心理治療和藥物治療

心理治療和藥物治療第一部分心理治療又稱精神治療，是用心理學(xué)的理論和技術(shù)，通過(guò)治療者與被治療者的相互作用，醫(yī)治患者心理障礙和矯正行為問(wèn)題的方法。心理治療的常用方法精神分析法行為療法人本主義心理治療法認(rèn)知療法森田療法支持性心理治療精神分析治療心理動(dòng)力學(xué)療法。S.Freud理論基礎(chǔ)潛意識(shí)論：意識(shí)、前意識(shí)、潛意識(shí)心理結(jié)構(gòu)論：本我、自我、超我性心理發(fā)展學(xué)說(shuō)：口欲期、肛門期、生殖器期、潛伏期、生殖期防御機(jī)制：壓抑、阻抗、合理化、隔離、否認(rèn)、反向、退行、置換、外向投射治療方法：自由聯(lián)想、釋夢(mèng)、阻抗、移情行為治療理論基礎(chǔ)：巴甫洛夫的經(jīng)典條件反射B.F.Skinner的操作條件反射A.Bandura的社會(huì)學(xué)習(xí)理論。各種心理障礙都是學(xué)習(xí)的結(jié)果常用方法：暴露療法系統(tǒng)脫敏療法沖擊療法厭惡療法陽(yáng)性強(qiáng)化法（獎(jiǎng)勵(lì)法）生物反饋治療人本主義的心理治療以Maslow、Rogers為主要代表,如患者中心療法。強(qiáng)調(diào)自我實(shí)現(xiàn)和自我完善；各種心理障礙究其本源不過(guò)是自我完善的潛力受到環(huán)境有形無(wú)形、有意無(wú)意的干擾和阻礙而遭受壓抑、發(fā)生扭曲的外在表現(xiàn)而已；因此對(duì)這些心理障礙的治療就是要求心理治療師從完全平等的伙伴關(guān)系出發(fā)，和患者一起創(chuàng)造一種有益的、合理的氣氛，通過(guò)真誠(chéng)的理解、尊重來(lái)幫助病人恢復(fù)真實(shí)的自我，釋放自我實(shí)現(xiàn)潛能，使混亂迷惘的心理活動(dòng)恢復(fù)和諧與理性。技術(shù)：無(wú)條件的尊重和關(guān)心、通情、真誠(chéng)和協(xié)調(diào)性認(rèn)知治療理論假設(shè)：情緒和行為的發(fā)生一定通過(guò)認(rèn)知的中介作用，而不是通過(guò)環(huán)境刺激直接產(chǎn)生。正常的認(rèn)知產(chǎn)生正常的情緒，異常的認(rèn)知產(chǎn)生異常的情緒。A.Ellis合理情緒療法刺激性事件Activatingevents個(gè)體的信念系統(tǒng)Beliefsystem事件的情緒后果Consequence認(rèn)知治療--A.T.Beck的認(rèn)知治療理論觀點(diǎn)：對(duì)心理障礙產(chǎn)生及治療起一定作用的認(rèn)知成分有三種水平：自動(dòng)式思想：介于外部事件與個(gè)體對(duì)事件的不良情緒與行為反應(yīng)之間的那些思想。圖式或內(nèi)部假設(shè)：人們從童年期開(kāi)始通過(guò)生活經(jīng)驗(yàn)建立起來(lái)的一種相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)部心理模式。認(rèn)知的歪曲：聯(lián)系上述兩者。主要有：任意的推斷、選擇性的概括、過(guò)分概括化、兩極式思維、過(guò)分夸大或縮小、個(gè)人化。任務(wù)：識(shí)別和檢驗(yàn)自動(dòng)式思想識(shí)別和改變功能失調(diào)性假設(shè)森田療法主要適用于神經(jīng)癥神經(jīng)（質(zhì)）癥是一種神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)分敏感的傾向，其共同特點(diǎn)是內(nèi)向性和疑病傾向，此特點(diǎn)使患者把精神能量投向自身，對(duì)自身變化特別關(guān)注和敏感，易出現(xiàn)身心的不適感，這些不適感又強(qiáng)化注意，使注意愈發(fā)集中并固定于不適感上從而形成神經(jīng)質(zhì)癥（精神交互作用）。順應(yīng)自然，為所欲為支持性心理治療為一般的或基礎(chǔ)的心理治療措施。非專業(yè)所有。依據(jù)應(yīng)激與挫折的觀念來(lái)發(fā)揮治療的效果，加強(qiáng)病人的防御功能。常用方法：細(xì)聽(tīng)傾訴同理心（非同情心）支持與鼓勵(lì)說(shuō)明和指導(dǎo)培養(yǎng)信心和希望調(diào)整對(duì)應(yīng)激的看法控制和訓(xùn)練善用資源改變環(huán)境鼓勵(lì)功能性的適應(yīng)心理治療的目標(biāo)使病人及家屬了解疾病的性質(zhì)；作為輔助治療解除精神癥狀；為病人提供支持；幫病人重建人格系統(tǒng)。病例討論一、病例特點(diǎn)1.青（中、老）年女性，慢（急、亞急、亞慢、波動(dòng)）性病程，總病程**年2.精簡(jiǎn)概括性的描述現(xiàn)病史；3.具有診斷和鑒別診斷意義的四史；4.具有診斷和鑒別診斷意義的體格檢查；5.專科檢查；6.具有診斷和鑒別診斷意義的輔助檢查；二、診斷及診斷依據(jù)（癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)）三、鑒別診斷（3個(gè)及以上，支持點(diǎn)，不支持點(diǎn)，結(jié)論）四、診療計(jì)劃（擬完善的相關(guān)檢查，擬采用的藥物及目的，目前治療方案是否需要修正及原因等）第二部分藥物治療精神藥物是指那些對(duì)中樞神經(jīng)具有高度親和力、能夠改善患者認(rèn)知、情感和行為的藥物。抗精神病藥抗抑郁藥心境穩(wěn)定劑/抗躁狂藥抗焦慮藥中樞神經(jīng)興奮藥促智藥，腦代謝促進(jìn)藥一、抗精神病藥（antipsychotics）（一）分類1.典型抗精神病藥：與D2受體結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性抑制多巴胺功能，減弱中腦—邊緣通路的過(guò)度活動(dòng)，進(jìn)而改善陽(yáng)性癥狀。如氯丙嗪。2.非典型抗精神病藥：對(duì)其他神經(jīng)遞質(zhì)影響廣泛，尤其是5-HT受體有阻斷作用，間接降低中腦—皮質(zhì)和黑質(zhì)—紋狀體多巴胺通路的5-HT活性，改善陰性癥狀。如利培酮。一、抗精神病藥（antipsychotics）（二）臨床應(yīng)用治療作用：1.消除/改善精神病性癥狀；2.改善陰性癥狀；3.非特異性鎮(zhèn)靜；4.鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)。適應(yīng)證：精神分裂癥、分裂情感障礙、躁狂發(fā)作、偏執(zhí)性精神障礙以及伴有精神病性癥狀的精神障礙禁忌證：嚴(yán)重的心血管疾病、急性肝炎、嚴(yán)重腎病、腎功能不全、嚴(yán)重感染、血液病、造血功能不良、昏迷、抗精神病藥過(guò)敏等。老年人、孕婦、兒童慎用一、抗精神病藥（antipsychotics）（二）臨床應(yīng)用應(yīng)用原則：綜合考慮靶癥狀、各類藥物藥理學(xué)特點(diǎn)、常見(jiàn)不良反應(yīng)、個(gè)體差異、既往用藥情況等。治療依從性好的患者，以口服給藥為主。遵循個(gè)體化原則。老人、兒童患者從小劑量開(kāi)始。依從性差的患者，可選擇速溶片、口服液或針劑。一、抗精神病藥（antipsychotics）（三）臨床常見(jiàn)的抗精神病藥1.氯丙嗪（冬眠靈）：應(yīng)用最早，起效快，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)?？涉?zhèn)吐、降溫。易引起EPS反應(yīng)。2.氟哌啶醇：口服吸收迅速，療效好，顯效快。改善陽(yáng)性癥狀療效顯著。EPS反應(yīng)常見(jiàn)。3.氯氮平：對(duì)陽(yáng)性、陰性癥狀均有較好療效。治療難治性精神分裂癥。易引起WBC下降。4.利培酮：易引起高PRL血癥，體重增加，EPS反應(yīng)。5.喹硫平：對(duì)老年患者有顯效，耐受性好，可緩解AD患者伴有的精神和行為癥狀。一、抗精神病藥（antipsychotics）（四）抗精神病藥的常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理措施1.錐體外系反應(yīng)：（1）藥源性帕金森綜合征（ParkinsonismSyndrome）臨床表現(xiàn)：靜止性震顫。手部“搓丸樣”動(dòng)作、“面具臉”、“慌張步態(tài)”。處理措施：減少藥物劑量。更換藥物。加用抗膽堿能或抗組胺藥。一、抗精神病藥（antipsychotics）（2）急性肌張力障礙（acutedystonia）臨床表現(xiàn)：擠眉弄眼、眼球向上凝視、吞咽困難、痙攣性斜頸、四肢與軀干扭轉(zhuǎn)性痙攣。處理措施：用抗膽堿能藥物、抗組胺藥或苯二氮卓類藥。（3）靜坐不能（akathisia）臨床表現(xiàn)：輕者心神不寧，重者來(lái)回走動(dòng)、易激惹、煩躁不安。處理措施：減少抗精神病藥的劑量，使用抗膽堿能藥或苯二氮卓類藥。一、抗精神病藥（antipsychotics）（4）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（tardivedyskinesia）臨床表現(xiàn)：“口-舌-頰三聯(lián)癥”處理措施：尚無(wú)有效方法。2.體位性低血壓：注射給藥易發(fā)生。臨床表現(xiàn)：突然改變體位時(shí)，心慌、眼花、心率加快、面色蒼白、血壓下降，甚至?xí)炟?、摔傷。處理措施：平臥或頭低腳高位，監(jiān)測(cè)血壓，禁用腎上腺素，健康宣教。一、抗精神病藥（antipsychotics）3.體重增加處理措施：健康宣教、合理飲食、增加活動(dòng)量、消除不良生活習(xí)慣、遵囑減藥或換藥。4.過(guò)度鎮(zhèn)靜臨床表現(xiàn)：思維、行為遲滯，主動(dòng)性降低，睡眠過(guò)多，活動(dòng)減少。處理措施：輕者不予處理，重者遵醫(yī)囑減藥。5.胃腸道不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、麻痹性腸根阻處理措施：輕者密切觀察，重者遵囑減藥。注意飲食，增加活動(dòng)，必要時(shí)使用開(kāi)塞露及通便藥。一、抗精神病藥（antipsychotics）6.尿潴留處理措施：鼓勵(lì)自行排尿；必要時(shí)予以新斯的明、導(dǎo)尿等；心理疏導(dǎo)，健康宣教；密切觀察。7.白細(xì)胞減少癥（周圍血白細(xì)胞低于4*10e9/L）臨床表現(xiàn)：乏力、倦怠、發(fā)熱等，可繼發(fā)感染。處理措施：輕度（3-3.5）*10e9/L,繼續(xù)藥物治療，每2周復(fù)查，預(yù)防感染，適當(dāng)予以升白藥。中度（2-3）*10e9/L,立即停藥，每天監(jiān)測(cè)，預(yù)防感染，予以升白藥。重度<2*10e9/L,立即停藥，每天監(jiān)測(cè)，應(yīng)用抗感染藥，予以升白藥，慎用/禁用此類抗精神病藥。預(yù)防：使用氯氮平每周監(jiān)測(cè)一次血常規(guī)。一、抗精神病藥（antipsychotics）8.惡性綜合征（NMS）臨床表現(xiàn)：高熱；嚴(yán)重的錐體外系癥狀；意識(shí)障礙；自主神經(jīng)功能紊亂；急性腎衰；循環(huán)衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查示：WBC升高，轉(zhuǎn)氨酶升高，CPK升高和CK-MB升高。處理措施：立即停用抗精神病藥；支持治療：水電解質(zhì)平衡、給氧、物理降溫、防褥瘡等。二、抗抑郁藥（antidepressants）（一）分類單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）NE/DA攝取抑制劑（NDRI）選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRI）5-HT2A受體拮抗劑和5-HT再攝取抑制劑（SARIs）NE和特異性5-HT抗抑郁藥（NaSSA）二、抗抑郁藥（antidepressants）（二）臨床應(yīng)用1.適應(yīng)證：

各類以抑郁癥狀為主的精神障礙，還可用于焦慮癥、強(qiáng)迫癥、恐懼癥、PTSD、神經(jīng)性貪食等。2.禁忌證：

嚴(yán)重的心肝腎疾患者慎用，孕婦盡量避免使用。3.應(yīng)用原則：

小劑量開(kāi)始，1-2周內(nèi)逐漸增加至最高有效劑量。后鞏固治療至少6月。隨后進(jìn)入維持期治療。二、抗抑郁藥（antidepressants）（三）臨床常用的抗抑郁藥名稱分類適應(yīng)癥特點(diǎn)不良反應(yīng)阿米替林三環(huán)類抑郁癥、焦慮癥鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)口干、便秘、視力模糊、排尿困難、心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓、心電圖改變、肝功能異常舍曲林SSRIs類抑郁障礙選擇性5-HT再攝取抑制作用最強(qiáng)輕且短暫，惡心、腹瀉、性功能障礙米氮平NaSSA類抑郁障礙引起性功能障礙最少鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭暈、疲乏無(wú)力文拉法辛SNRI類抑郁障礙治療緩解率優(yōu)于SSRIs類惡心、性功能障礙、頭疼、失眠、嗜睡、血壓增高、停藥綜合征曲唑酮SARIs抑郁障礙、焦慮障礙、睡眠障礙明顯鎮(zhèn)靜作用、治療慢性疼痛嗜睡、頭暈、頭疼、異常勃起、體位性低血壓、心律失常二、抗抑郁藥（antidepressants）（三）抗抑郁藥的常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理措施1.對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響（1）鎮(zhèn)靜作用（2）誘發(fā)癲癇（3）共濟(jì)失調(diào)：應(yīng)用抗膽堿藥2.對(duì)消化系統(tǒng)的影響：與劑量有關(guān)，多為一過(guò)性3.對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響：口干、便秘、瞳孔擴(kuò)大、視物模糊、排尿困難等處理措施：積極宣教；多飲水；對(duì)癥處理二、抗抑郁藥（antidepressants）（三）抗抑郁藥的常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理措施4.對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：血壓升高、體位性低血壓、心電圖異常處理措施：定期檢測(cè)血壓，檢查心電圖5.對(duì)代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響輕微的乳腺脹滿、溢乳，體重增加，性功能障礙隨抑郁癥的好轉(zhuǎn)和藥物的減少而改善三、心境穩(wěn)定劑（moodstablizers）（一）碳酸鋰（lithiumcarbonate）1.適應(yīng)證：急性躁狂發(fā)作；抗抑郁藥的增效劑；精神分裂癥的情感癥狀、沖動(dòng)攻擊行為。2.禁忌證：腎衰竭、心力衰竭、急性心梗、室性期前收縮、病理竇性綜合征、重癥肌無(wú)力、妊娠頭3個(gè)月以及缺乏、低鹽飲食者禁用。3.應(yīng)用原則：小劑量開(kāi)始，逐漸加量，飯后口服。急性期濃度為：0.8-1.2mmol/L維持治療期為：0.4-0.8mmol/L超過(guò)1.4mmol/L中毒反應(yīng)三、心境穩(wěn)定劑（moodstablizers）4.不良反應(yīng)及處理措施不良反應(yīng)：手顫、口干、口有金屬味、乏力和疲乏感、胃腸道反應(yīng)處理措施（1）用藥前，全面評(píng)估軀體情況（2）用藥過(guò)程中，多飲水，增加鈉的攝入（3）密切觀察，及時(shí)識(shí)別早期先兆表現(xiàn)（反復(fù)嘔吐和腹瀉，手細(xì)顫變?yōu)榇诸?、無(wú)力，困倦或煩躁不安，輕度意識(shí)障礙時(shí)）（4）監(jiān)測(cè)血鋰濃度變化（5）衛(wèi)生宣教（6）必要時(shí)遵醫(yī)囑減藥或換藥三、心境穩(wěn)定劑（moodstablizers）（二）丙戊酸鈉（sodvalproate，depakene，VPA）適應(yīng)證：

急性躁狂發(fā)作和雙相情感障礙的治療和預(yù)防禁忌證：

對(duì)本藥過(guò)敏者、嚴(yán)重肝腎疾病者、孕婦以及血液病患者禁用。不良反應(yīng)：

惡心、胃痙攣、鎮(zhèn)靜、體重增加、震顫以及脫發(fā)。四、抗焦慮藥（anxiolyticdrugs）（一）分類苯二氮卓類：

阿普唑侖、地西泮、硝西泮、奧沙西泮、氯硝西泮、勞拉西泮、艾司唑侖、咪達(dá)唑侖非苯二氮卓類：

丁螺環(huán)酮、唑吡坦、佐匹克隆、扎來(lái)普隆四、抗焦慮藥（anxiolyticdrugs）（二）苯二氮卓類藥物1.作用機(jī)制2.臨床應(yīng)用（1）適應(yīng)證：

焦慮癥、神經(jīng)癥、失眠、抑郁的輔助治療、癲癇、酒精依賴戒斷的替