子宮內膜癌保留生育功能的研究與治療

子宮內膜癌保留生育功能的研究與治療【摘要】子宮內膜癌是現(xiàn)今一種較為常見的婦科惡性腫瘤疾病，且發(fā)病人群逐年呈年輕化趨勢。年輕的子宮內膜癌患者多為尚未生育的婦女，其患者通常會具有強烈保留生育功能的愿望。在治療上，如何使年輕子宮內膜癌患者盡可能的保留其生育功能以及改善生活質量已成為醫(yī)療界密切關注的課題。本文現(xiàn)就對年輕子宮內膜癌患者其保留生育功能的研究與治療問題作簡單綜述。關鍵詞：子宮內膜癌；保留生育功能；治療；子宮內膜癌（endometrialcancer，EC）是如今較常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一。在傳統(tǒng)的臨床治療上，多采用進行全子宮加雙附件切除手術，部分患者則需進行腹膜后淋巴結切除。此類方法雖具有一定的臨床療效，但也會使患者徹底喪失生育功能。由于此病多發(fā)于絕經后以及圍絕經期的婦女，故此種影響一直被臨床忽視。近年來，此病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升且年輕化趨勢。其此病的年輕患者所占比例已從往年的5%上升到了3%至14%。大多數(shù)的年輕患者是在進行不孕檢查時發(fā)現(xiàn)此病癥，故多數(shù)都具有強烈的要求保留生育功能的要求與愿望[1，2]。如何使年輕子宮內膜癌患者盡可能的保留其生育功能以及改善生活質量已成為現(xiàn)今婦科醫(yī)療密切關注的課題。1.子宮內膜癌保育治療前評估首先，因多數(shù)年輕的子宮內膜癌患者是在進行不孕檢查中發(fā)現(xiàn)此病癥的，患者均屬于生育年齡階段，相對子宮內膜癌癥狀出現(xiàn)較早，且病癥分化程度要比絕經婦女要好，預后優(yōu)勢也相對明顯。在實施子宮內膜癌保留生育功能的治療過程前，對患者進行詳細的病情評估有著非常重要的作用。且在患者采取治療措施前有多種方法能有效的對病情進行評估。臨床上要根據(jù)多次的內膜診刮來有效確定其患者病理類型及分級情況。通常經過診刮確定后，保育功能治療以癌癥分級為限于I期的高分化階段內膜腺癌患者為益?；颊吣挲g以小于40歲為最佳，且排除患者有其它婦科腫瘤家族病史，無藥物禁忌癥等。在宮腔鏡下對病情評估屬于現(xiàn)階段仍有爭議的評估方法。在宮腔鏡下進行診刮雖可以準確的對病灶形狀、位置及大小作出診斷，但是有相關報道稱在經宮腔鏡檢查后的患者腹腔沖洗液里含有癌細胞，說明宮腔鏡下診刮可能會致使腫瘤產生擴散[3，4，5]。采用對患者雌、孕激素受體的測定對病情進行評估?；颊卟粌H應對子宮內膜組織進行組織病理學檢查，還應該對雌、孕激素受體進行詳細測定。據(jù)相關資料顯示，測定結果雌、孕激素受體呈陽性的高分化的患者對孕激素治療的反應率相對較高。陽性腫瘤患者針對孕激素治療反應率高達75%左右，而陰性腫瘤患者針對孕激素治療反應率則只有15%左右[6，7，8]。采用對患者癌抗原（CA）125的測定對病情進行評估。故因癌抗原125的測定可以清晰顯示患者出現(xiàn)腫瘤擴散以及合并卵巢惡性腫瘤，且可明顯增加卵巢受累的檢出率。據(jù)相關統(tǒng)計I期子宮內膜癌患者的卵巢受累率為5%。故患者癌抗原125符合正常標準是保育治療的前提[10]。通過采用影像學及腹腔鏡檢查對病情進行評估。為了準確進行其臨床病情的診斷分期，患者應采取進行影像學檢查，MRI，CT以及超聲檢查能準確的評估患者肌層浸潤及遠處轉移等病情。有條件的患者更應進行腹腔鏡檢查，患者可通過進行對腹腔沖洗液的細胞學檢查以及盆腔淋巴結取樣來對患者附件有無受累情況進行評估[11]。2.保育治療的適應癥通過以上對患者多方面的治療前評估后，則符合以下條件者為治療的適益者：患者年齡小于40歲，且具有強烈的生育愿望；高分化子宮內膜腺癌；經測定結果孕激素受體呈陽性患者；經測定血清癌抗原125水平正?；颊?；經影像學檢查子宮未出現(xiàn)肌層浸潤以及其它轉移病灶；未伴隨其它合并癥；治療依從性佳且能隨訪患者[12]。3.保育治療方法現(xiàn)階段公認最佳的治療策略則是采用孕激素治療以及保守手術治療。孕激素治療現(xiàn)階段主要應用的是醋酸甲羥孕酮(MPA)、甲地孕酮，個別患者也采用己酸羥孕酮以及左炔諾孕酮節(jié)育器，激素均采用大劑量化。保守手術治療則為宮腔鏡手術以及開腹手術,但手術后均需以孕激素進行輔助治療。3.1孕激素治療：自1970年據(jù)O`Neill報道，首例17歲的子宮內膜癌患者經孕激素治療后成功妊娠并分娩。孕激素治療至今已有50年的歷史，據(jù)相關資料顯示，臨床采用孕激素治療子宮內膜癌其60%以上患者取得良好療效。臨床上常用的孕激素治療方法通常為以下幾種。3.1.1孕激素單藥治療，通常采用給予醋酸甲羥孕酮(medroxyprogesteroneacetate,MPA)行每日口服250至1000mg或者給予醋酸甲地孕酮(megestrolacetate)行每日口服80至160mg；個別患者也可采用給予己酸羥孕酮(hydroxylprogesterone)行隔天肌注125至250mg。在患者孕激素治療的初期，通常藥物使用的劑量較大。治療中患者副作用主要表現(xiàn)為肥胖以及肝腎功能損傷。若出現(xiàn)患者有副作用不耐受時可以根據(jù)情進行減量，若經治療緩解后出現(xiàn)復發(fā)情況，則可根據(jù)情況采取更改治療藥物以及加大藥物劑量[3-12]。3.1.2孕激素聯(lián)合他莫昔芬治療，使用大劑量孕激素治療的患者容易出現(xiàn)孕激素受體下降表現(xiàn)，導致影響治療效果。他莫昔芬則能夠使孕激素得到有效調節(jié)，患者孕激素治療過程中可加用他莫昔芬，行每天2次，每次10mg[13，14].3.1.3孕激素聯(lián)合激素緩釋節(jié)育器治療，若患者由于肝臟作用出現(xiàn)口服孕激素生物利用度偏低時，則可以采用放置子宮內左炔諾孕酮節(jié)育器進行治療。此節(jié)育器能有效增加子宮內膜局部的孕激素濃度及生物利用度，以提高療效。對于因肝臟副作用而減輕孕激素劑量的患者也可采用此方法[15，16]。3.1.4孕激素治療效果評估：患者一般在開始治療后每3周進行一次診刮，以便準確了解子宮內情況。通常孕激素對于病灶作用出現(xiàn)在治療后10周期間，故孕激素的療效評估應在治療后12周開始進行[17]。對于診刮結果未見異?；颊咴u價為激素療效明顯。對于出現(xiàn)異常以及病灶未緩解患者可考慮追加療程或者更改治療計劃。3.2保守手術治療：個別病灶有局限性的患者，也可以采取保守手術治療方式。手術方式則是對患者病灶進行切除，可采用宮腔鏡以及開腹手術進行。此類手術局限于患者病灶僅限于宮腔一則及近宮角，且手術須切緣無瘤。若對患者子宮組織切除過多，則會對生育功能產生嚴重影響。手術應輔助以藥物進行治療。據(jù)相關資料顯示，患者經此類手術后加以孕激素輔助治療取得滿意療效[18-20]。4.保育治療后的處理患者使用孕激素單一治療當病情緩解后，應繼續(xù)進行鞏固治療3至9個月。當鞏固治療結束后未出現(xiàn)復發(fā)情況，則可以考慮進行妊娠。保守手術治療的患者在結束手術后孕激素輔助治療則就可以考慮進行妊娠。若治療前就有合并不孕者治療后觀察3個月未見自然妊娠，則應采取進行輔助生育助孕。子宮內膜癌患者通常會出現(xiàn)肥胖、多囊卵巢綜合征以及長期無排卵等合并癥,此類因素均會對妊娠產生影響，故子宮內膜癌患者確定治療成功后的妊娠率難以確定。又因為多數(shù)年輕的子宮內膜癌患者是在進行不孕檢查中發(fā)現(xiàn)此病癥的，故有不孕史患者待療程結束后應盡快采取輔助生育助孕，以致減短病癥緩解與妊娠的時間間隔?；颊叩淖匀蝗焉飳τ谧訉m內膜癌的病情無任何作用，且由于保育治療后患者體內的激素水平持續(xù)在較高的標準下，導致會有復發(fā)以及轉移的風險。故對治療完成且成功妊娠后的患者行子宮雙側附件切除手術。對于不愿意行手術的患者也應采取使用避孕藥及放置孕激素宮內節(jié)育器維持治療?；颊咦陨響ㄆ诎磿r進行各項檢查，醫(yī)院仔細隨訪，以使得復發(fā)情況能盡早發(fā)現(xiàn)[21，22]。綜上所述，年輕的子宮內膜癌患者多為尚未生育的婦女，其患者通常會具有強烈保留生育功能的愿望。在治療上，進行準確的患者病情評估，針對患者病情選擇合理的保育治療方案。此類治療策略是安全有效及切實可行的。治療后加強對患者各項預后情況的檢測，對于療效不明顯者應盡早采取更換治療方法及施行手術治療?！緟⒖嘉墨I】【1】HurstSA,HartzfeldKM,DelPrioreG,eta.lOccultmyometrialrecurrenceafterprogesteronetherapytopreservefertilityinayoungpatientwithendometrialcancer[J].ObstetGyneco,2008,89(3):724，e1-e3【2】ElizurSE,BeinerME,KorachJ,eta.lOutcomeofinvitrofertilizationtreatmentininfertilewomenconservativelytreatedforendometrialadenocarcinoma[J].Fertilsteri,l2007,88(6):1562-1567【3】LeeCL,HuangKG,ChenHL,eta.lTherolesofendoscopyinendometrialcancer[J].TaiwanJObstetGyneco,l2008,47(4):379-383【4】MazzonI,CorradoG,MasciulloV,eta.lConservativesurgicalmanagementofstageIAendometrialcarcinomaforfertilitypreservation[J].FertilSteri,l2010,93(4):1286-1289【5】LaurelliG,DiVagnoG,ScaffaC,eta.lConservativetreatmentofearlyendometrialcancer:preliminaryresultsofapilotstudy[J].GynecolOnco,l2011,120(1):43-46【6】YangYC,WuCC,ChenCP,eta.lReevaluatingthesafetyoffertilitysparinghormonaltherapyforearlyendometrialcancer[J].GynecolOnco,l2007,99:287-293【7】TangjitgamolS,ManusirivithayaS,HanprasertpongJ.Fertilitysparinginendometrialcancer[J].GynecolObstetInvest,2009,67(4):250-268【8】ParkJC,ChoCH,RheeJH.AsuccessfullivebirththroughinvitrofertilizationprogramafterconservativetreatmentofFIGOgradeIendometrialcancer[J].KoreanMedSc.i2006,21(3):567-571【9】GarrettA,QuinnMA.Hormonaltherapiesandgynaecologicalcancers[J].BestPractResClinObstetGynaeco,l2008,22(2):407-421【10】LaiCH,HuangHJ.Theroleofhormonesforthetreatmentofendometrialhyperplasiaandendometrialcancer[J].CurrOpinObstetGyneco,l2006,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