臨床成人PICC上臂輸液港原發(fā)性導(dǎo)管異位管理要點(diǎn)

臨床成人PICC上臂輸液港原發(fā)性導(dǎo)管異位管理要點(diǎn)經(jīng)外周植入中心靜脈導(dǎo)管和植入式上臂輸液港是臨床常見的中心靜脈血管通路，主要經(jīng)上臂貴要靜脈、肱靜脈、腋靜脈等外周靜脈置入，由靜脈治療?？谱o(hù)士主導(dǎo)完成。原發(fā)性導(dǎo)管異位是指再置管過(guò)程中發(fā)生的導(dǎo)管尖端位置異常，發(fā)生率為2.9%-13.1%。相比頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈，上臂靜脈解剖變異較多，血管直徑較小，經(jīng)上臂靜脈入路發(fā)生原發(fā)性導(dǎo)管異位的風(fēng)險(xiǎn)最高。置管時(shí)如果能早期識(shí)別、有效預(yù)防和及時(shí)調(diào)整糾正原發(fā)性導(dǎo)管異位，對(duì)保證患者輸液安全、縮短置管時(shí)間、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)和術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。討論（一）結(jié)合患者主訴、導(dǎo)管功能評(píng)估和影像學(xué)結(jié)果等方式準(zhǔn)確識(shí)別原發(fā)性導(dǎo)管異位：1.懷疑頸內(nèi)靜脈異位時(shí)，可立即詢問(wèn)患者生理鹽水脈沖式推注時(shí)能否聽到流水聲或有頸部腫脹感。2.及時(shí)查看導(dǎo)管有無(wú)回血不暢或沖管困難。3.使用彩超、胸片、CY、MRI、數(shù)字剪影血管造影等檢查確認(rèn)。（二）原發(fā)性導(dǎo)管異位的預(yù)防1.置管前全面評(píng)估患者是預(yù)防原發(fā)性導(dǎo)管異位的前提條件

置管前，按照《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)WS/T433—2023》全面評(píng)估外，還應(yīng)評(píng)估患者BMI≥24kg/m2

、送管次數(shù)≥2次、氣管切開、機(jī)械通氣、意識(shí)障礙及血管畸形。

2.置入部位和血管的合理選擇是預(yù)防原發(fā)性導(dǎo)管異位基本保障（1）采用區(qū)域植入法穿刺可有效控制出血量及減少機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥。（2）靜脈選擇：病情允許的情況下首選右側(cè)貴要靜脈。頭靜脈靜脈瓣較多，進(jìn)入無(wú)名靜脈時(shí)有角度，從頭靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管易誤入頸內(nèi)靜脈。3）臨床置入部位或血管的選擇應(yīng)建立在對(duì)患者充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，進(jìn)行個(gè)性化選擇。3.準(zhǔn)確預(yù)估導(dǎo)管置入長(zhǎng)度是預(yù)防原發(fā)性導(dǎo)管異位的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（1）體表標(biāo)志測(cè)量法可簡(jiǎn)單預(yù)估導(dǎo)管植入長(zhǎng)度和尖端位置。但測(cè)量的準(zhǔn)確性受身高、體重、肋間隙等因素影響，大多作為粗略估計(jì)，不作為唯一標(biāo)準(zhǔn)。臨床上可采用體表標(biāo)志測(cè)量結(jié)合術(shù)中X線或腔內(nèi)心電圖（IC-ECG）快速、安全的定位導(dǎo)管尖端位置，節(jié)約操作時(shí)間，提高準(zhǔn)確率。4.穿刺輔助技術(shù)是預(yù)防原發(fā)性導(dǎo)管異位的有效措施利用超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺有實(shí)時(shí)監(jiān)控、及時(shí)調(diào)整、減輕置入疼痛等優(yōu)勢(shì)。5.導(dǎo)管尖端定位技術(shù)是預(yù)防原發(fā)性導(dǎo)管異位的重要手段成人常用尖端定位技術(shù)有：體外測(cè)量法、X線定位法、腔內(nèi)心電圖定位、胸部CT、數(shù)字減影血管造影（DSA）、超聲心動(dòng)圖定位等。有指南推薦采用2種及以上定位方式作為雙重保障。臨床實(shí)踐中，應(yīng)結(jié)合患者一般情況及意愿，選擇合適的導(dǎo)管尖端定位技術(shù)。（三）依據(jù)臨床情景和個(gè)體化原則合理選擇原發(fā)性導(dǎo)管異位的處理方法目前，對(duì)原發(fā)性導(dǎo)管異位的處理尚未達(dá)成共識(shí)，發(fā)生導(dǎo)管異位時(shí)應(yīng)：1.應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管尖端位置、患者病情及后續(xù)治療需要盡早采取措施，并遵從無(wú)菌操作及最大無(wú)菌屏障原則。2.置入過(guò)程中出現(xiàn)導(dǎo)管異位，如導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈，首選體位復(fù)位等非侵入性處理方法。3.如導(dǎo)管尖端無(wú)法復(fù)位，且功能受損，應(yīng)另選擇血管、更換導(dǎo)管重新置管。4.置管后調(diào)整尖端位置時(shí)，不可將導(dǎo)管外露部分送入血管內(nèi)。5.導(dǎo)管留置期間，如發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管移至頸內(nèi)靜脈，病情允許的情況下，可采取自動(dòng)復(fù)位、體外手法復(fù)位、DSA引導(dǎo)下復(fù)位等方法。