腦出血護(hù)理查房課件

腦出血護(hù)理匯報(bào)人：xxx目

錄病例簡(jiǎn)介01概述02護(hù)理診斷03護(hù)理措施0460605健康教育康復(fù)鍛煉病例簡(jiǎn)介01病史患者李xx，因突發(fā)意識(shí)不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙2h于20xx年x月x日17:53入院病歷特點(diǎn)：患者老年女性，否認(rèn)冠心病、肝炎、糖尿病等病史，否認(rèn)過(guò)敏史?；颊哂懈哐獕翰∈窋?shù)年，自行服藥，血壓控制情況不詳。緣于2小時(shí)前無(wú)明顯誘因下突發(fā)意識(shí)不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，急送我院，行偷錄CT示：右側(cè)丘腦出血破入腦室。急診給予脫水、止血、抑酸等處理后收入我科。病程中患者意識(shí)障礙無(wú)改善，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，非噴射狀，四肢無(wú)抽搐，小便失禁，大便未解。初步診斷：1.腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血）2.高血壓3.（極高危）入院查體BP：209/98mmHg神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射消失，頸軟，無(wú)抵抗力；心肺未見(jiàn)明顯異常。左肢肌力0級(jí)，刺痛無(wú)反應(yīng)肌張力減弱，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，肌張力正常，左肱二、三頭肌腱反射及膝腱反射減弱，右側(cè)正常。雙側(cè)Hoffmann征、Babinski征、Kering征均陽(yáng)性。輔助檢查初步診斷：腦出血高血壓3級(jí)頭顱CT：右側(cè)丘腦出血破入腦室概述02定義腦出血（ICH）：是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30%，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識(shí)障礙。病因高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；腦動(dòng)脈畸形；腦動(dòng)脈炎；血液病先天性血管畸形；梗死性腦出血；抗凝或溶栓治療；危險(xiǎn)因素：糖尿病、高血脂、活動(dòng)少、吸煙、肥胖。臨床分類--出血部位一.基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見(jiàn)的腦出血部位，豆紋動(dòng)脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是最為常見(jiàn)的出血部位，約50~60%丘腦出血：占腦出血20%。尾狀核頭出血。腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%~10%。腦干出血：腦干出血約占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血。小腦出血：腦室出血：臨床表現(xiàn)腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語(yǔ)不清、小便失禁、肢體活動(dòng)障礙和意識(shí)障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時(shí)及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡。典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn)突發(fā)肢體的無(wú)力及麻木，語(yǔ)言不清或失語(yǔ)，意識(shí)障礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈疼痛，同時(shí)伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀；丘腦出血常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺(jué)障礙，意識(shí)淡漠，反應(yīng)遲鈍。腦橋出血小量時(shí)可有出血一側(cè)的面癱和對(duì)側(cè)肢體癱，而大量時(shí)可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命。小腦出血多表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘔吐、構(gòu)音障礙等小腦體征，一般不出現(xiàn)典型的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時(shí)可侵犯腦干，出現(xiàn)迅速昏迷、死亡。治療要點(diǎn)控制血壓血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重。降低顱內(nèi)壓常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。防止再出血應(yīng)用止血和抗凝藥物對(duì)高血壓腦出血無(wú)效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用。控制腦水腫常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白。治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。輔助檢查1頭顱CT是確診腦出血首選檢查方法。3DSA能顯示出腦血管的位置、形態(tài)及分布。2頭顱MRI對(duì)檢出腦干、小腦的出血灶和監(jiān)測(cè)腦出血的演進(jìn)過(guò)程優(yōu)于CT。4其他血常規(guī)、血生化、心電圖等。護(hù)理診斷03主要護(hù)理診斷：腦組織灌注異常：與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)；潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、上消化道出血；清理呼吸道無(wú)效：與左肺部感染有關(guān)；活動(dòng)無(wú)耐力：與左側(cè)肢體肌力下降有關(guān)；睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、環(huán)境改變有關(guān)；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。其他護(hù)理診斷：有感染的危險(xiǎn)：與肺部感染有關(guān)；自理能力缺陷：與腦出血致共濟(jì)失調(diào)，絕對(duì)臥床有關(guān)；焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。護(hù)理措施04一、腦組織灌注異常1.急性期絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)。2.避免情緒波動(dòng)。3.安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視。4.抬高床頭15~30°，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。5.密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。6.監(jiān)測(cè)血壓，保持血壓平穩(wěn)。2二、潛在并發(fā)癥----再出血嚴(yán)密控制血壓，避免血壓過(guò)高；密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔等變化，發(fā)現(xiàn)異常立即向醫(yī)生報(bào)告。避免移動(dòng)：病情危重的人應(yīng)在發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)避免移動(dòng)，并應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)大幅度翻身。減少刺激：環(huán)境安靜，集中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，保持大便通暢，避免屏氣、劇烈咳嗽、打噴嚏等。潛在并發(fā)癥----腦疝1、應(yīng)特別注意防止患者顱內(nèi)壓突然升高，并對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)格、詳細(xì)的動(dòng)態(tài)觀察。主要重點(diǎn)是注意學(xué)生的變化。一側(cè)瞳孔散大，表明顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔散大。提示腦疝。2、觀察是否有劇烈頭痛：頭痛進(jìn)行性加重，并伴有惡心、嘔吐。3、觀察瞳孔的變化：兩側(cè)瞳孔大小、圓度是否相等，對(duì)光反射的敏感程度。4、觀察意識(shí)狀態(tài)：通過(guò)談話、疼痛刺激、肢體動(dòng)作判斷意識(shí)障礙程度。5、觀察生命體征：血壓升高、脈搏減慢、呼吸深而緩慢是顱內(nèi)壓增高的早期癥狀。6、保持呼吸道通暢，防止舌根后墜而窒息，及時(shí)清除口鼻分泌物和嘔吐物，繼續(xù)吸氧。三、活動(dòng)無(wú)耐力保持四肢的功能位置，避免受壓，保持關(guān)節(jié)、韌帶的活動(dòng)能力，防止肌肉萎縮。肢體功能鍛煉護(hù)理：按摩可促進(jìn)局部血液及淋巴液回流，預(yù)防和消腫。每天兩次，每次15-20分鐘，上肢從手指開(kāi)始到前臂，肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾開(kāi)始，一直到小腿、大腿、髖關(guān)節(jié)。輕輕、緩慢、有節(jié)奏地按摩腰部，持續(xù)1周。安全護(hù)理：防止從床上跌落，確保安全。需要24小時(shí)不間斷的護(hù)理，需要床欄。清理呼吸道無(wú)效2霧化吸入一般10-20分鐘，避免過(guò)度濕化，影響呼吸。4吸痰注意無(wú)菌操作，保護(hù)粘膜，觀察痰液的量，性質(zhì)，記錄。1翻身叩背每2小時(shí)一次，注意觀察病人皮膚情況。3機(jī)械排痰從下向上，有外向內(nèi)。五、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1、每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，建立翻身卡并進(jìn)行床邊交接，避免拖、拉、拍打等動(dòng)作，防止抓傷。2、觀察骨頭突出部分的壓力。3、使用防護(hù)措施，如充氣床墊。4、日常護(hù)理，及時(shí)更換濕床單、衣服，保持床鋪平整、清潔、干燥、無(wú)雜物，避免對(duì)患者局部刺激。5、遵醫(yī)囑，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。六、自理能力缺陷吸氧：持續(xù)低流量吸氧可增加血氧含量。做好所有基礎(chǔ)護(hù)理，早晚護(hù)理每天一次，口腔護(hù)理每天兩次。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定期翻身，按摩受壓部位的皮膚。飲食清淡、少油膩、低糖、易消化，少食多餐，忌辛辣、生冷食物，以免損傷脾胃。保持規(guī)律排便，定時(shí)上廁所，訓(xùn)練孩子床上小便，鼓勵(lì)多喝水，多吃粗纖維食物，多吃新鮮蔬菜和水果。按摩腹部促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，排便時(shí)避免用力，禁止灌腸，防止顱內(nèi)壓增高。注意肛周護(hù)理。健康教育05健康教育避免情緒激動(dòng)，排除焦慮、恐懼、憤怒等情緒，保持心情舒暢。注意低鹽、低脂、低糖飲食。少吃動(dòng)物內(nèi)臟和腦，多吃蔬菜、水果、豆制品，適量吃肉、魚(yú)、蛋。生活規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，排便時(shí)避免用力、屏氣。避免重體力勞動(dòng)，注意勞逸結(jié)合。戒煙并限制飲酒；定期測(cè)血，復(fù)查自己的病情，及時(shí)治療可能出現(xiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病等。康復(fù)鍛煉06康復(fù)鍛煉一般在病后2—3周，即病人意識(shí)清醒，生命體癥穩(wěn)定了便可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)按照人類運(yùn)動(dòng)發(fā)育時(shí)的歸律，由簡(jiǎn)到繁，由易到難，順序進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由低到高順序進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)方式由被動(dòng)、輔助到自主運(yùn)動(dòng)順序進(jìn)行。順序如下：床上移動(dòng)翻身→坐位→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行→上下樓梯?？祻?fù)鍛煉康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，重點(diǎn)應(yīng)是重新建立正常的運(yùn)動(dòng)模式，其次是加強(qiáng)薄弱肌力量訓(xùn)練。訓(xùn)練應(yīng)包括受影響一側(cè)的恢復(fù)和未受影響一側(cè)的補(bǔ)償。床上訓(xùn)練：包括上下、左右翻轉(zhuǎn)和移動(dòng)身體姿勢(shì)，腰背肌、腹肌、呼吸肌的訓(xùn)練，上下肢的活動(dòng)，以及洗漱、穿衣、吃飯、吃飯等日常生活活動(dòng)的訓(xùn)練。使用廁所。康復(fù)鍛煉坐起和坐位平衡訓(xùn)練：先從半坐位（30度-40度角）開(kāi)始逐漸增加角度、次數(shù)和時(shí)間→從床上坐→床邊坐→椅子或輪椅坐。因患者坐位時(shí)，不能控制，常向患側(cè)偏斜，接著應(yīng)進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練，從無(wú)依靠不能坐穩(wěn)→軀干向不同方向擺動(dòng)能坐穩(wěn)→在他人一定外力推動(dòng)下能坐穩(wěn)?？祻?fù)鍛煉站立和站立平衡訓(xùn)練：先作站立準(zhǔn)備活動(dòng)（如坐位提腿踏步，患側(cè)下肢肌力訓(xùn)練等，有條件可利用站立床訓(xùn)練），然后扶持站立→平衡杠間站立→徒手站立→站立平衡訓(xùn)練，要達(dá)到在他人一定外力推動(dòng)下仍能保持站立平衡。步行訓(xùn)練：步行是偏癱患者生活自理的重要一環(huán)。先作步行前準(zhǔn)備活動(dòng)（如扶持立位下患肢前后擺動(dòng)、踏步、負(fù)重等）→扶持步行或平行杠間步行→扶拐步行→徒手步行。在步行訓(xùn)練中應(yīng)強(qiáng)調(diào)，必須注意改善步態(tài)訓(xùn)練?？祻?fù)鍛煉關(guān)節(jié)活動(dòng)：一般大關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)較好，手精細(xì)動(dòng)作恢復(fù)較慢，需要強(qiáng)化訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容：①關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：各關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)訓(xùn)練，掌指、指間關(guān)節(jié)各個(gè)方向的強(qiáng)化訓(xùn)練，手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練。②日常生活能力訓(xùn)練：穿衣、洗漱、梳頭、吃飯、寫(xiě)字、拿物等動(dòng)作訓(xùn)練。③回歸社會(huì)職業(yè)培訓(xùn)。以下附贈(zèng)各項(xiàng)管理制度（不需要可刪）急救藥品、器材管理制度:1.搶救藥品、器材做到“五固定”(定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修)、“二及時(shí)”(及時(shí)檢查維修、及時(shí)領(lǐng)取補(bǔ)充)。物品有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用。2.搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。3.搶救藥物齊全，藥品標(biāo)簽清晰，無(wú)變色、變質(zhì)、過(guò)期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后順序(從右到左)放置和使用。4.各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，專科急救藥品及物品須經(jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車須定點(diǎn)放置、定人管理，保證安全和使用方便。5.搶救藥品、器材使用后，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充齊全，如因特殊原因無(wú)法補(bǔ)齊時(shí)，應(yīng)在交接登記表上注明，并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時(shí)能及時(shí)使用。6.設(shè)有藥品、器械配備登記本。做到賬物相符，班班交接。7.封存搶救車管理：封存前護(hù)士長(zhǎng)(或分管護(hù)士)和另一護(hù)士按藥品、器械配備登記本清點(diǎn)藥品、器械，核對(duì)無(wú)誤后用封條封存，雙人簽名并填寫(xiě)封存時(shí)間。護(hù)士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，每月由護(hù)士長(zhǎng)和分管護(hù)士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次，并有記錄。8.非封存搶救車管理：每班按藥品、器械配備登記本清點(diǎn)藥品、器械一次并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每?jī)芍軝z查一次，并有記錄，賬物相符。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度:

1、護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷嚴(yán)格按照最新要求執(zhí)行。2、護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3、護(hù)理文書(shū)一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)。4、護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，日期用年-月-日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。5、書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)；記錄項(xiàng)目齊全；文字工整，字跡清晰，版面消潔；表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，簡(jiǎn)單扼要：格式及標(biāo)點(diǎn)正確，無(wú)錯(cuò)別字。6、書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，用雙線畫(huà)在錯(cuò)字上，保留原記錄淸楚、可辨，修改人簽名，并注明修改時(shí)間，續(xù)寫(xiě)正確內(nèi)容，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。每頁(yè)面修改不超過(guò)兩處，否則由原來(lái)記錄者及時(shí)重抄(上級(jí)修改除外)。7、實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名。8、進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。9、上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)記錄的責(zé)任，修改時(shí)，使用紅色雙線畫(huà)在錯(cuò)誤上，書(shū)寫(xiě)修改內(nèi)容，簽名并注明修改時(shí)間。10、體溫單、醫(yī)囑單、患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單應(yīng)按時(shí)歸檔。緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案：1、遇各種突發(fā)性的事件、遇重大搶救、特殊病例，需要臨時(shí)調(diào)配護(hù)士時(shí)，全院在崗護(hù)士要服從統(tǒng)一安排。2、凡是遇到以上情況，科室護(hù)理人員必須要逐級(jí)上報(bào)，由護(hù)理部進(jìn)行人員調(diào)配。3、各科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)按預(yù)案，安排備班人員并保持聯(lián)絡(luò)通暢。4、節(jié)假日及非正常上班時(shí)間，護(hù)士長(zhǎng)不在班時(shí)，護(hù)理部有權(quán)直接調(diào)配在班護(hù)士，科室則應(yīng)立即通知護(hù)士長(zhǎng)到崗，安排好科室的工作，以保證住院病人的各項(xiàng)護(hù)理工作正常運(yùn)行。5、護(hù)理人力資源調(diào)配第一梯隊(duì)為