過敏性鼻炎包含內(nèi)容課件

鼻腔解剖、病理結(jié)構(gòu)鼻腔外側(cè)壁（右）過敏性鼻炎的診治過敏性鼻炎是指鼻腔粘膜的變異性疾病，是由IgE介導(dǎo)的1型變態(tài)反應(yīng)，故又稱變應(yīng)性鼻炎，是多種免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻粘膜非感染性疾病，可引起多種并發(fā)癥。主要臨床表現(xiàn)為患者常有陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕，伴有不同程度的鼻塞和鼻癢。由于過敏性鼻炎具有多種免疫細(xì)胞的參與，患者常伴有不同程度的免疫力低下。目前治療的藥物較多，但率不高，大部分藥物都是改善患者的癥狀，這也是目前基礎(chǔ)和臨床研究的熱點。概述病因1、吸入性過敏原：如室內(nèi)外塵埃、塵螨、真菌、動物皮毛、羽毛、棉絮等多引起常年性發(fā)作，花粉常引起季節(jié)性發(fā)作；2、食物性過敏原：如魚、蝦、蛋、奶、面粉、花生、大豆等；3、藥物性過敏原：如磺胺類藥物、奎寧、抗生素等；4、接觸物：如化妝品、油漆、酒精等；5、其他：某些細(xì)菌、病毒或毒素，物理因素如冷熱變化等。AR是全球性健康問題.是各種過敏性疾病中，發(fā)病率最高.國外報道10-20%,部分發(fā)到國家甚至高達(dá)30%.我國地域遼闊，不同地區(qū)環(huán)境、氣候、經(jīng)濟(jì)水平差距較大，可能導(dǎo)致AR患病狀況出現(xiàn)較大差異。AR在我國大陸地區(qū)人口中患病率為4%-38%.

流行病學(xué)

影響生活質(zhì)量工作和學(xué)習(xí)效率醫(yī)療費用過敏性鼻炎患者有1/3合并哮喘，其余2/3無哮喘的患者中又有2/3有支氣管黏膜高反應(yīng)性.兒童哮喘患者93%有鼻炎，成人哮喘患者58%有鼻炎.發(fā)病機(jī)制過敏性鼻炎發(fā)病過程：敏感個體接觸變應(yīng)原后產(chǎn)生特異性IgE，結(jié)合在肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面，成為致敏敏感個體再次暴露于變應(yīng)原時，變應(yīng)原與特異性IgE結(jié)合使后者橋連，導(dǎo)致肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞釋放介質(zhì)，引起臨床癥狀，稱激發(fā)。

發(fā)病機(jī)制激發(fā)過程包括速發(fā)相和遲發(fā)相。速發(fā)相出現(xiàn)在激發(fā)后30分鐘內(nèi)，主要由肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺介導(dǎo)，導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加、腺體分泌增多，從而引起臨床癥狀包括鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞。遲發(fā)相出現(xiàn)在變應(yīng)原激發(fā)后6-12h,主要由嗜酸性粒細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)介導(dǎo)，引起臨床癥狀包括鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕。

1、季節(jié)性過敏性鼻炎

由季節(jié)性吸入的室外變應(yīng)原(花粉為主)導(dǎo)致IgE介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。每年只有在特定的季節(jié)才會發(fā)作，是由花、草、樹木等引起。2、常年性過敏性鼻炎由常年性吸入的室內(nèi)變應(yīng)原(塵螨為主)導(dǎo)致IgE介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。每年過敏性鼻炎的癥狀持續(xù)在9個月以上，多為室內(nèi)過敏原，癥狀時輕時重，難以預(yù)料，可出現(xiàn)在任何季節(jié)。

傳統(tǒng)分類

根據(jù)致病因素-變應(yīng)原

分類的標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀四大癥狀：噴嚏、鼻癢、流涕、鼻塞噴嚏——以清晨和睡醒時明顯，較大兒童在5個以上鼻癢——特征性表現(xiàn)，可見小兒不斷用手指或手掌擦鼻前部（“變態(tài)反應(yīng)性儀容”）。較大兒童自訴嗅覺喪失流涕——清水樣，亦可因鼻塞或繼發(fā)感染變稠，兒童還可見眼眶下有灰藍(lán)色環(huán)形暗影和皺折（“變態(tài)反應(yīng)性著色”）眼眶周圍水腫和靜脈淤積所致（特應(yīng)性兒童眼鼻過敏的一個特征性表現(xiàn)）鼻塞——嚴(yán)重時張口呼吸，常隨體位變動而改變，如左側(cè)臥位左堵右通，右側(cè)臥位右堵左通合并癥狀：失眠，鼻竇炎，中耳炎，鼻出血檢查一、內(nèi)鏡下檢查：1、可見鼻粘膜蒼白、淡白或灰白2、鼻甲水腫—總鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕3、合并感染—粘膜充血，雙側(cè)下鼻甲暗紅分泌物呈粘膿性或膿性4、病史長癥狀反復(fù)發(fā)作者—可見中鼻甲息肉樣變二、鼻腔分泌物涂片檢查：

嗜酸性粒細(xì)胞增多，也可見大量嗜堿性粒細(xì)胞或肥大細(xì)胞。三、特異性診斷檢查：（1）皮膚點刺試驗：皮膚點刺試驗應(yīng)在停用抗組胺藥物至少7d后進(jìn)行

（2）血清過敏原特異性IgE測定（3）過敏原鼻激發(fā)試驗

診斷

1、具有典型的過敏癥的病史、過敏性疾病家族史和典型的臨床癥狀。2、過敏性鼻炎癥狀主要表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏頻頻、流清鼻涕、鼻塞等癥狀，這些癥狀可自行或經(jīng)治療后消失。重點是常伴有過敏性結(jié)膜炎的癥狀如眼癢、流淚等。3、兒童AR可出現(xiàn)某些特殊體征：變應(yīng)性敬禮.變應(yīng)性暗影.變應(yīng)性褶皺.

主要依靠病史、癥狀和免疫學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會制定：1.具有鼻癢、噴嚏、鼻分泌物和鼻塞4大癥狀中至少2項，癥狀持續(xù)0.5~1小時以上，每周4天以上；季節(jié)性鼻炎或花粉癥，每年發(fā)病季節(jié)基本一致，且與致敏花粉傳粉期相符合（至少2年在同一季節(jié)發(fā)?。?。常年性鼻炎則在一年中多數(shù)時間發(fā)??；2.鼻粘膜形態(tài)炎性改變3.變應(yīng)原皮膚試驗呈陽性反應(yīng)，至少1種為（++）以上或變應(yīng)原特異性IgE陽性4.癥狀發(fā)作期鼻分泌物涂片嗜酸性粒細(xì)胞檢查陽性

主要根據(jù)前3項即可可作出診斷，其中病史和特異性檢查為主要診斷根據(jù)。鑒別診斷血管運動性鼻炎：稍碰觸鼻子，便引起閃電式發(fā)作，突然消失，對非特異性緩解觸發(fā)因素，癥狀與過敏性鼻炎相似，但鼻內(nèi)多不發(fā)癢，口服感冒藥物癥狀即可得到緩解，如遇冷熱變化、體位變化（起床）情緒激動時可誘發(fā)本病。嗜酸細(xì)胞增多癥性鼻炎：癥狀與常年性過敏性鼻炎相似，病因不明，與過敏無關(guān)，患者經(jīng)常出現(xiàn)間歇性鼻塞伴噴嚏，連大量漿粘液性鼻涕，常伴頭暈、耳鳴、乏力、陣發(fā)性咳嗽等全身性癥狀。感冒：兩者區(qū)別是感冒可伴有發(fā)熱等全身不適，并可出現(xiàn)鼻腔粘膜紅腫；病程一般較短，通常1-2周即可。

以上診斷與過敏無關(guān)，血清過敏原特異性IgE及皮膚點刺實驗均為陰性伴發(fā)癥1、鼻息肉：反復(fù)鼻腔粘膜充血水腫致鼻息肉形成，阻塞鼻腔引起通氣障礙；2、嗅覺障礙：鼻粘膜水腫或鼻腔感染傷及嗅神經(jīng)；3、失眠：長期鼻塞，使得人更加不容易入睡；4、憋氣窒息：鼻腔經(jīng)常大量液體堵塞，當(dāng)人入睡的時候，口部習(xí)慣性閉合，會引起人體憋氣，嚴(yán)重可導(dǎo)致窒息。5、分泌性中耳炎6、支氣管哮喘7、上氣道咳嗽綜合癥8、過敏性結(jié)膜炎

治療1、避免接觸過敏源(BGTE)2、藥物治療3、免疫治療4、手術(shù)治療

避免接觸致敏的變應(yīng)原是治療的第一步。無論采用何種方法治療，這一步都是必不可少的。

主要治療原則

避免接觸過敏原-----“BGTE”療法B“避”開一切可疑或已明確的致敏原（吸入物、食物、接觸物）。

G

“忌”服（用）一切可疑或已知致敏食物、藥物等。

T“替”就是用作用相同或相似而不致敏的食物和藥物代替那些可能或明知致敏的食物或藥物等。

E“移”指將致敏原從患者的生活環(huán)境中移開，或患者移出不利的生活環(huán)境。（惹不得躲得開）

藥物治療-----治療本病的首選措施

(一)抗組按藥物

：

第一代撲爾敏苯海拉明第二代西替利嗪氯雷他定特非那丁阿司米唑

第三代左旋西替利嗪地氯雷他定

(二)糖皮質(zhì)激素

鼻內(nèi)噴霧劑：氟替卡松、布地奈德、糠酸莫米松鼻內(nèi)注射法：曲安奈德口服：地塞米松強(qiáng)的松

(三)局部抗組胺藥物的應(yīng)用：氮卓斯汀、酮替

(四)減充血劑的應(yīng)用

滴鼻凈呋麻滴鼻液內(nèi)舒拿

（五）中醫(yī)、中藥治療

內(nèi)服蒼耳子散、桂枝湯，外用中藥熏蒸過敏性鼻炎的階梯性治療方案變應(yīng)原特異性免疫治療：變應(yīng)原疫苗皮下注射和舌下含服。療程分為劑量累加階段和劑量維持階段，總療程2-3年，皮下免疫治療易復(fù)發(fā)，而且治療時間越短，復(fù)發(fā)越早。此種治療最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是過敏反應(yīng)。應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗，由具備資質(zhì)的人員進(jìn)行操作。

免疫治療（脫敏、減敏）國內(nèi)目前免疫治療的適應(yīng)征主要為塵螨過敏導(dǎo)致的中-重度持續(xù)性AR，合并其他變應(yīng)原數(shù)量少（1-2種），最好是單一塵螨過敏的患者。皮下免疫治療通常在5歲以上患者中進(jìn)行。舌下免疫治療對年齡沒有具體限定，但考慮到療效及患兒依從性、安全性、耐受性，該療法適用3歲以上人群。

免疫治療存在以下情況的患者尤其適用免疫治療：常規(guī)藥物治療不能有效控制癥狀。藥物治療引起嚴(yán)重不良反應(yīng)不愿意接受持續(xù)或長期藥物治療

免疫治療禁忌證：①伴有嚴(yán)重或未控制的哮喘及不可逆呼吸道阻塞疾病。②患者正在使用β受體阻斷劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻滯劑③嚴(yán)重心血管疾病、免疫性疾??；④嚴(yán)重心理障礙或患者無法理解治療的風(fēng)險和局限性⑤惡性腫瘤⑥妊娠期婦女。

免疫治療免疫治療的不良反應(yīng)

全身和局部不良反應(yīng)全身不良反應(yīng)分級：0級：無癥狀或非特異性癥狀1級：輕度全身反應(yīng)局部蕁麻疹、鼻炎、輕度哮喘峰流速下降小于20%，處理：口服抗組胺藥，吸入β2-受體激動劑。2級：中度全身不良反應(yīng)全身蕁麻疹和哮喘峰流速下降小于40%，處理：抗組胺藥、激素、霧化吸入β2-受體激動劑，不用腎上腺素3級：重度全身不良反應(yīng)非致命性，全身蕁麻疹血管性水腫、哮喘峰流速下降大于40%，處理：全身使用激素、胃腸外給予抗組胺藥及β2-受體激動劑，可能要用腎上腺素4級：過敏性休克立即發(fā)生瘙癢反應(yīng)、面部潮紅、紅斑、全身蕁麻疹、喘鳴血管性水腫、速發(fā)型哮喘、低血壓等，處理：腎上腺素、重癥搶救局部不良反應(yīng)：局部瘙癢、腫脹、硬結(jié)等1、適應(yīng)癥：經(jīng)規(guī)范化藥物治療和/或免疫治療，鼻塞和流涕等癥狀無改善，有明顯體征，影響生活質(zhì)量;鼻腔有明顯的解剖學(xué)變異伴功能性障礙2、禁忌癥（同其他外科手術(shù)）

外科治療外科治療為AR的輔助治療方法，臨床酌情使用。手術(shù)方式主要有2種類型；以改善鼻腔通氣功能為目的的下鼻甲成型術(shù)以降低鼻黏膜高反應(yīng)性為目的的副交感神經(jīng)切斷術(shù)。

外科治療

外科治療降低神經(jīng)興奮性：

電燒、冷凍、雙極電凝、微波、等離子等腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)療法：

糾正結(jié)構(gòu)異常，如鼻中膈彎曲、

鼻甲肥厚、鼻竇炎、鼻息肉

下鼻甲成形術(shù)：減小下鼻甲體積，拓寬鼻腔，解除鼻塞。對緩解鼻塞近期療效肯定，遠(yuǎn)期有待觀察。翼管神經(jīng)切斷術(shù)（該手術(shù)理論基礎(chǔ)是神經(jīng)調(diào)控與買內(nèi)衣的關(guān)系，降低副交感神經(jīng)興奮性）

外科治療雙側(cè)翼管神經(jīng)切斷對藥物治療無效的中-重度持續(xù)性AR療效明顯。術(shù)后6個月、1年和3年患者鼻部總體癥狀和生活質(zhì)量得到顯著改善。部分患者術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀，一般術(shù)后半年內(nèi)緩解

外科治療

外科治療（翼管神經(jīng)切斷）預(yù)防若癥狀主要發(fā)生在戶外，應(yīng)限制戶外活動，避免接觸花草、柳絮、腐爛的樹葉、梧桐的果毛等，外出時可戴口罩或到過敏原較少的區(qū)域；若癥狀主要發(fā)生在室內(nèi)，應(yīng)注意以下幾點：保持生活衛(wèi)生清潔；清除霉變物品；徹底殺滅蟑螂等害蟲；遠(yuǎn)離寵物。

總結(jié)1、建立正確的觀念

2、長期、正規(guī)（持續(xù)）治療鼻用激素口服藥物鼻腔沖洗

3、必要時輔以腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)（等離子、翼管神經(jīng)切斷、鼻中隔矯正、鼻甲部分切除、篩前神經(jīng)阻斷）

謝謝過敏性結(jié)膜炎劉玉榮病原生物學(xué)專業(yè)

據(jù)統(tǒng)計，在眼科門診中，約有1/5的病人患過敏性眼病，其中過敏性結(jié)膜炎占50％左右，可見，過敏性結(jié)膜炎是眼科最常見的疾病之一。成人或小孩都可能受影響，但以小孩居多，特別是具有過敏體質(zhì)的小朋友更容易發(fā)病過敏性結(jié)膜炎是由于接觸過敏性抗原引起的結(jié)膜過敏反應(yīng)，它主要是由IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)。凡對特異性抗原有遺傳的或體質(zhì)上易感的人，在接觸這種抗原時，可導(dǎo)致速發(fā)型或遲發(fā)型過敏性結(jié)膜炎，常伴有過敏性鼻炎等病癥種類過敏性結(jié)膜炎過敏性結(jié)膜(包含季節(jié)性、常年性、接觸性)巨乳頭性結(jié)膜炎春季角結(jié)膜炎(春季卡他性結(jié)膜炎)特應(yīng)性角結(jié)膜炎過敏性結(jié)膜炎以中青年最常見，起病迅速，接觸致敏原即可發(fā)生，脫離致敏原癥狀緩解，而常年性與季節(jié)性的主要區(qū)別在于過敏癥狀常年存在。接觸性過敏性結(jié)膜炎有明確接觸史。發(fā)病機(jī)制：由于眼部黏膜直接暴露于環(huán)境，因而肥大細(xì)胞和IgE介導(dǎo)的反應(yīng)時最常見的眼部超敏反應(yīng)。癥狀：眼瞼水腫，結(jié)膜充血，大量漿液性分泌物，高度燒灼感和癢感、畏光以及難以忍受的噴嚏刺激，若為藥物過敏所致則多見濾泡形成，春季結(jié)膜炎(vernalkeratoconjunctivitis，

VKC)，又稱春季卡他性結(jié)膜炎，是一種常侵犯雙眼，反復(fù)發(fā)作的變態(tài)反應(yīng)性結(jié)膜間質(zhì)炎癥疾病，其特點是季節(jié)性強(qiáng)，表現(xiàn)為春夏季發(fā)病，秋冬季癥狀緩解。多見于20歲以下的青少年男性。發(fā)病機(jī)制：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病。由于結(jié)膜內(nèi)及眼部其他附屬器內(nèi)含有大量肥大細(xì)胞，每個肥大細(xì)胞內(nèi)含有數(shù)百個由化學(xué)介質(zhì)形成的異染性顆粒，在其細(xì)胞膜上有數(shù)十萬個IgE受體，當(dāng)外界環(huán)境中的某些物質(zhì)，如花粉、細(xì)菌等做為過敏原進(jìn)入結(jié)膜與B淋巴細(xì)胞起反應(yīng)，使之形成漿細(xì)胞而合成并釋放特異性IgE抗體，這些特異性抗體與肥大細(xì)胞相結(jié)合，

當(dāng)再次接觸同樣過敏原時，肥大細(xì)胞表面的特異性IgE抗體與相應(yīng)的過敏原結(jié)合而引起肥大細(xì)胞膜和胞漿內(nèi)發(fā)生一系列化學(xué)變化，導(dǎo)致肥大細(xì)胞內(nèi)的異染性顆粒發(fā)生脫顆粒性變化。過敏性結(jié)膜炎的瘙癢和刺激均源于肥大細(xì)胞脫顆粒而發(fā)生的一系列化學(xué)反應(yīng)實際上結(jié)膜肥大細(xì)胞并不與外界環(huán)境中的變應(yīng)原直接接觸起反應(yīng)，而是通過變應(yīng)原溶于淚液膜通過結(jié)膜的傳遞，才與結(jié)膜內(nèi)的肥大細(xì)胞上的IgE抗體接觸，引起肥大細(xì)胞及胞漿異染性顆粒發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。癥狀：眼睛（通常是雙眼）奇癢難忍伴有灼熱感、充血、流淚及粘絲狀的粘液性乳白色分泌物。分泌物及結(jié)膜刮片中含有大量嗜酸性粒細(xì)胞。巨乳頭性結(jié)膜炎(giantpapillary

conjunctivitis

GPC)：多見于佩戴軟性或硬性透氣性結(jié)膜接觸鏡或長期戴用眼鏡者。癥狀：本病的眼部癥狀及病變形態(tài)與春季卡他性結(jié)膜炎相似，乳頭扁平，外觀似鋪路石子，也可有灰白色石灰點狀小結(jié)節(jié)散步于瞼結(jié)膜及角膜緣病變中，見于病變較久者發(fā)病機(jī)制：嗜堿性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞的浸潤提示該病是由肥大細(xì)胞和淋巴細(xì)胞共同介導(dǎo)的，常與持續(xù)佩戴隱形眼鏡相關(guān)。特應(yīng)性角結(jié)膜炎(atopickeratoconjunctivitis，AKC)發(fā)病機(jī)制：由于肥大細(xì)胞、IgE和淋巴細(xì)共同介導(dǎo)的，并伴有是嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的浸潤。癥狀：結(jié)膜蒼白、角鞏膜緣浸潤，Trantas氏斑。患者眼淚中含有極少量的IgE、嗜酸性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞，同時還含有極少量的嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞。過敏原及癥狀引起過敏性結(jié)膜炎的過敏原又以花粉、灰塵、濕冷空氣、塵螨、動物毛發(fā)等極易進(jìn)入眼睛的物質(zhì)居多，其次就是常與眼部接近的香水、化妝品、藥物、隱形眼鏡及其護(hù)理液等，這些過敏原進(jìn)入眼睛，導(dǎo)致眼結(jié)膜肥大細(xì)胞釋放出組織胺等致敏因子，而這些致敏因子又使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致眼部產(chǎn)生紅、腫、癢的癥狀。癥狀

奇癢難忍是大多數(shù)過敏性結(jié)膜炎患者的感受，另外，結(jié)膜充血、水腫，有黏液性分泌物，眼瞼皮膚紅，大多數(shù)過敏性結(jié)膜炎患者奇癢難忍腫等癥狀，并且越靠近眼角部分，情況越嚴(yán)重，患者一般沒有眼痛，也無明顯視力障礙，瞳孔正常。其癥狀會隨著季節(jié)變化好好壞壞，反復(fù)發(fā)作，也就是說除了與患者過敏體質(zhì)休戚相關(guān)意外，氣候變化及患者的活動都是發(fā)病的重要因素，一般而言，在溫暖干燥、鮮花盛開的日子里癥狀會加重，有的患者除了眼睛不適外，還可能產(chǎn)生鼻腔過敏癥狀，這種情況臨床上也稱為過敏性鼻炎結(jié)膜炎。治療

許多過敏性結(jié)膜炎都有自限性，因此治療的主要目的是減輕癥狀和避免發(fā)生后遺癥。脫離過敏原是最為有效的治療方法，應(yīng)盡量避免與可能的過敏原接觸，例如注意床褥衛(wèi)生、避免接觸花粉、停止配戴隱形眼鏡、保持室內(nèi)空氣流通等。藥物治療除口服抗炎藥外，局部用抗組胺藥滴眼即可取得較為滿意的療效，而肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑——色甘酸鈉滴眼液既能治療又可預(yù)防過敏性結(jié)膜炎，也是較為常用的藥物。通常在其他藥物無效情況下才會選用糖皮質(zhì)激素，因其副作用較大，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用。除此之外，尚有脫敏治療、手術(shù)治療等預(yù)防小孩各組織器官尚