者神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5cm，對光反射靈敏，仍言語不清，