第十八章 周圍血管疾病病人的護理

第十八章周圍血管疾病病人的護理學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握下肢靜脈曲張病因、臨床特點、治療原則2、掌握下肢靜脈曲張的護理要點3、熟悉血管閉塞性脈管炎定義、臨床特點及治療原則4、掌握血管閉塞性脈管炎的護理要點下肢的靜脈有淺、深兩種,均有豐富的靜脈瓣。[1]淺靜脈

即大隱靜脈和小隱靜脈。1）大隱靜脈:在足背的內(nèi)側(cè)緣起自足背靜脈弓,經(jīng)卵圓窩注入股靜脈。大隱靜脈在內(nèi)踝前方位置表淺。臨床上常在此處作靜脈注射或靜脈切開2）小隱靜脈:在足背的外側(cè)緣起自足背靜脈弓，穿深筋膜注入腘靜脈。大隱靜脈和小隱靜脈間有許多交通支靜脈，

[2]深靜脈:與同名動脈伴行，在小腿以下每條動脈有兩條靜脈伴行，到腘窩合成一條腘靜脈。腘靜脈上續(xù)為股靜脈。下肢深、淺靜脈間也有許多交通支靜脈

第一節(jié)下肢靜脈曲張病人的護理一、疾病概要（一）定義：下肢靜脈曲張是指下肢淺靜脈擴張、伸長、迂曲形成曲張狀態(tài)的一種疾病。主要發(fā)生在大隱靜脈其次是小隱靜脈或者二者同時發(fā)生。常并發(fā)慢性潰瘍是下肢血管最常見的疾病之一（二）病因病理按其發(fā)病原因可分1、單純性（原發(fā)性）最多見（1）先天發(fā)育異常靜脈壁薄弱靜脈瓣膜缺陷（2）后天致病因素靜脈內(nèi)壓力持久升高（如長時間站立、重體力勞動、妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘）2、繼發(fā)性（代償性）：相對較少下肢深靜脈功能不全、深靜脈受壓等二、護理評估（一）健康史職業(yè)史慢性疾病史（咳嗽）、便秘、妊娠家族遺傳史(二)身心狀況1、軀體表現(xiàn)（1）大隱靜脈曲張多見（2）表現(xiàn)下肢酸脹沉重淺靜脈擴張、迂曲、伸長皮膚營養(yǎng)障礙：足靴區(qū)皮膚萎縮、脫屑、搔癢、色素沉著、皮膚和皮下硬結(jié)、濕疹、潰瘍等。（3）并發(fā)癥：小腿慢性潰瘍血栓性淺靜脈炎、曲張靜脈破損出血2、心理-社會狀況苦惱、焦慮、擔(dān)憂（四）輔助檢查1、物理檢查（1）深靜脈通暢（Perthes-波氏試驗）試驗測深靜脈回流通暢情況（深靜脈不通暢，不能進行手術(shù)治療）交通靜脈功能不全時不可靠（2)大隱靜脈和交通支瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗-曲氏試驗）1）曲氏試驗Ⅰ提示大隱靜脈進入股靜脈處的瓣膜閉鎖不全交通支瓣膜功能不全時不可靠2）曲氏試驗Ⅱ測交通靜脈瓣膜功能做法：重復(fù)排空大隱靜脈，扎乳膠管，當(dāng)病人站立，淺靜脈在30秒鐘內(nèi)充盈，則示交通支的瓣膜閉鎖不全，如果去除纏扎帶，充盈更明顯，可進一步證明大隱靜脈瓣膜功能喪失，宜選用大隱靜脈高位結(jié)扎加術(shù)。小隱靜脈曲張檢查法類同，但壓迫帶應(yīng)扎于小腿上1／3近腘窩處。2、影像學(xué)檢查下肢靜脈造影：下肢深靜脈通暢情況和瓣膜功能的最可靠和最有效方法。超聲多普勒血流儀血管彩超（四）治療要點與反應(yīng)1.非手術(shù)療法（1）支持治療：促進下肢靜脈回流1）做法避免久坐和久立，間歇抬高患肢，穿彈力襪或用彈力繃帶2）適用：病變輕又不愿手術(shù)者，妊娠期發(fā)病或年老體弱、重要臟器功能不全不能耐受手術(shù)者。（2）硬化劑注射療法常用5%魚肝油酸鈉注射后穿彈力襪或纏繞彈力繃帶，大腿維持壓迫3周（有的4周），小腿維持壓迫6周左右。注意繃帶不可過緊，防止影響肢端血液運行。適用于少量局部的病變而靜脈瓣膜功能良好者、術(shù)后殘留病變及術(shù)后復(fù)發(fā)者。2.手術(shù)療法根本治療方法①大隱靜脈高位結(jié)扎。②大隱靜脈主干與曲張靜脈剝脫術(shù)。③結(jié)扎功能不全的交通靜脈。3.慢性潰瘍治療通過換藥有所控制局部感染后，盡早對曲張靜脈手術(shù)。如果潰瘍?nèi)噪y以治愈則可切除潰瘍，經(jīng)植皮后愈合。三、護理診斷及合作性問題1.皮膚完整性受損與皮膚營養(yǎng)障礙、并發(fā)感染有關(guān)。2.行走障礙與患側(cè)下肢靜脈瘀血、感染有關(guān)。3.體象紊亂與靜脈曲張、慢性潰瘍有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成等。四、護理目標(biāo)病人下肢靜脈瘀血緩解、皮膚營養(yǎng)狀況改善?；贾林亍⑺崦浉袦p輕，能輕松地行走。能接受體象的改變，情緒穩(wěn)定。五、護理措施（一）一般護理加強營養(yǎng)抬高患肢指導(dǎo)病人下床活動時要穿彈力襪或用彈力繃帶（二）病情觀察注意觀察病人局部癥狀和體征的變化，選擇手術(shù)時機。手術(shù)后注意觀察足背有無水腫，繃帶包扎的松緊度要適中。密切觀察病人的體溫、呼吸、脈搏、血壓。了解有無患肢疼痛等不適，及時發(fā)現(xiàn)血栓靜脈炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。（三）配合治療護理1、非手術(shù)治療和術(shù)前護理護理（1）休息、抬高患肢30-40°，減輕腫脹。（2）穿彈力襪和彈力繃帶（3）硬化劑治療護理：無菌敷料覆蓋，彈力繃帶壓迫3-6周（4）皮膚準(zhǔn)備：嚴(yán)格備皮，手術(shù)前用甲紫或記號筆畫出曲張靜脈的行經(jīng)（5）并發(fā)癥護理：潰瘍及水腫者加強換藥。2、術(shù)后護理

①術(shù)后24～48h內(nèi)給予止痛劑，抬高患肢30-40°

②彈力繃帶自足背向大腿方向加壓包扎，維持2周。③足背部伸屈運動-防下肢深靜脈血栓形成。④術(shù)后24～48小時鼓勵下地行走，避免久站、久坐。⑤及時換藥，遵醫(yī)囑使用抗生素。⑥預(yù)防處理并發(fā)癥：觀察有無局部出血、感染和下肢靜脈血栓形成。（四）心理護理與病人溝通，使病人了解靜脈曲張的有關(guān)知識，消除其顧慮和擔(dān)憂，積極配合治療。并對治療過程中出現(xiàn)的病情變化給予正確的解釋和處理。（五）健康指導(dǎo)1、避免下肢壓力過高避免站立過久、外傷，防止便秘、治療慢性咳嗽等適當(dāng)休息，抬高患肢指導(dǎo)病人正確使用彈力繃帶。2、保護下肢3、適當(dāng)體育（腿部）鍛煉。第2節(jié)血栓閉塞性脈管炎病人的護理

一、概述（一）定義血栓閉塞性脈管炎（Thromboangitis

obliterans,TAO）又稱Buerger病，是一種炎癥性、節(jié)段性和周期性發(fā)作的慢性血管閉塞性疾病。主要累及四肢中、小動靜脈，尤其是下肢血管。好發(fā)于男性青壯年。（二）病因尚未完全清楚，主要相關(guān)因素

1、外來因素長期吸煙：最重要潮濕寒冷的生活環(huán)境慢性損傷和感染2、內(nèi)在因素前列腺素和性激素失調(diào)。自身免疫功能紊亂等。遺傳因素（三）病理特點病變呈節(jié)段性分布，兩段之間血管比較正常。早期以血管痙攣為主，活動期為血管全層非化膿行炎癥。后期炎癥消退，血栓機化并有側(cè)支循環(huán)形成。一、護理評估（一）健康史詢問病人有無長期吸煙史。生活環(huán)境是否寒冷和潮濕。有無損傷和感染病史。了解病人有無自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳史。（二）身心狀況1、軀體表現(xiàn)按肢體缺血程度分為三期（1）局部缺血期動脈痙攣和狹窄所致功能性變化為主以間歇性跛行為特點（2）營養(yǎng)障礙期動脈閉塞，靠側(cè)枝循環(huán)器質(zhì)性變化為主以靜息痛變化為特點，伴營養(yǎng)障礙（3）壞死期動脈完全閉塞以肢端缺血性潰瘍，壞疽為特點屈膝扶足而坐2、心理-社會狀況患肢劇烈疼痛、反復(fù)發(fā)作，勞動能力喪失、嚴(yán)重影響生活等常使病人焦慮、悲觀。加之病人對疾病知識的缺乏，病人往往對生活和治療失去信心。

根據(jù)病變的進展程度，國外常使用

Fontaine分類法將本病分為4期。

血栓閉塞性脈管炎臨床分期臨床分期身體狀況病理特點Ⅰ期患肢發(fā)涼、麻木、皮膚溫度較低，蒼白，足背或脛后動脈搏動減弱患肢動脈有局限性狹窄Ⅱ期表現(xiàn)為間歇性跛行，皮膚溫度降低、蒼白明顯，指（趾）甲變形可出現(xiàn)皮膚脫屑、干燥，足背或脛后動脈搏動消失患肢動脈狹窄，側(cè)支循環(huán)代償Ⅲ期主要癥狀是靜息痛，持續(xù)性劇烈疼痛。病人屈膝護足，輾轉(zhuǎn)不安，患肢被迫下垂位。指（趾）腹色暗紅，肢體遠端浮腫動脈狹窄嚴(yán)重、廣泛，側(cè)支循環(huán)失去代償能力Ⅳ期靜息痛等癥狀加重，指（趾）端出現(xiàn)干性壞疽或缺血性潰瘍，繼發(fā)感染后出現(xiàn)濕性壞疽或全身中毒癥狀

患處動脈完全閉塞（三）輔助檢查1.一般檢查測定雙側(cè)肢體對應(yīng)部位皮膚溫度，相差2℃有診斷意義。記錄跛行距離和跛行時間、檢查肢體遠端動脈的搏動情況做肢體抬高試驗2.特殊檢查肢體血流圖、超聲多譜勒、動脈造影。（四）治療要點與反應(yīng)1.一般療法嚴(yán)禁吸煙，防止受潮、受冷、外傷感染，不做熱療。選擇有效的止痛方法做肢體運動（Buerger），促進側(cè)支循環(huán)建立。2.藥物治療血管擴張劑能改善血液循環(huán)，緩解血管痙攣。低分子右旋糖酐能降低血液黏度，改善微循環(huán)，防止血栓的繁衍。中醫(yī)中藥活血化瘀通絡(luò)。并發(fā)感染的病人應(yīng)用抗生素防治感染。

3.高壓氧療法提高血氧含量，改善組織缺氧。4.手術(shù)治療目的是重建動脈血流通道，增加肢體血液供應(yīng)，改善因缺血引起的后果。手術(shù)方法主要有動脈重建術(shù)、腰交感神經(jīng)切除術(shù)、分期動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、大網(wǎng)膜移植術(shù)及截肢術(shù)。三、護理診斷及合作性問題1.焦慮與知識缺乏、病痛有關(guān)。2.慢性疼痛與肢體反復(fù)缺血，血管痙攣有關(guān)。3.行走障礙與患肢缺血、疼痛有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥感染，肢端壞死。四、護理措施1.一般護理保護患肢絕對戒煙注意保暖，但不能局部加溫指導(dǎo)病人適當(dāng)患側(cè)肢體運動和行走鍛煉。注意營養(yǎng)，提高機體修復(fù)能力。2.病情觀察測皮溫，觀察療效，患肢皮溫較正常側(cè)低2℃以上，定期測皮溫，兩側(cè)對照，并記錄，以觀察療效。密切觀察患肢遠端的皮溫、色澤、感覺和脈搏等。行抗凝治療的病人，應(yīng)注意其出血傾向。3.配合治療護理①疼痛的護理早期病人可遵醫(yī)囑給予血管擴張藥物及中醫(yī)中藥治療。中晚期病人疼痛劇烈，常需使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)注意成癮性。疼痛難以解除者可實施病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）技術(shù)。②防治感染清潔干燥，避免搔抓干性創(chuàng)面濕性創(chuàng)面③術(shù)后病人護理血管重建術(shù)后患肢平置靜脈重建術(shù)后臥床制動1周動脈重建術(shù)后臥床制動2周臥床期間作足背曲伸運動，密切觀察患肢，及時發(fā)現(xiàn)重建血管的痙攣和繼發(fā)性血栓形成。4.心理護理向病人介紹有關(guān)血