重癥肺結(jié)核臨床救治

重癥肺結(jié)核臨床救治

感染科袁念芳主任進(jìn)入21世紀(jì)后，結(jié)核病依然是影響人民健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題，而且是制約國家進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大社會問題。重癥肺結(jié)核是結(jié)核病防治的重點(diǎn)和難點(diǎn)，充分認(rèn)識重癥肺結(jié)核的危害性和難治性，采取針對性的防治策略和措施，防止和減少重癥肺結(jié)核病例，對加速國家結(jié)核病控制規(guī)劃(NTP)的實(shí)施有重要意義。重癥肺結(jié)核的成因是多方面的，部分病例起病即呈重癥表現(xiàn)，如大咯血、血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎所致昏迷等，但主要原因還是在防治方面，如患者治療順從性差、經(jīng)濟(jì)困難、藥物副作用等多種原因?qū)е碌牟灰?guī)則化療及過早停藥；化療方案不合理，表現(xiàn)為菌陽及空洞病例的殺菌藥種類不夠，劑量不足，用法不當(dāng)，尤其是復(fù)治方案未能避免交叉耐藥，而常用增加1~2種藥物的升階梯治療，導(dǎo)致肺結(jié)核的復(fù)治和難治，發(fā)展至一側(cè)或多個(gè)肺野肺毀損，代償性肺氣腫、肺心病、呼吸衰竭、心力衰竭等。重癥肺結(jié)核的救治除了結(jié)核本病的治療外還涉及到其他相應(yīng)臨床問題的處理。一、肺結(jié)核化療方案的制定：初治肺結(jié)核的定義：有下列情況之一者為初治：①尚未開始抗結(jié)核治療的患者；②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者；③不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。初治方案：強(qiáng)化期2個(gè)月/鞏固期4個(gè)月。常用方案：2S(E)HRZ/4HR；2S(E)HRZ/4HRE；2S(E)HRZ/4H3R3；2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3；2HRZ/4HR。菌陰肺結(jié)核患者可在上述方案的強(qiáng)化期中刪除鏈霉素或乙胺丁醇。復(fù)治肺結(jié)核的定義：有下列情況之一者為復(fù)治：①初治失敗的患者；②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者；③不規(guī)律化療超過1個(gè)月的患者；④慢性排菌患者。復(fù)治方案：強(qiáng)化期2個(gè)月/鞏固期6個(gè)月或強(qiáng)化期3個(gè)月/鞏固期5個(gè)月。常用方案：2SHRZE/6HRE；2SHRZE/6H3R3E3；3S3H3R3Z3E3/5H3R3E3；3HRZEO/5H3L1O3。復(fù)治患者應(yīng)做藥敏試驗(yàn)，對于上述方案化療無效的復(fù)治排菌病例可參考耐多藥肺結(jié)核化療方案并根據(jù)藥敏試驗(yàn)加以調(diào)整，慢性排菌者一般認(rèn)為用上述方案療效不理想，具備手術(shù)條件時(shí)可行手術(shù)治療。對久治不愈的排菌者要警惕非結(jié)核分支桿菌感染的可能性。耐多藥肺結(jié)核的治療：對至少包括INH和RFP兩種或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病為MDR–TB，所以耐多藥肺結(jié)核必須要有痰結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果才能確診。選擇新藥、敏感藥，增加高水平殺菌藥和滅菌藥的數(shù)量組成化療方案為準(zhǔn)則。方案由含新藥或3種敏感藥在內(nèi)的4-5種藥物組成。二線抗結(jié)核藥物是耐多藥肺結(jié)核治療的主藥，包括①氨基糖苷類：阿米卡星(AMK)和多肽類卷曲霉素（CPM）等。②硫胺類：乙硫異煙胺(1314TH)、丙硫異煙胺（TH）。③氟喹諾酮類：氧氟沙星(OFLX)和左氧氟沙星(LVFX)，與PZA聯(lián)用對殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌有協(xié)同作用，長期應(yīng)用安全性和肝耐受性也較好。④環(huán)絲氨酸：對神經(jīng)系統(tǒng)毒性大，應(yīng)用范圍受到限制。⑤對氨基水楊酸鈉：為抑菌藥，用于預(yù)防其它藥物產(chǎn)生耐藥性。⑥利福布丁(RBT)：耐RFP菌株中部分對它仍敏感。⑦異煙肼對氨基水楊酸鹽(帕星肼,PSNZ)：是老藥，但耐INH菌株中，部分對它敏感。WHO推薦的未獲得(或缺乏)藥敏試驗(yàn)結(jié)，但臨床考慮MDR-TB時(shí)，可使用的化療方案為強(qiáng)化期使用AMK(或CPM)+TH+PZA+OFLX聯(lián)合，鞏固期使用TH+OFLX聯(lián)合。強(qiáng)化期至少3個(gè)月，鞏固期至少18個(gè)月，總療程21個(gè)月以上。若化療前或化療中已獲得了藥敏試驗(yàn)結(jié)果，可在上述藥物的基礎(chǔ)上調(diào)整，保證敏感藥物在3種以上。二、重癥肺結(jié)核主要臨床類型及其救治策略：（一）肺結(jié)核合并大咯血及其臨床救治：大咯血是內(nèi)科急危重癥，肺結(jié)核是引起大咯血最常見的疾病之一，肺結(jié)核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變形、扭曲和擴(kuò)張，病理基礎(chǔ)是壓力高的支氣管動脈破裂?？┭康亩嗌倥c受損血管部位和血管損傷程度有關(guān)，而與病灶大小和多少即肺部原發(fā)病變程度不成比例。小咯血多因炎性病灶的毛細(xì)血管擴(kuò)張及損傷所致。而病變侵蝕小血管，管壁破壞時(shí)引起中量咯血。如空洞壁肺動脈分支形成的肺動脈瘤破裂則引起大咯血。大咯血為1次咯血量≥100ml或24h≥500ml。大咯血需警惕有無窒息，室息是咯血致死的主要原因，凡遇有以下情況容易導(dǎo)致氣道阻塞和窒息，應(yīng)引起注意：①肺部病變廣泛，心肺功能不全，咳嗽無力，痰液積聚者；②支氣管引流不暢者，又曾用過多鎮(zhèn)靜止咳劑或沉睡中突然咯血者；③反復(fù)噴射性咯血不止者；④咯血過程患者精神過度緊張或血塊刺激，可引起支氣管和喉部痙攣。窒息先兆常表現(xiàn)為胸悶、氣促，煩躁不安，咯血不暢，血量突然減少或有血塊咯出，患者出現(xiàn)紫紺、大汗淋漓，嚴(yán)重窒息患者迅速發(fā)生昏迷、抽搐。阻塞性肺不張患者則可出現(xiàn)肺不張?bào)w征(患側(cè)胸壁塌陷，叩診濁音，呼吸音減弱、消失，氣管及心濁音移向患側(cè))，均須及時(shí)組織搶救?？┭鹗а孕菘苏吲R床不多見，原因是當(dāng)大咯血導(dǎo)致低血壓時(shí)，由于肺循環(huán)壓力降低，大量咯血常可減輕或中止。但如因主動脈瘤破潰于支氣管內(nèi)或肺結(jié)核空洞壁上的假性動脈瘤破潰時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重的大量咯血而導(dǎo)致失血性休克。當(dāng)咯血速度快時(shí)，可從鼻腔和口腔大量涌出血液，患者伴有心率加快、全身冷濕、面色灰自、血壓下降等表現(xiàn)。臨床救治：1、防治窒息：大咯血的治療最重要的是防治“咯血窒息”，窒息搶救應(yīng)分秒必爭，迅速而準(zhǔn)確。一旦發(fā)生窒息，應(yīng)著重保持呼吸道通暢，做好體位引流，同時(shí)做好氣管插管、人工通氣的準(zhǔn)備。讓患者取頭低臥位，面部偏向一側(cè)，或者將患者倒置，軀干與床成45~90度。鼓勵(lì)患者將血咯出，并由另一醫(yī)護(hù)人員輕托患者的頭部向背部屈曲并拍擊背部，幫助將氣道內(nèi)的血塊排出。對牙關(guān)緊閉者用張口器將牙撬開，舌鉗將舌拉出，挖出口咽內(nèi)積存的血塊?；蚪?jīng)鼻插管氣管內(nèi)負(fù)壓吸引，通過咳嗽反射或抽吸作用，排除管腔內(nèi)的血塊。病情危重者，或體位引流失敗，應(yīng)不失時(shí)機(jī)在直接喉鏡下插入氣管導(dǎo)管或支氣管鏡用吸引器抽吸支氣管、氣管內(nèi)的凝血塊與血液，必要時(shí)做氣管切開手術(shù)，急速吸出氣管支氣管內(nèi)凝血塊與血液，同時(shí)配合高流速吸氧，以改善缺氧。2、一般處理：①鎮(zhèn)靜休息及對癥處理。大咯血應(yīng)絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，穩(wěn)定病人情緒，通?？扇』紓?cè)臥位以減少出血和避免血液吸入到健側(cè)肺部，若不能明確出血部位者，則暫取平臥位，慎用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)咳藥。②加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察。應(yīng)定時(shí)測量血壓、脈搏和呼吸。宜給予溫涼流質(zhì)飲食，同時(shí)為防止患者用力大便而加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。對大咯血伴休克者，應(yīng)注意保溫，對伴有高熱者，胸部或頭部可置冰袋有利于降溫止血。對于短期大量咯血，或持續(xù)反復(fù)咯血者，全身倩況較差、呼吸功能不全以及情緒緊張的患者，及時(shí)發(fā)規(guī)窒息、肺不張或失血性休克等并發(fā)癥，做好搶救準(zhǔn)備。肺不張及肺部感染血塊堵塞氣道，依其范圍大小，可發(fā)生全肺、肺葉或肺段不張。全肺或肺葉廣泛不張，可有明顯的缺氧和呼吸困難癥狀。全肺不張的處理可參照窒息處理方法。肺段不張如無明顯癥狀，可待咯血停止后，作體位引流，經(jīng)拍擊患者胸背，鼓勵(lì)其咳嗽，咯出血塊，或應(yīng)用纖維支氣管鏡將氣道內(nèi)血塊吸出。由于氣道內(nèi)長期積聚血塊，可誘發(fā)支氣管和肺的感染。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、咳嗽、膿性血痰，肺部濕性啰音增多等。此時(shí)應(yīng)積極抗感染、加強(qiáng)痰液引流等。大咯血并發(fā)休克的處理首先是積極止血，輸同型血和補(bǔ)充血容量，可以維持有效的血容量，對失血性休克治療至關(guān)重要。輸血除補(bǔ)充失血量之外，還可補(bǔ)充凝血因子，尤其對伴有凝血機(jī)制障礙的大咯血患者有顯效。如經(jīng)上述處理血壓不升，可酌情選用血管活性藥物，如多巴胺或去甲腎上腺素，以維持正常血壓水平，但不宜將患者血壓提升過高，以免再次出血。3、藥物止血：肺結(jié)核咯血治療以藥物為主，主要有：①影響血管舒縮運(yùn)動的藥物：如垂體后葉素、普魯卡因、酚妥拉明及其他血管活性藥物，如硝酸甘油、鈣離子拮抗劑硝苯地平、抗膽堿藥阿托品、山莨菪堿等。②促進(jìn)血液凝固藥，如維生素K、魚精蛋白、凝血酶、巴曲酶、酚磺乙胺等。③抑制纖維蛋白溶解藥，如氨基乙酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸。④作用于血管的藥物卡絡(luò)磺鈉（安絡(luò)血）。⑤糖皮質(zhì)激素：可抗感染、抗過敏、降低毛細(xì)血管通透性，對結(jié)核性纖維素性支氣管炎咯血有一定療效。一般主張足量、短期(3一4天)應(yīng)用，且應(yīng)在充分抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上使用。但激素對血管無直接收縮作用，故對支氣管擴(kuò)張和慢性纖維空洞型肺結(jié)核病等病例療效差，而對浸潤型肺結(jié)核病例療效最佳。肺結(jié)核病人用激素時(shí)，必須同時(shí)使用強(qiáng)大的抗結(jié)核藥物。⑥其他如中藥的云南白藥等。一般止血藥種類繁多，即刻效果不甚理想，依其功能每類選用一種即可，多采用垂體后葉素聯(lián)合其他藥物治療，因目前治療大咯血最有效的藥物是垂體后葉素，內(nèi)含催產(chǎn)素與加壓素（又稱抗利尿激素），后者直接興奮平滑肌，使小動脈收縮，從而減少肺循環(huán)血量及肺血管收縮而止血。其收縮作用無明顯選擇性，可收縮胃腸平滑肌、子宮平滑肌、全身小動脈包括腦動脈等，因而冠心病、心衰、高血壓和妊娠為禁忌證。與山莨菪堿、酚妥拉明、普魯卡因、硝酸甘油、硝苯地平等擴(kuò)血管藥物聯(lián)用可抵消各自的升壓和降壓作用，減少副作用。常用劑量先靜推5一l0u，繼之在250ml液體中加人10~20u緩慢靜滴維持。副作用可有頭痛，面色蒼白，心悸，惡心，腹痛，排便感和血壓升高。對垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10～20mg加入25%葡萄糖40ml靜注，持續(xù)10～15min或10～20mg加入5%葡萄糖250ml靜滴(注意觀察血壓)。咯血停止1周后方可停用靜脈止血藥，以免復(fù)發(fā)。4、其他治療措施：①纖支鏡探查和治療：主張應(yīng)用于藥物止血效果不佳，在了解出血部位后，應(yīng)盡快、盡可能作局部止血。局部止血藥物有腎上腺素、冰鹽水、凝血酶等。②支氣管動脈栓塞：對反復(fù)出血，或大出血及一般止血效果不好、無禁忌癥時(shí)均可應(yīng)用。先經(jīng)股動脈插管作支氣管動脈造影，注意有無與脊髓動脈交通支。在出血未完全止住前往往可以發(fā)現(xiàn)出血灶，呈細(xì)霧狀噴出，用明膠海綿，或明膠海綿栓塞后再加用高滲鹽水和紅霉素灌注，再用明膠海綿栓塞。尚有用聚乙烯顆粒加明膠海綿，或鋼絲圈做栓塞材料?？床磺宄鲅≡钫?，可將支氣管動脈分支栓塞，因?yàn)榉螢閮商籽芄┭粫鸱稳毖?。對于結(jié)核空洞壁動脈瘤出血系來自肺動脈系統(tǒng)者，主張同時(shí)做相應(yīng)的肺動脈栓塞。應(yīng)用支氣管動脈肺栓塞一般2一3天后出血可停止，且并發(fā)癥少，但應(yīng)警惕誤栓脊髓動脈，術(shù)前必須做支氣管動脈造影。少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)低熱、胸痛，對癥處理均可恢復(fù)。除永久性栓塞物外，1周后栓塞動脈可再通，恢復(fù)灌注。③外科手術(shù)治療：部分大咯血患者經(jīng)內(nèi)科積極及時(shí)搶救治療，都能夠止血，但仍有部分大咯血患者難以控制出血，對病變部位明確的病人，只要全身健康情況允許，應(yīng)當(dāng)積極采用手術(shù)治療。手術(shù)原則是以切除最少肺組織，達(dá)到根除最大出血病肺為目的。多在同時(shí)去除病因時(shí)采用。如結(jié)核性支氣管擴(kuò)張反復(fù)出血、明確空洞性肺結(jié)核等局限手術(shù)可根除病灶同時(shí)止血。5、病因治療：病因治療是根本，運(yùn)用全國統(tǒng)一化療方案，實(shí)施DOTS策略，力爭使肺結(jié)核得到治愈，防止復(fù)發(fā)，這樣，可以避免復(fù)治性、難治性肺結(jié)核引起的反復(fù)咯血。治療方案參照肺結(jié)核化療方案的制定。此外，年老體弱、營養(yǎng)不良、長期消耗等引起的貧血、全身衰竭等，均使肺結(jié)核咯血患者易混合感染，需積極控制感染，并加強(qiáng)營養(yǎng)支持，強(qiáng)有力的抗結(jié)核和抗感染治療是保證和鞏固止血效果的關(guān)鍵。（二）肺結(jié)核合并呼吸衰竭及其臨床救治：結(jié)核病所致的呼吸衰竭是指因結(jié)核病導(dǎo)致呼吸面積嚴(yán)重減損或合并繼發(fā)感染引起的肺通氣/或換氣功能障礙，缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，進(jìn)而引起一系列生理功能和代謝功能紊亂的臨床綜合癥。結(jié)核病引起的呼吸衰竭病因中最常見的是合并感染的重癥肺結(jié)核，如血行播散型肺結(jié)核、干酪型肺炎和慢性纖維空洞型肺結(jié)核。亦可見于肺結(jié)核所致的肺纖維化、支氣管擴(kuò)張、肺大皰及肺空洞、急性肺不張、肺毀損以及肺葉切除，大量胸腔積液，胸膜增厚和脊柱畸形等。重癥肺結(jié)核病人由于慢性消耗，營養(yǎng)不良，免疫機(jī)能低下，加之空洞、肺纖維化導(dǎo)致支氣管狹窄、扭曲變形和擴(kuò)張，容易發(fā)生呼吸道感染，且進(jìn)食減少，在合并感染的情況下，蛋白質(zhì)分解加速，易出現(xiàn)呼吸肌疲勞，出現(xiàn)“泵衰竭”。呼吸衰竭發(fā)生后，由于缺氧導(dǎo)致多臟器功能損害，此為引起死亡的關(guān)鍵。肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭時(shí)常表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀如低熱、盜汗、乏力、胸痛外，并急劇出現(xiàn)呼吸衰竭的各種表現(xiàn)：①呼吸困難和紫紺：輕者僅有呼吸頻率增快，進(jìn)而表現(xiàn)點(diǎn)頭或提肩呼吸，重者可出現(xiàn)潮式、間歇或抽泣樣呼吸，甚至呼吸暫停；②精神與神經(jīng)癥狀：隨著缺氧及二氧化碳潴留的逐漸加重，可相繼出現(xiàn)頭痛、煩燥、記憶力和判斷力減退，進(jìn)一步可出現(xiàn)神志恍惚、抽搐和昏迷，甚至并發(fā)腦水腫；③循環(huán)系統(tǒng)癥狀：由于缺氧及二氧化碳潴留可使心率加快、血壓增高，心肌嚴(yán)重缺氧時(shí)可導(dǎo)致心率不齊、心室顫動以致心臟驟停，長期二氧化碳潴留可使血管擴(kuò)張、血壓下降；④消化泌尿系統(tǒng)癥狀：嚴(yán)重缺氧及二氧化碳潴留，消化道粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍可導(dǎo)致消化道出血、肝腎功能損害。臨床救治：肺結(jié)核一旦確定并發(fā)呼吸衰竭，即應(yīng)在正確有效的抗結(jié)核治療的同時(shí)，積極的祛除誘發(fā)呼衰的各種因素，保持呼吸道的通暢，改善缺氧、糾正CO2潴留，控制感染，維持酸堿及電解質(zhì)的平衡，防治多器官功能損害。1、建立通暢的氣道：無論何種原因引起的呼吸衰竭，保持氣道通暢是最基本、最重要的措施。在氧療和改善通氣之前，必須采取多種措施，使呼吸道保持通暢?；颊吲盘倒δ芙∪珪r(shí)，可應(yīng)用祛痰藥物，并注意氣道濕化，鼓勵(lì)患者咳痰。排痰功能喪失時(shí)，則通過人工吸引的方式來排除，可通過吸痰管、纖支鏡吸痰等方式清除氣道分泌物。支氣管存在痙攣時(shí)，聯(lián)合使用β2受體激動劑、抗膽堿能藥或茶堿類支氣管擴(kuò)張劑。經(jīng)清除氣道分泌物，擴(kuò)張支氣管等治療都不能改善氣道阻塞癥狀時(shí)，應(yīng)建立人工氣道，常用方法是氣管插管和氣管切開，可根據(jù)不同的情況予以選擇。2、合理氧療：原則是在保證PaO2>60mmHg或SaO2>90%的前提下，盡量減少吸氧濃度?？墒褂帽菍?dǎo)管或面罩給氧，必要時(shí)機(jī)械通氣治療。重癥肺結(jié)核對肺功能影響較大，對呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能也產(chǎn)生一定程度的損害。呼吸肌疲勞在呼吸衰竭中起到很重要的作用，最終可導(dǎo)致泵衰竭，因此盡量避免使用呼吸興奮劑，目前機(jī)械通氣仍是治療呼吸肌疲勞最有效的方法。3、機(jī)械通氣：重癥肺結(jié)核合并呼衰早期主要表現(xiàn)為低氧血癥。一旦出現(xiàn)二氧化碳潴留，提示有呼吸肌疲勞，病情加重。重癥肺結(jié)核合并ARDS，吸氧狀態(tài)下低氧血癥持續(xù)發(fā)展，應(yīng)考慮機(jī)械通氣。肺結(jié)核后遺癥及與COPD并存所致慢性呼衰性加重，PaCO2持續(xù)升高，PH＜7.25，呼吸頻率＞30次/分，或出現(xiàn)呼吸抑制及嚴(yán)重神志障礙時(shí)應(yīng)考慮機(jī)械通氣治療。但如肺結(jié)核合并大咯血、氣胸或肺大皰時(shí)應(yīng)盡量避免機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣有十幾種：常用的機(jī)械通氣模式有輔助通氣（AV），控制通氣（CV）和輔助控制通氣（A/C）等。嚴(yán)重低氧血癥或肺結(jié)核與COPD并存時(shí)可加用呼吸末正壓（PEEP）。一旦呼吸衰竭得到控制，病人情況好轉(zhuǎn)，神志清醒，自主呼吸頻率＜25次/分，盡早撤離呼吸機(jī)，撤機(jī)中如果血壓、呼吸、心率、血?dú)猱惓r(shí)停止撤機(jī)。機(jī)械通氣的并發(fā)癥包括通氣不足、通氣過度、心輸出量下降與低血壓，肺氣壓傷及其他臟器的損害，故應(yīng)密切觀察監(jiān)測病情變化，及時(shí)治療，保證機(jī)械通氣的順利進(jìn)行。撤機(jī)的方法及時(shí)機(jī)的選擇：由于肺結(jié)核所致的肺組織損傷多是不可逆轉(zhuǎn)的，長時(shí)間機(jī)械通氣易出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴，脫機(jī)比較困難。脫機(jī)的指征是：(1)肺部感染得到控制；(2)意識清楚；(3)自主呼吸<25次/min；(4)當(dāng)FiO2<40%，PEEP4~8cmH2O，PaO2≥60mmHg，PCO2達(dá)緩解期水平。即可逐漸脫機(jī)，方法為采用SIMV+PSV通氣模式，逐漸降低壓力支持水平及同步呼吸次數(shù)。根據(jù)病人情況及時(shí)拔除氣管插管，改用無創(chuàng)通氣。繼續(xù)幫助患者解決呼吸機(jī)疲勞和通氣功能不良的問題。無創(chuàng)正壓通氣能減少呼吸和氧的消耗，對疲勞呼吸肌的修復(fù)起到重要的作用，可較迅速降低PaCO2，改善或糾正高碳酸血癥，防止肺性腦病的發(fā)生，為治療贏得了寶貴的時(shí)間，并且能縮短住院時(shí)間，節(jié)約了經(jīng)費(fèi)，減少氣管插管或氣管切開機(jī)率。但行無創(chuàng)通氣要求患者具備一些基本條件：患者清醒，能夠合作，血流動力學(xué)穩(wěn)定，不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)(無誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰不利等情況)。與有創(chuàng)性機(jī)械通氣相比，其主要不足為不能有效引流痰液和通氣效果不穩(wěn)定。因此，需密切檢測通氣效果，按照具體情況設(shè)定個(gè)體化的合理治療參數(shù)。4、控制感染：結(jié)核病引起的呼吸衰竭病因中最常見的是合并感染，在制定合理的抗結(jié)核治療方案的同時(shí)抗感染治療也是治療呼吸衰竭重要的綜合措施之一。而查明致病菌、合理使用敏感抗生素是治療呼吸衰竭的關(guān)鍵。在抗感染治療之前留取痰標(biāo)本培養(yǎng)，并在培養(yǎng)結(jié)果出來之前，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)抗生素治療。重癥肺結(jié)核病人具有慢性消耗、免疫功能低下等特點(diǎn)，且反復(fù)住院、長期使用抗生素，其感染常見致病菌為革蘭陰性桿菌且耐藥菌株多，真菌混合感染比例逐漸上升。盡量使用與患者入院前不同種類的抗生素或抗菌藥，如選用第二代或第三代頭孢菌素，重者給予第三代頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮類藥物。再根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)更換抗生素。如治療無效，48~72h后更換抗生素。由于氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥物不但對革蘭陰性桿菌和結(jié)核分枝桿菌有抗菌活性，而且對非結(jié)核分枝桿菌亦有一定作用，故常與第三代頭孢菌素合用治療肺結(jié)核合并呼吸道感染，?？扇〉幂^好療效。5、維持酸堿和電解質(zhì)平衡：呼衰患者常因缺氧和或二氧化碳潴留，可并發(fā)酸堿失衡。缺氧伴呼吸性酸中毒的治療原則是改善通氣，不補(bǔ)堿性藥物。但PH＜7.2時(shí)，可以適當(dāng)補(bǔ)5%NaHCO3，一次量多為40～60ml，以后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整。6、對癥及營養(yǎng)支持治療：重癥肺結(jié)核病人由于慢性消耗，長期營養(yǎng)不良，免疫機(jī)能低下，在合并感染的情況下，蛋白質(zhì)分解加速，因此加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療亦很重要，營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力，只要胃腸道功能允許，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，胃腸道營養(yǎng)不能建立或建立不充分時(shí)可予以胃腸外營養(yǎng)或腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。合并二氧化碳儲留的病人應(yīng)適當(dāng)降低碳水化合物的攝入，增加脂肪的攝入。（三）結(jié)核性腦膜炎及其臨床救治：結(jié)腦的形成主要來自全身粟粒型結(jié)核經(jīng)血行播散或腦實(shí)質(zhì)、腦膜內(nèi)的結(jié)核球液化破潰進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔、腦室脈絡(luò)叢及室管膜形成結(jié)核結(jié)節(jié)，致使腦脊液分泌大量增加，顱內(nèi)壓升高，腦室擴(kuò)張，如累及腦皮質(zhì)可引起腦膜腦炎，如病程延長可發(fā)生閉塞性血管內(nèi)膜炎，引起腦軟化，如未經(jīng)治療、病程遷延，蛛網(wǎng)膜下腔滲出物機(jī)化可發(fā)生蛛網(wǎng)膜粘連，堵塞第四腦室上中孔、外側(cè)孔形成腦積水。重癥結(jié)腦易導(dǎo)致昏迷、腦水腫、顱內(nèi)高壓及腦疝而死亡，臨床治療比較棘手，療程長且見效慢，即使經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委?，仍有約三分之一的患者死亡。顱內(nèi)高壓是重癥結(jié)腦常見的臨床表現(xiàn)，急性期顱高壓是由于腦膜、脈絡(luò)膜、室管膜炎癥使腦脊液分泌增加，慢性期顱高壓是由于腦的粘連蛛網(wǎng)膜炎使腦脊液循環(huán)受阻或吸收障礙。主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識障礙、尿潴留、截癱、及視力、聽力下降等；腦脊液化驗(yàn)提示：腦脊液壓力>200mmH2O，細(xì)胞數(shù)(100-500）×106/L，多數(shù)以單核細(xì)胞為主，蛋白升高，一般在(0.45-3)g/L，椎管梗阻時(shí)可達(dá)到10g/L以上，CT或MRI顯示不同程度腦室擴(kuò)大，梗阻性腦積水。重癥結(jié)腦患者病重因素主要有：①發(fā)病初期，臨床表現(xiàn)不典型，醫(yī)務(wù)人員對結(jié)腦缺乏警惕性，認(rèn)知不明確，造成有效治療時(shí)機(jī)延誤；②治療后又因使用激素不當(dāng)，反跳致病情加重；③因肝損害致化療受限延誤治療；④起病急、進(jìn)展快，一周內(nèi)出現(xiàn)昏迷，合并肺及肺外結(jié)核。在臨床救治過程中均需注意這些問題。臨床救治：結(jié)腦必須要做到早診斷、早治療，因?yàn)橐黄诮Y(jié)腦的病程只有短短的3周，錯(cuò)過機(jī)會病死率就會大大的提高。所以對于疑似的病例一定要作腰穿以鑒別診斷，尤其粟粒型肺結(jié)核應(yīng)常規(guī)做腰穿。而抗結(jié)核治療不必等確診之后才開始，只要不能排除即應(yīng)先行抗結(jié)核治療。1、抗結(jié)核治療國內(nèi)尚無統(tǒng)一的針對結(jié)腦的化療方案，抗結(jié)核治療應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的化療原則，且應(yīng)選用具有殺菌作用與通過血腦屏障良好的藥物，異煙肼、利福平和吡嗪酰胺是較強(qiáng)的殺菌劑，能通過正?；蜓仔匝X屏障，且腦脊液中能保持殺菌濃度，被列入核心抗結(jié)核藥物，第四種藥物可選用乙胺丁醇、鏈霉素或氟喹諾酮類中的一種，一般選用乙胺丁醇。療程至少1年，注意監(jiān)測肝功，必要時(shí)應(yīng)用保肝藥。2、糖皮質(zhì)激素在結(jié)核性腦膜炎中，糖皮質(zhì)激素能減少結(jié)核性滲出物，降低顱神經(jīng)受損及梗阻性腦積水的發(fā)生率，減輕繼發(fā)性腦血管炎，促進(jìn)腦膜和腦實(shí)質(zhì)炎癥的消散和吸收，防止纖維組織增生和粘連，并能緩解中毒癥狀，恢復(fù)受損的血腦屏障。因此，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素甚為重要，常用劑量：地塞米松10mg/d，連用1個(gè)月，腦脊液(CSF)實(shí)驗(yàn)室檢查正常后逐漸減量，每周減2mg，至6mg時(shí)改強(qiáng)的松口服1mg/kg，連用30天，逐漸減至停用，如腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查未恢復(fù)正常則繼續(xù)連用1個(gè)月，注意低鉀、低鈣血癥的發(fā)生。還可積極進(jìn)行鞘內(nèi)給藥，尤其椎管阻塞者，每次腰穿后注入異煙肼0.1g、地塞米松5mg，每周3次至腦脊液恢復(fù)正常。但鞘內(nèi)注藥要注意無菌操作，注藥的速度以阻力而定，放液要慢，以防誘發(fā)腦疝，放液量應(yīng)大于注藥量。器械消毒要徹底，防止長期反復(fù)腰穿形成脊髓腔內(nèi)血腫。3、一般治療嚴(yán)格臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理，防止吸入性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等。給予高營養(yǎng)、易消化飲食，補(bǔ)充維生素及微量元素，給予抗生素預(yù)防感染。對于急性期的顱內(nèi)高壓應(yīng)用甘露醇、速尿、甘油果糖等降顱壓治療有效，而慢性期顱內(nèi)高壓解除椎管梗阻是關(guān)鍵。4、并發(fā)癥的處理(1)腦積水對急、危重癥結(jié)腦，腦室系統(tǒng)完全或不全梗阻形成腦積水，造成昏迷的病人，單純脫水降顱壓并不能緩解病情，行側(cè)腦室引流，可暫時(shí)緩解病情，爭取抗癆時(shí)間。但持續(xù)較長時(shí)間的腦室外引流易繼發(fā)顱內(nèi)感染，因此，可聯(lián)合或單用腰大池持續(xù)腦脊液引流，可明顯減少顱內(nèi)感染的機(jī)會。并聯(lián)合乙酰唑胺25~50mg/(kg·d)，分3~4次口服，減少腦脊液的生成。(2)腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎當(dāng)腦脊液蛋白超過3g/L，易并發(fā)蛛網(wǎng)膜粘連，可用腦脊液沖洗置換術(shù)預(yù)防，方法為腰穿后先放腦脊液5-10ml，緩慢注入接近體溫的生理鹽水5~10ml，停3~5分鐘后抽出10ml排掉，再重復(fù)3~5遍為1次，每周3~4次。此法適用于腦脊液蛋白>3g/L，全身及鞘內(nèi)注藥蛋白持續(xù)不降，并存在蛛網(wǎng)膜粘連、椎管梗阻的患者。三、如