腦梗塞的護(hù)理查房課件

腦梗塞的護(hù)理查房

腦梗塞的護(hù)理查房3病情簡(jiǎn)介：22床患者孫興英,女,59歲,入院診斷：急性腦梗塞以“言語不清、左側(cè)肢體癱瘓2個(gè)半小時(shí)”為主訴于2015年12月20日20：30急診輪椅推入我科。入院查體：T：36.8℃，P：84次/分，R：22次/分，BP：136/85mmHg；入院專科檢查：神志清，精神差，焦慮狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力正常，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。腦梗塞的護(hù)理查房3神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦梗塞的護(hù)理查房3遵醫(yī)囑給予吸氧約3L/分，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，一級(jí)護(hù)理，書面告病危，預(yù)防壓瘡、跌倒，按時(shí)翻身拍背。腦梗塞的護(hù)理查房3

輔助檢查CT201512-2020:30頭顱CT顯示松果體增大生化檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶40.2u/g谷草轉(zhuǎn)氨酶35u/g尿酸110.1umol/l羥丁酸211.34u/l乳酸脫氫酶230u/l腦納肽2936.20pg/ml血RT無異常凝血酶原時(shí)間15.8s活動(dòng)度67.72%凝血酶時(shí)間17.20s血常規(guī)及凝血功能腦梗塞的護(hù)理查房3腦梗死（cerebralinfarction）

指各種原因?qū)е碌难荛]塞，而引起的腦部血流障礙使腦部組織發(fā)生不可逆性的缺血、壞死、軟化的疾病稱為腦梗死。包括動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性腦梗死（腦血栓形成）；栓塞性腦梗死（腦栓塞）；分水嶺梗死；腔隙性腦梗死等腦梗塞的護(hù)理查房3腦血栓形成定義

腦血管疾病中最常見的一種顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變,使血管內(nèi)腔逐漸狹窄乃至完全閉塞引起某一血管供血范圍內(nèi)的腦梗死,稱為腦血栓形成.腦梗塞的護(hù)理查房3病因動(dòng)脈粥樣硬化所致管腔狹窄，這是最主要原因，一般說狹窄程度愈重，發(fā)生閉塞可能性愈大。高血壓、高血脂：動(dòng)脈內(nèi)膜增生、膽固醇沉積引起管腔病變。糖尿病：引起動(dòng)脈管壁病變。各種病因的血管炎：如結(jié)締組織病，鉤端螺旋體感染等。血流動(dòng)學(xué)異常：血流速度過緩或血流量減少等。其他如血液病，高凝狀態(tài)，產(chǎn)后，手術(shù)后，外傷，脫水，口服避孕藥等。

腦梗塞的護(hù)理查房3發(fā)病機(jī)理腦梗塞好發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈中段，發(fā)病機(jī)理有以下可能：

1、動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、破裂、潰瘍、膽固醇沉積于血管壁有透明變性、增生、管壁厚薄不均，管壁變狹，血小板、纖維素等有形成分粘附導(dǎo)致血栓形成。

2、血管壁病變基礎(chǔ)上在失水、休克、心衰、血壓下降，睡眠等情況下血流緩慢，血粘度增加、血凝固異常時(shí)導(dǎo)致血栓形成。

3、血栓-栓塞：動(dòng)脈硬化斑塊脫落造成動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞，好發(fā)于大動(dòng)脈。

腦梗塞的護(hù)理查房3病理腦動(dòng)脈閉塞后缺血、壞死、腦軟化6小時(shí)時(shí)內(nèi)可逆性。8-48小時(shí)后腦腫脹、灰白質(zhì)界限不清，7—14天后壞死、液化、3-4周后膠質(zhì)增生修復(fù)，小的病灶為膠質(zhì)疤痕，大的為中風(fēng)囊。

白色梗塞：腦組織缺血壞死后腦軟化。

紅色梗塞：又稱出血性梗塞，梗塞區(qū)的壞死血管于再灌注時(shí)可繼發(fā)破裂引起出血。

腦梗塞的護(hù)理查房3

急性腦梗死病灶

中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細(xì)胞死亡周圍缺血半暗帶

存在側(cè)支循環(huán)&部分血供，有大量可存活神經(jīng)元，如血流恢復(fù)\腦代謝改善，神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能腦梗塞的護(hù)理查房3腦梗塞的發(fā)病機(jī)制：腦梗塞的護(hù)理查房3由于缺血半暗帶僅存在于局部缺血后的早期，治療時(shí)間窗也被限于這一特定階段。通常以為6小時(shí)以內(nèi)是恢復(fù)灌注或稱再灌流的可接受時(shí)間，超過這一時(shí)間點(diǎn)，缺血半暗帶內(nèi)的神經(jīng)元損傷為不可逆性，且再灌注損傷亦不可收拾。腦梗塞的護(hù)理查房3

臨床類型

依據(jù)其發(fā)病快慢和病程特點(diǎn)分為：1．可逆型：病人腦缺血癥狀超過24小時(shí)，常伴有腦梗死存在，但尚未導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)功能損害，或因側(cè)支循環(huán)代償及時(shí)而完善，或栓子溶解，病人的癥狀和體征一般在24--72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，最長可持續(xù)3周而完全緩解和不留后遺癥。實(shí)際上是一種較輕的腦梗死，又稱可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損。2．完全型：起病突然，病情在6小時(shí)內(nèi)即達(dá)到高峰,為完全性偏癱,病情重,甚至出現(xiàn)昏迷.腦梗塞的護(hù)理查房3

臨床類型

3．進(jìn)展型：局灶性腦缺血癥狀和體征由輕變重，迅速進(jìn)展，持續(xù)6小時(shí)或數(shù)日,臨床因血栓形成的部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)動(dòng)脈支配區(qū)的神經(jīng)功能障礙,可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙，失語等，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡。4.緩慢進(jìn)展型：病人癥狀在起病2周以后逐漸進(jìn)展.腦梗塞的護(hù)理查房3臨床表現(xiàn)多見于中年以上及老年人，有腦動(dòng)脈粥樣硬化，高血脂癥和糖尿病病人易發(fā)生。發(fā)病前帶有前驅(qū)癥狀的頭暈、一過性肢體麻木、無力、短暫性腦缺血發(fā)作等。起病較緩慢，多在睡眠或安靜情況下發(fā)病，部分病人白天發(fā)病。主要臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、肢體無力、麻木、偏癱，失語、可有中樞性面癱、舌癱，多數(shù)患者無意識(shí)障礙。癥狀逐步進(jìn)展2-3天達(dá)高峰，不同部位腦血栓的具體表現(xiàn)：

腦梗塞的護(hù)理查房3

臨床表現(xiàn)

1、頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成：側(cè)枝循環(huán)代償良好可無癥狀，也可表現(xiàn)為大腦前、中動(dòng)脈缺血癥狀，典型的頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞癥狀為三偏、Horner征、單眼黑矇、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失。2、大腦中動(dòng)脈血栓形成：三偏、優(yōu)勢(shì)失語、可凝視病灶、嚴(yán)重大面積可意識(shí)不清。3、大腦前動(dòng)脈血栓形成：偏癱（下肢重于上肢）、輕度感覺障礙、優(yōu)勢(shì)運(yùn)動(dòng)性失語、尿失禁（旁中央小葉累及）、欣快等精神癥狀。4、大腦后動(dòng)脈血栓形成：三偏、丘腦綜合征。5、椎動(dòng)脈血栓形成：延髓被外側(cè)綜合征。6、基底動(dòng)脈血栓形成：腦干、小腦癥狀。腦梗塞的護(hù)理查房3治療1)靜脈溶栓療法溶栓適應(yīng)證①年齡18-80歲②臨床明確急性缺血性卒中,NIHSS評(píng)分＞4分③發(fā)?。?h④卒中癥狀持續(xù)至少30min⑤患者本人或家屬知情同意腦梗塞的護(hù)理查房3治療1)靜脈溶栓療法1)靜脈溶栓療法絕對(duì)禁忌證①CT證實(shí)顱內(nèi)出血②神經(jīng)功能障礙非常輕微\迅速好轉(zhuǎn)③發(fā)病超過3h或無法確定④伴有明確癲癇發(fā)作⑤既往有顱內(nèi)出血\AVM\顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史⑥最近3月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)\頭外傷\卒中史；21d內(nèi)有消化道\泌尿系等內(nèi)臟器官活動(dòng)性出血史；14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史；7d內(nèi)腰穿\動(dòng)脈穿刺⑦有明顯出血傾向：血小板計(jì)數(shù)<100

109/L；48h內(nèi)接受肝素治療并且APTT高于正常值上限；近期接受抗凝治療INR>1.5⑧血糖<2.7mmol/L,Bp>185/100mmHg⑨CT顯示低密度>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗塞的護(hù)理查房3動(dòng)、靜脈溶栓總適應(yīng)癥

1、

急性腦梗死；2、

發(fā)病4.5ｈ內(nèi)（選擇全身靜脈內(nèi)溶栓）,發(fā)病在4.5h-6h以內(nèi)者（如懷疑為進(jìn)展性卒中可延至12ｈ,基底動(dòng)脈血栓可延至48ｈ）選擇動(dòng)脈內(nèi)局部介入溶栓；3、

年齡18-80歲；4、

腦功能損害的體征持續(xù)在一個(gè)小時(shí)以上，且比較嚴(yán)重（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明顯癱瘓等神經(jīng)定位體征者肌力低于IV級(jí)。5、

無明顯意識(shí)障礙,神志不應(yīng)差于嗜睡。但椎基底動(dòng)脈血栓形成有意識(shí)障礙者也可采用溶栓治療。6、

腦ＣＴ無腦出血,未見明顯的與神經(jīng)功能缺損相對(duì)應(yīng)的低密度病灶?；蜓茉煊白C實(shí)顱內(nèi)血栓及部位。7、

家屬同意。且患者或家屬簽署知情同意書。腦梗塞的護(hù)理查房3

溶栓并發(fā)癥①梗死灶繼發(fā)出血

UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)&凝血酶原時(shí)間②溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫③溶栓再閉塞率高達(dá)10%~20%,機(jī)制不清腦梗塞的護(hù)理查房3

溶栓治療的主要并發(fā)癥有：出血、再灌注損傷、再閉塞。

腦梗塞的護(hù)理查房3患者急性腦梗死不足4.5小時(shí)年齡18-80歲；腦功能損害的體征持續(xù)在一個(gè)小時(shí)以上，且比較嚴(yán)重?zé)o明顯意識(shí)障礙,神志不應(yīng)差于嗜睡。腦ＣＴ無腦出血,未見明顯的與神經(jīng)功能缺損相對(duì)應(yīng)的低密度病灶。家屬同意。且患者或家屬簽署知情同意書。腦梗塞的護(hù)理查房32)動(dòng)脈溶栓療法發(fā)病時(shí)間＜6h

DSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓尿激酶和rt-PA腦梗塞的護(hù)理查房3遵醫(yī)囑給予溶栓治療，NS100+尿激酶120萬單位靜脈溶栓腦梗塞的護(hù)理查房3溶栓過程中密切觀察患者生命體征均平穩(wěn)于溶栓后1小時(shí)患者神志轉(zhuǎn)清醒言語變得流利清晰，左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，病理征仍陽性。腦梗塞的護(hù)理查房310分鐘后，患者突然頭疼伴惡心，立即給予顱腦CT檢查提示：腦出血，給予降顱壓止血等藥物應(yīng)用，繼續(xù)密切觀察病情變化。次日復(fù)查顱腦CT：腦出血，破入腦室?，F(xiàn)患者嗜睡，雙側(cè)瞳孔等圓等大，D＝2.5mm，對(duì)光反射遲鈍左側(cè)肢體肌力0級(jí)，大便未排，小便正常；病情觀察重點(diǎn)：意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體肌力、皮膚情況

腦梗塞的護(hù)理查房320/12CT顯示：松果體增大20/12CT顯示：腦出血腦梗塞的護(hù)理查房3護(hù)理問題1、軀體移動(dòng)障礙：與肢體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)2、疼痛：與腦水腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)3、焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)4、便秘：與長期臥床和生活習(xí)慣改變有關(guān)

5、皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)

6、生活自理缺陷：與肢體運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)7、潛在并發(fā)癥：再出血腦梗塞的護(hù)理查房3護(hù)理措施：1、軀體移動(dòng)障礙保持肢體功能位，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶活動(dòng)，防止肌肉萎縮；肢體功能鍛煉護(hù)理：1、按摩，每日2次，每次15~20分鐘，上肢2.從手指開始至前臂，肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿，大腿，髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)一周，按摩要輕柔，緩慢有節(jié)律地進(jìn)行。3、在床上活動(dòng)癱瘓肢體：鼓勵(lì)患者鍛煉患肢，做各種活動(dòng)；4、安全護(hù)理：防止墜床和跌倒，確保安全，要求24H內(nèi)不間斷陪護(hù)，予以窗欄腦梗塞的護(hù)理查房32、疼痛1）心理護(hù)理：指導(dǎo)病人了解疾病的過程與預(yù)后，消除病人緊張、恐懼、焦慮的心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療和檢查。2）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水劑治療時(shí)應(yīng)快速靜滴必要時(shí)記錄24H尿量。密切觀察有無不良反應(yīng)發(fā)生。3）躁動(dòng)病人進(jìn)行保護(hù)性約束、加床檔、防墜床。4）指導(dǎo)病人使用放松術(shù)、緩慢呼吸全身肌肉放松。腦梗塞的護(hù)理查房33、焦慮1）向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)。2）多與患者交流，鼓勵(lì)患者說出自己的想法。3）讓同病房的已康復(fù)的病人給其現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。腦梗塞的護(hù)理查房34、便秘1）指導(dǎo)病人多進(jìn)粗纖維食物，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。2）餐后沿肚臍按順時(shí)針方向揉按小腹，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，以促進(jìn)排便，必要時(shí)給予軟便劑腦梗塞的護(hù)理查房3

5、有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)

1）嚴(yán)格全面評(píng)估病人的皮膚情況，積極采取各種預(yù)防措施。2）定時(shí)翻身拍背，按摩受壓部位，必要時(shí)使用氣墊床。3）保持床單元的清潔，干燥，無渣屑，潮濕污染及時(shí)更換。4）嚴(yán)格交接班，對(duì)于皮膚情況定期評(píng)估，使用壓瘡評(píng)估單。腦梗塞的護(hù)理查房36、生活自理缺陷1）幫助病人接受必要的輔助，與病人一起制定一個(gè)短期目標(biāo)，促進(jìn)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和減少失敗。2）臥床期間協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理，將信號(hào)燈放在病人手邊，隨時(shí)給予協(xié)助。3）將病人的食物放在易拿的地方。4）了解病人的飲食習(xí)慣，創(chuàng)造令病人清潔、愉快的進(jìn)餐環(huán)境。

腦梗塞的護(hù)理查房37、潛在并發(fā)癥：再出血1）密切觀察患者的意識(shí)瞳孔及生命體征變化，若出現(xiàn)血壓突然升高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏和呼吸的變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。2）遵醫(yī)囑正確使用脫水利尿藥物，并觀察藥物的療效。3）遵醫(yī)囑及時(shí)的行CT檢查。4）保持病室的安靜，無噪音，減少陪客探視，減少不良刺激。腦梗塞的護(hù)理查房3健康指導(dǎo)：1、疾病知識(shí)和康復(fù)指導(dǎo)

應(yīng)指導(dǎo)病人和家屬了解本病的基本病因，主要危險(xiǎn)因素和危害，告知本病的早期癥狀和就診時(shí)機(jī)，掌握本病的康復(fù)治療知識(shí)與自我護(hù)理方法，幫助分析和消除不利于疾病康復(fù)的因素，果實(shí)康復(fù)計(jì)劃。偏癱康復(fù)和語言康復(fù)都需要較長時(shí)間，致殘率。腦梗塞的護(hù)理查房32、合理飲食指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、低鹽、低脂、低熱量的清淡飲食，改變不良的飲食習(xí)慣，多吃新鮮蔬菜、水果、谷類、魚類和豆類，使能量的攝入和需要達(dá)到平衡。腦梗塞的護(hù)理查房33、日常生活指導(dǎo)

1）改變不良的生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，合理休息和娛樂，多參加一些有益的社會(huì)活動(dòng)，日常生活不要依賴家人盡量做力所能及的家務(wù)等。

2）病人起床、起坐或低