新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

一般概況

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是發(fā)病機制尚未完全明了的嚴重胃腸道疾病。在所有NICU的病嬰中NEC的總的發(fā)生率在1%~5%之間，其中90%以上是早產(chǎn)兒，胎齡越小，NEC的發(fā)生率越高。該病通常發(fā)生在生后3~10天，范圍是從生后24小時至3個月。病因及機制早產(chǎn)感染攝食缺血氧合不足損傷血管置管免疫因素所有因素都是通過影響腸黏膜血液供應(yīng)，黏膜局部缺血，致使腸蠕動減弱，食物在腸腔內(nèi)積聚，影響腸道功能并導(dǎo)致細菌繁殖。臨床表現(xiàn)胃腸道腹脹

(70-98%)喂養(yǎng)不耐受及潴留

(>70%)

嘔吐

(>70%)腹部觸痛大便潛血或肉眼血便大便性狀改變或腹瀉腹部團塊

腹壁紅斑

全身癥狀昏睡

呼吸暫停或呼吸困難

體征不穩(wěn)定

酸中毒（代謝性或呼吸性）

血糖不穩(wěn)定

灌注不足或休克

彌漫的血管內(nèi)凝血（DIC）

血糖呈陽性

臨床分期

Bell-NEC的臨床分期系統(tǒng)IA期－可疑NECIB期－可疑NECⅡA期－確診NEC（輕度）

ⅡB期－確診NEC（中度）

ⅢA期－進展期NEC（重度，腸完整無損）

ⅢB期－進展期NEC（重度，腸穿孔）

IA期－可疑NEC

全身癥狀

：體溫不穩(wěn)定、呼吸暫停、心率減慢、嗜睡胃腸道癥狀：胃潴留增加、輕度腹脹、嘔吐、大便潛血（＋）

影像學檢查：正?；蚰c擴張，輕度腸梗阻治療：絕對禁食，胃腸減壓，在培養(yǎng)之前使用抗生素三天

IB期－可疑NEC

全身癥狀：同IA期

胃腸道癥狀：直腸中排出鮮血

影像學檢查：同IA期

治療：同IA期

ⅡA期－確診NEC（輕度）

全身癥狀：同IA期

胃腸道癥狀：同IA期，加上腸鳴音消失，腹部壓痛+/-影像學檢查：腸擴張，腸梗阻，腸壁積氣征

治療：絕對禁食，如24~48小時培養(yǎng)是正常的，抗生素使用7~10天

ⅡB期－確診NEC（中度）

全身癥狀：同ⅡA期，加上輕度代謝性酸中毒，輕度血小板減少癥

胃腸道癥狀：同ⅡA期，加上腸鳴音消失，明確的腹部觸痛，+/-腹部蜂窩織炎或右下腹部包塊影像學檢查：同ⅡA期，加上門靜脈積氣，+/-腹水

治療：同ⅡA，抗生素使用14天，補充血容量，糾正酸中毒ⅢA期－進展期NEC全身癥狀：同ⅡB期，加上低血壓，心率慢，嚴重的呼吸暫停，混合性酸中毒，DIC，中性粒細胞減少癥胃腸道癥狀：同ⅡB期，加上腹膜炎的癥狀，明顯的觸痛，及腹脹影像學檢查：同ⅡB期，加上明確的腹水表現(xiàn)

治療：同ⅡB期，補液200ml/kg液體，血管活性藥物應(yīng)用，機械通氣治療，腹穿。保守治療24-48小時無效，手術(shù)。ⅢB期－進展期NEC

全身癥狀：同ⅢA期，病情突然惡化胃腸道癥狀：同ⅢA期，腹脹突然加重影像學檢查：同ⅡB期，加上氣腹

治療：同ⅢA，手術(shù)

Bell-NEC分級標準修改版分級全身癥狀

腹部癥狀

放射線檢查

治療I.疑似

IA體溫不穩(wěn)定，呼吸暫停，心率下降，嗜睡胃潴留增加，輕度腹脹，大便隱血正?；蜉p度腸梗阻禁食，抗生素3天IB同IA同IA肉眼血便同IA同IAII.確診

IIA:輕度病變同IA同I，腸鳴音異常，腹壁緊張腸梗阻，腸壁積氣禁食，抗生素7-10天IIB:中度病變同I，及輕度代酸、輕度血小板減少同I，腸鳴音異常，明確的腹脹，蜂窩織炎，右下腹腫塊同IIA，及門靜脈積氣，有或無腹水

禁食，抗生素14天III晚期

IIIA:嚴重病變,腸道無穿孔同IIB,及低血壓,心率下降，呼酸，代酸，DIC，粒細胞減少，無尿同I和II,及腹膜炎癥狀，明顯的腹脹、腹壁緊張，腹壁紅腫同IIB,及明確的腹水同IIB，補液，血管活性藥物，通氣治療，腹腔穿刺術(shù)IIIB:嚴重病變,腸道穿孔同IIIA，病情突然惡化同IIIA，腹脹突然加重同IIB,及氣腹同IIIA，及手術(shù)診斷典型癥狀：

1.腹脹、嘔吐、便血

2.嗜睡、呼吸暫停、肌張力低下放射影像學及組織學證據(jù)

確診依據(jù)

腹部攝片正、側(cè)位，臥位腸腔積氣腸管擴張腸壁積氣(小泡或條索狀)擴張的腸管固定

門靜脈積氣氣腹

超聲

腹內(nèi)積液

腸管炎癥改變

腸壁積氣門靜脈積氣

腸壁積氣門靜脈積氣腸壁內(nèi)氣體環(huán)：提示存在腸壁囊樣積氣癥腸穿孔氣腹

氣腹心包積氣

腸道滲液腸穿孔

腸壞死壞死的腸段區(qū)域

實驗室檢查WBC增高或減低核左移血小板減少凝血功能異常：PT,APTT延長代謝性酸中毒低鈉血癥低血糖或高血糖

CRP增高血培養(yǎng)陽性鑒別診斷1.中毒性腸麻痹2.機械性腸梗阻3.先天性巨結(jié)腸4.新生兒出血癥治療

內(nèi)科治療

禁食并胃腸道外全營養(yǎng)，胃腸減壓抗生素治療

足量的靜脈內(nèi)液體補充

急性期每6小時攝一次腹部X線平片用于監(jiān)測穿孔

連續(xù)監(jiān)測血氣、凝血功能、電解質(zhì)等治療多器官功能不全，血管活性藥物使用如果患兒有呼吸暫停和心律減慢，需要氣管插管及機械通氣

內(nèi)科治療

禁食并胃腸道外全營養(yǎng)，胃腸減壓抗生素治療10~14天

足量的靜脈內(nèi)液體補充

急性期每6小時攝一次腹部X線平片用于監(jiān)測穿孔

連續(xù)監(jiān)測血氣、凝血功能、電解質(zhì)等治療多器官功能不全，血管活性藥物使用如果患兒有呼吸暫停和心律減慢，需要氣管插管及機械通氣

外科治療

高度特異的征象：

氣腹、陽性穿刺術(shù)、一系列X光片上固定的腸襻、腹部團塊、門靜脈積氣非特異性的支持性的表現(xiàn)：腹部觸痛、持續(xù)的血小板減少、進行性的中性粒細胞減少、臨床惡化、嚴重胃腸道出血預(yù)后

平均死亡率為30%~40%外科治療高達60%存活者有25%~35%可發(fā)生腸狹窄

遠期并發(fā)癥

腸狹窄、腸瘺、腸潰瘍反復(fù)NE