慢性心力衰竭藥物治療的新進(jìn)展(全文)

慢性心力衰竭藥物治療的新進(jìn)展（全文）??慢性心力衰竭治療在近20年來(lái)已發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，心衰的治療目標(biāo)不僅是改善癥狀，提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、醛固酮抑制劑是用于慢性心力衰竭治療的"金三角"藥物。近年來(lái)臨床上已進(jìn)行或即將開(kāi)展一些心衰新型藥物針對(duì)慢性心力衰竭的治療研究。

??2018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南明確提出射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（heartfailurewithmid－rangeejectionfraction,HFmrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HFmrEF為心衰分類中新增的一類，近期研究顯示HFmrEF占心衰患者中的10％～20％，在病因?qū)W、臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)、合并癥、治療與預(yù)后等方面介于HFrEF與HFpEF之間，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（angiotensinreceptorantagonists，ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑可能改善HFmrEF患者的預(yù)后。

??心衰作為各種心臟病發(fā)展的嚴(yán)重階段，已經(jīng)成為本世紀(jì)影響人類健康的最重要的心血管疾病。流行病學(xué)資料顯示，目前全球心衰患者的數(shù)量已高達(dá)2250萬(wàn)，且5年存活率比常見(jiàn)的實(shí)體惡性腫瘤還要低。中國(guó)心力衰竭患者注冊(cè)登記研究(China－HF)顯示，中國(guó)心力衰竭患者的年齡低于歐美及日本等發(fā)達(dá)國(guó)家(平均年齡＞70歲)[2]。探索治療心衰的新的路徑和方法是目前醫(yī)學(xué)界所面臨的重大課題和挑戰(zhàn)。

??近20年來(lái)，針對(duì)慢性心衰的治療已有重大的轉(zhuǎn)變：從旨在改善短期血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的修復(fù)性策略，從采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并積極應(yīng)用非藥物的器械治療。心衰的治療目標(biāo)不僅是改善癥狀，提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的病死率和住院率，改善患者生存率[3]。

??近年來(lái)臨床上已進(jìn)行或即將開(kāi)展一些心衰新型藥物針對(duì)慢性心力衰竭的治療研究。其中以ARB－腦啡鈉肽抑制劑LCZ696最為矚目。

??1、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensinreceptor–neprilysininhibitor，ARNI)：基于PARADIGM－HF試驗(yàn)，與依那普利相比，ARNI使主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡和心衰住院）風(fēng)險(xiǎn)降低了20％，包括使心源性猝死減少20％。新指南建議經(jīng)ACEI/ARB、β受體阻滯劑等治療后，NYHAII－III級(jí)，仍有癥狀的HFrEF患者，推薦用ARNI代替ACEI/ARB（Ⅰ.B），以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率。

??2、伊伐布雷定：是心臟竇房結(jié)起搏電流(If)通道的選擇性抑制劑，會(huì)表現(xiàn)出明顯的劑量依賴性的抑制Ⅰf電流，有效減慢心率。并且，因心率減慢，心臟舒張期明顯延長(zhǎng)，使得冠脈血流量顯著增加，可產(chǎn)生顯著的改善心肌供血的效果。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，心衰患者心率與心衰患者1年的死亡率存在明顯正相關(guān)，早期對(duì)心室率進(jìn)行控制，能夠顯著降低心衰患者死亡率。指南推薦NYHAII－III級(jí)、LVEF≦35％的竇性心律患者，合并一下情況加用伊伐布雷定：（1）已使用ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，等治療后，β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≧70次/分(Ⅱa,B)；（2）心率≧70次/分，對(duì)β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者(Ⅱa,C)。

??3、人重組腦鈉肽(rhBNP)：如奈西立肽，能與血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞上的鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶受體結(jié)合，增加細(xì)胞內(nèi)的cGMP的含量，cGMP作為第二信使使動(dòng)靜脈擴(kuò)張。研究顯示，奈西立肽能使內(nèi)皮素Ⅰ或α－腎上腺素受體激動(dòng)劑處理的離體人動(dòng)脈和靜脈舒張。在人體，奈西立肽能劑量依賴性降低心衰患者肺毛細(xì)血管嵌楔壓和動(dòng)脈壓力，降低心臟的前后負(fù)荷，同時(shí)具有一定的促進(jìn)鈉排泄、利尿及抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。尤其對(duì)急性心衰患者可明顯改善患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸困難的相關(guān)癥狀。

??總而言之，隨著醫(yī)學(xué)