內(nèi)分泌護(hù)理病歷課件

內(nèi)分泌護(hù)理查房病例內(nèi)分泌科張明霞謝軍梅李娟內(nèi)分泌護(hù)理病歷護(hù)理病例一般資料病人的健康狀況和問題病程治療護(hù)理計(jì)劃健康指導(dǎo)內(nèi)分泌護(hù)理病歷一般資料

姓名：閆某某性別：男年齡：31歲職業(yè)：干部婚姻：已婚民族：漢族

主因“體檢發(fā)現(xiàn)雙腎結(jié)石1年”

2010-12-01收入泌尿外科，后因甲狀旁腺占位，腎上腺占位y于2010-12-13轉(zhuǎn)入我科。內(nèi)分泌護(hù)理病歷現(xiàn)病史患者１年前體檢行超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙腎結(jié)石，無腰痛，間斷出現(xiàn)右下腹隱痛，彎腰時加重，無放射性疼痛，無轉(zhuǎn)移痛，無頭暈頭疼，無惡心嘔吐，無胸悶氣短，無心悸，偶有周身乏力，無尿頻、尿急和尿痛，無排尿困難、排尿不暢，無肉眼血尿，發(fā)現(xiàn)排尿過程中，排出結(jié)石4次，其中最大約黃豆粒大小，質(zhì)硬，呈黃褐色，無發(fā)熱、盜汗，未予診治。2周前為明確診治，于解放軍307醫(yī)院行住院治療，檢查CT示：雙腎多發(fā)結(jié)石，雙腎及肝臟多發(fā)囊腫，左腎上腺區(qū)占位；化驗(yàn)檢查血肌酐

140umol/L；血鉀低于正常，給予口服補(bǔ)鉀治療（具體藥物不詳）。今為進(jìn)一步治療就診于我院，遂門診以“雙腎結(jié)石”收入院治療。患者自發(fā)病來，睡眠、食欲、精神可，大便正常，體重?zé)o明顯變化。

內(nèi)分泌護(hù)理病歷既往史平素身體一般。無肝炎病史及其密切接觸史，無結(jié)核病史及其密切接觸史，無手術(shù)史，無外傷史，無血制品輸注史，否認(rèn)食物過敏史，訴對磺胺類藥物過敏，預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。原籍出生，無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，無缺乏體力活動等不健康生活習(xí)慣，有吸煙史，吸煙6年，10支/天。無飲酒嗜好，無冶游史，無性病史。

內(nèi)分泌護(hù)理病歷入院查體體溫:36.5℃血壓:130/90mmHg脈搏：79次/分呼吸：18次/分身高176cm，體重95公斤，BMI：２９．７腹圍96cm．

內(nèi)分泌護(hù)理病歷入院診斷雙腎多發(fā)結(jié)石，髓質(zhì)海綿腎，腎功能不全，雙腎囊腫，左腎上腺區(qū)占位。

內(nèi)分泌護(hù)理病歷12-14檢查血常規(guī)：WBC6.65×109/L，HGB127.9g/L，PLT202.2×109/L尿常規(guī)：正常便常規(guī)：正常Anti-HIV、Anti-HCV、HBsAg均陰性。電解質(zhì)：Na141.6mmol/L，K2.84mmol/L↓

，Cl111.4mmol/L↑，CO222.3mmol/L↓

血生化：TP53.7G/L↓，ALP204U/L↑

，Urea9.34mmol/L↑，CRE108umol/L↑，GLU6.31mmol/L↑，TG:1.14mmol/L,HDL0.93mmol/L↓，Ca2.84mmol/L↑

（2.1-2.8mmol/L），磷0.95mmol/L（0.8-1.45mmol/L）糖化血紅蛋白：6.7%↑內(nèi)分泌護(hù)理病歷12-15檢查PTH2次分別為：113.0pg/ml↑（15-88pg/ml）24h尿電解質(zhì)：Na324.40mmol/day↑（130-260

mmol/day），K44.64mmol/day（25-100mmol/day），Cl288.80mmol/day↑（170-250mmol/day）24小時尿鈣磷

磷24.04mmol/day（9.7-42mmol/day），Ca13.16mmol/day↑

（2.5-7.5mmol/day)內(nèi)分泌護(hù)理病歷12-15檢查甲狀腺超聲示：雙葉甲狀腺未見明顯異常。雙側(cè)頸部扁平狀淋巴結(jié)顯示。甲狀腺CT示：甲狀腺左右葉后方結(jié)節(jié)，不除外為甲狀旁腺增生或腺瘤，請結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查。

內(nèi)分泌護(hù)理病歷輔助檢查腎上腺ＣＴ示：１、雙腎多發(fā)結(jié)石。２、雙腎及肝臟多發(fā)囊腫。３、左腎上腺區(qū)占位，考慮良性腺瘤？

內(nèi)分泌護(hù)理病歷輔助檢查:胸片、心電圖：正常。KUB平片雙腎結(jié)石內(nèi)分泌護(hù)理病歷輔助檢查:腎圖：左腎血流灌注正常，功能輕度減低。右腎血流灌注及功能基本正常骨密度：骨質(zhì)疏松。

內(nèi)分泌護(hù)理病歷輔助檢查:雙手正位片未見明確異常X線征象內(nèi)分泌護(hù)理病歷輔助檢查腹部超聲：雙腎大小形態(tài)可，左腎兩個無回聲，大小分別約1.1cm、0.9cm，右腎兩個無回聲區(qū)，大小分別約1.1cm、0.7cm，余實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。左腎上腺低回聲結(jié)構(gòu)，范圍約3.8×3.7cm，邊界清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)有液化，未見彩色血流信號結(jié)論：雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，雙腎多發(fā)結(jié)石，雙腎囊腫，左腎上腺區(qū)實(shí)性低回聲占位，內(nèi)有液化內(nèi)分泌護(hù)理病歷輔助檢查甲狀旁腺斷層顯像：左葉甲狀腺下極異常MIBI攝取灶，考慮為甲狀旁腺腺瘤或增生。早期顯像延遲顯像內(nèi)分泌護(hù)理病歷12-17

患者于12-17日凌晨1點(diǎn)出現(xiàn)嘔吐數(shù)次，并有腹瀉數(shù)次，值班醫(yī)生予胃復(fù)安等對癥處理，患者當(dāng)時輸液結(jié)束，拒絕繼續(xù)補(bǔ)液治療。次日晨看患者，仍有間斷惡心、嘔吐、腹瀉，無頭痛、噴射樣嘔吐、腹痛，嘔吐物為水樣內(nèi)容物，無嘔血等，腹瀉為黃色稀水樣便急診八項(xiàng)：鈣

3.09mmol/L，血糖

7.01mmol/L，尿素

10.70mmol/L，肌酐

171umol/L，鉀*

3.52mmol/L，鈉

137.3mmol/L。

內(nèi)分泌護(hù)理病歷12-17日治療原則：以補(bǔ)液、止吐、補(bǔ)鉀等對癥治療為主患者現(xiàn)嘔吐、腹瀉明顯，停二級護(hù)理，改為一級護(hù)理，向患者家屬交代病重，患者目前大量嘔吐、腹瀉，不能除外血管活性腸肽瘤、胃泌素瘤等可能，患者家屬表示理解，立即積極補(bǔ)液擴(kuò)容，維持生命體征平穩(wěn)，保證腎臟灌注，同時予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，并予洛賽克抑制分泌治療，留取便常規(guī)、嘔吐物潛血、急診八項(xiàng)、血常規(guī)等檢查，同時立即請消化科急會診。密切關(guān)注病情變化。

內(nèi)分泌護(hù)理病歷12-20日今晨看患者，訴今晨再次大便一次，為稀便，患者目前生命體征平穩(wěn)，今日停一級護(hù)理，改為二級護(hù)理，繼續(xù)目前補(bǔ)液、支持治療，同時繼續(xù)西咪替丁抑酸治療，積極完善甲狀旁腺顯像等檢查，繼續(xù)觀察病情變化。內(nèi)分泌護(hù)理病歷12-23

根據(jù)患者病史、體格檢查、輔助檢查，目前考慮惡心、嘔吐由高鈣引起可能性大，目前繼續(xù)降鈣素降血鈣，同時予洛賽克抑酸治療，根據(jù)患者核醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，目前考慮甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診斷明確，目前引起患者癥狀的主要原因?yàn)榧着钥?，請外科會診決定手術(shù)治療?；颊呙谌樗?、生長激素均升高，并有血糖升高，不能除外多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤的可能，垂體影像學(xué)檢查未見明確腫瘤證據(jù)，擬完善功能血檢查，但目前應(yīng)用的一些藥物無法停用且可能對化驗(yàn)檢查造成影響，可考慮首先手術(shù)解決甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥后再進(jìn)一步完善相關(guān)檢查以明確。繼續(xù)觀察病情變化。內(nèi)分泌護(hù)理病歷12-24

患者未訴惡心、嘔吐、腹瀉等特殊不適，已經(jīng)開始進(jìn)流食。查體：神志清楚，BP：125/70mmHg，P：88次/分，心肺查體無陽性體征，腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音4次/分。胃鏡回報(bào)：反流性食管炎D級，十二指腸球部潰瘍A2期，慢性淺表性胃炎。生長激素

26.00mIU/L。

根據(jù)胃鏡結(jié)果，補(bǔ)充診斷慢性淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍、反流性食管炎，繼續(xù)目前治療方案，聯(lián)系普外科會診，適量補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂，繼續(xù)觀察病情變化。

內(nèi)分泌護(hù)理病歷腎上腺占位的功能評價8am4pm0am皮質(zhì)醇（ug/dl）12.4311.279.65皮質(zhì)醇正常值（ug/dl）8.7-24ACTH（pmol/L）<1.11<1.115.91ACTH正常值（pmol/L）0-10.200-10.200-10.20內(nèi)分泌護(hù)理病歷腎上腺占位功能評價腎素（ng/ml）血管緊張素Ⅱ（pg/ml）醛固酮（pg/ml）臥位1.1125.9109.7正常值（臥位）0.07-1.5115-9760-173.9立位5.0108180.3正常值（立位）0.33-5.1519-11565.2-295.7內(nèi)分泌護(hù)理病歷腎上腺占位功能評價測定值正常值促黃體激素（U/L）2.411.24-8.62促卵泡激素（U/L）2.491.27-19.26雌二醇（nmol/l）0.2200-0.24孕酮（nmol/l）3.730.45-6.55睪酮（nmol/l）7.116.07-27.1內(nèi)分泌護(hù)理病歷腎上腺掃描左側(cè)腎上腺區(qū)可見一類圓形囊實(shí)性腫塊，大小約3.9×3.7×3.9cm，邊緣光滑，實(shí)性成分呈等T1等T2信號，DWI呈稍高信號，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化均勻，腫塊內(nèi)可見一偏心囊腔，大小約1.9×1.9×2.8cm；右側(cè)腎上腺形態(tài)自然，未見明顯異常信號。掃描范圍內(nèi)肝實(shí)質(zhì)、雙腎實(shí)質(zhì)可見多發(fā)小圓形長T1長T2無強(qiáng)化灶，余臟器未見明確異常信號。內(nèi)分泌護(hù)理病歷

病理檢查正常甲狀旁腺組織

甲狀旁腺增生內(nèi)分泌護(hù)理病歷病情演變住院后第3日，因院外餐館就餐出現(xiàn)腹瀉，稀水樣便，5-6次/日，總量1000ml左右，無肌緊張和反跳痛，無腹痛，體溫正常，反復(fù)查大便常規(guī)多次正常，其中2次提示W(wǎng)BC2/HP，大便和嘔吐物潛血陰性，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，予補(bǔ)液、黃連素、左氧氟沙星治療無明顯好轉(zhuǎn)。第4日開始出現(xiàn)惡心、嘔吐，10-12次/天，總量約2000-3000ml，為淡黃色胃內(nèi)容物，伴低血壓和竇性心動過速，血鈣2.8-3.3mmol/L（2.03—2.54mmol/l），肌酐123-210umol/L，充分補(bǔ)液后下降，予胃復(fù)安對癥、西咪替丁/法莫替丁抑酸、補(bǔ)液等治療無明顯好轉(zhuǎn)，當(dāng)日改用奧美拉唑靜點(diǎn)治療，積極補(bǔ)液，惡心、嘔吐、腹瀉明顯好轉(zhuǎn)。內(nèi)分泌護(hù)理病歷病情演變第5日停用奧美拉唑，繼續(xù)應(yīng)用西咪替丁，患者再次出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐量大，每日3000ml，偶有有下腹隱痛，右下腹輕壓痛，伴有血壓下降，便培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，未找到結(jié)核菌，改用奧美拉唑靜點(diǎn)后上述癥狀再次緩解，維持口服奧美拉唑治療，并予降鈣素皮下注射?？诜?0%枸櫞酸鉀

30mlqid，血鉀血鈣維持正常，未再出現(xiàn)嘔吐腹瀉，恢復(fù)正常飲食。完善胃鏡檢查顯示：反流性食管炎D級，十二指腸球部潰瘍A2期，慢性淺表性胃炎。內(nèi)分泌護(hù)理病歷病歷小結(jié)男性，31歲發(fā)現(xiàn)雙腎結(jié)石1年血糖升高1月間斷反酸和腹瀉家族史無特殊中心性肥胖血糖升高，糖化血紅蛋白升高血鉀低血鈣升高，血磷降低，堿性磷酸酶輕度升高尿鈣增高血肌酐升高PTH升高,胃泌素升高內(nèi)分泌護(hù)理病歷護(hù)理診斷1營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與腹瀉、嘔吐丟失過多營養(yǎng)有關(guān)2體液不足：與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝入量不足有關(guān)3有皮膚完整性受損的危險：與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān)4有感染的危險：與血糖升高有關(guān)5焦慮、恐懼：與病程長將要進(jìn)行手術(shù)治療有關(guān)6知識缺乏：各項(xiàng)檢查的相關(guān)知識及缺乏甲旁亢治療及自我保健知識７潛在并發(fā)癥：骨骼泌尿中樞神經(jīng)等并發(fā)癥內(nèi)分泌護(hù)理病歷護(hù)理計(jì)劃營養(yǎng)失調(diào):與低于機(jī)體需要量與腹瀉、嘔吐丟失過多營養(yǎng)有關(guān)等。診斷依據(jù)：出現(xiàn)多次嘔吐及腹瀉護(hù)理措施1.采取適當(dāng)?shù)捏w位，以防窒息。2.嘔吐后的護(hù)理。及時撤除容器，協(xié)助病人用溫開水或生理鹽水漱口，做好口腔護(hù)理，清除殘留在口腔內(nèi)的嘔吐物異味，及時更換臟污的衣物、被褥。3.遵醫(yī)囑用藥4.心理護(hù)理：想病人及家屬解釋出現(xiàn)嘔吐的原因，并給予精神安慰5.密切觀察病情變化。密切觀察病人嘔吐的方式、嘔吐物的性狀、量、色、氣味等；觀察伴隨癥狀的有無及程度；了解病人對嘔吐的反應(yīng)以及病人的治療方案；了解病人的飲食情況，定期測量體重。

內(nèi)分泌護(hù)理病歷2腹瀉：

1）體液不足：與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝入量不足有關(guān)。

2）有皮膚完整性受損的危險：與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān)。護(hù)理措施1嚴(yán)密觀察病情：監(jiān)測體溫變化、低血鉀表現(xiàn)、判斷脫水程度、整理察記錄大便次數(shù)、顏色、性狀、量，正確記錄24小時出入量。2合理安排飲食：腹瀉次數(shù)減少后，給予流質(zhì)或半流質(zhì)，少量多餐。3臀部護(hù)理：勤用溫水清洗臀部并擦干，局部皮膚發(fā)紅處涂以鞣酸軟膏或40%氧化鋅油并按摩片刻，促進(jìn)局部血液循環(huán)。

內(nèi)分泌護(hù)理病歷

健康宣教向患者及家屬講解有關(guān)相關(guān)檢查的目的意義，配合方法，甲旁亢的疾病及用藥知識。向病人宣教合理的飲食，指導(dǎo)攝入鈣、磷比例適當(dāng)?shù)娘嬍?，如兔肉、豆類及奶制品。?jiān)持禁食刺激性食